Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.05 - Кардиология

Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии

Тарасов Алексей Владимирович

Москва 2011

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Поздняков Юрий Михайлович

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН Доктор медицинских наук, профессор Ревишвили Амиран Шотаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бунин Юрий Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится «___»____________2011 г. в ____часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан «___»____________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААП антиаритмические препараты

АВ атриовентрикулярный (-ая, -ое)

АВУ атриовентрикулярный узел

АД артериальное давление

ВВФСУ время восстановления функции синусового узла

ВС ЭФИ внутрисердечное электрофизиологическое исследование

ВЭМ велоэргометрия

ДПП дополнительный путь проведения

ДЦ длительность цикла

ЖТ желудочковая тахикардия

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАГ коронароангиография

КВВФСУ корригированное время восстановления функции синусового узла

НЖТ наджелудочковая тахикардия

ОРТ ортодромная реципрокная тахикардия

ПАВУРТ пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

ПТ предсердная тахикардия

РЧА радиочастотная аблация

СР синусовый ритм

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

СУ синусовый узел

ТВ точка Венкебаха

ТП трепетание предсердий

ТФН толерантность физической нагрузке

ФП фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ Холтеровское мониторированине ЭКГ

ЧПЭС чреспищеводная электростимуляция

ЧП ЭФИ чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭКС электрокардиостимулятор

ЭРП эффективный рефрактерный период

ЭФ электрофизиологические (-ая, -ое)

ЭФИ электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ эхокардиография

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре всех видов тахикардий НЖТ встречается в 80% случаев. Она регистрируется у 1,1% всех госпитализируемых больных. ПАВУРТ является самой распространенной из НЖТ и составляет 50-60% всех re-entry тахикардий (Josephson M.E., 2002). ПАВУРТ чаще встречается у женщин (78% случаев), относительно редко наблюдается у детей до 15 лет только 15% от всех НЖТ у детей (Lockwood D., 2004).

Из всех методов обследования пациентов с пароксизмальной НЖТ, безусловно, самым информативным является ВС ЭФИ. В настоящее время такое исследование стало, по сути, первым (диагностическим) этапом операции трансвенозной катетерной РЧА, радикально устраняющей ПАВУРТ. По данным Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции 2009 г., ее эффективность близка к 100%. Вероятность осложнений (АВ блокады I-III степени) < 1-2%, частота рецидивов в отдалённый период (несколько лет) не превышает 2-4%.

Термин «пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия» довольно редко можно встретить в качестве диагноза у больных кардиологического профиля. Связано это, прежде всего с тем, что для верификации такой аритмии необходимо проведение ЭФИ, поэтому большинство пациентов с ПАВУРТ проходят лечение в стационарах с диагнозом «пароксизмальная наджелудочковая (узкокомплексная) тахикардия».

Критерии ее диагностики хорошо известны, вместе с тем в целом ряде случаев выявление ПАВУРТ представляет определенные сложности. Прежде всего, это касается редких, но клинически значимых приступов тахикардии, которые протекают с высокой частотой, сопровождаются нарушениями сознания, ангинозными болями, снижением АД или удушьем, обусловленным острой левожелудочковой недостаточностью. Фиксация таких пароксизмов при ХМ ЭКГ, как правило, затруднена даже при многосуточных исследованиях (Медведев М.М., 2004).

Более 20 лет альтернативой классическому ВС ЭФИ при обследовании больных с нарушениями ритма и проводимости сердца является ЧП ЭФИ. Не вызывает сомнений, что «золотым стандартом» в диагностике электрофизиологических механизмов пароксизмальных тахикардий было и остается ВС ЭФИ. Поэтому информативность любых других клинических методов изучения механизмов НЖТ, в т.ч. и ЧП ЭФИ, должна оцениваться по отношению к данным, полученным во время ВС ЭФИ. Использование ЧП ЭФИ в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно для диагностики пароксизмальной НЖТ, определения субстрата данной НЖТ и выбора лечебной тактики (Сулимов В.А. с соавт., 2001).

Учитывая большой клинический материал и полученный опыт по настоящей проблеме, необходимо систематизировать и выявить особенности чреспищеводной электрофизиологической диагностики для оптимального метода лечения этой патологии, прогнозирования возможных осложнений и интраоперационных ситуаций в ходе катетерной РЧА, и оценить отдаленные результаты интервенционного лечения.

Цель исследования - изучение диагностической значимости ЧП ЭФИ в верификации двойной физиологии АВ соединения при дифференциальной диагностике наджелудочковых «узкокомплексных» тахикардий и в оценке ближайших и отдаленных результатов интервенционного лечения ПАВУРТ.

Задачи исследования

1. Определить преимущества и недостатки метода ЧПЭФИ в изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике НЖТ.

2. Изучить чувствительность и специфичность ЧП ЭФИ в догоспитальной диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными полученными в ходе ВС ЭФИ.

3. Выявить и верифицировать особенности электрофизиологии АВ соединения в ходе проведения ЧП ЭФИ и их влияние на ход РЧА.

