Оценка информативности дуплексного сканирования сонных артерий в рамках комплексной методики верификации диагноза ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оценка информативности дуплексного сканирования сонных артерий в рамках комплексной методики верификации диагноза ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения

14.01.05 - кардиология

Гайсёнок Олег Владимирович

МОСКВА - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Мазаев Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России Небиеридзе Давид Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития России Агеев Фаиль Таипович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России: 101990, г. Москва, Петроверигский переулок, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан 2012г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В.Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААС - Американская Ассоциация Сердца

АБ - атеросклеротическая бляшка

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АКК - Американский Колледж Кардиологов

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БНПГ - блокады ножек пучка Гиса

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВНОК - Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГНИЦ ПМ - Государственный Научно-исследовательский Центр Профилактической медицины

ГХС - гиперхолестеринемия

ДИ - доверительный интервал

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ДС - дуплексное сканирование

ЕОАГ - Европейское Общество Артериальной Гипертонии

ЕОК - Европейское Общество Кардиологов

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарная артерия

КАГ - коронароангиография

ЛВП- липопротеиды высокой плотности

ЛЖ - левый желудочек

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

МЭ - метаболический эквивалент

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

ОБП - Объединенная Больница с Поликлиникой

ОСА - общая сонная артерия

ОХС - общий холестерин

ОШ - отношение шансов

ПДФН - проба с дозированной физической нагрузкой

СА - сонная артерия

СД - сахарный диабет

СтСт - стабильная стенокардия

ТГ - триглицериды

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

ФВ - фракция выброса

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

ФН - физическая нагрузка

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХМ ЭКГ - холтеровское мниторирование ЭКГ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика ИБС для практического врача, несмотря на ряд существующих неинвазивных диагностических методов, сопряжена с определенными сложностями. Результатом гипердиагностики ИБС нередко является направление на коронароангиографию (КАГ) пациентов с отсутствием ИБС. По данным отечественных исследователей число пациентов с предварительным диагнозом ИБС, у которых при выполнении КАГ не было выявлено значимого поражения коронарных артерий составляет 20% (Колтунов И.Е. и др., 2003, Матчин Ю.Г. и др., 2008, Гриднев В.И. и др., 2008, Малышева А.М. и др., 2011), а по данным американского и европейского регистров коронарографий и интервенционных вмешательств у пациентов со стабильными формами ИБС > 39% (Patel M.R. et al, 2010; Johnston N. et al, 2011).

В связи с этим всегда был актуален поиск тех неинвазивных диагностических методов, которые обладали бы предсказательной ценностью на предмет выявления ИБС. Изучением этого вопроса занимались отечественные авторы (Лупанов В.П. и др., 1982; Шальнова С.А. и др., 1988; Колтунов И.Е. и др., 2003). Наибольшее внимание в данных работах уделялось пробам с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) и корреляции их результатов с данными КАГ, без детального сопоставления с результатами других клинико-лабораторно-инструментальных исследований и наличием факторов риска (ФР). Согласно мнению ряда авторов предсказательная ценность изменений на ЭКГ, без других критериев недостаточна в силу распространенности ложно-положительных изменений сегмента ST, индуцированных физической нагрузкой, особенно у лиц молодого возраста (Livschitz S. et al., 2000). Прогностическая значимость положительного результата ПДФН при обследовании лиц с низкой вероятностью ИБС составляет всего 21%, при высокой вероятности ИБС она возрастает до 83% (Gibbons R.J. et al, 2002), и в среднем 70% (Gianrossi R et al, 1989). Для оптимизации оценки результатов теста на тредмиле в ГНИЦПМ был разработан индекс, позволяющий провести стратификацию пациентов с ИБС на группы низкого, среднего и высокого риска, и получивший название Индекс Центра профилактической медицины (ИЦПМ) (Колтунов И.Е. и др., 2003). Он рассчитывается по формуле, включающей в себя 3 показателя: продолжительность ПДФН, максимальная ЧСС при пороговой нагрузке и выраженность стенокардии в баллах. Сочетанная оценка результатов ПДФН, клинических проявлений и расчет прогностических индексов, таких как ИЦПМ, является более эффективным подходом, но этот подход основан на использовании одной методики, что может ограничивать его роль. Эти ограничения могут коснуться тех случаев, когда проведение нагрузочной пробы невозможно по техническим причинам, или чаще в связи с физическими особенностями пациентов. В первую очередь это касается пожилых пациентов, у которых проведение ПДФН ограничено из-за имеющей место в большинстве случаев детренированности и соматической отягощенности (заболевания опорно-двигательного аппарата, дисциркуляторная энцефалопатия, заболевания легких, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, перенесенные оперативные вмешательства), а иногда и из-за психо-эмоциональных личностных особенностей являющихся причиной категорического отказа от исследования. Возрастные особенности не позволяют ряду пациентов выполнять физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, и тем более достигнуть субмаксимальной ЧСС во время исследования. Исходные изменения комплекса QRST иногда затрудняют интерпретацию динамики ЭКГ, вызванную физической нагрузкой, в связи с имеющими место нарушениями проводимости - БНПГ, изменениями на ЭКГ при некоторых заболеваниях: ГКМП, пороки сердца, аневризма ЛЖ, электролитных нарушениях и приеме некоторых лекарств, например, сердечных гликозидов (Аронов Д.М. и др., 2003). Атеросклероз - системный процесс, который поражает сосуды разных бассейнов. Информативным методом его визуализации является дуплексное сканирование (ДС). О том, что толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий (СА) может являться ранним маркером ИБС уже предполагали зарубежные авторы. В работах некоторых из них была подтверждена корреляция этого показателя у пациентов с ИБС, подвергнутых нагрузочному тестированию с данными КАГ (Holaj R et al, 2003; Kablak-Ziembicka A et al, 2008; Coskun U et al, 2009). В то же время другие исследователи не подтвердили этой корреляции (Adams MR et al, 1995, Teragawa Н et al, 2001, Sinha DP et al, 2008).

