Влияние терапии бета-адреноблокатором и ингибитором ангиотензинпревращающего фермента на показатели ригидности артерий при осциллометрическом измерении у больных артериальной гипертонией

Из показателей ригидности артерий наибольшей статистически достоверной информативностью характеризуются ASI и dP/dtmax, они сопоставимы с информативностью ПАД и даже ДАД по данным СКАД и прибора BPLab. Информативность PTT2 и специфического показателя HASI статистически достоверна, но уступает информативности ASI и dP/dtmax, а также параметрам АД, измеренным с помощью прибора BPLab. Высокой информативностью характеризуется ИС СКАД.

Совместная информативность показателей.

Совместная информативность предполагает способность признаков давать статистически достоверную дополнительную информацию об эффекте АГП. Все показатели были включены в модель логистической регрессии с пошаговым отбором. Были проанализированы следующие группы признаков:

· параметры ригидности артерий,

· клиническое АД

· показатели СКАД.

В результате были отобраны два показателя (табл. 6).

Таблица 6 Совместная информативность параметров артериальной ригидности и АД

Таким образом, показатель PTT2 является независимо информативным в оценке эффекта АГТ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

До недавнего времени единственным доступным критерием оценки эффективности лечения АГ являлось традиционное измерение АД. В связи с возросшим интересом к профилактике ССО в целом и таких осложнений АГ, как МИ и ИМ в частности, в настоящее время все большее внимание уделяется оценке ПОМ АГ. В этой связи актуальными становятся вопросы своевременной диагностики этих признаков, а также изучение возможностей позитивного воздействия АГП на органы-мишени как наряду с антигипертензивным эффектом, так и независимо от него. В настоящее время сформировались новые, более высокие требования к современным АГП, которые должны не только эффективно снижать АД, но и оказывать ангио- и органопротективное действие.

В настоящее время несмотря на наличие методов, признанных эталонными и рекомендованных к широкому использованию, продолжается поиск новых способов оценки ригидности артерий, изучение объективной ценности предоставляемых ими данных. В этой связи вызывает интерес осциллометрический метод, позволяющий измерять параметры ригидности артерий путем специальной обработки осциллограмм. Среди несомненных преимуществ метода необходимо отметить доступность, неинвазивность, простоту применения; прибор компактен, не требует наложения электродов, измерения легко выполнимы, в связи с чем он может быть использован как в эпидемиологических исследованиях, так и в амбулаторной практике в качестве скринингового метода для пациентов с АГ.

О надежности прибора можно судить путем оценки воспроизводимости результатов, а также сопоставляя полученные данные с результатами измерения эталонными методами. Ценными с методологической точки зрения являются данные, полученные специалистами РКНПК:

· достоверная корреляционная связь (r=0,45) между показателем PTT1 - одним из вариантов определения времени распространения ПВ и СРПВ, измеренной прибором Vasera VS-1000;

· взаимосвязь значений AIx, измеренных приборами Sphygmocor и BPLab на лучевой и плечевой артериях (r=0,82);

· весьма высокая корреляция между величинами центрального АД, измерявшегося этими же двумя приборами (r=0,94).

Согласно предварительным данным, параметры ригидности артерий, измеренные прибором BPLab, взаимосвязаны с наличием ССО в анамнезе у пожилых больных.

Другим подходом к изучению надежности метода является анализ воспроизводимости результатов. Воспроизводимость изучали прежде всего по сопоставлению результатов в I контрольном периоде через 1 и через 2 нед после включения в исследование и во II контрольном периоде после первого курса лечения, через 2 нед после отмены терапии. Данные свидетельствуют о хорошей воспроизводимости результатов ввиду статистически незначимых различий между всеми тремя временными «точками». В прошлом в работах по изучению СМАД таким же способом изучалась воспроизводимость показателей до назначения АГТ. Отсутствие достоверных различий между среднегрупповыми значениями трактовалось как свидетельство надежности метода. В представленном исследовании после 4-недельного курса терапии и 2-недельного периода отмены показатели вернулись к исходному уровню, что свидетельствует о хорошей воспроизводимости данных вне зависимости от группы применяемых АГП. Таким образом, метод дает возможность зарегистрировать динамически обратимые изменения ригидности артерий, например связанные с улучшением эндотелиальной функции. В то же время, возврат изученных показателей к исходному уровню после отмены АГТ позволяет надеяться, что осциллометрическое измерение позволит надежно зарегистрировать и более устойчивые изменения ригидности, которые, при лечении лизиноприлом могут быть связаны с ремоделированием сосудов и не зависеть полностью или напрямую от антигипертензивного эффекта.