4. Определить критерии эффективности интервенционного лечения по данным ЧП ЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования. На большом количестве наблюдений (740 исследований) был представлен анализ догоспитальной электрофизиологической диагностики и ее особенностей у пациентов с ПАВУРТ. Были изучены преимущества и недостатки ЧП ЭФИ при изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике НЖТ.

На большом материале изучено влияние нарушений проводимости сердца и особенностей электрофизиологии АВ соединения у больных с ПАВУРТ на ход катетерной РЧА и предупреждение интраоперационных осложнений, определение чувствительности и специфичности ЧП ЭФИ в диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными, полученными при ВС ЭФИ.

Впервые в РФ была проанализирована оценка электрофизиологических параметров АВ узла после катетерной РЧА по данным ЧПЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и разработаны критерии эффективности процедуры РЧА и электрофизиологические предикторы рецидива тахикардии или нарушений АВ проводимости.

Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для совершенствования дифференциальной диагностики НЖТ с помощью ЧП ЭФИ на догоспитальном этапе в кардиологических стационарах для оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные данные позволят выработать показания и противопоказания к назначению катетерной РЧА медленного пути АВ соединения на догоспитальном уровне для предупреждения осложнений и повышения эффективности процедуры, а также разработать критерии эффективности процедуры РЧА и электрофизиологические предикторы рецидива тахикардии или нарушений АВ проводимости в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе МУЗ «Городская клиническая больница» г. Жуковского.

Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении - поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в т. ч. 3 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Результаты исследования были представлены на VIII Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» 14 февраля 2008 г. Санкт- Петербург и на III Всероссийском съезде аритмологов 9 июня 2009 г. Москва.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 10 ноября 2010 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 150 источника в т. ч. 125 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками, 16 схемами и 10 таблицами.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

чреспищеводный электрофизиологический тахикардия сердце

В Московском областном кардиологическом центре на базе МУЗ «Городская клиническая больница» г. Жуковского за период с 2006 по 2010 гг были отобраны в исследование 740 диагностических ЧП ЭФИ, которые проводились в целях верификации НЖТ.

Исследование проводилось в 3 этапа:

· догоспитальный (сбор анамнеза и диагностика)

· интраоперационный (сравнение протоколов ВС ЭФИ и ЧП ЭФИ)

· послеоперационный (ЧП ЭФИ в раннем и позднем послеоперационном периоде)

На первом этапе проводили дифференциальную диагностику между НЖТ с помощью ЧП ЭФИ. Диагноз ПАВУРТ был верифицирован у 424 больных. У этих больных был тщательно собран анамнез и использованы клинические методы обследования для выявления сопутствующей патологии: ЭКГ, ХМ ЭКГ и Эхо КГ, и дополнительные методы обследования (ВЭМ, программирование ЭКС, КАГ).

Больные с показаниями к проведению ВС ЭФИ с последующим РЧА медленных путей были направлены на консультацию к кардиохирургу.

Из 424 больных с диагностированной ПАВУРТ 341 (80,4%) имели I класс показаний к РЧА медленных путей АВ соединения, но это инвазивное вмешательство было выполнено только 51(12%) больному.

На втором этапе исследования, т.к. метод ВС ЭФИ является эталоном диагностики НЖТ, сравнивали протоколы ЧП ЭФИ и протоколы ВС ЭФИ. Учитывая особенности электрофизиологии АВ узла, полученные в ходе ЧП ЭФИ, пациенты были разделены на отдельные группы по типичным и нетипичным диагностическим критериям, и была проведена оценка влияния этих особенностей на ход катетерной РЧА и возможные осложнения.

На третьем этапе изучали электрофизиологию АВ соединения в послеоперационном периоде. 10 (19,6%) больным выполнено ЧП ЭФИ в ранний послеоперационный период (один мес. после катетерной РЧА) для оценки восстановления электрофизиологических свойств АВ соединения после РЧА медленных путей и эффективности лечения.

На 3-4 мес. в позднем послеоперационном периоде 51 больному повторно проведено ЧП ЭФИ для изучения эффективности РЧА и влияния ее на электрофизиологические свойства АВ соединения, в особенности у больных с нетипичными свойствами АВ узла и сопутствующими нарушениями ритма и проводимости сердца.

Методы исследования

* ЧП ЭФИ сердца являлось основным методом диагностики ПАВУРТ у больных. Использовался комплекс для ЭФИ Polysystem EP/L («КардиоЭФИ»), производства ЗАО «Медитек» («Астрокард») Россия.

ЧП ЭФИ проводилось по стандартному протоколу с определением доступных для данного метода ЭФ параметров.

Электрофизиологические параметры - интервал A-V (мс), ВВФСУ (мс), КВВФСУ (мс), ТВ ( имп/мин), ЭРП АВ соединения (мс), ЭРП быстрого в- пути (мс), ЭРП медленного б- пути (мс), ДЦ тахикардии (мс), интервал V-A индуцированной тахикардии (мс).