В связи с имеющимися разночтениями в значимости диагностических тестов продолжается поиск максимально достоверных неинвазивных критериев для диагностики ИБС и определения тех групп пациентов со стабильной стенокардией (СтСт), кому из них выполнение КАГ показано и оправдано. Представляется, что не отдельные методики, а именно комплекс признаков, в т.ч. включающий в себя ДС СА и ПДФН, будет иметь большую предсказательную ценность.

Цель исследования. Определить предсказательную ценность комплекса признаков - результатов дуплексного сканирования сонных артерий как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, - как предиктора выявления атеросклероза коронарных артерий при проведении коронароангиографии.

Задачи исследования.

Провести сравнительную оценку результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований и оценить наличие известных факторов риска, у пациентов госпитализированных в стационар с диагнозом ИБС: СтСт, которым по показаниям выполнялась КАГ.

Определить наличие корреляции между данными этих исследований и наличием подтвержденного при КАГ атеросклероза КА.

Оценить предсказательную роль атеросклеротических изменений сонных артерий по данным ДС, как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами, в выявлении атеросклероза КА по данным КАГ.

Попытаться оптимизировать критерии отбора на КАГ пациентов с ИБС: СтСт, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по разным причинам, с целью уменьшить неоправданное выполнение КАГ у этой группы пациентов.

Научная новизна. На основании полученных результатов, впервые в когорте российских пациентов, госпитализированных в стационар с предварительным диагнозом ИБС: СтСт, сформированной на принципах регистра в условиях практического здравоохранения, проведен комплексный анализ предсказательной ценности дуплексного сканирования сонных артерий в сочетании с клиническими проявлениями, известными факторами риска, результатами нагрузочного тестирования, а также другими диагностическими тестами, в диагностике ИБС, верифицированной на основании КАГ. С учетом этого определен комплекс признаков, обладающих максимальной информативностью и значимостью в отношении предсказания выявления значимого поражения КА, которые вместе можно расценивать как комплексную методику. Установлено, что результаты ДС СА обладают высокой информативностью в рамках комплексной методики верификации диагноза ИБС.

Практическая значимость. ДС СА, а именно такие признаки как толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) ОСА и наличие атеросклеротической бляшки (АБ), определенной в % отношении к просвету сосуда, обладают предсказательной значимостью в отношении выявления значимого поражения коронарных артерий. Этот недорогой неинвазивный и легко воспроизводимый в условиях практического здравоохранения метод следует более активно применять при обследовании пациентов с ИБС и подозрением на неё; его результаты учитывать при отборе больных для проведения плановой КАГ, особенно тогда, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по определенным причинам. Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинической практике ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании пациентов с диагнозом ИБС и подозрением на него.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития РФ по апробациям кандидатских диссертаций 31 мая 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов 2011 (13 октября 2011 года, г.Москва), в отчетном докладе отдела профилактической фармакотерапии на Ученом Совете ГНИЦПМ (март 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (17-18 мая 2012 года, г.Москва) и на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (1-2 июня 2012 года, г.Самара).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала

Для формирования когорты больных методом ретроспективного анализа были отобраны все пациенты с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, госпитализированные для обследования, подбора терапии и определения дальнейшей тактики лечения в отделение общей кардиологии ФГБУ «ОБП» в период 2000 - 2008гг (рисунок 1). Число госпитализированных в отделение по этому поводу составило 1083 пациента, всем из них были назначены необходимое обследование и оптимальная медикаментозная терапия. Для определения показаний к КАГ использовались клинические рекомендации по диагностике и лечению СтСт (ВНОК 2004, 2008, ЕОК 1997, АКК/ААС 2002). Из них 113 пациентам по строгим показаниям была выполнена КАГ, которую назначали пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС с целью определения дальнейшей тактики лечения либо с целью верификации диагноза ИБС у пациентов со спорным диагнозом.