Более тонким способом изучения воспроизводимости является анализ источников дисперсии индивидуальных данных. Метод дает возможность зарегистрировать собственную ошибку показателей. Чем больше процент собственной ошибки, тем хуже воспроизводимость. Воспроизводимость dP/dtmax и ASI превосходила воспроизводимость «стандартных» показателей PTT2, AIx ригидности артерий и примерно соответствовала воспроизводимости ПАД, измеренного методом СКАД и с помощью прибора BPLab. Полученные результаты, вероятно, можно объяснить тем, что первые 2 признака являются непосредственным результатом осциллометрического измерения, а PTT2, AIx - параметрами косвенного определения на основе программного обеспечения. Следовательно, надежность измерения последних, особенно AIx, в значительной степени зависит от характеристик программного обеспечения.

В целом, воспроизводимость измерения показателей ригидности артерий осциллометрическим методом можно оценить как вполне удовлетворительную.

Для оценки метода существенное значение может иметь также анализ динамики показателей на фоне АГТ и сопоставление результатов с данными, полученными в известных исследованиях с помощью эталонных методов. В настоящей работе изучались два АГП с различным механизмом действия: ИАПФ и в-АБ. По данным СКАД был отмечен выраженный и равномерный антигипертензивный эффект обоих АГП; САД снизилось на фоне приема лизиноприла на 25 мм рт.ст, на фоне приема атенолола - на 22 мм рт.ст; ДАД снизилось на 10 мм рт.ст. и 11 мм рт.ст., соответственно. Равномерность антигипертензивного эффекта была подтверждена высокими значениями ИС: 1,5 для САД; 1,4 для ДАД. Эти данные делают правомерным изучение возможностей метода для дополнительной оценки эффекта АГТ.

Если сравнить представленные данные о влиянии терапии ИАПФ и в-АБ на показатель РТТ2, пропорциональный СРПВ, можно отметить принципиальное сходство с результатами наиболее показательных исследований по изучению влияния АГТ на СРПВ. Было отмечено существенное улучшение данного параметра при лечении атенололом, и лишь недостоверное увеличение на терапии лизиноприлом. Возможно, одним из объяснений такого достоверно незначимого изменения является ограниченная воспроизводимость данного показателя при осциллометрическом измерении. Важно отметить, что формальная индивидуальная информативность PTT2, оценивавшаяся с помощью расчета t-критерия, оказалась статистически достоверной.

В одном из наиболее крупных исследований по изучению влияния АГТ на эластические свойства артерий - международном многоцентровом исследовании COMPLIOR (по названию прибора для измерения СРПВ), отмечалось не только позитивное влияние ИАПФ на СРПВ, но и отсутствие корреляции между снижением АД и CРПВ. В данном исследовании оценивалась совместная информативность показателей, под которой понималась «способность» признаков давать статистически достоверную дополнительную информацию об эффекте АГП. В результате были отобраны лишь два показателя - РТТ2 и САД, полученное методом СКАД. Таким образом, уменьшение CРПВ в исследовании COMPLIOR и РТТ2 в представленном исследовании в ответ на АГТ можно лишь частично объяснить снижением АД; это предполагает независимый от динамики АД, структурный механизм влияния на эластические свойства магистральных артерий. Возможно, в исследовании COMPLIOR столь выраженное влияние ИАПФ - за время лечения CРПВ снизилась на 9%, можно объяснить длительностью терапии, которая составила 6 мес. Настоящее исследование характеризовалось сравнительно малым сроком лечения, в то время как один из основных механизмов влияния ИАПФ на стенку артерий связан с уменьшением синтеза коллагеновых волокон вследствие длительного инибирования синтеза ангиотензина II. В то же время влияние в-АБ на ригидность артерий в значительной степени связано со снижением среднего АД и может быть зарегистрировано уже в начале лечения.

После проведения исследования CAFЙ было привлечено большое внимание к особенностям эффекта в-АБ у пациентов с АГ. По результатам исследования на фоне терапии, основанной на комбинации атенолола и диуретика AIх был выше на 6,5%, по сравнению с группой пациентов, принимавших амлодипин/периндоприл. Таким образом, терапия, основанная на в-АБ, явно уступала в этом отношении комбинации амлодипина и периндоприла.

По результатам представленного исследования на фоне приема в-АБ AIх достоверно увеличивался, что можно расценить как ухудшение показателя. Этот результат могут объяснить следующие причины: удлинение времени сокращения ЛЖ, уменьшение аортальной СРПВ и структурные изменения в резистивных артериолах. Урежение ЧСС и удлинение времени сокращения ЛЖ, вызванные в-АБ агентами, может задерживать пик первичной волны, что приводит к увеличению AIх при лечении в-АБ и атенололом в частности (рисунок 3).

Таким образом, по современным представлениям И-АПФ вызывают значимое улучшение СРПВ и AIх, а в-АБ при позитивном влиянии на СРПВ, увеличивают амплитуду отраженной волны (wave reflection), что описывается увеличением («ухудшением») AIх. При измерении аналогичных параметров осциллометрическим методом получены в основном сходные результаты.