* Электрокардиография и Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Для ЭКГ использовали 3-х канальный электрокардиограф АТ-1 компании Schiller (Швейцария), При регистрации ЭКГ использовали 12 стандартных отведений.

ХМ ЭКГ - обеспечивает непрерывную запись ЭКГ на электронном носителе в течение 24 ч. и ускоренную интерпретацию данных. Регистрирующее и аналитическое устройство для ЭКГ по методу Холтера использовался электрокардиоанализатор MТ-100 компании Schiller (Швейцария).

Больным проводили ХМ ЭКГ для оценки ЧСС при синусовом ритме, обнаружения сопутствующих нарушений ритма (наджелудочковых, желудочковых), наличие нарушений проводимости (по АВУ, СУ, внутрижелудочковые блокады) и оценки сегмента ST.

* Дополнительные методы исследования

Пробу ВЭМ проводили на аппарате Cardiovit AT-104 PC компании Schiller (Швейцария).

Основными показаниями к выполнению этого теста служили: диагностика ИБС, ТФН и возможности появления аритмий во время проведения ВЭМ теста.

Всем пациентам для выявления сопутствующей патологии ССС выполняли ЭХО КГ на ультразвуковом аппарате EnvisorHD (США, «Phillips»).

* Методы статистического анализа результатов исследования.

Компьютерный анализ результатов настоящего исследования выполнен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средней, стандартного отклонения, ошибки репрезентативности (M±m). Значимость отличий показателей до, во время и после проведения вмешательства определялась с использованием непараметрического критерия Уилкоксона для парных признаков. Значимыми считались отличия с p<0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно критериям включения в исследование вошли 740 пациентов, обратившихся в Московский областной кардиологический центр с 2006 по 2010 гг. Из 740 больных, которым было проведено диагностическое ЧП ЭФИ: 306 мужчин (41,3%) и 434 женщин (58,7%), средний возраст 43,6±16 лет. У большинства пациентов не были зафиксированы на ЭКГ тахиаритмии, либо представленные ЭКГ с нарушениями ритма были неинформативны для точной диагностики НЖТ.

В ходе ЧП ЭФИ у этих больных были диагностированы следующие типы НЖТ:

· Пароксизмальная ПТ (эктопическая и re-entry) - 42 (5,6%).

· Пароксизмальная форма ТП - 51 (6,9%).

· Пароксизмальная ФП - 59 (7,9%).

· Пароксизмальная ОРТ с участием ДПП - 164 (22,1%).

· ПАВУРТ - 424 (57,3%).

Диагноз ПАВУРТ был верифицирован 424 (57,3%) больным от всех диагностических проводимых ЧП ЭФИ: у 309 (72,9%) женщин и 115 (27,1%) мужчин, средний возраст - 44,6±15,8 года.

Заболевание продолжалось от впервые возникшей аритмии до 44 лет, средняя продолжительность составила 6,7±12,9 лет. Средний возраст пациента, когда впервые появилась ПАВУРТ 27,7±9,1 лет.

Сопутствующая сердечно-сосудистая патология прослеживалась у 271(63,9%) больного, они характеризовались более старшим возрастом (средний возраст - 52,3±18,9 лет) по сравнению с больными без сердечно-сосудистой патологии - 153(36,1%) (средний возраст - 30,76±12,7 лет).

Основные сопутствующие ССЗ: гипертоническая болезнь - 190 (44,8%), ИБС - 31(7,3%), врожденная патология сердца - 19 (4,5%), приобретенные пороки сердца 11 (2,6%), кардиомиопатии - 11(2,6%), постмиокардитический кардиосклероз - 9 (2,1%).

Из 424 больных с ПАВУРТ - 113 (26,65%) имели сопутствующие нарушения ритма и проводимости. Чаще встречалось сочетание ПАВУРТ и эктопической ПТ - 31(7,3%), ФП - 11(2,6%), ТП - 8 (1,9%), идиопатическая ЖТ - 3 (0,7%). ПАВУРТ на фоне нарушения проводимости: АВ блокады I-II ст. - 28 (6,6%), блокады ножек пучка Гиса - 25 (5,9%), дисфункция СУ - 7 (1,65%).

У больных с диагностированной ПАВУРТ интервал A-V в среднем составил 138±32,8 мс, что свидетельствовало в среднем о норме проведения по АВ узлу у больных с ПАВУРТ при СР (норма интервала A-V 100-200 мс).

У 28 (6,6%) больных определялись значения A-V > 200 мс, среднее значение составило 224,6±26,5 мс, ТВ была снижена со средними значениями 118,7±11,5 имп/мин, что подтверждает наличие АВ блокады I-II ст. Для этих больных характерен старший возраст 57,3±12,8 лет по сравнению от других больных с диагностированной ПАВУРТ (средний возраст 44,62±15,8 лет).

Среднее значение ВВФСУ у больных с ПАВУРТ составило - 1129±208,9 мс, что указывает на удовлетворительную функцию СУ у данных пациентов. У 7 (1,65%) больных показатели ВВФСУ были выше нормы и составили 1671±69,9 мс (средний возраст 49±20,3 лет). Соответственно у данной больных значения КВВФСУ превышали норму, что определяло наличие дисфункции СУ. По возрасту, больные с ПАВУРТ в сочетании с нарушением функции СУ значимо не отличалась от больных с ПАВУРТ и нормальной функцией СУ (44,62±15,8 года).

