Эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе наблюдения после острого коронарного синдрома в российской когорте в сравнении с когортами стран Восточной Европы

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе наблюдения после острого коронарного синдрома в российской когорте в сравнении с когортами стран Восточной Европы

Сапунова Ирина Дмитриевна

Москва 2010



Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» (Москва)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Колтунов Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович

Доктор медицинских наук, профессор Небиеридзе Давид Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2010г. на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины » (101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ»

Автореферат разослан 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук Н.В. Киселева



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ-артериальная гипертензия

АД-артериальное давление

АК-антагонисты кальция

АКШ-аорто-коронарное шунтирование

АСК-ацетилсалициловая кислота

БСК-болезни системы кровообращения

ВОЗ-Всемирная Организация Здравоохранения

ВСС-внезапная сердечная смерть

ГХС-гмперхолестеринемия

ДАД-диастолическое артериальное давление

ЗОЖ-здоровый образ жизни

ИАПФ-ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС-ишемическая болезнь сердца

ИМ-инфаркт миокарда

ИМТ-индекс массы тела

КА-коронарная артерия

КЖ-качество жизни

ЛЖ-левый желудочек

МИ-мозговой инсульт

МС-метаболический синдром

МТ-масса тела

НС-нестабильная стенокардия

ОБ-окружность бедер

ОЖ-ожирение

ОИМ-острый инфаркт миокарда

ОКС-острый коронарный синдром

ОР-отношение рисков

ОС-общая смертность

ОТ-окружность талии

ОХС-общий холестерин плазмы крови

РФ-Российская Федерация

САД-систолическое артериальное давление

СД-сахарный диабет

СН-стенокардия напряжения

ССЗ-сердечно-сосудистые заболевания

ССО-сердечно-сосудистые осложнения

ССР-сердечно-сосудистый риск

ССС-сердечно-сосудистые события

США-Соединенные Штаты Америки

ТГ-триглицериды

ТИА-транзиторная ишемическая атака

ТЛБА-транслюмбальная балонная ангиопластика

ФА-физическая активность

ФВ-фракция выброса

ФР-фактор риска

ХНИЗ-хронические неинфекционные заболевания

ХС-ЛНП-холестерин липопротеиды низкой плотности

ХС-ЛОНП-холестерин липопротеиды очень низкой плотности

ХС-ЛПВП-холестерин липопротеиды высокой плотности

ЧДД-частота дыхательных движений

ЧСС-частота сердечных сокращений

ЭКГ-электрокардиограмма

EAS-Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society )

ESC-Европейское общество кардиологов (European Society of cardiology)

ESH-Европейское Общество Гипертонии (European Society of Hypertension)

EUROASPIRE-European action on secondary and primary prevention of coronary hart disease in order to reduce events

HADS- госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale)

HbA1с-гликозилированный гемоглобин

в-АБ-бета-адреноблокаторы



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ССЗ и их осложнения вносят основной вклад в смертность населения трудоспособного возраста РФ. В структуре ОС для возрастной когорты 25-64 лет на долю смертности от ССЗ приходится 37,7 % и 40,1 % у мужчин и женщин соответственно [Оганов Р.Г., 2008].

Показатели смертности от ССЗ в России значительно превышают таковые в развитых странах мира. В большинстве стран Западной Европы и США в последние годы смертность от ССЗ постоянно снижалась. Уровень смертности от ССЗ в европейских странах: Англия, Дания, Греция, Испания, Италия, за период 1970-1992 гг. снизился в 2-2,5 раза [Оганов Р.Г., 2005]. В России в эти годы наблюдался рост смертности от ИБС на 17% и всех ССЗ на 26% [Оганов Р.Г., 2002].

В Европе ИБС становится причиной половины всех случаев смерти пациентов от кардиоваскулярной патологии. Смертность от ССЗ выше в странах Центральной и Восточной Европы. Хотя ИБС остается главной причиной смерти во всех европейских странах, последние статистические данные указывают на снижение летальности в Западной, Северной и Южной Европе на протяжении последних 30 лет. Это отражает эффективность внедрения новых методов лечения и вторичной профилактики ИБС в развитых странах. Однако в странах Восточной Европы ситуация обратная - смертность от ИБС растет, причем угрожающими темпами.

В странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС общее число больных стенокардией составляет до 30-40 тыс. человек на 1 млн. населения. Результаты популяционных исследований показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается в 2,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин [Ипатов П.В., 2007].

