Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эффективность различных программ вторичной профилактики у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Эссенциальная АГ - наиболее распространенное хроническое заболевание, с которым врачи чаще всего встречаются в повседневной клинической практике, в территориальных поликлиниках и стационарах. Распространенность АГ в России по данным обследования национальной репрезентативной выборки составляет 40% (Р.Г. Оганов, 2004). В ряде исследований (Чазова И.Е., 2000, Кобалава Ж.Д., 2002, Leibovitz E., et al. 2005, Белоусов Ю.Б., с соавт, 2004, Оганов Р.Г., с соавт, 2007) дискутируется недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции ФР у больных АГ. АГ вносит наиболее существенный вклад в смертность от ССЗ (Р.Г. Оганов, 2002, Neutel JM, et al. 2003). Недостаточная эффективность вторичной профилактики ускоряет прогресс заболевания, повышает риск осложнений и снижает экономическую эффективность проводимого лечения, в т.ч. стационарного (Contreras E, et al. 1998, Jepson RG, 2001).

В семидесятых годах прошлого столетия на примере таких заболеваний, как СД и БА, было показано, что обучение больных в Школах здоровья (в дальнейшем Школа), повышает компенсацию, снижает риск осложнений, улучшает КЖ пациентов. Применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации больных с хронической патологией, что в свою очередь ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение (Семенова Н.Д., 1997; Анциферов М.Б, 2003).

В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность Школ здоровья для различных категорий больных ССЗ. Это касается, прежде всего больных ИБС осложненного течения - больных, перенесших ИМ, другие ОКС, и перенесших хирургические вмешательства на сосудах сердца (Г.В. Погосова, 1998; Ю.М. Поздняков, 2000, Clark AM, 2005). Показана эффективность Школ в комплексном лечении больных МАГ и УАГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения (А.М. Калинина, 2003).

Признавая высокую эффективность Школ в отношении вторичной профилактики АГ и ИБС, нельзя не отметить ограничения в широком распространении этого метода, обусловленные трудностями организационного характера. В этой связи актуален поиск и изучение эффективности новых форм образовательных технологий.

Одной из форм образовательных технологий, применяемых на Западе, является ТОП. Эффективность ТОП у больных ИБС доказана результатами многоцентрового исследования (Ades PA, 2000). В РФ исследования эффективности ТОП у больных ССЗ не проводились.

Цель исследования. Изучить эффективность двух программ вторичной профилактики АГ - Школы и ТОП у больных МАГ и УАГ.

Задачи исследования:

· Апробировать ТОП для больных МАГ и УАГ.

· Определить эффективность ТОП у больных МАГ и УАГ.

· Оценить эффективность Школы у больных МАГ и УАГ в условиях стационара.

· Сравнить эффективность двух программ вторичной профилактики у больных МАГ и УАГ.

Научная новизна. Впервые апробирована и проведена оценка клинической эффективности новой профилактической технологии - ТОП для больных МАГ и УАГ, проведено сравнительное изучение двух образовательных технологий (ТОП и Школы). На основании результатов исследования разработаны предложения по оптимизации профилактической работы среди больных МАГ и УАГ, находившихся на стационарном лечении.

Практическая значимость работы. Внедрение в работу учреждений практического здравоохранения новой профилактической технологии ТОП, а также оптимизация профилактики среди больных МАГ и УАГ как в стационарных условиях, так и на постгоспитальном этапе.

Внедрение. ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии», отдел профилактики внутренних заболеваний.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ, в которых отражены основные материалы диссертации, из них 5 статей и 2 тезисов - в журналах, входящих в «Перечень ВАК». Результаты работы представлены.

Апробация. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой конференции по апробациям кандидатских диссертаций «ГНИЦ ПМ» 12.05.2008 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 136 отечественных и 166 зарубежных источников. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 26 таблицами.

Содержание работы

артериальный гипертония стационар

Материалы и методы исследования

На базе ГНИЦ ПМ в период с марта 2005 г. по ноябрь 2006 г. было выполнено рандомизированное, контролируемое, клинико-профилактическое исследование с участием

150 пациентов с МАГ и УАГ.

Критериями включения в исследование были: АГ I и II степеней тяжести (ВНОК от 2004), возраст 40-65 лет; информированное согласие на включение в исследование, способность заполнения самоопросников на русском языке.

В исследование не были включены пациенты, которые имели вторичные формы АГ, ИБС с приступами стенокардии II-IV ФК, ОКС или острое нарушение мозгового кровообращения за период < 6 месяцев до включения в исследование, недостаточность кровообращения III-IV ФК по классификации NYHA, тяжелые сопутствующие заболевания, в т.ч. неврологические и онкологические, тяжелые нарушения функции печени и почек, СД в стадии декомпенсации, тяжелую форму БА, психические расстройства, а также наркотическую или алкогольную зависимость.

Пациенты были рандомизированы случайным образом в соотношении 1:1:1 в группы Школа, ТОП и ГК по 50 человек. Все пациенты находились на стационарном лечении в ГНИЦ ПМ. В стационаре устанавливали степень тяжести АГ и подбирали адекватную антигипертензивную терапию. Пациенты из группы Школа - в ходе стационарного лечения проходили цикл занятий в Школе здоровья для больных МАГ и УАГ (утверждена организационно-методическим письмом МЗ РФ), пациентам из группы ТОП была проведена ТОП. Период наблюдения составил 12 месяцев для группы Школа, ГК и 15 месяцев для пациентов группы ТОП.