Существуют специфические для осциллометрического метода показатели, которые в настоящее время мало изучены - dP/dtmax и ASI. Отмечалась закономерная динамика этих признаков на фоне 4-недельной АГТ, что подтвердил анализ их индивидуальной информативности. Полученные значения t-критерия были сопоставимы с t-критерием такой важной суррогатной характеристики ригидности артерий, как ПАД. Исходя из известных в настоящее время научных работ, динамику ASI и dP/dT можно трактовать как условное «улучшение». ASI, описывающий форму осциллометрического «колокола», примерно одинаково снижался при лечении обоими АГП и не отличался независимой информативностью. Следовательно, этот показатель неспецифичен в оценке АГТ и более пригоден для оценки ригидности артерий у больных АГ при одномоментных исследованиях.

Показатель dP/dtmax отражает не только ригидность артерий, но и сократительную способность миокарда. Таким образом, применение в-АБ может оказывать наиболее выраженный эффект на этот показатель у различных групп пациентов, что подтверждают полученные результаты.

В исследовании изучали влияние доз АГП на показатели ригидности артерий. Увеличение дозы не оказывало статистически достоверного влияния на эти параметры в сравнении с меньшей дозой. Таким образом, можно предположить, что для достижения более значительной позитивной динамики большее значение имеет длительность терапии, а не доза препарата.

Использованный методический подход имеет ряд ограничений: зависимость эффектов от динамики АД; различное влияние АГП на разные типы артерий; необходимость учета результатов, полученных существенно различающимися методами измерения; невозможность экстраполировать «острый» эффект АГП на результаты длительного лечения и др. Однако полученные результаты представляются логичными и подтверждают перспективность использования осциллометрического измерения показателей ригидности артерий для оценки дополнительных эффектов АГТ у пациентов с АГ.

Помимо использования специальных приборов предпринимаются попытки оценить ригидность артерий на основании амбулаторных измерений АД. Известен показатель AASI, который рассчитывается на основании данных СМАД. Прогностическая значимость этого параметра в отношении риска ССО была подтверждена в ряде исследований. Аналогичные показатели могут быть рассчитаны при достаточном количестве измерений АД полученных любым методом. В нашем исследовании использовался СКАД. Достаточная продолжительность исходного контрольного периода дала возможность рассчитать специальный показатель HASI. Диапазон значений HASI примерно соответствовал величинам AASI в известных исследованиях. По данным дискриминантного анализа, при рассмотрении суммарного эффекта двух АГП, HASI был достоверно информативен. Этот показатель пока мало изучен, однако представляется перспективным для применения в научных исследованиях и клинической практике в связи с простотой и доступностью СКАД. Заслуживает исследования сравнительное прогностическое значение HASI и AASI.

СКАД, применявшийся в исследования для отбора пациентов со стабильной АГ (I контрольный период), а также для оценки эффекта АГП (периоды активной терапии) в настоящее время позиционируется как метод выбора для контроля длительной АГТ. Однако в использовании СКАД существует ряд нерешенных методических проблем. В частности вызывает вопросы оптимальная длительность применения этого метода для наиболее достоверной оценки АГТ. Возможны различные подходы к проведению СКАД; в настоящее время появились данные позволяющие считать весьма ценными длительные наблюдения. У больных АГ при проведении СКАД были обнаружены выраженные колебания уровня АД на протяжении 12-14 нед в виде ритмичных эпизодов повышения и снижения АД продолжительностью до 2-4 нед с перепадами САД до 30 мм рт. ст. Этот факт может иметь существенное значение для оценки эффективности АГТ с помощью домашнего измерения АД. В представленной работе был использован иной методический подход. Равная и достаточно длительная продолжительность периодов активной терапии и контрольного периода (4 нед) позволили оценить равномерность антигипертензивного эффекта на основании расчета ИС. Формальная информативность ИС была высокой и превосходила таковую в более ранних исследованиях, где длительность наблюдения составляла 1 нед. Таким образом, длительное проведение СКАД позволяет получить надежные дополнительные данные для оценки эффективности АГТ.

Осциллометрическое измерение и длительный СКАД дают возможность получить несколько воспроизводимых показателей артериальной ригидности, закономерно изменяющихся под действием АГТ. Область их предпочтительного применения - в одномоментных исследованиях либо для контроля лечения должны уточнить дальнейшие исследования.

ВЫВОДЫ

1. Показатели ригидности артерий, измеренные осциллометрическим методом у пациентов с артериальной гипертонией, не получающих антигипертензивную терапию, характеризуются удовлетворительной воспроизводимостью. Воспроизводимость специфичных для метода показателей (индекса ригидности артерий и максимальной скорости нарастания артериального давления) выше, чем у индекса аугментации и времени задержки пульсовой волны.