Увеличение смертности от ИБС прямо пропорционально возрасту. Угнетает отрицательная динамика этого показателя за относительно небольшой период времени. По данным статистического отчета «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения» за последние 10 лет смертность от ИБС в разных возрастных категориях за эти годы увеличилась. Рост смертности от ИБС во многом обусловлен недостаточной эффективностью вторичной профилактики заболевания, которая состоит из мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений болезни, предупреждение ее прогрессирования и улучшение прогноза. Она включает немедикаментозное и медикаментозное воздействие на ФР. Согласно последним Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, больных ИБС относят к группе высокого риска развития ССС: ИМ, МИ, ВСС [Graham I., et all, 2007].

В ходе проводившегося в странах Европы исследования EUROASPIRE I, II, III были сопоставлены результаты 1995-1997 гг., 1999-2000 гг. и 2006-2007 гг. обследований пациентов с ИБС, перенесших ОКС или операции по реваскуляризации миокарда [Kotseva K, 2009]. Была установлена высокая распространенность модифицируемых ФР, таких как курение, ОЖ, СД, АГ, повышенный уровень ОХС, ХС ЛНП плазмы и пониженный уровень ХС ЛВП. Исследование показало недостаточный уровень вторичной профилактики среди населения, а оценка ее эффективности в динамике свидетельствовала, что частота курения практически не изменилась (19,4% vs 20,8%), распространенность ОЖ увеличилась (25,3% vs 32,8%), как следствие, возросла частота СД (18% vs 20%); практически не изменилась распространенность АГ (55,4% vs 53,9%). Из позитивных изменений: уменьшилось число пациентов ИБС с ГХС (86,2% vs 58,8%), что вероятно, связано с более частым назначением больным статинов.

В исследовании EUROASPIRE III впервые участвовала Россия. Сравнительная оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших ОКС, в России и других странах европейского региона представляют значительный интерес.

Цель работы. Оценить эффективность вторичной профилактики у больных ИБС, перенесших ОКСбпST, а также дать сравнительную оценку эффективности вторичной профилактики у данной категории больных из когорты РФ с аналогичными когортами стран Восточной Европы.

Задачи работы.

Изучить отдаленные результаты стационарного лечения больных ИБС, перенесших ОКСбпST, в российской когорте: повторные острые коронарные события, перенесенные операции на КА, частота госпитализаций, летальные исходы за период наблюдения.

Проанализировать соответствие рекомендаций, данных пациентам, включенным в исследование, при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных с ОКСбпST.

Оценить частоту распространения и уровень основных кардиоваскулярных ФР у больных с перенесенным ОКСбпST.

Изучить соответствие терапии на отдаленном этапе, рекомендованной больным, перенесшим ОКСбпST, современным стандартам лечения.

Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в российской когорте с аналогичными когортами стран Восточной Европы.

Научная новизна. Впервые выполнена работа по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам с ИБС, находившимся на стационарном лечении по поводу ОКСбпST, при выписке современным стандартам ведения таких больных, а также проведена сравнительная оценка всех изученных показателей в российской когорте и аналогичных когортах стран Восточной Европы. кардиоваскулярный больной лечение терапия

Практическая значимость. Выявлена низкая информированность пациентов об основных кардиоваскулярных ФР и способах их коррекции, в связи с чем целесообразно более широко внедрять профилактическое консультирование в стационарах и амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, уделяя особое внимание изучению целевых показателей.

Установлен низкий уровень знаний и навыков врачей по актуальным проблемам кардиологии и, в частности, по важным аспектам вторичной профилактики ИБС: использованию современных препаратов с доказанным влиянием на прогноз в достаточных дозах, применению немедикаментозных методов коррекции ФР, обучению пациентов в вопросах ЗОЖ и приема назначенных фармакопрепаратов, использованию современных источников информации, в частности, национальных практических рекомендаций.

Внедрение. Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность отдела вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах «Кардиология», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».

Результаты работы доложены в рамках стендовых докладов Российского национального конгресса кардиологов 2010 г. и Acute Cardiac Care 2010, Copenhagen. А также в устных докладах: Всероссийская конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010», Москва, EuroPrevent 2010, Prague.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 16 июня 2010 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений и указателя литературы, содержащего 79 отечественных и 301 зарубежных источников. Работа изложена на 308 страницах, иллюстрирована 50 таблицами и 104 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Были проанализированы архивные документы, истории болезни; по результатам была отобрана группа больных с перенесенным ОКСбпST, проходивших стационарное лечение в ГНИЦ ПМ и кардиологическом отделении кардиологического диспансера (г. Жуковский), не > 3 года и не < 6 мес. от момента включения в исследования (ноябрь 2006 г.). Из историй болезни пациентов в анализ включали данные антропометрии, анамнеза, наличие и уровень кардиоваскулярных ФР, рекомендованная в стационаре и при выписке лекарственная терапия, а также немедикаментозные рекомендации. По телефону пациентов приглашали посетить клинику для интервью, в ходе которого собирали анамнез, проводили антропометрические измерения, регистрировали наличие и уровень кардиоваскулярных ФР, медикаментозную терапию, которую принимал больной на момент визита, а также данные пациенту немедикаментозные рекомендации. Оценивали содержание липидов крови, глюкозы и HbA1c у больных СД, содержание монооксида углерода в выдыхаемом воздухе, независимо от статуса курения. Оценивался психологический статус, КЖ пациентов и их мотивация к изменению образа жизни. Регистрировались все ССС, перенесенные пациентами за период наблюдения. В случае смерти больного проводили телефонный опрос родственников для уточнения даты и причины смерти.