Показания для выполнения КАГ:

Ш стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, в т.ч. те случаи, когда это ограничивает проведение теста с ФН, а также когда при наличии типичной клиники на ЭКГ покоя регистрируются явные признаки ишемии;

Ш положительные результаты ПДФН при низком уровне нагрузки;

Ш жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма;

Ш прогрессирование заболевания согласно динамике неинвазивных тестов;

Ш неодназначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска ИБС.



Рис.1 Отбор пациентов с диагнозом ИБС: СтСт за период 2000-2008гг (распределение по годам), подвергнутых КАГ по показаниям

ишемический дуплексный сканирование коронарный

Критерии включения пациентов в исследование:

• Пациенты с диагнозом ИБС, подвергнутые КАГ в указанный период

Критерии исключения:

• Пациенты, у которых в плане обследования не было выполнено ДС СА.

• Пациенты, на которых отсутствовала архивная медицинская документация.

• Пациенты, у которых КАГ и интервенционные вмешательства в течение указанного срока выполнялись повторно, анализировались результаты, полученные при первой госпитализации.

Методы

Референсный метод: КАГ принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Поражение КА расценивалось как существенное при наличии стеноза не менее 50% от просвета сосуда (Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК, 2008).

Всего были отобраны 86 пациентов, отвечающих критериям включения-исключения (74мужчины, 12женщин), средний возраст их составил 56,9 + 9,02 лет. Все пациенты прошли следующее обследование:

Клинико-лабораторные исследования:

• общий анализ крови и мочи;

• развернутый биохимический анализ крови;

• исследование липидного спектра (ОХС, ТГ, ЛНП, ЛВП);

• коагулограмма;

ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях.

ЭхоКГ HP Sonos 2500, ФВ ЛЖ оценивалась по Тейхольцу.

Тредмил-тест Marquette HELLIGE CardioSys по протоколу Bruce или Cornell

ХМ ЭКГ GE Marquette Cardiosoft V5.10

ДС БЦА Acuson Sequoia 512 линейным датчиком стандартным доступом с оценкой ТКИМ, выявления АБ, определения степени стеноза и особенностей строения сосудов.

КАГ Multistar Plus Top (Siemens).

Таблица 1 Особенности проведения тредмил-теста по протоколу Bruce и Cornell

Ступень	Протокол Bruce (ступени по 3 минуты)	Протокол Cornell (ступени по 2 минуты)
	Скорость км/ч	Угол наклона %	МЭ	Скорость км/ч	Угол наклона %	МЭ
1	2,7	10	5	2,7	0	2
2	4,0	12	7	2,7	5	3
3	5,5	14	10	2,7	10	5
4	6,8	16	13	3,3	11	6
5	8,0	18	16	4,3	12	7
6	8,8	20	17	4,8	13	8
7	9,6	22	19	5,4	14	10
8				6,1	15	11
9				6,8	16	13
10				7,4	17	14

Тредмил-тест выполняли на аппарате Marquette HELLIGE CardioSys V3.01 (Germany) по протоколу Bruce или Cornell (таблица 1). Протокол выбирали исходя из следующих соображений. Протокол Брюса больше подходит для физически крепких, тренированных людей, у которых можно предполагать хорошую переносимость ФН. Протокол Корнелла очень гибкий, его можно использовать у больных с разной степенью тренированности. Он позволяет повышать наклон и скорость постепенно. Он больше подходит для пожилых больных.

По результатам пробы интерпретировались, согласно предложениям Аронова Д.М. и др., 2002г, ВНОК, 2004г, следующим образом:

· Отрицательная - когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, и у него возникло ни клинических, ни электрокардиографических критериев ишемии миокарда.

· Сомнительная - в следующих случаях:

o развился болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий её (атипичный), но при этом отсутствовали ишемические изменения на ЭКГ;

o наблюдалось горизонтальное снижение сегмента SТ на 0,5мм или медленно-косовосходящее до 1мм;

o обнаружены нарушения ритма и проводимости: частая или политопная экстрасистолия, развитие атрио-вентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов НЖТ или ЖТ;

o произошло падение АД на 20 мм рт ст и более на высоте ФН.

· Положительная - когда в процессе проведения пробы выявлены объективные признаки ишемии миокарда с одновременным развитием приступа стенокардии или без него.

· Неинформативная - когда не удалось достичь субмаксимальной ЧСС и при этом отстутствовали какие-либо клинические и электрокардиографические признаки ишемии.

