Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.05 - «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда, и оценка факторов риска, определяющих прогноз их жизни

Гинзбург Моисей Львович

Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Гиляревский

Сергей Руджерович

доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО, заведующая лабораторией функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России Глезер Мария Генриховна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России Шальнова Светлана Анатольевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_____» ______________2013 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (101990, г. Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Автореферат разослан «_____» _____________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. ИБС стойко занимает первое место в структуре смертности населения большинства развитых стран мира. В РФ, по данным официальной статистики, на долю ИБС приходится 28,9% всех случаев смерти (Российский статистический ежегодник, 2012 г.). ИБС, однако, может протекать по-разному, прогноз жизни больных может значительно отличаться (Фремингемское исследование). ИМ, являясь одним из тяжелых и драматических осложнений ИБС, значительно ухудшает прогноз жизни больных. Значительная часть больных умирает в острой стадии этого заболевания (Мазур Н.А., 1975). Однако и больные, выжившие после ОИМ, имеют достаточно неблагоприятный прогноз жизни (Berger C.J. et al, 1992, Koek H.L. et al, 2006,).

Давно стало понятно, что прогнозирование течения и исхода при ОИМ является важнейшей частью клинической науки (Мясников А.Л., 1957, Руда М.Я., 1977). В течение многих лет были выработаны самые разнообразные подходы к стратификации риска таких больных на группы риска (Law M. et al, 2002, Bounty T.La et al., 2009). Следует отметить, однако, что большинство этих подходов оценивают только риск больничной летальности или риск осложнений в ближайшее время после перенесенного ИМ (Granger C.B. et al., 2003). Предсказание отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ИМ, является непростой задачей, в первую очередь потому, что количество исследований, отслеживающих отдаленные исходы (? 1 год) в репрезентативных выборках больных ограничено. Относительно немногочисленные данные, касающиеся изучения отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ОИМ, существенно различаются по данным разных исследований. Причиной этого являются как методические особенности проведения таких исследований, так и особенности ведения и лечения больных ОИМ в разных регионах. В России исследования по изучению отдаленной выживаемости больных после перенесенного ОИМ единичны (Эрлих А.Д., 2010), а крупные исследования, посвященные этой проблеме, отсутствуют.

Появление новых методов лечения и в особенности новых ЛП: в-АБ, иАПФ, АСК в принципе способно значительно улучшить прогноз жизни таких больных, о чём свидетельствуют результаты контролируемых, рандомизированных исследований, однако неизвестно, как часто и как последовательно используются эти методы в реальной клинической практике. Поэтому оценка реальной терапии таких больных в условиях практического здравоохранения в одном из регионов Российской Федерации, также представляет значительный научный и практический интерес.

В настоящее время в практическом здравоохранении фактически отсутствует система оценки риска больных ИБС, в частности больных с острым и ранее перенесенным ИМ. Между тем наличие такой системы позволило бы врачу, основываясь на доступных показателях, стратифицировать больных на группы риска, выделяя тех, которые нуждаются в интенсивном лечении на амбулаторном этапе.

Все сказанное свидетельствует о том, что изучение отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ОИМ, и выявление доступных факторов-предикторов прогноза, является актуальной научной и практической проблемой.

Цель исследования. На примере одного из районов Московской области оценить выживаемость больных в ближайшие и отдаленные сроки (до 4 лет) после перенесенного ОИМ и определить основные факторы, определяющие прогноз жизни больного.

Задачи исследования:

1. Создать регистр всех случаев ОИМ, подтвержденного при госпитализации, на территории Люберецкого района Московской области.

2. На основании медицинской документации больных, включенных в исследование, уточнить их основные демографические показатели, ФР ССЗ, показатели оценивающие тяжесть ИБС, особенности лечения.

3. По возможности установить контакт со всеми больными, вызвать их для повторного обследования, собрав при этом основные клинико-анамнестические данные, в т.ч. развившиеся за период наблюдения осложнения (повторные ИМ).

4. Для лиц, не явившихся на визит, установить их жизненный статус, а в случае смерти попытаться максимального точно установить ее причину.

5. С помощью статистико-математических методов выявить факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз заболевания, уделив особое внимание роли принимавшихся ЛП.

6. На основании полученных результатов разработать доступный для практического врача алгоритм стратификации больных ОИМ на группы риска. Создать интегральные индексы количественного выражения риска осложнений.

Научная новизна. Впервые в РФ создан регистр больных ОИМ, включающий длительное (до 3,9 лет) наблюдение за исходами заболевания, позволяющий реально оценить отдаленный прогноз жизни больных. Почти половина больных, перенесших ОИМ, в условиях существующей практики лечения умирает в ближайшие 3 года.

Продемонстрировано, что у подавляющего большинства больных причиной смерти была ИБС, что позволяет рассматривать эти случаи смерти в первую очередь как последствие перенесенного ОИМ.

Установлены основные анамнестические ФР летальных исходов в стационаре: пожилой возраст, наличие СД, НФА, неблагоприятные психосоциальные факторы.