Средние значения КВВФСУ у больных с ПАВУРТ составили 332,1±86,2 мс, что также указывало на удовлетворительные показатели функции СУ. Но 7(1,65%) больных с выявленными повышенными значениями ВВФСУ имели высокие значения КВВФСУ - 678,6±75,6 мс, что подтверждало наличие дисфункции СУ.

Средние значения ТВ для больных с ПАВУРТ - 165,6±24,8 имп./мин. У всех больных 424(100%) с ПАВУРТ определялась ТВ по Мобиц I, что подтверждает специфичность данной диагностической особенности для ПАВУРТ.

У 28 (6,6%) больных с диагностированной ПАВУРТ значения ТВ были < 130 имп./мин. (норма ТВ 130-160 имп/мин), что предполагало наличие нарушений АВ проводимости. У этих больных средние значения ТВ составили 118,7±11,5 имп/мин, а ДЦ тахикардии была больше чем у больных с ПАВУРТ и нормальным АВ проведением и составила 482,6±66,7 мс по сравнению 367,1±56,9 мс. Они характеризовались старшим возрастом 57,3±12,8 лет по сравнению с другими больными с ПАВУРТ (средний возраст 44,62±15,8 года).

У больных с диагностированной ПАВУРТ с помощью ЧП ЭФИ, двойная физиология АВ соединения (разделение на быстрые в-пути и на медленные б-пути) была обнаружена в 391(92,2%) случае. Средние значения ЭРП в-пути АВ соединения - 363,5±109,2 мс., средние значения ЭРП б-пути АВ соединения - 298±91,8 мс.

У 35 (8,25%) больных имели значения ЭРП в-пути > 500 мс, эта физиологическая особенность имеет важное прогностическое значение, т. к. может повлиять на ход инвазивного вмешательства (после РЧА медленных путей АВ соединения, проводимость через АВУ подразумевает по быстрому пути, который имеет высокие показатели ЭРП, что может привести к развитию АВ блокады). Данные больные имели относительно старший возраст (средний возраст 51, 3±10,4 год) и более медленный цикл тахикардии (средняя ДЦ - 453,5±68,2 мс), чем остальные больные с ПАВУРТ (средний возраст -44,6±15,85 года, средняя ДЦ - 367,1±56,9 мс).

У 33 (7,8%) больным в ходе выполнения ЧП ЭФИ была индуцирована тахикардия с V-A интервалом до 90 мс, что является важным диагностическим тестом для ПАВУРТ, но разделения на быстрые в-пути и медленные б-пути АВ соединения обнаружено не было. Среднее значение ЭРП АВ соединения «без скачка» - 330±38,2 мс. Средний возраст таких больных составлял 45,75±12,6 лет, что не имело значимых отклонений от среднего возраста других больных с ПАВУРТ (средний возраст 44,62±15,8 года).

Средние значения ДЦ у больных ПАВУРТ 367,1±56,9 мс. На данную величину влияет ТВ и ЭРП б-пути.

Средние значения интервала V-A у больных с ПАВУРТ 69,8±14,42 мс.

Из 740 проведенных ЧП ЭФИ для дифференциальной диагностики НЖТ у 42 (5,6%) больных была верифицирована пароксизмальная ПТ. Средний возраст составил 36±14,9 лет; женщин -19 (45,23%), мужчин - 23 (54,77%).

Критерии дифференциальной диагностики между пароксизмальной предсердной тахикардией и ПАВУРТ представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сравнение ЭФ показателей у больных ПАВУРТ и ПТ

Параметры	ПАВУРТ (n-424)	ПТ (n-42)	Р
Возраст	44,62±15,8	36,0±14,9	<0,05
A-V (мс.)	138,0±32,85	130,4±21,1	нд
ВВФСУ (мс.)	1129,0±208,9	1137,0±194,5	нд
КВВФСУ (мс.)	332,1±106,1	340,0±93,1	нд
ТВ (имп./мин.)	165,6±24,8	154,0±19,4	<0,05
ЭРП АВ узла (мс.)	-	396,7±63,9
ЭРП в-пути (мс.)	363,5±109,2	-
ЭРП б-пути (мс.)	298,0±91,8	-
ДЦ (мс.)	367,1±56,9	371,6±42,9	нд
V-A (мс.)	69,8±8,5	144,9±21,2	<0,05
A-V тахикардии (мс.)	-	226,4±33,7

Примечание: нд - недостоверное отличие.

ЧП ЭФИ играет важную роль в дифференциальной диагностике ПТ:

· диагностическая значимость ЧП ЭФИ перед стандартной ЭКГ - это хорошая визуализация предсердного потенциала.

· для ПТ характерен интервал А-V при тахикардии, который будет отличаться от интервала A-V при СР и АВ диссоциация
(с частотой предсердного цикла 100-200 в мин.).