ДС БЦА. Всем пациентам было выполнено ДС БЦА в экстракраниальном отделе на аппарате Acuson Sequoia 512 (США) по стандартной методике при помощи мультичасточного линейного датчика 8-12 МГц. Исследовали обе ОСА в продольной и поперечной проекциях с целью определения сечения, в котором АБ имела наибольший размер; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные СА, позвоночные артерии, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз ? 60% по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете СА считали окклюзией. В В-режиме определяли ТКИМ в трех точках дистального отдела обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации; максимальное значение было выбрано для каждой СА. При наличии АБ в ОСА ТКИМ определяли на свободном от АБ участке (в интактной области). Критерием наличия каротидного атеросклероза по данным ДС считалось утолщение ТКИМ > 1,2мм, как критерий АБ в соответствии с европейскими и национальными рекомендациями (ВНОК, 2008, ЕОК/ЕОАГ, 2007) и/или наличие стенозов, представленных в % по диаметру и площади просвета сосуда, в соответствии с методическими рекомендациями по выполнению ДС (Лелюк В.Г. и др., 2002; Zwiebel WJ, et al, 2005).

КАГ. Для КАГ использовали трансфеморальный доступ по стандартной методике Джадкинса на аппарате Multistar Plus Top (Siemens), и результаты анализировал один опытный интервенционный кардиолог. Сужение сосуда по крайней мере на одном участке > 50% просвета в пределах основных ветвей КА рассматривали как значимое для подтверждения диагноза ИБС (ВНОК, 2008).

Статистический анализ

При статистическом анализе использовали программы Statistica 6.0 (Statsoft, США) и SAS 6.12 (Statistical Analysis System, SAS Inc, США), при помощи лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ (руководитель лаборатории - канд.физ.-мат.наук Деев А.Д.). Количественные переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение, а качественные переменные в процентах. Для сравнения между группами непрерывных переменных при нормальном распределении признака использовали t-критерий Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения - критерий Вальда-Волфовица. Для сравнения между группами категориальных переменных использовали х2-критерий Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Модель логистической регрессии была использована для определения независимых ФР ИБС. Логистический регрессионный анализ с наличием поражения КА по КАГ был выполнен для определения того, служат ли признаки каротидного атеросклероза по данным ДС СА независимым предиктором ИБС. Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения ОШ, значения р и 95% ДИ (таблица 8). Для лабораторных показателей результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения верхнего квинтиля для основных показателей. Для оптимизации интерпретации результатов нагрузочных проб и оптимизации прогнозирования выявления поражения коронарного русла при КАГ были использованы интегральные индексы: индекс Дьюка, предтестовый и посттестовый индексы Мориси. Для более оптимальной интерпретации интегральных индексов методом логистической регрессии использованы максимальные значения индексов, соответствующие высокой вероятности выявления поражения КА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализ были включены данные 86 пациентов, клинико-демографическая характеристика которых представлена в таблице 2.

Таблица 2 Характеристика пациентов по наличию основных ФР

Данные анамнеза/факторы риска	Кол-во пациентов
Мужской пол	74 (86%)
АГ	67 (77,9%)
Семейный отягощенный сердечно-сосудистый анамнез (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет)	31 (36%)
ИМ в анамнезе	24 (27,9%)
СД 2типа	15 (17,4%)
Курение	25 (29,1%)
ИМТ >25кг/м2	59 (68,6%)
ГХС >200мг/дл	52 (60,5%)

С учетом клинической классификации болей в груди, используемой в Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии, все пациенты разделены на группы с типичной клиникой стенокардий (n=57) - 66%, нетипичной клиникой (n=24) - 28%; и её отсутствием (n=5) - 6%.

Для обнаружения признаков ишемии миокарда на основании ЭКГ-критериев пациенты выполняли ПДФН на тредмиле. Из 86 пациентов у 34 (40%) пациентов были обнаружены объективные причины, послужившие ограничением для её выполнения (таблица 3). Наиболее частой причиной невыполнения нагрузочной пробы послужили частые ежедневные приступы стенокардии и/или приступы стенокардии покоя.

Таблица 3 Причины невыполнения нагрузочной пробы

№	Причина невыполнения ПДФН	n	%
1	частые ежедневные приступы стенокардии и/или приступы стенокардии покоя	15	44%
2	выраженные изменения (с депрессией SТ) на ЭКГ покоя	2	6%
3	полная БЛНПГ	3	9%
4	низкая ФВ ЛЖ (<35%) по данным ЭхоКГ	1	3%
5	ЖТ, зарегистрированная на ЭКГ или при ХМ ЭКГ	5	14%
6	детренированность и пожилой возраст	3	9%
7	сопутствующие заболевания (ФП, перенесенные оперативные вмешательства)	3	9%
8	индивидуальные, в т.ч. психо-эмоциональные, особенности пациента, послужившие причиной отказа в проведении ПДФН	2	6%

У 52 больных, что составило 60% от общего числа, была проведено нагрузочное тестирование. Получены следующие результаты: положительный результат - у 31 (60%) пациента, сомнительный и/или неинформативный - 15 (29%), отрицательный - 6 (11%). Всем пациентам была выполнена КАГ. По характеру поражения коронарного русла пациенты были разделены на 3 основные группы: отсутствие поражения (0), однососудистое (1) и многососудистое поражение (3) (таблица 4).