Определены главные факторы неблагоприятного прогноза жизни в отдаленном периоде: НФА, наличие ранее перенесенного ИМ в анамнезе, СД-2, тахикардия, нарушения ритма и проводимости, зарегистрированные на ЭКГ в остром периоде ИМ: атриовентрикулярная и синоатриальная блокады, ФП, БНПГ. Также неблагоприятно влияли на отдаленный прогноз жизни признаки расширения сердца по данным ЭКГ и Эхо-КГ, наличие зон гипо- и акинезии, а также развитие любых осложнений ИМ в остром периоде.

Показано, что такие ФР как АГ, ГХС, курение, Ож после перенесенного ИМ перестают играть ведущую роль в определении прогноза жизни больного.

На основании полученных данных с помощью математических методов создан оригинальный интегральный прогностический индекс (ЛИС-индекс), позволяющий ранжировать больных, выживших в острой стадии ИМ, на группы риска.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили "нарисовать портрет" больного, у которого возникает ОИМ в реальных условиях РФ, определить основные факторы, способствующие его развитию, а также факторы, определяющие больничную летальность и отдаленную смертность.

Эти данные диктуют необходимость активного поиска лиц с высоким риском ССО: без явных признаков ССЗ, но имеющих несколько традиционных ФР, а также больных, страдающих ИБС, особенно ранее переносивших ИМ. Такой поиск позволит обеспечить своевременное назначение у них ЛП, снижающих риск ССО (в первую очередь в-АБ и иАПФ), и снизить показатели смертности.

Выявлены реальные показатели отдаленной смертности больных после перенесенного ОИМ, существенно превышающие аналогичные показатели в западноевропейских странах, что свидетельствует об актуальности совершенствования системы наблюдения и лечения таких больных. Создан оригинальный интегральный прогностический индекс (ЛИС-индекс), позволяющий на основании доступных практическому врачу показателей рассчитать вероятность смерти после выписки больного, перенесшего ИМ, из стационара. Такое стратифицирование больных на группы риска позволит объективно выбрать наиболее приемлемую для конкретного больного стратегию лечения.

Продемонстрировано, что отдаленный ПЖ больных после перенесенного ОИМ определяется не только качеством лечения в острой стадии болезни, но и тем лечением, которое принималось перед тем, как развился ОИМ. Это позволяет рассчитывать на возможность реального улучшения показателей отдаленной выживаемости путем совершенствования системы первичной профилактики ИБС.

Внедрение. Результаты работы внедрены в работу районных больниц №1 и №2 Люберецкого района Московской области.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы на заседании ученого совета ГНИЦПМ МЗ РФ 28 мая 2013 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в т.ч. 18 в изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (в Москве в 2011 г. и 2012 г.), на Областной научно-практической конференции «Современные возможности лечения коронарного синдрома» (Москва, 2012 г.), на Международном форуме кардиологов (Москва, 2013 г.), на Всероссийской научно-практической конференции "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России" (Москва, 2013 г.).

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 25 отечественных и 223 зарубежных источников. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками, имеются 2 приложения.

Материал и методы исследования

Общая схема исследования

В начале работы в 2008 г. были выявлены все больные, госпитализированные по поводу ИМ на территории Люберецкого района Московской области за 3-х летний период: с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2007 г. В Люберецком районе больные с диагнозом ОИМ госпитализируются только в 3 стационара: районные больницы №1 и №2, больница им. А.В.Ухтомского. Больные, у которых в процессе госпитализации диагноз ИМ не подтвердился, исключались из исследования. Всего за указанный период таких больных оказалось 1133.

Создание регистра

Ретроспективная часть регистра. В начале работы был составлен список больных, у которых в трех указанных выше стационарах Люберецкого района за указанный период времени был подтвержден диагноз ОИМ. Затем были получены из архива истории болезни всех этих больных, данные из которых заносились в специально разработанные карты.

Проспективная часть регистра. После составления базы данных была начата работа по созданию проспективной части регистра, подробно она описана ниже.

Критерии исключения больных

Больные, поступившие с диагнозом ОИМ, который впоследствии был снят в стационаре, из исследования исключались.

Использованная документация

В ретроспективной части регистра, отражающей пребывание больного в стационаре во время референсного ОИМ, использовались только истории болезни больных. В проспективной части регистра (результаты отдаленного наблюдения) были разработаны и использованы стандартизованные телефонные интервью, на основании которых устанавливали жизненный статус больного; при явке больного в стационар или поликлинику - специально разработанные карты повторного визита. В случае смерти больных данные собирали либо из историй болезни, если смерть наступала в стационаре, либо из материалов аутопсий, если они были доступны.

Создание базы данных

Была составлена электронная база данных, в которую вносились показатели, отраженные в историях болезни всех указанных больных, а также результаты их последующего наблюдения.