· индукция re-entry ПТ происходит во время программированной стимуляции, для которой также характерно купирование частой ЧПЭС.

Недостатки ЧП ЭФИ перед ВС ЭФИ для дифференциальной диагностики ПТ:

· невозможность топической диагностики очага ПТ.

· на ЧП ЭФИ невозможно дифференцировать re-entry ПТ и атипичную ПАВУРТ типа fast/slow.

При проведении ЧП ЭФИ у 51 (6,9%) больного было индуцировано типичное ТП. Средний возраст составил 58±7,5; женщин - 22 (43,14%), мужчин - 29 (56,86%).

ЧП ЭФИ значимый и информативный метод в диагностике ТП, трудности в дифференциальной диагностике между ПАВУРТ и ТП могут возникнуть только в случаях ПАВУРТ с блокадой 2:1, но предсердный цикл А-А для ПАВУРТ с блокадой 2:1 чаще ? 300 мс (при типичном ТП предсердный цикл А-А 300-200 мс.). ПАВУРТ с проведением 2:1 неустойчивая и быстро переходит в типичную форму ПАВУРТ.

Из 740 проведенных исследований 59 (7,9%) больным диагностирована пароксизмальная форма ФП неустойчивого течения, только у 9 (1,21%) больных аритмия была устойчивой, и потребовалось использовать ААП. Средний возраст пациентов составил 56,9±9,1; женщин было -37 (62,7%), мужчин - 22 (37,3%).

На стандартной ЭКГ ФП достаточно точно диагностируется, преимущество ЧП ЭФИ в диагностике ФП может быть только в случаях, когда ФП сочетается с внутрижелудочковыми блокадами (в диагностике тахикардий с широкими комплексами QRS).

У 164 (22,1%) больных, средний возраст составил 33,7±12,6 года; женщин было - 85 (51,8%), мужчин - 79 (48,2%) диагностирована пароксизмальная ОРТ с участием ДПП.

Критерии дифференциальной диагностики между пароксизмальной ОРТ и ПАВУРТ, полученные в ходе ЧП ЭФИ представлены в таблице №2.

Таблица 2 Сравнение ЭФ показателей у больных ПАВУРТ и ОРТ

Параметры	ПАВУРТ (n-424)	ОРТ (n-164)	Р
Возраст	44,62±15,8	33,7±12,6	<0,05
A-V (мс.)	138,0±32,85	123,9±25,4	<0,05
ВВФСУ (мс.)	1129,0±208,9	1056,8±173,1	<0,05
КВВФСУ (мс.)	332,1±106,1	294,4±86,2	<0,05
ТВ (имп./мин.)	165,6±24,8	182,8±17,7	<0,05
ЭРП в-пути (мс.)	363,5±109,2	-
ЭРП б-пути (мс.)	298,0±91,8	-
ДЦ (V-V мс.)	367,1±56,9	321,9±43,6	<0,05
V-A (мс.)	69,8±8,5	127,9±14,4	<0,05

Основные диагностические критерии скрытого синдрома предвозбуждения желудочков по данным ЧП ЭФИ: значение V-A на индуцированной тахикардии > 100 мс, отсутствие симптома «скачка» и характерно (но необязательно) ТВ по типу Мобиц II и отсутствие двойной физиологии АВ соединения.

Недостатки ЧП ЭФИ

· Невозможность топической диагностики ДПП,

· Сложность дифференциальной диагностики ОРТ с участием левого заднего ДПП и ПАВУРТ.

II этап Результаты и обсуждение инвазивного лечения ПАВУРТ

Больные (n-51), которым в ходе проведения ЧП ЭФИ с целью дифференциальной диагностики НЖТ был верифицирован диагноз ПАВУРТ, далее направлялись на ВС ЭФИ и РЧА «медленных» путей АВ соединения (n - 51).

При проведении ВС ЭФИ подтверждение диагноза ПАВУРТ было у 50 (98%) больных, у 1 пациентки было выявлена пароксизмальная ОРТ с участием левого нижнего парасептального ДПП. Средний возраст больных 49,7±15,3 года, 40 больных женского пола и 11 - мужского (соотношение 3,9:1), аритмический анамнез составил 11,6±8,9 лет. У всех пациентов, включенных в исследование, была индуцирована ПАВУРТ. У 6 (11,76%) больных - только на фоне введения атропина.

Статистических значимых отклонений ЭФ результатов полученных в ходе ЧП ЭФИ у больных перенесших катетерную РЧА и остальных больных с ПАВУРТ. Что указывает на то, что полученные в ходе исследования результаты могут быть применимы ко всей популяции (исходя из достаточно большого объема наблюдений).

Но в ходе проведения ЧП ЭФИ нередко выявляются определенные особенности физиологии АВ соединения, которые нельзя отнести к типичным результатам исследования у данной категории больных, такие как:

· Отсутствие признаков двойной физиологии АВ узла у больных с ПАВУРТ.

· Нарушения АВ проводимости у больных с ПАВУРТ.

