Субклиническое поражение артериальной стенки у лиц с низким и средним сердечно-сосудистым риском

Таким образом, в группе «А» за 2 года наблюдения произошло увеличение степени стенозирования СА без достоверного увеличения их количества. При этом данные изменения произошли на фоне положительной динамики со стороны показателей липидного профиля.

Далее в табл. 6 представлены данные сравнительного анализа изучаемых показателей в группе «Б» за 2 года наблюдения. В целом во всей группе «Б» в динамике за 2 года отсутствовали статистически значимые изменения в уровне показателей липидного спектра. В выборке женщин отмечалось достоверное снижение уровня ОХС (р=0,004), а в выборке мужчин снижение уровня ТГ (р=0,001). Одновременно диагностировались признаки прогрессирования каротидного атеросклероза, т.к. величины таких параметров, как ТИМ (р=0,001), «количество АСБ» (р=0,001) и «суммарный стеноз СА» (р=0,001) статистически значимо увеличились как в общей группе, так и в выборках женщин и мужчин. Медиана параметра пл.СПВ также достоверно повысилась по сравнению с 1-м визитом во всех исследуемых группах (р=0,001-0,034).

Таким образом, в отличие от группы «А» в группе «Б» произошло увеличение количества АСБ в СА при одновременном увеличении степени стенозирования сонных артерий. В группе «Б» также выявлялось достоверное повышение величины параметра пл.СПВ, характеризующего степень выраженности жесткости артериальной стенки, чего не было в группе «А».

Для того чтобы определить, в какой из исследуемых групп («А» или «Б») отмечалась более выраженная отрицательная динамика изучаемых параметров и особенно степень прогрессирования каротидного атеросклероза был выполнен дополнительный анализ показателя «?%».

Статистически значимые различия по динамике показателей липидного профиля между группами «А» и «Б» наблюдались только для уровня ХС ЛВП, концентрация которой имела тенденцию к повышению в обеих группах, но достоверно больше в группе «А» (р=0,015).

Медиана параметра ТИМ статистически значимо не изменилась за 2 года как в группе «А», так и в группе «Б» (р>0,05). При анализе величины «?%» значимый рост данного параметра отмечен только у мужчин: в группе «Б» через 2 года достоверно больше по сравнению с 1 визитом и с группой «А» (р=0,001) (рис.3).

Таблица 5. Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров в группе «А» (n=314) за 2 года наблюдения

Примечание: р- значение для рангового критерия Вилкоксон

Таблица 6. Сравнительный анализ динамики изучаемых параметров в группе «Б» (n=168) за 2 года наблюдения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3. Сравнительная динамика параметра ТИМ за 2 года наблюдения в выборке мужчин групп «А» и «Б»

Достоверные различия получены для параметров, характеризующих степень выраженности каротидного атеросклероза: «количество АСБ» (р=0,035) и «суммарный стеноз СА» (р=0,001), т.е. в группе «Б» к концу исследования и количество АСБ, и процент стенозирования СА увеличились статистически значимо больше, чем в группе «А» (рис. 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.4. Сравнительная динамика параметра «суммарный стеноз СА» за 2 года наблюдения в группах «А» и «Б»

Анализ величины «?%» для параметра пл.СПВ показал, что статистически значимо больше его значение возросло как в целом в группе «Б» (р=0,001), так и у женщин (р=0,001) и мужчин (р=0,028) группы «Б» по сравнению с группой «А», где величина данного показателя практически не изменялась (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.5. Сравнительная динамика параметра пл.СПВ за 2 года наблюдения в группах «А» и «Б»

Таким образом, более выраженная динамика прогрессирования атеросклеротического процесса в СА и более выраженное увеличение пл.СПВ отмечались в группе «Б» по сравнению с группой «А». При этом прогрессирование каротидного атеросклероза и повышение жесткости артериальной стенки происходило при отсутствии существенных различий в степени изменения показателей липидного профиля между группами.

Алгоритм отбора пациентов на проведение ДС СА

Представлен алгоритм отбора пациентов для эффективной диагностики лиц с ранними (субклиническими) проявлениями атеросклероза (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм отбора на ДС СА лиц с низким и средним риском по шкале SCORE для выявления ранних признаков атеросклероза

Согласно данному алгоритму:

? женщинам ? 51 года и мужчинам ? 46 лет ДС СА целесообразно проводить всем;

? женщинам ?50 лет и мужчинам ?45лет при наличии АГ ДС СА рекомендовано всем;

? женщинам ?50 лет и мужчинам ?45 лет без АГ, но с уровнем ОХС >5,0 ммоль/л необходимо проводить ДС СА;

? женщинам ?50 лет и мужчинам ?45 лет без АГ и с уровнем ОХС ? 5,0 ммоль/л нецелесообразно проводить ДС СА.