Всего в исследование были включены 210 больных, перенесших ОКСбпST, включая умерших во время госпитализации, а также за период отдаленного наблюдения.

Статистическая обработка. Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Для «количественных» показателей, измеренных по интервальной шкале: возраст, длительность заболевания, ИМТ, АД, уровни биохимических показателей и др. рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего.

Для «качественных» показателей, измеряемых по номинальной шкале («наличие/отсутствие») и для «порядковых» показателей, измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно.

При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам. В случае показателей, измеренных по номинальной шкале, достоверность различий частоты выявления показателя в двух сравниваемых группах оценивали по t-критерию Стьюдента с помощью преобразования Фишера.

Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия Х2 Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Демографические и образовательные данные. В исследование были включены 210 пациентов, с учетом умерших во время госпитализации, а также за период отдаленного наблюдения, в возрасте 35-80 лет. Среди них мужчины 146 (69,53%), женщины 64 (30,47%). Средний возраст больных 62,28±10,37 года. Обращает на себя внимание то, что > 45% мужчин и > 33% женщин, включенных в исследование, были < 60 лет. Из этого следует, что почти каждый второй мужчина и каждая третья женщина перенесли ОКСбпST, находясь в трудоспособном возрасте. На момент включения в исследование 48,26 % пациентов имели полную трудовую занятость, 6,47% - частичную трудовую занятость, 25,37% были предпринимателями. На пенсии находились 28,36% пациентов, из них пенсия по инвалидности в связи с ССЗ была оформлена у 10,95% пациентов. Многие пациенты оставались работающими пенсионерами. Перенесенный ОКСбпST значимо повлиял на структуру трудового и социального статусов пациентов на отдаленном этапе (рисунок 1).

Рис.1 Социальный и трудовой статусы пациентов, включенных в исследование

Число пациентов с полной трудовой занятостью уменьшилось в 1,6 раза - 48,26% до 29,35%. Напротив, в 3 раза возросла численность пациентов с частичной трудовой занятостью - 6,47% до 20,9%. Число предпринимателей сократилось в 2 раза. На отдаленном этапе в 1,5 раза увеличилась доля пенсионеров. Одной из причин этого стало достижение пенсионного возраста пациентами к этому моменту исследования.

Отдельного анализа требует группа пациентов, у которых была оформлена пенсия по инвалидности в связи с ССЗ. Если на момент начала исследования только 10,95% пациентов получали такой вид пенсии: средний возраст составил 58,54±22,42 лет и варьировал от 41 до 80 лет, то на отдаленном этапе число таких пациентов возросло до 17,91%. Таким образом, анализируя представленные данные, можно с уверенностью сказать, что перенесенный ОКСбпST внес весомый вклад в трудовой и социальный статусы пациентов, уменьшив число работающих и повысив долю пенсионеров в обществе.

На визит-интервью не явилось 10,47% больных, из них по причине ухудшения самочувствия - 4% (n=9), сменил место жительства 1 пациент.

Смертность. ОС за период наблюдения (в среднем 21 мес.) составила 5,71% (n=12). Смертность в стационаре и на отдаленном этапе была одинаковой по 2,85%. Средний возраст умерших - 64,5±10,86 лет. Среди умерших каждый четвертый - мужчина. Во всех случаях причиной смерти являлись ССЗ. Коронарная смерть внесла весомый вклад в ОС, что составило 91,67% (n=12) случаев; один пациент скончался по причине МИ. Следует отметить, что практически каждый второй умерший пациент был < 60 лет.

Диагностированные ССЗ, осложнения и операции на сосудах сердца на момент госпитализации и на отдаленном этапе в исследуемой выборке. У большинства пациентов российской когорты, включенных в исследование, данное ССС было повторным, так же как и у многих пациентов аналогичных когорт из стран Восточной Европы. В частности, СН до госпитализации была диагностирована чаще всего в Венгрии (63,2%) и Латвии (58,6%), далее следуют Россия (48,4%) и Румыния (42,7%).