Методика обучения больных в Школе представляет структурированную программу, состоящую из 5 занятий (ежедневно), каждое из которых посвящено обсуждению 1-2 ФР. Продолжительность каждого занятия ? 90 мин. ТОП является индивидуальной профилактической программой, которая направлена на коррекцию имеющихся у пациентов АГ кардиоваскулярных факторов риска и повышение приверженности рекомендованной в стационаре терапии. ТОП состояла из 6 бесед, 1 раз в две недели по 50-60 мин в течение 3-х месяцев. Согласно протоколу исследования, больные имели три визита в группах вмешательства и два визита - в ГК. На этапе включения в исследование (1 визит) определяли соответствие критериям включения, подписание информированного согласия, проводили рандомизацию, оценку информированности о заболевании и ФР, выполняли клинический осмотр, психологическое обследование. Больные группы Школа после 1 визита на этапе стационарного лечения обучались в Школе здоровья для больных АГ. С пациентами, рандомизированными в группу ТОП, проводили вводную беседу на этапе пребывания в стационаре, в ходе которой пациенту рассказывали о программе и получали согласие на участие в ТОП, проводимой сразу после выписки из стационара. На 2-м визите через 6 месяцев после вмешательства (у пациентов групп Школа и ТОП) оценивали психологический статус и медицинскую информированность больных. В рамках отдаленного наблюдения (через 12-15 месяцев) анализировали социально-демографические характеристики больных, медицинскую информированность, динамику клинического и психологического состояния, возможные осложнения болезни.

Программа обследования.

У всех больных опросным методом определяли социально-демографические показатели: пол, возраст, уровень образования, трудовой, социальный и семейный статусы, уровень дохода.

Привычки питания изучали по специальному вопроснику, разработанному в «ГНИЦ ПМ». При анализе привычек питания оценивали досаливание пищи; ограничение животных жиров; употребление рыбы, овощей / фруктов и сахара (количество и кратность).

Выясняли данные о медикаментозной терапии, которая была рекомендована больному, и определяли его приверженность лечению. Уточняли стаж антигипертензивного лечения (месяцы, годы); прием препаратов в течение последнего месяца: название препарата его дозы, а также кратность приема; уровень АД без приема и на фоне приема лекарств. Приверженность пациента медикаментозной терапии определяли в соответствии с ответом на вопрос: «Принимаете ли Вы рекомендованные лекарства регулярно?». В соответствии с рекомендациями экспертов положительный ответ на этот вопрос, проверяли согласием пациента с тремя утверждениями: «Я принимаю лекарства каждый день», «Я не пропускаю ни одного приема», «Я принимаю лекарства строго в дозах, рекомендованных врачом». В случае нерегулярного приема пациент указывал причины.

Курящим считался пациент, выкуривающий одну и более сигарету ежедневно. Статус курения определяли: никогда не курившие, курившие в прошлом, курящие в настоящее время. При опросе уточняли «стаж» курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

Уровень ФА определялся в минутах любой ФА (включая ходьбу) в день. При длительности ФА < 30 мин в день уровень ФА рассматривали как низкий, при 30 - 60 мин - средний, > 60 мин в день - высокий.

Для анализа медико-социальной эффективности вмешательства, учитывали данные о числе дней временной нетрудоспособности по поводу основного заболевания, количестве амбулаторных посещений медицинских учреждений и количестве госпитализаций за год до включения в исследование и через 12-15 месяцев в ходе отдаленного наблюдения.

При обследовании оценивали:

Ш САД и ДАД, ЧСС; АД измеряли дважды стандартным сфигмометром в спокойном положении сидя после 5-минутного отдыха на правой руке пациента; учитывалось среднее двух измерений. Целевым уровнем АД у больных АГ считали <140/90 мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст у больных АГ в сочетании с СД. ЧСС подсчитывали как число ударов пульса на лучевой артерии за 1 минуту. ЧСС в диапазоне от 58 до 60 ударов в минуту считали оптимальной.

Ш Определение физической работоспособности по результатам нагрузочной пробы (ВЭМ);

Ш Оценка ЛП включала определение уровней ОХС, ХС ЛВП, расчет ХС ЛНП, определение уровня ТГ и гликемии. Забор крови для биохимического анализа осуществляли натощак из локтевой вены. Целевыми уровнями считали: ОХС<5,0 ммоль/л, ЛНП<3,0 ммоль/л, ЛВП>1,0 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л.

Ш Антропоментрические показатели: измерение роста в см с точность до 0,5 см и МТ с точностью до 0,2 кг, рассчитывали ИМТ: 25-29,9 кг/м² считали избыточной МТ, ? 30,0 кг/м² - ожирением.

Уровень психологического напряжения (субъективные переживания по поводу главных жизненных событий, межличностных отношений) оценивался с использованием шкалы психологического стресса Ридера (Reeder LG et al, 1968), адаптированной для населения России О.С. Копиной с др (1995). Больному предлагали выбрать соответствующую категорию ответа на семь утверждений. Уровень психологического стресса определяли как высокий (1-2 балла для мужчин и 1-1,82 - для женщин), средний (2,01-3 - для мужчин и 1,83-2,82 - для женщин) и низкий (3,01-4 - для мужчин и 2,83-4 - для женщин). Повышение психоэмоционального напряжения регистрировали при среднем балле по опроснику < 3,01 баллов для мужчин и < 2,83 - для женщин. Частоту психоэмоционального напряжения выявляли опросным методом. Ответами на вопрос служили: не отмечает, отмечает (ежедневно, несколько раз в неделю, несколько раз в месяц).