У мужчин пороговым значением возраста предложено 45 лет и рассматривались две возрастные группы «?45 лет» а также «?46 лет». При таком пороговом значении по возрасту шанс обнаружения АСБ в выборке мужчин увеличивался в старшей возрастной группе в 4,24 раза по сравнению с младшей - ОШ=4,24, 95% ДИ [2,05-8,78]. Для женщин предложено рассматривать пороговое значение возраста - 50 лет и, соответственно, две возрастные группы «?50 лет» и «?51 года». При таком пороговом значении по возрасту шанс выявления АСБ в выборке женщин повышался в старшей возрастной группе в 2,90 раза по сравнению с младшей - ОШ=2,90, 95% ДИ [1,96-4,29]. В связи с чем, всех пациентов старшей возрастной группы рекомендовано направлять на ДС СА. На этом этапе можно сразу же определить 67% пациентов среди всех пациентов с АСБ (n=239 из 357).

Однако в младшей возрастной группе остались 33% (n=118) пациентов с АСБ. Был использован метод множественной логистической регрессии для определения наиболее значимых ФР для пациентов младшей возрастной группы среди таких факторов, как АГ, параметры липидного спектра, уровень МК, ИМТ, курение (табл. 7). Статистически значимыми среди параметров оказались АГ и ОХС. При этом в изучаемой выборке среди 33% (n=118 из 357) молодых лиц с АСБ согласно алгоритму методом ДС СА можно определить у 89,83% (106) из них и могут остаться не диагностированными у 12 (10,2%) пациентов.

Таблица 7. Данные множественной логистической регрессии

Таким образом, предложен алгоритм отбора пациентов на ДС СА для эффективного выявления лиц с доклиническими признаками атеросклероза, который на наш взгляд, является простым, удобным в применении и может использоваться врачами первичного поликлинического звена.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE среди параметров, характеризующих состояние артериальной стенки, наибольшая частота отклонения от нормы (59,5%) была зафиксирована в отношении атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Увеличение толщины «интима-медиа» > 0,9 мм имело место в 4,6%, плече-лодыжечной скорости пульсовой волны - в 37,8%, а снижение лодыжечно-плечевого индекса < 0,9 - в 4,8% случаев.

2. Включение в схему обследования лиц с низким и средним риском по шкале SCORE инструментальных методов исследования (дуплексное сканирование сонных артерий, компьютерная сфигмография) позволило обнаружить у 64% из них признаки субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки, а у 38% лиц определить высокий сердечно-сосудистый риск после дополнительной его оценки по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007).

3. Среди лиц с низким и средним риском по шкале SCORE атеросклеротические бляшки в сонных артериях диагностированы у 56,8% женщин и у 67,1% мужчин, при этом увеличение количества лиц с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях среди мужчин отмечалось в возрасте старше 45 лет (в 68,43% случаев, p=0,009), среди женщин - старше 50 лет (в 61,82% случаев, р=0,001).

4. В возрасте моложе 40 лет, как среди мужчин, так и среди женщин преобладали лица с одной атеросклеротической бляшкой, с увеличением возраста повышалась доля лиц с четырьмя и более атеросклеротическими бляшками, при этом среди мужчин в отличие от женщин в возрасте старше 55 лет не встречалось лиц с одной атеросклеротической бляшкой.

5. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE показатель «сосудистый возраст», превышающий хронологический возраст у женщин в 77,4%, а у мужчин - в 70,1% случаев, имел слабую степень корреляции с параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки: «суммарный стеноз сонных артерий» (r=0,39, p=0,001); толщина «интима-медиа» (r=0,43; р=0,001); плече-лодыжечная скорость пульсовой волны (r=0,36, р=0,001).

6. У исследуемой категории лиц с помощью метода множественной логистической регрессии получены связи между параметром «наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях» и показателями липидного профиля: общим холестерином (p=0,001), холестерином липопротеидами низкой плотности (p=0,008), триглицеридами (p=0,034), а для параметра «плече-лодыжечная скорость пульсовой волны»: с общим холестерином (p=0,022) и с холестерином липопротеидами низкой плотности (p=0,001).

7. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE при «оценке шансов» выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях в зависимости от концентрации мочевой кислоты с учетом пола и возраста наибольшая вероятность наблюдалась в старших возрастных группах как женщин, так и мужчин (p<0,001).

8. В изучаемой выборке лиц отсутствовали корреляции между концентрацией фермента липопротеид-ассоциированная фосфолипазаА2 в сыворотке крови и параметрами субклинического поражения артериальной стенки, но среди 36% лиц, имеющих повышенную ее концентрацию, атеросклеротические бляшки с гипоэхогенным компонентом обнаружены у 25% лиц.

9. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE концентрации показателей апоА-1 и апоВ-100 в сыворотке крови находились в пределах нормативных величин, корреляций их с параметрами, характеризующими состояние артериальной стенки, не найдено (p>0,05).

10. В течение двухлетнего периода наблюдения за лицами с низким и средним риском по шкале SCORE при активной тактике амбулаторного ведения определялось снижение медиан уровней общего холестерина (р=0,018), триглицеридов (р=0,023), холестерина липопротеидов низкой плотности (р=0,035), что не выявлялось в группе при использовании обычной тактики, но различие в степени изменения показателей липидного профиля между группами отмечалось только для показателя холестерин липопротеиды высокой плотности, в большей степени увеличившегося в группе активного наблюдения (р=0,015).

11. В течение двухлетнего периода наблюдения за исследуемой выборкой лиц прогрессирование степени поражения артериальной стенки имело место как в группе с использованием активной тактики амбулаторного ведения (только увеличение медианы параметра «суммарный стеноз сонных артерий», р=0,001), так и в группе с обычной тактикой, но в большей степени выраженное в группе обычного ведения (увеличение медиан параметров: «количество атеросклеротических бляшек», р=0,035; «суммарный стеноз сонных артерий», р=0,0001; плече-лодыжечная скорость пульсовой волны, р=0,001).

Практические рекомендации

1. У лиц с низким и средним риском по шкале SCORE для своевременной диагностики субклинического атеросклероза целесообразно более широко применять метод дуплексного сканирования сонных артерий.

2. Среди лиц с низким и средним риском по шкале SCORE проведение ДС СА показано: всем мужчинам в возрасте ?46 лет и женщинам ?51 года, а мужчинам в возрасте ?45 лет и женщинам ?50 лет - при наличии АГ или концентрации ОХС > 5,0ммол/л.

3. Определение в сыворотке крови у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE содержания аполипопротеинов (апоА-1, апоВ-100) и Лп-ФЛА2 для выявления субклинического атеросклероза является неоправданным.

4. Показатель «сосудистый возраст», не учитывающий морфо-функциональные характеристики стенки артерий, в слабой степени отражает вероятность их поражения.

5. Активная врачебная тактика наблюдения за лицами с низким и средним риском по шкале SCORE (регулярные беседы по коррекции образа жизни, контроль АД и липидного профиля) позволяет улучшить показатели обмена холестерина и снизить темп прогрессии субклинического атеросклероза СА в сравнении с лицами, находящимися в условиях обычного наблюдения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уразалина, С. Ж. Взаимосвязь «сосудистого возраста» с показателями субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки у женщин с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE / С. Ж. Уразалина, А. Н. Рогоза, Т. В. Балахонова, Т. И. Коткина, Т. Н. Власик, С. А. Бойцов // Сердце. - 2010. - № 5. - С. 271-276.

2. Уразалина, С. Ж. Значение маркеров доклинического поражения стенки сонной артерии для определения величины сердечно-сосудистого риска по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) / С. Ж. Уразалина, А.Н. Рогоза, Т.В. Балахонова, Ю.А. Карпов, В.В. Кухарчук, С.А. Бойцов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 4. - С. 14-21.

3. Уразалина, С. Ж. Взаимосвязь концентрации ассоциированной с липопротеинами секреторной фосфолипазы А2 с маркерами субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки у пациентов с низким и средним риском по шкале SCORE / С. Ж. Уразалина, В. Н. Титов, Т. Н. Власик, Т. В. Балахонова, Ю. А.Карпов, В. В. Кухарчук, С. А. Бойцов // Терапевтический архив. - 2011. - № 9. - С. 29-35.