Таблица 4 Распределение пациентов (n=86) в зависимости от результатов КАГ

Группа	Поражение коронарного русла	Количество пациентов	% пациентов
0	отсутствует	34	39,5 %
1	однососудистое	16	18,6 %
3	многососудистое	36	41,9 %

Всем пациентам до КАГ было выполнено ДС СА. Из 86 пациентов атеросклероз СА при ДС выявлен у 59 пациентов, и у 52 подтверждено наличие коронарного атеросклероза при КАГ.

Патология КА при КАГ отсутствовала у 34 пациентов (КАГ-); окончательные клинические диагнозы, которые были выставлены этим больным, представлены в таблице 5. Среди этих пациентов при ДС каротидный атеросклероз был выявлен у 14, отсутствовал у 10 пациентов; результат ПДФН расценен как положительный - у 12, неинформативный - у 3, отрицательный - у 8, ПДФН не был проведен у 11 пациентов.

Таблица 5 Окончательные диагнозы пациентов с подозрением на ИБС, у которых не было выявлено поражения КА при КАГ (n = 34)

АГ	18
Постмиокардитический кардиосклероз	1
Миокардиальный мышечный мостик	1
Кардиальный синдром Х	3
Постоянная форма ФП	1
Пароксизмальная форма ЖТ	4
Вегето-сосудистая дистония	2
ДКМП	2
ГКМП	2

Коронарный атеросклероз при КАГ был выявлен у 52 пациентов (КАГ+): среди них при ДС атеросклероз СА диагностирована у 47 (ДС+), отсутствовал у 5 пациентов (ДС-); результат ПДФН расценен как положительный (ПДФН+) - у 19, неинформативный (ПДФН+/-) - у 7, отрицательный (ПДФН-) - у 3, ТФН не был проведен (ПДФН нет) у 23 пациентов (таблица 6).

Таблица 6 Распределение пациентов по группам в зависимости от результатов нагрузочной пробы и данных КАГ

Данные коронаро -ангиографии (КАГ)	Результаты нагрузочного теста (ПДФН)
	Положительный результат (ПДФН+)	Отрицательный результат (ПДФН-)	Неинформативный и сомнительный р-т (ПДФН+/-)	Не мог быть проведен (ПДФН нет)
Выявлено поражение коронарного русла (КАГ+)	19 (22,1%)	3 (3,5%)	7 (8,1%)	23 (26,7%)
		33 (38,3%) - (ПДФН-, +/-, нет)
Отсутствует поражение коронарного русла (КАГ-)	12 (14,0%)	3 (3,5%)	8 (9,3%)	11 (12,8%)
		22 (25,6%) - (ПДФН-, +/-, нет)

Проанализирована сопряженность признаков выявления атеросклероза при ДС и КАГ (таблица 7), определение шансов выявления для каждого признака, определение отношения шансов и их доверительные интервалы.

Таблица 7 Таблица сопряженности признаков выявления атеросклероза по данным ДС СА и КАГ (n=86)

Исследуемый метод (ДС СА)	Референсный метод (КАГ)	Итого
	Наличие коронарного атеросклероза (КАГ+)	Отсутствие коронарного атеросклероза (КАГ-)
Наличие каротидного атеросклероза (ДС+)	47	12	59
Отсутствие каротидного атеросклероза (ДС-)	5	22	27
Итого	52	34	86

Из всей группы обследованных (n=86) у 68,6% пациентов был диагностирован каротидный атеросклероз по данным ДС. У 79,6% пациентов с каротидным атеросклерозом был выявлен коронарный атеросклероз при КАГ (47 из 59). Поражение обоих бассейнов было обнаружено в 55% случаев, избирательное поражение КА - в 6%, избирательное поражение СА - 14%, отсутствие поражения обоих сосудистых бассейнов было отмечено в 25% случаев.

Шансы выявления коронарного атеросклероза при обнаружении атеросклероза СА при ДС СА 47/59=0,796. Шансы выявления коронарного атеросклероза при отсутствии атеросклероза СА при ДС СА 5/27=0,185. ОШ = 17,23 (95% ДИ: 5,404; 54,954). Для проверки нулевой гипотезы об отсутствии связи между факторами, определяющими таблицу сопряженности, определен ч2-критерий Пирсона: = 26,467; распределение ч2 Пирсона с одной степенью свободы: р=0,0001. Таким образом существует убедительное подтверждение (р<0,05) в различиях выявления коронарного атеросклероза в зависимости от наличия или отсутствия каротидного атеросклероза по данным ДС СА.