Уровень тревоги анализировали используя опросник Ч.Д. Спилбергера, который позволяет дифференцированно измерить тревожность как личностное свойство (уровень ЛТ), и как состояние (РТ). Для России шкала была адаптирована Ю.Л. Ханиным. Шкала самооценки Спилбергера включает в себя 40 вопросов - суждений, 20 из которых предназначены определять уровень РТ и 20 - для оценки ЛТ. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Обработка данных тестирования производилась с помощью пакета соответствующих прикладных программ, разработанных НМЦ «Радикс». При анализе результатов самооценки общий итоговый показатель по каждой из подшкал находится в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом чем выше итоговый показатель, тем выше уровень ЛТ и РТ.

Выраженность депрессии оценивали с помощью опросника депрессии Бека (BDI). В опросник вошли все значимые симптомы, ассоциирующиеся с депрессией, он включал в себя 21 группу утверждений (например: пессимизм, неудовлетворенность, вина, неприязнь к себе, суицидальные мысли, некоммуникабельность, нерешительность, нарушение сна, быстрая утомляемость, потеря аппетита, утрата либидо). Пациенту предлагалось выбрать утверждения помеченные заглавными буквами (А, Б, В и т.д.), которые наилучшим образом отражали его самочувствие в течение последней недели, включая день тестирования и оцениваемые в баллах. Уровень депрессии определяли: отсутствие депрессивных симптомов (0-9 баллов), субклинически выраженная депрессия (9-19 баллов), клинически выраженная депрессия (>19 баллов).

КЖ больных, которое определяется как удовлетворенность человека уровнем своего физического, психического и социального благополучия, изучали с помощью опросника SF-36 по общепринятой методике. По каждой из 8 шкал анализировались средние показатели, которые позволяли оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражали самооценку степени выраженности болевого синдрома.

Уровень медицинской информированности о ФР АГ, заболевании, осведомленности о показателях индивидуального здоровья и ФР ССЗ, распространенности поведенческих ФР у самих больных и их отношении к собственному здоровью, лечебным и профилактическим мероприятиям, изучали с помощью специально разработанной анкеты, содержащих 36 вопросов. Положительные ответы арифметически суммировались и оценивался суммарный показатель медицинской информированности.

Методы статистического анализа результатов исследования. Компьютерный анализ результатов исследования проводили, используя пакет прикладных статистических программ SAS, с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для «количественных» показателей рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего. Для «качественных» и «порядковых» параметров, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты ГС исходно не различались по основным клинико-демографическим критериям. Возраст пациентов составил 40 - 65 лет (средний возраст 51,40,6); мужчины 58%, женщины - 42%. Длительность АГ у больных - 0,1 - 20 лет, (в среднем 7,67±0,53).

Большинство пациентов страдали АГ II степени согласно классификации ВНОК 2004 г. Установлена высокая частота распространенности кардиоваскулярных ФР среди обследованных больных (таблица 1). Курили > 30% больных в трех сравниваемых группах при этом мужчины курят в 2 раза чаще, чем женщины - 44% vs 23%; (р<0,05). Низкий уровень ФА, избыточное количество алкогольных напитков за один прием (>1-2 стандартных доз), избыточное потребление соли были отмечены у каждого третьего. Половина пациентов страдали ожирением (ИМТ ? 30 кг/м²), 40% имели избыточную МТ (ИМТ 25-29,9 кг/м²). Дислипидемия (ОХС > 5,0 ммоль/л; ЛНП > 3,0 ммоль/л, ЛВП < 1,0 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л) диагностирована более чем у 70%. Психоэмоциональное напряжение ежедневно испытывали > 80% больных. Повышенный уровень стресса имели более чем 70% больных. 50% больных - субклинические признаки депрессивной симптоматики.

Таблица 1. Кардиоваскулярные ФР у больных включенных в исследование

Параметр	Группа Школа (n = 42)	Группа ТОП (n =42)	ГК (n =42)	Р
САД, мм рт. ст.	150,6±3,8 мм рт. ст.	151,3±3,9 мм рт. ст.	143,2±2,4 мм рт. ст.	нд
ДАД, мм рт. ст.	93,4±1,8 мм рт. ст.	91,8±2,1 мм рт. ст.	91,7±1,5 мм рт. ст.	нд
АГ	I степень	2%	5%	12%	<0,1
	II степень	98%	95%	88%	<0,1
Курение	12 (29%)	16 (38%)	14 (33%)	нд
Низкая ФА (< 30 мин в день)	12 (29%)	11 (26%)	13 (31%)	нд
ИМТ, кг/мІ	29,45±0,8	29,79±0,8	30,79±0,7	нд
Избыточная МТ (ИМТ 25-29,9 кг/мІ)	17 (41%)	15 (36%)	15 (36%)	нд
Ожирение, (ИМТ?30 кг/мІ)	17 (41%)	21 (50%)	24 (57%)	нд
Избыточное потребление соли	13 (31%)	8 (21%)	23 (55%)	<0,05
ГХС (ОХС>5 ммоль/л)	34 (81%)	32 (76%)	33 (79%)	нд
Частое психоэмоциональное напряжение	39 (93%)	36 (86%)	40 (95%)	нд
Уровень стресса (по опроснику L. Reeder ? 3,01)	34 (81%)	30 (71%)	30 (71%)	нд
Уровень тревоги (по опроснику Спилбергера)	ЛТ	44,7±1,2	42,9±1,2	42,6±1,4	нд
	РТ	42,8±1,4	40,3±1,7	40,4±1,8	нд
Симптомы депрессии (по опроснику Бека >10 баллов)	21 (51%)	22 (52%)	15 (38%)	нд

Динамика медицинской информированности пациентов. Информированность пациентов в группах вмешательства через 6 месяцев была существенно выше в сравнении с исходным уровнем (p<0,05) (таблица 2). За период наблюдения этот показатель постепенно снижается, но остается выше исходного (p<0,05). В ГК степень изменения уровня информированности незначительна. При этом имеют место достоверные различия (p<0,05) между группами вмешательств и ГК через 12 месяцев после обучения.