4. Уразалина, С.Ж. Биохимические показатели, маркеры доклинического поражения стенки сонных артерий у пациентов с различной степенью сердечно-сосудистого риска по шкале ЕОАГ/ЕОК (2003, 2007) / С. Ж. Уразалина, А. Н. Рогоза, Т. В. Балахонова, Ю. А. Карпов, В. В. Кухарчук, С. А. Бойцов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 7. - С. 74-80.

5. Уразалина, С. Ж. Тактика выявления и лечения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском / И. В. Сергиенко, С. Ж. Уразалина, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 7. - С. 81-86.

6. Уразалина, С. Ж. Взаимосвязь мочевой кислоты с параметрами субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки / С. Ж. Уразалина, В. Н. Титов, Т. В. Балахонова, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов, С. А. Бойцов // Кардиологический вестник. - 2011. - № 2. - С. 31-36.

7. Уразалина, С. Ж. Частота выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях у мужчин и женщин с низким и умеренным риском по шкале SCORE в различных возрастных группах / М. М. Салтыкова, С. Ж. Уразалина, Т. В. Балахонова, В..В. Кухарчук, Ю. А. Карпов, С. А. Бойцов // Кардиологический вестник. - 2011. - № 2. - С. 16-19.

8. Уразалина, С. Ж. Роль показателей доклинического поражения артериальной стенки в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений / С. Ж. Уразалина, А.Н. Рогоза, Т. В. Балахонова, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов, С. А. Бойцов // Кардиология. - 2012. - № 4. - С. 63- 69.

9. Уразалина, С. Ж. Секреторная фосфолипаза А2 и перенос липидов липопротеинами у пациентов с риском сердечно-сосудистой патологии (система SCORE) низкой и средней степени. Диагностическое значение теста / В. А. Амелюшкина, С. Ж. Уразалина, Т. И. Коткина, С. И. Каба, В. Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 3. - С. 25-29.

10. Уразалина, С. Ж. Ассоциированная с липопротеинами фосфолипаза А2 у лиц с низким и умеренным риском по шкале SCORE / В. Н. Титов, С. Ж. Уразалина, В. А. Амелюшкина, Т. И. Коткина, С. И. Каба // Клиническая медицина. - 2012. - № 7. - С. 37-42.

11. Уразалина, С. Ж. Диагностическое значение содержания различных аполипопротеинов при гипертриглицеридемии / В. Н. Титов, Т. А. Рожкова, С. Ж. Уразалина, В. А. Амелюшкина, С. И. Каба, Т.И. Коткина // Клиническая медицина. - 2012. - № 8. - С. 44-49.

12. Уразалина, С. Ж. Динамика факторов риска и признаков субклинического атеросклероза у лиц с низким и умеренным риском по шкале SCORE с различной врачебной тактикой ведения по итогам двухлетнего наблюдения / С. Ж. Уразалина, С. А. Бойцов, Т. В. Балахонова, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов // Терапевтический архив. - 2012. - № 9. - С. 58-64.

13. Уразалина, С. Ж. Алгоритм отбора пациентов на дуплексное сканирование сонных артерий для выявления субклинического атеросклероза / С. Ж. Уразалина, Е. Б. Яровая, С. А. Бойцов, Т. В. Балахонова, В. В. Кухарчук // Профилактическая медицина. - 2012. - № 5. - С. 29-35.

14. Уразалина, С. Ж. Параметры липидного обмена (липидный спектр и апобелки: апоА-1, апоВ-100) у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE / С. Ж. Уразалина, В. Н. Титов // Военно-медицинский журнал. - 2012. - № 10. - С. 61-62.

15. Уразалина, С. Ж. Стратификация сердечно-сосудистого риска. Современное состояние проблемы. Обзор / С. Ж. Уразалина // Российский медицинский журнал. - 2012. - № 5. - С. 39-45.

16. Уразалина, С. Ж. Сравнительный анализ показателей жесткости артериальной стенки у пациентов низкого и умеренного риска по шкале SCORE / С. Ж. Уразалина // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 3. - С. 84-88.

17. Уразалина, С. Ж. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения / С. А. Бойцов, Ю. А. Карпов, В. В. Кухарчук, А.Н. Рогоза, Т.В. Балахонова, С.Ж. Уразалина, Т.И. Коткина // Атеросклероз и дислипидемии. - 2010. - № 1. - С.8-14.