В России было больше всего пациентов (52,1%), перенесших ИМ до госпитализации по поводу ОКСбпST. Вторую позицию занимает Венгрия (45,2%), третью - Латвия (44,6%). Что касается новых случаев ИМ за период наблюдения, их число в России было не велико (1,04%) и в 3 раза, меньше чем в аналогичной когорте в Польше (3,6%).

Наиболее неблагоприятная ситуация по распространенности МИ, на момент включения пациентов в исследование, была отмечена в Болгарии (8,2%), где по сравнению с Россией (4,7%) было зафиксировано в 1,7 раз больше случаев. Россия занимает средние позиции по распространенности МИ в исследуемой когорте между Венгрией (4,2%) и Чехией (5,5%). По сравнению со Словенией, где было отмечено меньше всего случаев МИ до перенесенного ОКСбпST, в России таких пациентов было в 2,2 раза больше. На отдаленном этапе наблюдения среди пациентов из стран Восточной Европы и России были зафиксированы новые случаи МИ. В России по сравнению со странами Восточной Европы, сложилась относительно благоприятная ситуация. Чаще всего новые случаи МИ имели место в Литве (1,4%), Румынии (1,3%) и Венгрии (1,3%). Отдельно следует отметить Словению, в которой не было зафиксировано ни одного нового случая МИ на отдаленном этапе наблюдения.

Каждому третьему больному российской когорты за период наблюдения были выполнены вмешательства по реваскуляризации миокарда. Операцию ТЛБА до момента включения в исследование перенесли 12,04% (n=191) больных. На отдаленном этапе наблюдения операция ТЛБА проводилась еще - 4,17% (n=192). Причем операцию ТЛБА выполняли значительно чаще мужчинам, чем женщинам - 20,76% vs 3,45%, нд.

По сравнению с аналогичными когортами в странах Восточной Европы в России ее проводили в 2 раза реже, чем в Венгрии 25,3% и Словении 23,5% и примерно так же часто, как в Румынии (11,7%) и Польше (12,07%). Лидерами по выполнению такого вмешательства на отдаленном этапе были Болгария (13,2%) и Словения (12,6%). Показатели России (4,2%) схожи с таковыми в Чехии, где вмешательство по реваскуляризации миокарда было выполнено только у 3,8% пациентов.

Операция АКШ до ОКСбпST была проведена 4,69% (n=192) больным российской когорты. Следует обратить внимание на более молодой возраст проведения операции АКШ у женщин - 30,8 ±8,39 лет vs 52,38±9,47 лет (нд), чем у мужчин, что свидетельствует о более злокачественном течении заболевания. На отдаленном этапе наблюдения операция АКШ была выполнена еще 6,77% больных.

По сравнению со странами Восточной Европы, чаще всего операцию АКШ до ОКСбпST выполняли пациентам из Венгрии (14,4% ). Это в 3 раза больше, чем в России, где операция АКШ среди исследуемой когорты проводилась примерно с такой же частотой, как и в Чехии (4,2%), Болгарии (4,3%) и Латвии (3,9%). На отдаленном этапе наблюдения в России и Словении выполнено наибольшее число операций АКШ - 6,77% и 6,8%. Наименьшее число операций АКШ после перенесенного ОКСбпST было зафиксировано в Чехии (0,8%) и Румынии (1,0%).

Частота ФР и их динамика у пациентов, перенесших ОКСбпST, на момент поступления в стационар, выписки из стационара и отдаленном этапе наблюдения. Анализ историй болезни и выписок из них пациентов, включенных в исследование, а также результаты обследования на отдаленном этапе наблюдения продемонстрировали высокую частоту распространения основных кардиоваскулярных ФР среди больных ИБС как из российской когорты так и из аналогичных когорт стран Восточной Европы. На момент госпитализации по поводу ОКС в российской когорте курили 22,3% больных, ОХС > 5 ммоль/л был у 79%, гиподинамия у 83,5%, ОЖ у 33%, АГ у 83,5% и СД у 11,1% пациентов (рисунок 2).