Таблица 2. Динамика информированности больных о заболевании и ФР

Группа	Уровень знаний
	исходно	через 6 мес.	через 12 мес.
Группа Школа	15,74±0,77	27,74±0,40*	25,93±1,00*^
Группа ТОП	16,17±1,01	28,10±0,88*	27,74±0,40*^
ГК	13,67±0,90	-	16,36±0,98

Положительная динамика уровня знаний больных в группах вмешательства имела место по всем пунктам вопросника информированности пациентов с АГ, в частности, повысилась информированность больных о ФР развития и прогрессирования АГ, осложнениях их профилактике, способах их коррекции, навыках самоконтроля и самопомощи при резких колебаниях АД.

Повысился уровень знаний больных о необходимости ограничения потребления поваренной соли с 12% до 81% (p<0,001) в группе Школа и с 10% до 86% (p<0,001) в группе ТОП; необходимости ограничения жидкости с 38% до 71% (p<0,05) и с 14% до 81% (p<0,001) в группах Школа и ТОП, соответственно; о целесообразности повышения ФА с 31% до 67% (p<0,05) в группе Школа и с 38% до 88% (p<0,001) в группе ТОП. Увеличилось количество больных, знающих и применяющих простейшие элементы управления стрессом: с 78% до 81% в группе Школа и с 55% до 83% в группе ТОП (p<0,05); предпринимающих усилия по снижению массы тела с 35% до 61% (p<0,05) в группе Школа и с 38% до 83% (p<0,001) в группе ТОП. Нахождение на стационарном лечении в ГНИЦ ПМ сопровождалось некоторым увеличением медицинской информированности (ГК настоящего исследования). В частности, увеличилась информированность в отношении повышения ФА и ограничения поваренной соли (p<0,05).

Внедрение профилактических образовательных технологий для больных АГ существенно повышает не только уровень знаний больных о своем заболевании, но и навыки самоконтроля болезни. Пациенты после профилактического обучения становятся более внимательными к показателям собственного здоровья, знают методы контроля ФР.

На I визите > 40% пациентов измеряли АД только при плохом самочувствии. Через 6 месяцев после обучения значительно увеличилось количество больных, ежедневно измеряющих АД (p<0,05) (таблица 3). Спустя 12 месяцев отмечается сокращение числа пациентов, ежедневно измеряющих АД, но различия с исходными данными остаются достоверными (p<0,05). Необходимо отметить, что в группах обучения отсутствовали пациенты не измеряющие АД вообще. В ГК также достоверно увеличилось число больных, ежедневно измеряющих АД (p<0,05). В сравнении с ГК, в группах обучения достоверно больше пациентов ежедневно контролирующих у себя уровень АД (p<0,05).

Таблица 3. Частота измерения АД больных АГ

Частота измерений Группы	Группа Школа (n =42)	Группа ТОП (n =42)	Р^	ГК (n =42)	Р1	Р2
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Ежедневно	Исходно	9	21	9	21	нд	8	19	нд	нд
	Через 6 мес	31	74*	36	86*	нд	-	-	-	-
	Через 12 мес	14	33*	13	31*	нд	10	24*	0,05	0,05
2-3 раза в неделю	Исходно	12	29	7	17	нд	12	29	нд	нд
	Через 6 мес	9	21	6	14	нд	-	-	-	-
	Через 12 мес	15	36*	12	29*	нд	12	28	0,1	нд
Только при плохом самочувствии	Исходно	20	48	20	48	нд	17	40	нд	нд
	Через 6 мес	2	5	0	0	нд	-	-	-	-
	Через 12 мес	13	31	17	40	нд	15	36	нд	нд
Не измеряют вообще	Исходно	1	2	6	14	нд	5	12	нд	нд
	Через 6 мес	0	0	0	0	нд	-	-	-	-
	Через 12 мес	0	0	0	0	нд	5	12	0,05	0,05
Примечание: данные для «качественных» и для «порядковых» показателей указывается частота выявления показателя в абсолютных числах и в процентах. * - р<0,05 - при сравнении исходных и конечных данных. P^ - при сравнении групп обучения; P1 - при сравнении группы Школа и ГК; P2 - при сравнении группы ТОП и ГК; нд-недостоверно.

Школа и ТОП были эффективны в отношении формирования у пациентов необходимой приверженности приему антигипертензивных препаратов. Больные групп вмешательства оказались достоверно более привержены антигипертензивной терапии в сравнении с ГК (p<0,05). При этом приверженность терапии у пациентов группы ТОП была достоверно выше, чем у пациентов из группы Школа (p<0,05) (рисунок 1).

Рис. 1. Приверженность терапии пациентов АГ к концу периода наблюдения

Динамика клинического статуса. Обучение больных АГ сопровождалось лучшим контролем АД за период наблюдения (таблица 4).