· Высокие значения ЭРП в-пути у больных с ПАВУРТ.

Для предупреждения послеоперационных осложнений было произведена оценка их влияния на ход интервенционного лечения и послеоперационный период. По данным особенностям исследуемые были разделены на группы для оценки их на ход РЧА и послеоперационный осложнения.

Сравнение электрофизиологических параметров проводящей системы сердца, полученных в ходе ЧП ЭФИ и ВС ЭФИ у больных с ПАВУРТ представлены в таблице 3.

Таблица 3 ЭФ показатели, полученные во время ЧП ЭФИ и ВС ЭФИ

Показатели	ЧП ЭФИ (n-51)	ВС ЭФИ (n-51)	р
A-V интервал(мс.)	149,2±39,0	147,2±38,6	нд
ВВФСУ(мс.)	1148,1±195,7	-
КВВФСУ(мс.)	379,0±150,2	-
ТВ (имп./мин.)	159,9±27,3	164,7±26,4	нд
ЭРП в-пути(мс.)	335,3±166,5	-
ЭРП б-пути(мс.)	275,1±131,6	-
ДЦ (мс.)	368,1±59,0	329,7±122,45	нд
V-A интервал(мс.)	71,2±8,4	62,2±12,6	<0,05

В ходе ВС ЭФИ у 4 (7,8%) больных не удалось вызвать тахикардию даже с использованием атропина, который в большей степени влияет на тонус вегетативной нервной системы, можно предположить, что основной причиной влияющей на способность индуцирования тахикардии в ходе ВС ЭФИ, является механическое воздействие эндокардиального электрода на область АВ соединения.

Сравнение внутри группы больных с ПАВУРТ и нарушением АВ проводимости

Группа состояла из 8 (15,6%) больных (6 женщин и 2 мужчин), средний возраст был значимо старше (средний возраст 60,7±8,5 лет) по сравнению с больными с ПАВУРТ и нормальной АВ проводимостью (средний возраст 49,7±15,3 лет). Сравнение ЭФ показателей данной группы с основной группой представлено в таблице 4.

Таблица 4 ЭФ показатели больных с ПАВУРТ в сочетании с нарушением АВ проводимости и нормальной проводимостью АВУ

Параметры	Основная группа (n-51)	ПАВУРТ + АВ блокада (n-8)	p
Возраст	49,7±15,3	60,7±8,5	<0,05
A-V (мс.)	149,2±39,0	220,6±12,6	<0,05
ВВФСУ (мс.)	1148,1±195,7	1381,0±160,2	<0,05
КВВФСУ (мс.)	379,0±150,2	541,2±137,5	<0,05
ТВ (имп./мин.)	159,9±27,3	112,5±13,9	<0,05
ЭРП в-пути (мс.)	335,3±166,5	498,8±95,2	<0,05
ЭРП б-пути (мс.)	275,1±131,6	393,8±62,5	<0,05
ДЦ (мс.)	368,1±59,0	463,1±46,5	<0,05
V-A (мс.)	71,2±8,4	77,5±3,7	<0,05

По результатам исследования можно судить, что нарушение АВ проведения у больных с ПАВУРТ не является противопоказанием к РЧА медленных путей АВ узла. После операции наблюдается улучшение АВ проведения, которое связано с устранением ингибирующего влияния медленного пути на проведение по быстрому пути и отказом от длительного приема ААП, усугубляющих АВ проводимость.

Сравнение внутри группы больных с ПАВУРТ и высоким значением ЭРП в- пути > 500 мс.

Группа состояла из 7 больных (6 женщин и 1 мужчина), средний возраст был значимо старше (средний возраст 58,0±19,8 лет) по сравнению с остальными больными, перенесшими катетерную РЧА (средний возраст 49,7±15,3 лет). Сравнение электрофизиологических показателей данной группы с основной группой представлено в таблице 5.

Таблица 5 ЭФ показатели больных с ПАВУРТ с высокими значениями ЭРП в- пути и основной группой

Параметры	Основная группа (n-51)	ПАВУРТ с ЭРП в- пути ? 500 мс. (n-7)	p
Возраст	49,7±15,3	58,0±19,8	нд
A-V (мс.)	149,2±39,0	198,6±42,2	<0,05
ВВФСУ (мс.)	1148,1±195,7	1436,0±124,9	<0,05
КВВФСУ (мс.)	379,0±150,2	571,4±90,6	<0,05
ТВ (имп./мин.)	159,9±27,3	120,0±23,1	<0,05
ЭРП в-пути (мс.)	335,3±166,5	550,0±60,3	<0,05
ЭРП б-пути (мс.)	275,1±131,6	421,4±42,2	<0,05
ДЦ (мс.)	368,1±59,0	462,1±48,8	<0,05
V-A (мс.)	71,2±8,4	76,4±6,9	нд

Высокие значения ЭРП в- пути > 500 мс не являются противопоказанием к РЧА медленного пути у больных с ПАВУРТ, т. к. АВ проведение не ухудшается после РЧА, по сравнению и исходными данными. Учитывая полученные результаты об особенностях двойной физиологии АВУ до операции, кардиохирург может планировать ход операции заранее и в подобных ситуациях (изначальное нарушение АВ проводимости и высокие значения ЭРП в- пути) оправданной является проведение щадящей модификации медленного пути АВ соединения.