2. Длительная антигипертензивная терапия лизиноприлом по данным самоконтроля артериального давления вызывала достоверный и равномерный антигипертензивный эффект - величины индекса сглаживания составили 1,4 для систолического и 1,1 для диастолического артериального давления. Прием препарата улучшал параметры ригидности артерий, за исключением показателя «время распространения пульсовой волны», изменения которого были недостоверны.

3. Лечение атенололом по данным самоконтроля артериального давления оказывала достоверный и равномерный антигипертензивный эффект - значения индекса сглаживания составили 1,5 для систолического и 1,6 для диастолического артериального давления. На фоне приема препарата у пациентов отмечались позитивные изменения показателей ригидности артерий, за исключением индекса аугментации, который увеличивался.

4. Длительный 4-недельный самоконтроль артериального давления обеспечивает достаточный объем информации для вычисления специального показателя ригидности артерий - амбулаторного индекса ригидности, рассчитанного на основании наклона линейной регрессии диастолического к систолическому артериальному давлению. Информативность данного показателя в оценке антигипертензивной терапии по данным дискриминантного анализа была статистически достоверна: значение t-критерия составило 2,5.

5. Изученные показатели ригидности артерий, за исключением индекса аугментации, характеризуются статистически достоверной информативностью в оценке эффекта антигипертензивных препаратов. Значения t-критерия составили для показателя «время распространения пульсовой волны» - 2,3 ; для индекса аугментации - 1,2; для индекса ригидности артерий - 5,4; для показателя «максимальная скорость нарастания артериального давления» - 4,4.

6. Согласно данным логистического регрессионного анализа показатель «время распространения пульсовой волны» при совместном рассмотрении с параметрами клинического и амбулаторного артериального давления характеризуется независимой информативностью в оценке эффективности антигипертензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осциллометрический метод измерения показателей ригидности артерий при условии повторных измерений в стандартных условиях и контроля качества результатов может быть использован для дополнительной оценки результатов АГТ и динамического наблюдения у больных АГ.

2. Программное обеспечение приборов для СКАД целесообразно дополнить двумя методами анализа: сопоставлением исходных данных и результатов лечения с целью оценки равномерности эффекта по образцу расчета индекса сглаживания для 24-часового амбулаторного давления, а также вычислением амбулаторного индекса ригидности на основании наклона линейной регрессии ДАД к САД.

3. О начальных изменениях ригидности артерий при лечении АГ можно судить уже после 2 нед монотерапии АГП.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоркина Н.В., Платонова Е.В., Абирова Э.С., Горбунов В.М., Деев А.Д. Влияние антигипертензивной терапии атенололом и лизиноприлом на показатели ригидности артерий, измеренные осциллометрическим методом. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 6, 2008; приложение №1, с. 23-24.

2. Егоркина Н.В., Горбунов В.М., Абирова Э.С. Влияние различных групп антигипертензивных препаратов на показатели артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертонией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5. № 5. С. 67-72.

3. Abirova E., Egorkina N., Deev A., Gorbunov V. THE INFLUENCE OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY ON 24-HOUR PARAMETERS OF ARTERIAL STIFFNESS MEASURED BY OSCILLOMETRIC DEVICE. Journal of Hypertension/ Volume 28/ Supplement A. June 2010.

4. Абирова Э.С., Горбунов В.М., Егоркина Н.В., Деев А.Д., Исайкина О.Ю. Суточное мониторирование показателей артериальной ригидности при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Артериальная гипертензия 2010, Том 16, № 6 ; с. 621-628.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивный препарат

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

АД кл - клиническое артериальное давление

в-АБ - в-адреноблокатор

ВНОК - Всероссийское Научное Общество кардиологов

ГБХ - гипертония белого халата

ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИР - инсулинорезистентность

ИС - индекс сглаживания,

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертония

ЛЖ - левый желудочек

МИ - мозговой инсульт

ОС - общая смертность

ОХС - общий холестерин

ПВ - пульсовая волна

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПОМ - поражение органов-мишеней

РКНПК - Российский кардиологический научно-производственный комплекс

РМОАГ - Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКАД - самоконтроль артериального давления

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск

ст. - степень

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

AIx - индекс аугментации

ASI - амбулаторный индекс ригидности

CAFЙ - исследование Conduit Arteries Function Evaluation

dP/dtmax - максимальная скорость нарастания пульсовой волны в артерии по времени

HASI - амбулаторный индекс ригидности, вычисленный по результатам самоконтроля артериального давления

PTT1 - время распространения пульсовой волны, измеренное от max зубца R-ЭКГдо заметного начала пульсовой волны на сфигмограмме

PTT2 - время распространения пульсовой волны, измеренное на основании идентификации в записи сфигмограммы отражения от бифуркации аорты

Размещено на Allbest.ru