Рис. 2 Частота основных кардиоваскулярных ФР

Курение. По результатам проведенной работы в российской когорте было выявлено больше всего куривших пациентов: 22,34% пациентов курили до госпитализации по поводу ОКСбпST (рисунок 3). По сравнению с более благополучными по распространенности курения странами, такими как Словения и Румыния, где курили всего 9,4% пациентов, включенных в исследование, в России таких пациентов было в 2,4 раза больше. Мужчины курили в 3 раза чаще, чем женщины, а за период госпитализации по поводу ОКСбпST ни один пациент не бросил курить. К моменту визита-интервью число курильщиков в российской когорте уменьшилось до 18%, была зафиксирована самая низкая частота отказа от курения: всего 4% (для сравнения в когортах Болгарии и Венгрии таких пациентов было > 40%). Разочаровывает то, что среди российских пациентов отмечена самая низкая готовность отказаться от курения, только 25% больных хотели бы бросить курить, а самое неутешительное, что 40% вообще не хотят отказываться от пагубной привычки. И это не удивительно, т.к. только 18% курильщиков, с их слов, получили устные рекомендации от врача стационара по отказу от курения, и это меньше, чем во всех других странах Восточной Европы. Письменные материалы о вреде курения и по методам отказа от курения получили < 2% больных, тогда как в Болгарии и Венгрии почти каждый второй пациент. Рекомендации по использованию никотин-заместительной терапии были даны только 3% российских пациентов, тогда как в Болгарии 28%, а в Польше 20% больных. Многие пациенты из стран Восточной Европы получили рекомендации по лечению никотиновой зависимости в специализированных клиниках, в российской когорте таких больных было мизерное число.

Рис. 3 Частота курения среди пациентов российской когорты

ДЛП. До ОКСбпST и на момент выписки из стационара частота ДЛП в российской когорте была примерно такой же, как в аналогичных когортах стран Восточной Европы. К моменту госпитализации по поводу ОКСбпST ДЛП имела место у каждого второго пациента (49,5%). Однако абсолютное большинство российских больных на отдаленном этапе после ОКСбпST не достигают целевых уровний липидов крови. Содержание ОХС > 4,5 ммоль/л выявлено у 75% больных, ХС ЛНП > 2,5 ммоль/л - 77%. Хуже показатели только в Литве (81,5% и 84,9% соответственно). Наиболее благоприятной представлена ситуация в Словении и Чехии где, более чем половина пациентов достигла целевого уровеня ОХС. Очевидно, что, несмотря на назначенную терапию статинами, а при выписке их рекомендовали 70,6% российских пациентов и 58,1% получали их на момент визита, в обследованной выборке остается крайне высокое число больных, не достигших целевых уровней липидов (рисунок 4).

ОХС>5,0 ммоль/л ОХС>4,5 ммоль/л

Рис. 4 Достижение целевых уровней ОХС на отдаленном этапе наблюдения

АГ. На момент госпитализации АГ присутствовала у 83,5% пациентов российской когорты, что было даже несколько меньше, чем в Болгарии (98,8%), Венгрии (98,9%), Румынии (99,2%), Чехии (99,3%), Латвии (95,3%) и Словении (90,4%). Так же наблюдалась достаточно благоприятная ситуация в отношении контроля АГ по сравнению с аналогичными когортами в странах Восточной Европы. Уровень АД на визите-интервью находился в пределах целевых показателей у 60% больных. Одна из самых худших ситуаций в отношении не соответствия АД надлежащему - в Литве и Чехии, где 63,6% и 59,5% пациентов, соответственно, имели АД > 140/90 мм рт.ст. В остальных странах положение лучше, но также практически каждый второй пациент не достиг целевого уровня АД.

Избыточная МТ, АО. Во всех странах распространенность ненадлежащего веса достаточно велика, практически достигает > 80%. Распространенность избыточной МТ, ОЖ в российской когорте примерно такая же как в аналогичных когортах стран Восточной Европы. По сравнению с Венгрией, где таких пациентов больше всего (47,3%), в России их < на 14,3% (рисунок 5). Обращает на себя внимание значительно более высокая частота ОЖ среди женщин по сравнению с мужчинами во всех странах-участницах исследования. Пальма первенства принадлежит пациенткам из Латвии (58,4%). Показатели России (47,54%), занимают среднюю позицию наравне со Словенией (48,1%), Румынией (48,3%), Венгрией (51,3%).

По сравнению со странами Восточной Европы АО среди пациентов, перенесших ОКСбпST, в России отмечалось реже. Наиболее часто АО отмечено в Словении (85,8%), Венгрии (85,6%) и Чехии (84,8%). Немного реже АО было выявлено среди пациентов из Румынии (82,9%), Латвии (78,8%), Польши (78,0%) и Литвы (78,0%).