Таблица 4. Динамика уровня АД в группах сравнения

Показатели Группы	Группа Школа (n =42)	Группа ТОП (n =42)	Р^	ГК (n =42)	Р1	Р2
САД, мм рт. ст.	Исходно	150,57±3,75	151,31±3,91	нд	143,17±2,38	нд	0,1
	Через 12 мес	128,29±1,92**	126,26±1,67**	0,1	136,83±2,06*	0,01	0,001
ДАД, мм рт. ст	Исходно	93,4±1,81	91,78±2,14	нд	91,69±1,47	нд	0,1
	Через 12 мес	85,34±1,07**	83,55±1,03**	0,1	89,17±1,19	0,05	0,001

В группах обучения к концу периода наблюдения отмечено достоверное снижение как САД, так и ДАД (р<0,001). В группе ТОП степень снижения АД оказалась достоверно большей, чем в ГК (р<0,001). Достоверные различия между группами обучения отсутствовали. Снижение АД в ГК было статистически значимым только в отношении САД (p<0,01).

На I визите > 40% больных в группе ТОП, ГК и 29% в группе Школа имели целевые уровни АД (<140/90 мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст. для больных СД). Через 6 месяцев после обучения в группах вмешательства количество больных, достигших целевого уровня АД, достоверно увеличилось и составило 86% (p<0,05). На заключительном визите данный показатель несколько уменьшился, но оставался достоверно выше исходного в группах вмешательства: 83% - группе Школа и 90% - группе ТОП (все p<0,05). В ГК за период наблюдения количество пациентов, достигших целевых уровней АД существенно не изменилось (рисунок 2).



Рис. 2. Частота достижения целевого уровня АД за период наблюдения

Достоверных различий по данному показателю между группами Школа и ТОП не установлено. Тогда как при сравнении групп обучения с ГК выявлены достоверные различия на заключительном визите (p<0,05).

Динамика поведенческих ФР. Исходно курили в группе Школа - 28% пациентов, в группе ТОП - 38% и в ГК - 33%, соответственно. Средняя длительность курения составила 10,2±2,05, 8,9±1,8 и 11,7±1,9 лет, соответственно. Спустя год после обучения отмечено достоверное снижение числа курящих больных в группах обучения до 19% в группе Школа и 31% в группе ТОП, соответственно (p<0,05 при сравнении с исходными данными). Таким образом, 9% (n=9) в группе Школа и 8% (n=7) исходно куривших пациентов в группе ТОП отказались от курения. В ГК достоверные изменения в статусе курения отсутсвовали.

Курящие больные выкуривали по 4,42±1,2 сигарет/сут. в группе Школа, 6,26±1,5 в группе ТОП и 3,98±1,02 в ГК, соответственно. На рисунке 3 показано изменение количества выкуриваемых больными сигарет в течение года наблюдения. После проведенных занятий о вреде курения в группах вмешательства уменьшилось число выкуриваемых сигарет в сутки до 2,1±0,74 (p<0,05) и 2,9±0,87 (p<0,05) сигарет групп Школа и ТОП, соответственно.



Рис. 3. Изменение среднего количества выкуриваемых сигарет в период наблюдения

На рисунке 4 представлена динамика уровня ФА больных МАГ и УАГ за период наблюдения.

Рис. 4. Число больных АГ, ведущих малоподвижный образ жизни, в группах сравнения за период наблюдения

Физически неактивны (< 30 мин ходьбы или любой иной физической нагрузки в день) на этапе включения в исследования были > 25% пациентов групп обучения и 31% пациентов ГК. Спустя 12 месяцев после обучения в группах Школа и ТОП уменьшилось число пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни: с 29% до 12% (р<0,05) в группе Школа и с 26% до 14% (р<0,05) в группе ТОП. В ГК число малоактивных в физическом отношении пациентов осталось прежним. При сравнении групп обучения достоверных различий получено не было. В группах вмешательства при сравнении с ГК отмечено достоверное уменьшение числа пациентов ведущих малоактивный образ жизни (p<0,01).

На таблице 5 представлена динамика физической работоспособности в группах сравнения по данным ВЭМ.

Таблица 5. Динамика физической работоспособности по данным ВЭМ

Показатели Группы	Группа Школа (n =42)	Группа ТОП (n =42)	Р^	ГК (n =42)	Р1	Р2
Длительность нагрузочной пробы (мин)	Исходно	12,07±0,55	11,6±0,58	нд	13,4±0,54	нд	0,05
	Через 12 мес	12,89±0,53*	13,3±0,54**	0,05	12,7±0,52*	0,01	0,001
Мощность (Вт)	Исходно	113±4,68	110± 5,05	нд	125 ±4,4	нд	0,05
	Через 12 мес	120,83±4,17*	124 ±4,58**	нд	117 ±4,23*	нд	нд
Гипертензивная реакция	Исходно	45%	29%	нд	40%	нд	нд
	Через 12 мес	19%	20%	нд	37%	0,1	0,1
Толерантность	Исходно	Низкая	5%	7%	нд	2%	нд	нд
		Средняя	74%	74%		71%
		Высокая	21%	19%		26%
	Через 12 мес	Низкая	2%	0%	нд	5%	нд	нд
		Средняя	71%	76%		76%
		Высокая	26%	24%		29%
САД после 5 мин восстановления (мм рт. ст.)	Исходно	132,69±2,4	130,1±2,17	нд	133,7±2,35	нд	нд
	Через 12 мес	129,07±1,78	127,6±1,86	нд	135,3±2,21	0,05	0,01
ДАД после 5 мин восстановления (мм рт. ст.)	Исходно	84,0±71,41	84,04±1,6	нд	87,4±1,6	нд	нд
	Через 12 мес	84,62±1,30	80,6±0,9*	0,05	87,4±1,6	нд	0,001
ЧСС после 5 мин восстановления (уд в мин)	Исходно	91,78±2,91	92,69±2,42	нд	91,67±2,62	нд	нд
	Через 12 мес	84±2,05***	87,83±2,04***	нд	88,24±2,35	нд	нд