Сравнение внутри группы больных с ПАВУРТ без признаков двойной физиологии АВ соединения.

Группа состояла из 8 (15,7%) больных (7 женщин и 1 мужчина), средний возраст был моложе (средний возраст 38,4±11,6 лет) по сравнению с остальными больными, перенесшими катетерную РЧА (средний возраст 49,7±15,3 лет).

У этих больных в ходе выполнения ЧП ЭФИ была индуцирована тахикардия с V-A интервалом до 90 мс. (среднее значение V-A 67,14±5,6 мс.), что является важным диагностическим тестом для ПАВУРТ, но двойной физиологии АВ соединения (разделение на быстрые в- пути и медленные б-пути) обнаружено не было. Среднее значение ЭРП АВ соединения «без скачка» - 295±37,3 мс. Сравнение электрофизиологических показателей данной подгруппы с основной группой представлено в таблице 6

Таблица 6 ЭФ показатели больных с ПАВУРТ без двойной физиологии АВУ и больных с ПАВУРТ с определенным двойным проведением АВУ

Параметры	Основная группа (n-51)	ПАВУРТ без двойного проведения АВУ (n-8)	p
Возраст	49,7±15,3	38,0±11,6	<0,05
A-V (мс.)	149,2±39,0	127,1±28,1	нд
ВВФСУ (мс.)	1148,1±195,7	1114,0±134,5	нд
КВВФСУ (мс.)	379,0±150,2	301,4±63,3	нд
ТВ (имп./мин.)	159,9±27,3	178,6±16,3	нд
ЭРП в-пути (мс.)	335,3±166,5	-
ЭРП б-пути (мс.)	275,1±131,6	-
ЭРП АВ узла (мс.)	-	295±37,3
ДЦ (мс.)	368,1±59,0	321,4±21,1	<0,05
V-A (мс.)	71,2±8,4	67,4±5,6	нд

Для больных с ПАВУРТ и выявленной двойной физиологией АВУ фактом успешной РЧА медленных путей является отсутствие разрыва АВ проведения после операции. Но для больных с изначально невыявленной двойной физиологией АВ соединения важным подтверждением эффективной РЧА медленного пути будет служить повышение ЭРП АВУ, что приводит к исчезновению левой составляющей исходной кривой АВ проведения. Данное предположение подтверждает увеличение ЭРП АВУ у данной группы после РЧА меленного пути (после РЧА среднее ЭРП АВУ - 378, 6±24,1 мс, до РЧА среднее значение ЭРП АВУ - 295±37,3 мс).

III этап. Результаты и обсуждение послеоперационного периода.

10 (19,6%) больным проводилось ЧП ЭФИ в ранний послеоперационный период (1 мес. после ЭФИ РЧА) для оценки восстановления ЭФ свойств АВ соединения после РЧА медленных путей и эффективности лечения.

Основным и важным критерием восстановления функции АВ соединения (стадии воспалительного процесса) после РЧА медленного пути, является тип физиологической АВ блокады при определении ТВ. В ранний послеоперационный период (через 1мес.) физиологическая блокада АВУ происходит по типу 2:1 Мобиц II (среднее значение ТВ 136,0±15,8 имп./мин.), по сравнению с исходными значениями ТВ до РЧА медленного пути (ТВ по типу Мобиц I 165,5±20,0 имп./мин.). По мере прекращения воспаления зоны аблации и восстановления функции АВ соединения после РЧА (3-4 мес.), физиологическая АВ блокада происходит по типу Мобиц I (с периодикой Самойлова-Венкебаха), средние значения ТВ 158,0±13,9 имп/мин.

По результатам ЧП ЭФИ параметры оценки функции АВ соединения до операции (средние значения интервала A-V 149,2±39,0 мс., ТВ - 159,9±27,3 имп/мин по Мобиц I) и в поздний послеоперационный период (средние значения интервала A-V 142,7±30,2 мс, ТВ - 154,2±20,7 имп/мин по Мобиц I) без значимых отклонений, что указывает на отсутствие негативного влияния РЧА на проводящую способность АВ соединения.

У 37 (72,5%) больных в поздний послеоперационный период «разрыва» в значениях ЭРП АВУ не выявлялось (разделение на быстрые и медленные пути АВ соединения отсутствовало) и составляло средние значения ЭРП АВУ - 401,1±58,7 мс, что подтверждало эффективность РЧА и отсутствие цепи АВ узлового re-entry. У этих больных по данным ЧП ЭФИ был подтвержден положительный результат РЧА медленного пути АВ соединения.