На визите-интервью так же выясняли осведомленность пациентов об избыточном весе и мотивацию к достижению надлежащей МТ. В России (54,8%) и Болгарии (49,9%) меньше всего пациентов знали, что у них избыточный вес. По сравнению с другими странами Восточной Европы самые осведомленные по наличию избыточного веса пациенты Венгрии (68,2%) и Польши (66,7%). Несмотря на осведомленность о наличии избыточного веса, немногие пациенты пытались его изменить. Больше всего пациентов, пытавшихся активно снизить избыточный вес, были из Чехии (59,6%), немногим меньше из Польши (55,3%), что по сравнению с пациентами из России в 2,6 раз больше. В России таких пациентов было 22,9%, сходные показатели в Литве (19,5%) и Латвии (24,2%).

Рис. 5 Частота избыточной МТ, ОЖ и АО на отдаленном этапе наблюдения

СД. Среди пациентов, включенных в исследование из российской когорты, частота СД на момент госпитализации составила 11,06%, а на момент выписки 11,17% и была самой низкой по сравнению с аналогичными когортами из стран Восточной Европы. Но обращает на себя внимание крайне неблагоприятная динамика по показателям углеводного обмена на отдаленном этапе наблюдения среди пациентов российской когорты. Число больных, с нормальными показателями глюкозы натощак снизилось более чем вдвое - 35,63% vs 84,18%, в 4 раза выросло число пациентов с НТГ - 41,38% vs 10,71% и более чем в 4 раза возросло число пациентов с СД - 22,99% vs 5,1%. Все различия достоверны (р<0,01).

Россия уступает только Болгарии (27,6%) по числу больных ИБС с недиагностированным СД: у 22,9% пациентов во время визита-интервью уровень глюкозы натощак был > 7,0 ммоль/л. Ранее у этих пациентов СД не диагностировался. Наименьшее число таких пациентов в Латвии (10,5%) и Литве (10,9%).

Число пациентов с уровнем глюкозы 6,1-6,9 ммоль/л в России - 41,3% и немного меньше в Латвии (38,3%). По сравнению с Болгарией (26,5%), где представлена самая низкая распространенность нарушения гликемии натощак, в России таких пациентов в 1,6 раза больше. И даже несмотря на антидиабетическую терапию многие пациенты с СД не достигли целевых значений гликемии натощак. Россия (14%) по данным показателям находится на третьем месте, уступая только Латвии (20%) и Болгарии (21,3%), где таких пациентов еще больше.

Показатели усредненного уровня HbA1с пациентов из России одни из самых высоких по сравнению со странами Восточной Европы. Необходимо отметить, что несмотря на наличие у пациентов СД, ни у одного из них не было данных ни в выписке, ни в истории болезни об уровне HbA1с.

ФА. Больные ИБС из российской когорты самые малоподвижные: > 80% пациентов имеют низкий уровень ФА. Настораживает, что только 55% пациентов, по их словам. получили рекомендации врачей по увеличению ФА и только 10% их выполнили, что меньше чем во всех других странах-участницах исследования.

Тревожно-депрессивная симптоматика. По данным опросника HADS были получены следующие данные: субклинические признаки тревоги были выявлены у 27%; клинически выраженная тревожная симптоматика у 23,8% пациентов; субклиническая депрессия наблюдалась у 24,32% пациентов; клинически значимая депрессивная симптоматика наблюдалась в 7% случаев. Наибольшее число тревожных пациентов после перенесенного ОКСбпST на отдаленном этапе наблюдения выявлено именно в России (> 50,8%). Это в 3 раза больше чем в Латвии (16,4%). В России (25,4%), как и в Румынии (24,8%), практически у каждого 4 пациента диагностировано депрессивное расстройство; больше таких пациентов было выявлено в Словении (36%) и Болгарии (33,8%). А самая низкая распространенность депрессии была обнаружена в Латвии (18%) и Литве (20%).

Сравнительный анализ медикаментозной терапии у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента SТ в российской когорте и аналогичных когортах стран Восточной Европы.

Одной из задач исследования была оценка соответствия назначенной лекарственной терапии и полученных пациентом при выписке рекомендаций согласно национальным рекомендациями по лечению больных с ОКСбпST. В соответствии с этими рекомендациями пациенты должны получать следующие группы препаратов (при отсутствии противопоказаний): дезагреганты, статины, ИАПФ, в-АБ. На рисунке 6 отражены данные о назначении этих групп препаратов пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения.

Рис. 6 Частота назначения лекарственных препаратов при выписке и на отдаленном этапе наблюдения

Дезагреганты. На основании полученных результатов, можно сделать вывод о широком использовании дезагрегантов у больных после перенесенного ОКСбпST в России и странах Восточной Европы.