Разделив всех пациентов на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия поражения КА по результатам КАГ, в каждой из них определена средняя величина ТКИМ ОСА с помощью ДС СА, что составило соответственно 1,35+0,27 мм и 1,01+0,24 мм (рисунок 2). Достоверность различий подтверждена методами непараметрической статистики: критерием Вальда-Волфовица (р=0,0002).

Рис.2 ТИМ ОСА в группах с наличием (1) и отсутствием (0) поражения коронарного русла по данным КАГ

Проанализированы результаты ДС СА у пациентов с ИБС: СтСт, подвергнутых КАГ, по группам в зависимости от степени поражения коронарного русла (рисунок 3).



Рис.3 Средняя величина ТИМ СА (в мм) в каждой группе в зависимости от степени поражения коронарного русла

Учитывая сильное влияние возрастного фактора и мужского пола на выявляемость ИБС, в дальнейшем в статистическом анализе данных была применена модель логистической регрессии с поправкой на возраст и пол. Последовательно методом логистического регрессионного анализа исследованы все 105 признаков (клинико-анамнестические признаки, лабораторные показатели, данные функцинально-диагностических методов исследования, включая ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, результаты нагрузочных проб, а также результаты ДС СА) для определения независимых ФР выявления ИБС. Результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения ОШ, значения р и 95% ДИ (таблица 8).

Для лабораторных показателей результаты логистического регрессионного анализа представлены в виде значения верхнего квинтиля для основных показателей.

Для оптимизации интерпретации результатов нагрузочных проб и оптимизации прогнозирования выявления поражения коронарного русла при КАГ были использованы интегральные индексы: индекс Дьюка, предтестовый и посттестовый индексы Мориси. Для более оптимальной интерпретации интегральных индексов методом логистической регрессии использованы максимальные значения индексов, соответствующие высокой вероятности выявления поражения КА.

Таблица 8 Модель логистической регрессии с поправкой на возраст и пол на вероятность выявления поражения КА

Признак	Отношение шансов	P - value	95% ДИ
Клинико-анамнестические признаки
ИМ в анамнезе	6,53	0,0059	1,71; 24,87
АГ	0,3	0,0629	0,08; 1,06
СД 2типа	3,42	0,1	0,78; 15,04
Курение	7,06	0,0031	1,93; 25,81
Типичная клиника стенокардии Нетипичная	5,11 0,86	0,0969 0,8952	0,74; 35,11 0,10; 7,00
Семейный сердечно-сосудистый анамнез	1,73	0,14	0,65; 4,57
Лабораторные показатели*
Лейкоциты 7,8 - 9,7·109/л	2,18	0,55	0,16 28,84
ОХС > 261,3 мг/дл	2,79	0,22	0,62 12,54
ХС ЛНП > 168,7 мг/дл	2,52	0,3	0,42 14,85
ХС ЛВП > 52 мг/дл	1,23	0,82	0,20 7,37
Фибриноген > 434,1 мг/дл	3,68	0,19	0,51 26,18
Мочевая кислота > 445 мкмоль/л	0,67	0,71	0,08 5,52
Функционально-диагностические методы (ЭКГ, ЭХОКГ, ХМЭКГ)
Депрессия SТ на исходной ЭКГ покоя	0,78	0,67	0,25 2,43
ЭХОКГ: ФВ < 56%	11,05	0,003	2,26 53,99
ЭХОКГ: наличие нарушений сократимости	2,29	0,13	0,77 6,81
Гипертрофия 0,4 - 1.0 МЖП (в см) 1,0 - 1,1 1,1 - 1,2 1,2 - 1,3 > 1,3	2,60 1,21 3,20 0,19 7,91	0,25 0,82 0,14 0,13 0,13	0,49 13,67 0,21 6,77 0,65 15,62 0,02 1,65 0,51 122,7
Гипертрофия 0,8 - 1,0 ЗС ЛЖ (в см) 1,0 - 1,0 1,0 - 1,2 1,2 - 1,2 > 1,2	1,95 1,72 1,72 0,89 5,66	0,36 0,53 0,47 0,89 0,18	0,45 8,35 0,31 9,49 0,39 7,61 0,18 4,44 0,44 71,93
ХМ-ЭКГ: наличие эпизодов депрессии SТ, сопровождаемых клиникой стенокардии	8,18	0,059	0,91 73,12
Интегральные индексы, расчитанные на основании результатов тредмил-теста**
Значение индекса Дъюка (Duke Treadmill Score) -14,5 -6,5	2,208	0,4319	0,306 15,919
Значение предтестового индекса Мориси (Morisi Pretest Score) 17 - 20	48,902	0,0027	3,849 621,246
Значение нагрузочного индекса Мориси (Morisi Exercisetest Score) 72 - 82	3,952	0,0946	0,789 19,802
Дуплексное сканирование сонных артерий***
Наличие каротидного атеросклероза по критерию ТКИМ >=1,3мм	17,86	0,0001	5,04 63,32