Спустя 12 месяцев после обучения, в группах Школа и ТОП, достоверно выросла физическая работоспособность по данным ВЭМ больных АГ, увеличилась длительность и мощность нагрузки, а также быстрота восстановления ЧСС. Длительность нагрузочной пробы возросла с 12,07±0,55 до 12,89±0,53 мин у пациентов группы Школа (p<0,05) и с 11,6±0,58 до 13,3±0,54 мин в группе ТОП (p<0,001), соответственно; показатель мощности выполненной работы с 113±4,68 до 120,83±4,17 Вт (p<0,05) и с 110± 5,05 до 124±4,58 Вт (p<0,001) у пациентов Школа и ТОП, соответственно; ЧСС к концу 5-ой минуты после прекращения нагрузки с 91,78±2,91 до 84±2,05 уд/мин (p<0,01) в группе Школа и - с 92,69±2,42 до 87,83±2,04 уд/мин (p<0,01) в группе ТОП. В ГК к концу наблюдения достоверно уменьшились показатели длительности и мощности выполненной работы (p<0,05).

При сравнении групп вмешательства с ГК спустя год наблюдения отмечены достоверные различия в длительности нагрузочной пробы (p<0,05) и быстроте восстановления САД после нагрузки (p<0,05) и (p<0,01). В группе ТОП через год наблюдения оказалось, что длительность нагрузочной пробы и степень снижение АД в периоде восстановления достоверно выше, чем в группе Школа (p<0,05).

Исходно каждый четвертый больной с АГ досаливал пищу дома, в гостях, кафе, ресторане, не пробуя ее. В группах обучения, спустя год наблюдения достоверно уменьшилось число больных, досаливающих пищу: с 31% до 17% (p<0,01) в группе Школа и с 21% до 2% (p<0,05) в группе ТОП. В ГК достоверные изменения отсутствовали.

Показатели ИМТ за период наблюдения представлены в таблице 6.

Таблица 6. Динамика усредненных показателей ИМТ среди обследованных больных за период наблюдения

Показатель	Группа Школа (n=42)	Группа ТОП (n=42)	Р^	ГК (n=42)	Р1	Р2
ИМТ, кг/мІ	Исходно	29,44±0,77	29,79±0,81	нд	30,79±0,69	нд	нд
	Через 12 мес	28,70±0,72**	29,05±0,76**	нд	30,82±0,69	0,05	0,01

Усредненный ИМТ исходно, превышал 25,0 кг/м² во всех группах сравнения: 29,44±0,77 кг/мІ - группа Школа; 29,79±0,81 кг/мІ - группа ТОП; 30,79±0,69 кг/мІ - ГК, без достоверных различий между мужчинами и женщинами. У 81% пациентов группы Школа, 86% пациентов группы ТОП и 91% пациентов ГК МТ не соответствовала надлежащей. При этом > 35% пациентов ГС имели избыточный вес; 41% пациентов группы Школа и > 50% пациентов группы ТОП и ГК страдали ожирением разной степени выраженности.

Через год после профилактического вмешательства ИМТ в группе Школа и ТОП, достоверно снизился: до 28,70±0,72 кг/мІ и 29,05±0,76 кг/мІ; соответственно (p<0,001). В ГК достоверных изменений ИМТ не отмечено. При этом увеличилось число пациентов, имеющих надлежащую МТ в группе ТОП с 14% до 19% (p<0,001), тогда как в группе Школа число таких больных уменьшилось с 19% до 17% (p<0,001).

В таблице 7 представлена динамика показателей ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ плазмы в группах сравнения в течение 12 месяцев наблюдения.

Таблица 7. Динамика показателей ЛП (M±m)

Показатель	Группа Школа (n=42)	Группа ТОП (n =42)	Р^	ГК (n =42)	Р1	Р2
ОХС, ммоль/л	Исходно	6,23±0,2	5,83±0,2	нд	5,86±0,2	нд	нд
	Через 12 мес	5,87±0,2*	5,4±0,12*	0,1	5,77±0,2	нд	0,1
ЛОНП, ммоль/л	Исходно	0,88±0,07	0,8±0,08	нд	1,04±0,1	нд	0,1
	Через 12 мес	0,75±0,06*	0,63±0,05**	0,05	0,91±0,09**	нд	0,01
ЛНП, ммоль/л	Исходно	4,23±0,21	3,85±0,14	нд	3,89±0,16	нд	нд
	Через 12 мес	3,97±0,17	3,53±0,12*	нд	3,86±0,12	нд	0,1
ЛВП, ммоль/л	Исходно	1,12±0,06	1,18±0,05	нд	1,01±0,34	нд	0,05
	Через 12 мес	1,15±0,05	1,24±0,05	нд	1,05±0,05	нд	0,05
ТГ, ммоль/л	Исходно	1,93±0,14	1,74±0,17	нд	2,48±0,24	0,1	0,05
	Через 12 мес	1,64±0,14*	1,38±0,1**	0,1	2,33±0,3	0,05	0,01

В группах вмешательства позитивная динамика показателей ЛП крови значительно более выражена.

На рисунке 6 представлена динамика в отношении достижения целевых уровней ЛП крови (ОХС<5,0 ммоль/л; ХС ЛНП<3,0 ммоль/л, ХС ЛВП>1,0 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л) за период наблюдения.