По частоте назначения дезагрегантов пациентам при выписке когорта пациентов России (96,5%) занимает третье место, уступая только Румынии (97,3%) и Польше (97,8%). По сравнению с когортами Литвы (89,7%), Латвии (89,7%) и Болгарии (88,9%), ситуация в России выглядит благоприятной. На отдаленном этапе многие пациенты из России и стран Восточной Европы отказались от приема дезагрегантов. Так самое значительное сокращение приема дезагрегантов произошло в Литве - на 16,1% и России на 9,28%. В Польше от приема препаратов отказалось 8,1% пациентов, в Румынии 7,9%, Латвии 5,9%, Венгрии 4,6%, Словении 4,4%, Болгарии 3,4% и Чехии 3,1%.

в-АБ. При выписке после перенесенного ОКСбпST частота назначения в-АБ в России (86,89%) соответствует таковой в Латвии (86,8%) и Чехии (86,9%). Это немногим меньше, чем в Румынии (91,9%) и Венгрии (91,5%). По сравнению с Россией худшая ситуация по назначению в-АБ при выписке их стационара сложилась в Литве (78,1%). На отдаленном этапе наблюдения пациенты из России (78,19%) продемонстрировали самую низкую приверженность приема в-АБ среди всех когорт стран Восточной Европы, снизив их прием на 8,7%. В Болгарии (82,3%), Чехии (91,2%), Литве (78,5%), Словении (85,7%) напротив произошел рост числа пациентов, использующих в-АБ, в некоторых странах весьма выраженный.

ИАПФ. Группа ИАПФ является самой распространенной и часто назначаемой пациентам с ИБС, особенно при наличии АГ. Чаще, чем в России (85,3%), ИАПФ назначались только в аналогичной когорте Польши (88,0%). В остальных когортах стран Восточной Европы назначение ИАПФ колебалось от 61,1% в Чехии до 79,3% в Латвии, за исключением Литвы, где эту группу препаратов назначали всего в 60,0% случаев. Как и в случае с в-АБ, пациенты из России показали самый высокий результат по частоте отказа от приема ИАПФ (14,5%).

АРА. Препараты АРА начинают чаще использоваться в составе комбинированной терапии при лечении больных АГ и ИБС. Несмотря на то, что в среднем период наблюдения за включенными в исследование больными составил всего 21 мес., за столь короткий срок, во всех странах произошел рост числа пациентов, использующих АРА. В России, число пациентов, принимающих препараты данной группы, выросло в 2,6 раза, в Латвии в 9,1 раз.

По назначению ИАПФ либо АРА на отдаленном этапе лидирует Словения, где эти препараты были назначены в 84,0% случаев. Далее следуют Венгрия (81,0%), Польша (80,7%), Литва (79,0%), Россия (76,7%) и Румыния (72,2%). В Латвии (68,7%) и Болгарии (66,2%) эти препараты назначались реже всего.

АК. В большинстве стран на отдаленном этапе наблюдения наблюдался прирост числа пациентов, принимающих АК, за исключением России и Венгрии, где их число, наоборот, сократилось на 5,82% и 8,6% соответственно. Чаще всего при выписке АК назначались пациентам, перенесшим ОКСбпST в когорте из Венгрии (46,6%), где практически каждый второй пациент принимал эти препараты. Россия по частоте назначения АК (22,8%) на третьем месте, после Латвии (37,4%). По сравнению с Россией реже всего рекомендации по приему АК получали пациенты Словении (9,3%). В 17-20% случаев АК были рекомендованы больным в Румынии, Польше, Чехии и Болгарии.

Нитраты. При выписке из стационара пациентам из российской когорты чаще других назначались нитраты (72,6%), что на 10% чаще, чем, например в Венгрии (61,9%). В Польше (51,5%), Латвии (55,2%) и Болгарии (58,7%) почти каждый второй пациент получал терапию нитратами при выписке. В когортах Литвы (27,3%), Румынии (22,1%), Словении (16,0%) и Чехии (7,7%) наблюдали наиболее сдержанный подход к назначению нитратов. На отдаленном этапе, как в России (в 1,4 раза), так и Польше, Латвии, Венгрии (в 1,8 раз) снизилось число пациентов, принимающих нитраты. А в Чехии и Словении их число, наоборот, возросло.

Статины. По частоте назначения статинов пациентам, перенесшим ОКСбпST, Россия занимает средние позиции: только 70,6% пациентов получили рекомендации при выписке по снижению уровня липидов крови статинами при том, что усредненный показатель ОХС при выписке был равен 5,8 ммоль/л. Чаще чем в России, статины получали пациенты из когорт Польши (93,9%), Чехии (88,1%), Румынии (85,8%) и Словении (83,2%). Самая худшая ситуация в Литве, где только 38,1% пациентов рекомендовали липид-снижающую терапию, несмотря на то, что в этой стране самые высокие показатели усредненного уровня ОХС (5,64 ммоль/л).