Примечание:

* - в виде значения верхнего квинтиля для основных показателей;

** - максимальное значение, соответствующее высокой вероятности выявления поражения КА;

*** - результаты логистического регрессионного анализа для ДС СА более подробно представлены в таблице 9.

Логистический регрессионный анализ (с наличием поражения КА по КАГ) был выполнен для определения того, служат ли признаки каротидного атеросклероза по данным ДС СА независимым предиктором ИБС.

Таблица 9 Применение модели логистической регрессии (с поправкой на возраст и пол) для данных ДС СА на вероятность выявления значимого поражения КА по результатам КАГ

Признак	ОШ	P - value	95% ДИ
ТКИМ ОСА (в мм) 0,7 - 0,9 0,9 - 1,2 1,2 - 1,4 > 1,4	0,66 6,95 30,88 17,40	0,64 0,027 0,007 0,006	0,12 3,63 1,23 39,15 2,54 374,59 2,19 138,09
Наличие каротидного атеросклероза (по критерию ТКИМ>=1,0мм)	5,68	0,004	1,73 18,66
Степень максимального стеноза 0 - 24 в ОСА и/или ВСА (в %) 24 - 37 > 37	5,88 11,26 6,87	0,14 0,004 0,009	0,53 65,21 2,13 59,49 1,59 29,59
Наличие каротидного атеросклероза (по критерию ТКИМ >=1,3мм)	17,86	0,0001	5,04 63,32
Комбинированная точка: наличие каротидного атеросклероза по критерию ТКИМ>=1,3мм + наличие атеросклеротической бляшки в ОСА/ВСА	28,170	0,0001	8,034 98,772

Наиболее значимые результаты итогового логистического регрессионного анализа для всех исследованных признаков представлены в таблицах 10-11.

Таблица 10 Наиболее значимые признаки, которые достоверно увеличивают вероятность выявления поражения КА

Признак	ОШ	P - value
Предтестовый индекс Мориси > 17 баллов	48,9	0,002
Комбинированная точка: наличие каротидного атеросклероза по критерию ТКИМ>=1,3мм + наличие АБ в ОСА/ВСА	28,17	0,0001
ДС СА: ТКИМ >=1,3мм	17,86	0,0001
ДС СА: стеноз в ОСА и/или ВСА > 24%	11,26	0,004
ЭХОКГ: ФВ < 56%	11,05	0,003
Курение (в настоящее время)	7,06	0,003
ИМ в анамнезе	6,53	0,005

Таблица 11 Признаки, продемонстрировавшие тенденцию к увеличению вероятности выявления коронарного атеросклероза

Признак	ОШ	P - value
ХМ ЭКГ: наличие эпизодов депрессии SТ, сопровождаемых клиникой стенокардии	8,18	0,059
Гипертрофия МЖП > 1,3см	7,91	0,13
Типичная клиника стенокардии	5,11	0,09
СД 2типа	3,42	0,1
ОХС > 261,3 мг/дл	2,79	0,22
ХС ЛНП > 168,7 мг/дл	2,52	0,3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящем исследовании показана важная предсказательная роль показателей ДС СА для выявления значимого поражения КА по данным КАГ. Результаты исследования позволяют использовать этот метод при обследовании пациентов с подозрением на ИБС с целью решения вопроса о назначении КАГ. Особенно это касается спорных случаев - когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут быть выполнены по разным причинам. Метод ДС СА лучше использовать в рамках комплексной методики в сочетании с одновременным анализом клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей, что увеличивает его диагностическую значимость.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца по результатам коронароангиографии средняя величина толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий значимо превышает её значения в сравнении с пациентами без поражения коронарного русла: 1,35+0,27 мм и 1,01+0,24 мм, р=0,0002. Предсказательная роль дуплексного сканирования сонных артерий на предмет выявления поражения коронарных артерий является высокой, и она возрастает при наличии типичной клиники стенокардии и положительном результате нагрузочной пробы. Комбинированный показатель, объединяющий толщину комплекса интима-медиа > 1,3мм и наличие атеросклеротической бляшки в общей/внутренней сонной артерии, еще более значимо увеличивает шансы диагностирования коронарного атеросклероза (отношение шансов 28,17, р=0,0001).