Рис. 6. Частота достижения у больных АГ целевых значений липидов плазмы за период наблюдения

На этапе включения в исследование в группах сравнения большинство пациентов имели нарушения ЛП. Только у 24% пациентов трех групп сравнения значения ОХС и липидов плазмы были на уровне целевых значений (Российские рекомендации ВНОК 2007). Спустя 12 месяцев после обучения в группах вмешательства доля больных с целевыми значениями ЛП достоверно увеличилась (p<0,05) и составляла 36% пациентов в группе Школа и 40% пациентов в группе ТОП. В ГК существенных изменений выявлено не было.

Обучение пациентов в целом благоприятно повлияло на динамику липидов плазмы. При сравнении с ГК достоверно большее число пациентов на заключительном визите имели целевые уровни липидов плазмы (p<0,05). Тем не менее целевые уровни липидов в группах вмешательства достигнуты были меньше, чем у половины больных.

В таблице 8 представлена динамика медико-социальных показателей за период наблюдения.

Таблица 8. Динамика медико-социальных показателей за период наблюдения

Показатели Группы	Группа Школа (n =42)	Группа ТОП (n =42)	Р^	ГК (n =42)	Р1	Р2
Число посещений поликлиники за год	Исходно	0,93±0,38	0,67±0,29	нд	1,57±0,41	нд	0,1
	Через 12 мес	0,98±0,31	0,62±0,27	нд	2,02±0,31	0,1	0,05
Госпитализации за год	Исходно	0,01±0,02	0,1± 0,04	нд	0,13±0,01	нд	нд
	Через 12 мес	0	0,02±0,02	нд	0,12±0,08	нд	нд
Количество дней нетру- доспособности за год	Исходно	3,5±1,1	4,64±1,1	нд	6,4±12,3	нд	нд
	Через 12 мес	2,29±1,04*	1,67±0,74*	нд	7,31±2,23	0,05	0,05

Под влиянием обучения в группах вмешательства достоверно уменьшилось количество дней временной нетрудоспособности как в сравнении с годом, предшествующем включению в исследование, так и в сравнении с ГК (все р<0,05).

Динамика психологического статуса. Исходно > 70% больных трех групп, включенных в исследование, отмечали высокий и средний уровень переживаемого стресса, к концу периода наблюдения в группах вмешательства достоверно уменьшилось число больных с уровнем стресса выше среднего (рисунок 7).



Рис. 7. Число пациентов АГ с уровнем стресса высокого и среднего уровня (по данным опросника L. Reeder)

В группах вмешательства спустя 12 месяцев после обучения имело место достоверная динамика усредненных показателей ЛТ и РТ по данным опросника Спилбергера (p<0,05). При этом снижение ЛТ в группе ТОП достоверно больше, чем в группе Школа (p<0,05) (рисунок 8А и 8Б).

Рис. 8А. Динамика усредненного балла ЛТ в группах сравнения за период наблюдения

Рис. 8Б. Динамика усредненного балла РТ в группах сравнения за период наблюдения

Пациенты, прошедшие обучение, демонстрировали значительное снижение выраженности депрессивной симптоматики. Число пациентов с субклинически выраженными признаками депрессии в группах вмешательства снизилось с 28% до 17% в группе Школа и с 33% до 10% в группе ТОП (p<0,001). Это уменьшение сохранялось на всем протяжении периода наблюдения.

Несмотря на то, что в группах вмешательства исходно оказалось достоверно больше пациентов с клинически выраженными признаками депрессии, к концу периода наблюдения группы сравнения не отличались по данному признаку. Динамика выраженности депрессивной симптоматики представлена на рисунке 9А и 9Б.

Рис. 9А. Число больных АГ с субклини-ческими признаками депрессии за период наблюдения

Рис. 9Б. Число больных с клинически выраженными признаками депрессии за период наблюдения

В группе контроля динамики по изучаемому показателю зафиксировано не было.

Динамика КЖ, связанного со здоровьем является важным критерием эффективности медицинского вмешательства. На рисунке 10А и 10Б показана динамика обобщенных суммарных показателей PCS и MCS в группах исследования.

Исходно параметры КЖ в группах достоверно не различались. Через 12 месяцев после обучения в группах вмешательства улучшились показатели по шкалам физического функционирования (PF) (p<0,05), психического здоровья (MH) (p<0,001), социального функционирования (SF) в группе ТОП (p<0,001), интенсивности боли (BP) в группе Школа (p<0,01), ролевого функционирования (RE) (p<0,001), общего состояния здоровья (GH) (p<0,01), жизнеспособности (VT) (p<0,001). По шкалам PF, RP, MH, SF, BP достоверной динамики в ГК зарегистрировано не было.

В группах обучения через 12 и 15 месяцев наблюдается положительная динамика суммарного показателя PCS (p<0,05) vs (p<0,001) групп Школа и ТОП, соответственно и MCS (p<0,001). При сравнении групп обучения статистически значимые различия отмечены в отношении обобщенного показателя MCS, который оказался выше в группе ТОП (p<0,05) (рисунок 10А и 10Б).

Рис. 10А. Динамика обобщенного показателя физического здоровья (PCS) в группах обучения



Рис. 10Б. Динамика обобщенного показателя психического здоровья (MCS) в группах обучения

Выводы

1. Обучение больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией в Школе здоровья и с помощью телефонной образовательной программы достоверно повышает уровень медицинской информированности больных к концу года наблюдения с 15,74±0,77 до 25,93±1,00 баллов и с 16,17±1,01 до 27,74±0,40 баллов в группах, соответственно (все p<0,05). В частности, возросла информированность больных по факторам риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии, нормативам факторов риска, осложнениям заболевания, методам коррекции факторов риска и профилактики осложнений, навыкам самоконтроля и самопомощи при колебаниях артериального давления.