После изучения пациентов перенесших эффективную РЧА медленного пути АВ соединения у 14 (27,5%) больных сохранилась двойная физиология АВУ: 7 (13,7%) больных с изначально имеющимися нарушениями АВ проведения, 3 (5,9%) больных с высокими значениями ЭРП в-пути (ЭРП в-пути ? 500 мс.), 2 (3,9%) больных с низкими значениями ЭРП б- пути (240 и 250 мс.) и 2 больных с типичными ЭФ свойствами АВ соединения. Полученные особенности физиологии АВУ показывают, что РЧА медленного пути АВУ у этих больных имела бы высокий риск развития послеоперационных осложнений (АВ блокада), поэтому модификация медленного пути в данных случаях была полностью оправдана.

ВЫВОДЫ

1. В ходе проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования на фоне введения атропина пароксизмальную атрио-вентрикулярную узловую реципрокную тахикардию удалось индуцировать у 100 % больных, что и является основным преимуществом перед внутрисердечным электрофизиологическим исследованием, при которой удалось индуцировать аритмию в 92,2 % случаев. Выявить двойную физиологию атриовентрикулярного соединения в ходе чреспищеводного электрофизиологического исследования удалось в 84,3%, VS 100 % при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании, что ограничивало диагностические возможности этого метода.

2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование является высокочувствительным (чувствительность 100%) и высокоспецифичным (специфичность 98,2%) методом диагностики пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

3. Выявленные особенности электрофизиологии атриовентрикулярного соединения у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией: нарушение атриовентрикулярного проведения (ТВ - 112, 5 имп/мин, интервал A-V 220,6 мс), высокие значения эффективного рефрактерного периода «быстрого» пути атрио-вентрикулярного соединения (550 мс) не являются противопоказаниями к радиочастотной аблации медленных путей атриовентрикулярного соединения, после которой происходит улучшение атриовентрикулярного проведения (ТВ - 118,8 имп/мин, интервал A-V 216мс) и снижение эффективного рефрактерного периода «быстрого» пути атриовентрикулярного соединения (501,2 мс), связанное с устранением ингибирующего влияния медленного пути и отказом от длительного приема антиаритмических препаратов.

4. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование, проводимое в раннем и позднем послеоперационных периодах показало улучшение проводимости по быстрому пути после радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного соединения и способность его скомпенсировать электрофизиологические возможности поврежденной части атриовентрикулярного соединения.

Практические рекомендации.

1. В дифференциальной диагностике «узкокомплексных» регулярных тахикардий рекомендовано ЧП ЭФИ, т. к. этот метод является высокоинформативным и диагностически значимым на догоспитальном этапе обследования.

2. Больным с ПАВУРТ перед РЧА медленных путей АВ соединения рекомендовано выполнять ЧП ЭФИ, т. к. в 7,8% в ходе ВС ЭФИ аритмия не индуцируется.

3. ОРТ с участием левого заднего ДПП по критериям ЧП ЭФИ не дифференцируется от ПАВУРТ, диагностическая значимость ВС ЭФИ в данном случае более высока.

4. Нарушение проводимости по АВУ и выявленное на ЧП ЭФИ высокое значение ЭРП быстрого пути (? 500 мс) у больных с ПАВУРТ не являются противопоказаниями к РЧА медленного пути АВ соединения, и не является предиктором ухудшения проводимости по АВ соединению в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Для оценки эффективности РЧА медленного пути АВ соединения и определения функционального состояния АВУ после этой процедуры рекомендовано проводить ЧП ЭФИ по истечению 3 мес. Критериями эффективности являются: неиндуцируемость тахикардии, отсутствие двойной физиологии АВ соединения, либо определение двойной физиологии, но с увеличенным значением ЭРП медленного пути АВ соединения, не позволяющим индуцировать тахикардию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасов А.В., Давтян К.В., Бения Р.М., Поздняков Ю.М. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца до и после интервенционного лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 7, С 104-109

2. Тарасов А.В., Давтян К.В., Поздняков Ю.М. Диагностические особенности чреспищеводного электрофизиологического исследования у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; № 7, С 84-90

3. Тарасов А.В., Давтян К.В., Поздняков Ю.М. Верификация и терапия пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Медицина критических состояний 2009; № 1, С 28-37

4. Reynbakh O.A., Tarasov A.V., Davtyan K.V., Pozdnyakov Y.M. The significance of transesophageal study before and after interventional treatment of atypical cases of AVNRT// VII Arrhythmia and Pacemaker Symposium 2010, Budapest; P 11-12

5. Поздняков Ю.М., Тарасов А.В. Нарушения ритма и проводимости сердца (часть I). Москва, ФГУП «ВИНИТИ» 2005; C 64-78

6. Тарасов А.В., Поздняков Ю.М., Злобин А.Н. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца до и после интервенционного лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов. Москва. 2009; С 18

7. Тарасов А.В., Поздняков Ю.М., Злобин А.Н. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца до и после интервенционного лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. Тверь. 2009; С 175-176

8. Тарасов А.В., Рыжикова И.Б., Поздняков Ю.М., Злобин А.Н. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Вестник Ивановской медицинской академии 2010; Том 15 №2: С 44-45

Размещено на Allbest.ru

...