На отдаленном этапе наблюдения особо следует отметить показатели когорты Словении, согласно которым почти 90% пациентов стали принимать статины. В России и остальных странах Восточной Европы, напротив, произошло снижение числа больных, принимающих статины. Самое значимое сокращение пациентов, принимающих статины, произошло в России (на 12,58%). В пределах 10% снизились показатели в Латвии и Польше.



ВЫВОДЫ

1. У большинства пациентов из российской когорты острый коронарный синдром без подъема сегмента ST был повторным сердечно-сосудистым событием: 52% ранее перенесли инфаркт миокарда, 5% - мозговой инсульт, что было наибольшим в сравнении с аналогичными когортами больных из стран Восточной Европы.

2. Российская когорта характеризуется низкой частотой отказа от курения после перенесенного острого коронарного синдрома: 18% пациентов продолжили курить, 18% курильщиков получили, с их слов, рекомендации от врача по отказу от курения, менее 1% - рекомендации по никотин-заместительной терапии.

3. В российской когорте наблюдается благоприятная картина по сравнению с когортами стран Восточной Европы в отношении контроля артериальной гипертензии. Уровень артериального давления на визите-интервью находился в пределах целевых показателей у 65% больных, перенесших острый коронарный синдром.

4. У абсолютного большинства больных российской когорты не достигаются целевые уровни липидов крови на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома: общий холестерин >4,5 ммоль/л - 75%, липопронетины низкой плотности >2,5 ммоль/л - 77%. Несмотря на то, что до острого коронарного синдрома распространенность дислипидемии среди российских пациентов была такая же, как в когортах Восточной Европы, на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте число пациентов, не достигших целевых уровней липидов было самым высоким.

5. В российской когорте на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома установлены разнонаправленные тенденции касательно метаболических факторов риска. Частота абдоминального ожирения среди стран Восточной Европы в России самая низкая (39%), в то же время контроль показателей углеводного обмена оказался самым худшим: 58% больных с ранее установленным сахарным диабетом имели уровень глюкозы натощак >7 ммоль/л, а у 12% пациентов на отдаленном визите обнаружен недиагностированный сахарный диабет.

6. Медикаментозная терапия, рекомендованная пациентам с острым коронарным синдромом из Москвы и Московской области при выписке из стационара, в абсолютном большинстве случаев соответствуют российским национальным рекомендациям по ведению больных: антиагреганты назначались 96%, бета-блокаторы - 86%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 85% и статины 71% больных. На отдаленном этапе приверженность пациентов к терапии снизилась: на 10% по антиагрегантам и бета-блокаторам, на 14% по ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и статинам.

7. У 51% пациентов на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома выявлена тревожная симптоматика, у четверти больных - депрессивная симптоматика.

8. Менее 5% больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, была рекомендована реабилитация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая низкую информированность больных об основных кардиоваскулярных ФР риска и способах их коррекции целесообразно более широко внедрять профилактическое консультирование в стационарах и амбулаторном звене здравоохранения, придавая особое значение изучению по целевым показателям.

Необходимо повышать уровень знаний и навыков врачей по актуальным проблемам кардиологии и, в частности, по следующим аспектам вторичной профилактики ИБС:

Использованию современных препаратов с доказанным влиянием на прогноз в достаточных дозах;

Применению немедикаментозных методов коррекции ФР;

Обучению пациентов в вопросах ЗОЖ и приема назначенных медикаментов;

Использованию современных источников информации, в частности, национальных практических рекомендаций.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Карпова А.В., Елисеева Н.А., Сапунова И.Д. Клиническая эффективность эсциталопрама у больных артериальной гипертонией с коморбидной депрессией. Кардиология 2009; 3: 4-8.

2. И.Е.Колтунов, Г.В. Погосова, И.Д. Сапунова. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по результатам проспективного наблюдения. Мат. Всерос. конф. с междунар. участ. «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26-27 мая 2009г. Прилож 2 к ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8 (4): 22.

3. Бритов А.Н. Погосова Н.В.Елисеева Н.А.Карпова А.В.Сапунова И.Д.Роль социального стресса при сердечно-сосудистых заболеваниях. Особенности вторичной профилактики. (Когортное исследование). Мат. Всерос. конф. с междунар. участ. «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26-27 мая 2009г. Прилож 2 к ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8 (4): 43.

Размещено на Allbest.ru

...