18. Уразалина, С. Ж. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений / С. Ж. Уразалина, А. Е. Семенова, И. В. Сергиенко, О. М. Драпкина, С. А. Бойцов, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов // Атеросклероз и дислипидемии. - 2012. - № 2. - С. 13-18.

19. Urazalina, S. J. Identification of patients at high cardiovascular risk / I. V. Sergienko, S. J. Urazalina, V. V. Kukharchuk, U. A. Karpov, S. A. Boytsov // International J. of Biomedicine. - 2012. - N 2. - P. 102-107.

20. Urazalina, S. J. Association between vascular age and markers of subclinical atherosclerosis in men with low level of cardiovascular risk / S. A. Boytsov, S. J. Urazalina, A. N. Rogoza, T. V. Balakhonova // Artery 10: Materials of conference, Verona. - 2010. - P.88.

21. Urazalina, S. J. Preclinical markers of carotid atherosclerosis and cardiovascular risk assessed by the ESH/ESC scale (2003, 2007) / T. V. Balakhonova, S. J. Urazalina // Artery 11: Materials of conference, Paris. - 2011. - P. 101-102.

22. Уразалина, С. Ж. Сравнение значений ТИМ, СПВ и биохимических параметров у пациентов среднего и высокого риска по шкале Рекомендаций ЕОАГ/ЕОК (2003,2007) с одной атеросклеротической бляшкой в сонных артериях / С. Ж. Уразалина, С. А. Бойцов, Т. В. Балахонова, А. Н. Рогоза // Всеросс. научно-практическая конференция «Инновации в кардиологии»: Сборник материалов науч.-практ. конф. (тез. докл.), Москва. - 2011. - С.13.

23. Уразалина, С. Ж. Сравнительный анализ биохимических показателей и маркеров субклинического атеросклеротического поражения артерий у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и с артериальной гипертонией в зависимости от величины риска / С. Ж. Уразалина, С. А. Бойцов // 9-й Росс. Национальный конгресс кардиологов: Сборник материалов конгресса (тез. докл.), Москва. - 2011. - С. 314.

24. Уразалина, С. Ж. Дуплексное сканирование сонных артерий и компьютерная сфигмография в оценке сердечно-сосудистого риска / С. Ж. Уразалина, Т. В. Балахонова // VI съезд Росс. ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики: Сборник материалов съезда (тез. докл.), Москва. - 2011. - С.116.

25. Urazalina, S. J. Contribution of subclinical artery wall damages parameters to cardiovascular risk assessment / S. A. Boytsov, S. J. Urazalina // Europrevent: Materials of conference, Dublin. - 2012. - P.78.

26. Urazalina, S. J. Detection frequency of carotid artery plaques in men and women with low and moderate cardiovascular risk according to SCORE scale / S. A. Boytsov, S. J. Urazalina // Europrevent: Materials of conference, Dublin. - 2012. - P.78.

27. Urazalina, S. J. Study of correlation between Lp-FLa2 and markers of subclinical atherosclerosis in patients with low and moderate risk according to SCORE scale / I. V. Sergienko, S. J. Urazalina, T. V. Balakhonova, V. V. Kukharchuk // 80-th EAS Congress: Materials of congress, Milan. - 2012. - P. 216.

28. Уразалина, С. Ж. Динамика общих факторов риска у лиц с низким и средним риском по шкале SCORE с различной врачебной тактикой ведения по итогам двухлетнего наблюдения / С. Ж. Уразалина, С. А. Бойцов, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов // Московский международный форум кардиологов: Материалы форума (тез. докл.), Москва. - 2012. - С. 112.

29. Уразалина, С. Ж. Взаимосвязь мочевой кислоты с показателями липидного профиля у пациентов с низким и средним риском по шкале SCORE / С. Ж. Уразалина, С. А. Бойцов, В. Н. Титов // 10-й Росс. Национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии»: Сборник материалов конгресса (тез. докл.), Москва. - 2012. - С. 432.

30. Уразалина, С. Ж. Алгоритм отбора пациентов на дуплексное сканирование сонных артерий / С. Ж. Уразалина, С. А. Бойцов, Т. В. Балахонова, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов // 10-й Росс. Национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии»: Сборник материалов конгресса (тез. докл.), Москва. - 2012. - С. 432.

Размещено на Allbest.ru