2. У пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия в период 2000-2008гг и отобранных по показаниям на проведение коронароангиографии, среди комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей наиболее значимо увеличивают шансы выявления поражения коронарных артерий: подтвержденный данными дуплексного сканирования сонных артерий каротидный атеросклероз: толщина комплекса интима-медиа > 1,3мм (отношение шансов 17,86; р=0,0001); наличие атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет общей/внутренней сонной артерий по диаметру > 24%; перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, фракция выброса левого желудочка < 56% по данным эхокардиографии (отношение шансов 11,05; р=0,003); статус курения в настоящее время (отношение шансов 7,06; р=0,003).

3. Наличие таких факторов, как артериальная гипертония, гиперлипидемия и сахарный диабет 2типа, не вносило существенного дополнительного вклада в увеличение шансов диагностирования поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии у данной группы пациентов.

4. Анализ взаимосвязи интегральных индексов с наличием коронарного атеросклероза показал высокую предсказательную значимость предтестового индекса Мориси, и отсутствие таковой для интегральных нагрузочных индексов Дьюка и Мориси.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с ИБС: стабильной стенокардией с неоднозначными результатами ПДФН или невозможностью выполнения ПДФН необходимо проводить ДС СА. На основании данных ДС СА те, кто имеет ТКИМ > 1,3мм или АБ > 24%, имеют большие показания к КАГ, особенно в сочетании с типичной клиникой стенокардии, ИМ в анамнезе, ФВ ЛЖ < 56%, наличием положительного статуса курения в настоящее время, а также при обнаружении эпизодов депрессии SТ при ХМ-ЭКГ, сопровождающихся клиникой стенокардии. Отсутствие этих критериев уменьшает шансы выявления поражения КА.

2. С целью улучшения отбора пациентов для выполнения КАГ может быть рекомендовано определение интегрального предтестового индекса Мориси, значения которого > 16 баллов значимо увеличивает шансы диагностирования поражения КА.

3. В комплексной методике верификации диагноза ИБС в условиях практического здравоохранения ДС СА занимает важное место. Результаты исследования указывают на необходимость активно выявлять пациентов с каротидным атеросклерозом среди больных с ИБС и подозрением на нее при помощи ДС СА. Это позволит оптимизировать медикаментозную терапию (своевременное назначение статинов) и дальнейшие подходы к лечению.

4. Полученные результаты указывают на целесообразность использования ДС СА при отборе пациентов с клиникой стенокардии для проведения плановой КАГ, особенно в тех случаях, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут быть выполнены по разным причинам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайсёнок О.В., Деев А.Д. О роли неспецифических маркеров воспаления в прогнозировании выявления атеросклероза коронарных артерий. Материалы I Международного научно-образовательного форума молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» 1-2 июня 2012 года, г.Самара.

2. Гайсёнок О.В., Деев А.Д, Мазаев В.П., Марцевич С.Ю. О роли известных факторов риска как предикторах выявления атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий. Профилактическая медицина. Том 15 №2 (выпуск 2) 2012: 30.

3. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю., Калашников С.В., Бошков В.Б., Шаталова И.В. О роли дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении корреляции между каротидным и коронарным атеросклерозом по результатам коронароангиографии у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией. Тер архив 2012; 4:35-38.

4. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю. Толщина интима-медиа - предиктор выявления ИБС и независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых событий. Клиницист 2011; 4:5-9.

5. Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю. Выявляемость каротидного и коронарного атеросклероза у пациентов с ИБС: стабильной стенокардий. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10 (6):64.

6. Гайсёнок О.В. Внезапная сердечная смерть: этиологические аспекты у разных возрастных групп населения, факторы риска, методы профилактики. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011;7(2):204-11.

7. Гайсёнок О.В., Калашников С.В., Бошков В.Б., Шаталова И.В. Диагностическая ценность дуплексного сканирования сонных артерий при выборе тактики ведения больных с ИБС: стабильной стенокардией. Актуальные вопросы клинической медицины. Москва. 2011г. С.255-261.

8. Гайсёнок О.В., Демченко А.П. Роль суточного мониторирования ЭКГ в реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и при первичном обследовании в условиях санатория. Современные аспекты кардиологии. Саратов. 2010г. С.32-36.

9. Сибирский В.Ю., Бошков В.Б., Мурашко С.С., Борисов И.А., Гончарова М.А., Горшколепова О.А., Пересыпко М.К., Зверев К.В., Свечка И.В., Арсеньева Н.В., Гайсёнок О.В., Гуськов В.Г. Острый коронарный синдром - выбор клинической стратегии. Кремлевская медицина. Клинический вестник 2002; 2:24-29.

10. Гайсёнок О.В., Коновалов Г.А. Клиническое и прогностическое значение реологических свойств крови у больных с ИБС. Актуальные вопросы клинической медицины. Москва. 2001г. С.19-20.

Размещено на Allbest.ru

...