2. Профилактическое обучение позволяет добиться коррекции поведенческих факторов риска у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. К концу периода наблюдения 9% от исходно куривших в группе Школа и 8% в группе телефонной образовательной программы отказались от курения, достоверно уменьшилось число выкуриваемых сигарет в сутки с 4,42±1,2 до 2,1±0,74 и с 6,26±1,5 до 2,9±0,87 в группах вмешательства, соответственно (p<0,05). В группах вмешательства достоверно снизилось число больных, досаливающих пищу с 31% до 17% и с 21% до 2%; (p<0,05); возрос уровень физической активности (р<0,05); снизился усредненный показатель индекса массы тела (p<0,001), при этом в группе телефонной образовательной программы увеличилось число пациентов, имеющих надлежащую массу тела (с 14% до 19%; p<0,001).

3. Применение обеих образовательных технологий позволяет повысить эффективность контроля уровня артериального давления у больных артериальной гипертонией. Число пациентов, достигших целевых уровней артериального давления, к концу периода наблюдения составило в группе Школа 83%, телефонной образовательной программы - 90%, контрольной группе - 55% (различия в сравнении с контрольной группой, p<0,05). В группах вмешательства достоверно больше было больных, достигших целевых уровней липидов (36% и 40% в группах вмешательства vs 26% - в группе контроля: все p<0,05).

4. В результате обучения повысилась приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов (с 29% до 65% в группе Школа и с 35% до 81% в группе телефонной образовательной программы; все p<0,05).

5. Среди больных, прошедших обучение в Школе и с помощью телефонной образовательной программы, улучшились показатели физической работоспособности по данным нагрузочной пробы, в частности, увеличилась длительность нагрузки и мощность выполненной работы (p<0,05). При этом в группе телефонной образовательной программы длительность нагрузочной пробы и степень снижения артериального давления к концу периода восстановления была достоверно выше (p<0,05) в сравнении с группой Школа.

6. В группах обучения достоверно снизилось число случаев временной нетрудоспособности за период наблюдения как в сравнении с исходным уровнем, так и с группой контроля (все p<0,05).

7. В группах обучения к концу периода наблюдения достоверно уменьшилось количество больных с уровнем стресса выше среднего, с клинически значимыми симптомами депрессии (все p<0,05), достоверно снизился усредненный балл тревоги (p<0,05), а также достоверно повысились показатели по восьми шкалам опросника SF-36 и интегральным показателям качества жизни больных.

8. Установлена сопоставимая, а по некоторым показателям более значимая эффективность новой профилактической технологии - телефонной образовательной программы для больных артериальной гипертонией в сравнении со Школой для больных артериальной гипертонией. Телефонная образовательная программа - индивидуальная профилактическая программа, проводимая в домашних условиях, может быть рекомендована пациентам мягкой и умеренной артериальной гипертонией трудоспособного возраста, для которых затруднительно многократное посещение медицинских учреждений.

Практические рекомендации

1. Учитывая клиническую, медико-социальную эффективность ТОП, целесообразно рекомендовать широкое внедрение новой профилактической услуги в практику здравоохранения, для пациентов мягкой и умеренной АГ трудоспособного возраста, которым затруднительно многократное посещение медицинских учреждений.

2. В целях повышения эффективности вторичной профилактики АГ в рамках структурированных занятий в Школе здоровья и ТОП следует придавать особое значение формированию у пациентов мотивации к изменению образа жизни, навыков измерения и самоконтроля АД, самопомощи при резких колебаниях АД, при стрессовых ситуациях. Во время работы с пациентами целесообразно акцентировать вопросы управления стрессом и надлежащего уровня ФА.

3. Учитывая снижение информированности больных по ФР осложнений и способах их коррекции через 12 месяцев наблюдения целесообразно проводить подкрепляющие, обучающие мероприятия.

4. Медицинские работники, проводящие обучение пациентов, должны регулярно проходить циклы усовершенствования по вопросам профилактического консультирования, проблемам укрепления здоровья и профилактики ССЗ.

Список опубликованных работ

1. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Белова Ю.С., Сказин Н.В. Эмоции и сердце. Кардиоваск тер и профил 2006; 8: 70-3.

2. Погосова Г.В., Белова Ю.С., Рославцева А.Н. Приверженность к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца - ключевое условие снижения сердечно-сосудистой смертности. Кардиоваск тер и профил 2006; 1: 99-103.

3. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Белова Ю.С., Выгодин В.А. РЕЛИФ - Регулярное лечение и профилактика - ключ к улучшению ситуации с ССЗ в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть I. Кардиология 2007; 5: 58-66.

4. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Белова Ю.С., Выгодин В.А., Спивак Е.Ю. РЕЛИФ - РЕгулярное Лечение И проФилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть II. Кардиология 2007; 11: 30-9.

5. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Белова Ю.С., Выгодин В.А. РЕЛИФ - Регулярное лечение и профилактика - ключ к улучшению ситуации с ССЗ в России: результаты российского многоцентрового исследования. Часть III. Кардиология 2008; 4: 46-53.

6. Колтунов И.Е., Погосова Г.В., Белова Ю.С. Эффективность различных программ вторичной профилактики у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактики и реабилитация 2008». Кардиоваск тер и профил 2008; 7 (4): 26.

7. Колтунов И.Е., Погосова Г.В., Спивак Е.Ю., Белова Ю.С., Карпова А.В. Клиническая эффективность эпросартана и гидроксизина у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией с коморбидным тревожным состоянием. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактики и реабилитация 2008». Кардиоваск тер и профил 2008; 7 (4): 36.

Размещено на Allbest.ru

...