Отдаленное наблюдение

После составления исходной базы данных в 2008 г. была начата проспективная часть исследования. В первую очередь, предпринята попытка установить контакт с каждым из 961 больным, с основной целью определения их жизненного статуса. Если с пациентом или с его родственниками удавалось установить контакт, и пациент был жив, то его приглашали для повторного обследования в одну из указанных выше больниц. Во время этого визита, кроме стандартного обследования, уточняли ряд данных, в частности о ФР, динамике состояния за прошедший период, лечении, принимавшемся ранее и получаемом на момент визита. В случае летального исхода пациента пытались максимально точно установить причину по медицинским документам, в том числе по результатам аутопсии, и обстоятельства смерти при контакте с родственниками. Посмертные диагнозы устанавливались на основании медицинских документов, в ряде случаев оказались доступными результаты вскрытий.

У ряда пациентов отсутствовали контактные телефоны, у некоторых они изменились с момента пребывания в стационаре. В связи с этим был проведен дополнительный поиск больных с использованием доступных методов: просмотр различных баз данных, личный визит врача по указанному адресу. В результате жизненный статус у части ранее ненайденных больных удалось установить, однако о 111 больных не удалось найти никаких сведений, их жизненный статус остался неизвестен (рисунок 1).

Повторный визит

При повторном визите врач выполнял физикальный осмотр и собирал анамнез, уточняя информацию о ФР, динамике состояния за прошедший период, назначаемых ЛП. Для этой части работы были разработаны специальные анкеты, позволяющие при повторном визите наиболее полно и качественно оценить лечение больного на амбулаторном этапе, включая качество, рациональность, объем лекарственной терапии, ее регулярность. Всем больным регистрировалась ЭКГ, большинству выполнялись Эхо-КГ, а также клинические и биохимические анализы крови с определением глюкозы, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, К, Na, липидного спектра, АЛТ, АСТ, КФК.

Дополнительные исследования

Выявление ИМ, со смертельным исходом до госпитализации

Поскольку многие ОИМ имели летальный исход до поступления в стационар, была сделана попытка оценить, насколько был распространен этот вариант течения болезни на территории Люберецкого района. С этой целью изучили статистику смертности и ее официальных причин, предоставленную службой скорой помощи за период 2005-2010 гг.

Анкетирование больных для оценки возможной задержки госпитализации

После получения предварительных результатов исследования ЛИС появилась потребность объяснить полученные в нем факты, в частности столь высокие показатели отдаленной смертности. Были выдвинуты предварительные гипотезы, в частности, создавалось впечатление, что больные поступали в стационар с определенным опозданием. С этой целью была создана специальная анкета, состоящая из 11 вопросов, отражавших основные поводы обращения пациентов за специализированной медицинской помощью и причины, влиявшие на позднее обращение к бригаде «Скорой помощи».

Также оценивались основные временные показатели (рисунок 2). Во-первых, от момента появления клинических симптомов заболевания до принятия пациентом решения обратиться за медицинской помощью, во-вторых, от момента появления симптомов заболевания до поступления в стационар.

Анкета предусматривала получение информации об основных мероприятиях, предпринимаемых пациентом для ликвидации симптомов заболевания. В исследовании приняли участие все пациенты с ОКС, поступившие в МУЗ Люберецкая районная больница №2 с апреля 2010 по май 2011. Пациентам предлагали ответить на вопросы анкеты после полного купирования болевого синдрома и стабилизации состояния, но не позднее 48 ч после поступления в стационар.

Оценка результатов

Первичной конечной точкой регистра ЛИС была избрана ОС больных. Это означало, что при анализе результатов значимость всех факторов или их комбинаций оценивалась именно в отношении их влияние на показатель ОС. Поскольку больные в регистре ЛИС могли переносить ИМ как до включения в исследование, так и после этого, ОИМ, возникший впервые за указанный период времени (с 1 января 2005 г по 31 декабря 2007 г.) был обозначен как референсный ИМ.

Статистическая обработка результатов

Полученные данные были внесены в специально разработанную базу данных в формате ACCESS и в дальнейшем подвергнуты статистической обработке с участием лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ к.ф.-м.н. А.Д.Деевым. Анализ полученных результатов проводили в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с помощью пакета анализа данных SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, а многомерный анализ с помощью процедур регрессионного анализа, включая пошаговые регрессионные модели. Для каждого показателя, измеряемого в количественной шкале, определяли среднее значение, стандартную ошибку, среднеквадратичное отклонение, интервал вариации (минимум и максимум). Они представлены как M±m. Результаты первоначально обрабатывались с помощью одномерного дисперсионного анализа и критерия F-Фишера (для двухфакторного - с помощью t-критерия Стьюдента). Достоверными считались различия при p<0,05. Наблюдения за конечными точками были проанализированы на предмет обнаружения прогностически важных показателей с помощью процедур анализа выживаемости: регрессионная модель пропорционального риска Кокса, параметрические модели выживаемости, выживаемость по методу Каплана-Мейера.

Результаты и обсуждение

За 3-х летний период с 1 января 2005 по 31 декабря 2007 гг. в названных выше стационарах Люберецкого района Московской области диагноз ОИМ был установлен 1133 больным. Эти больные и составили основную когорту исследования ЛИС. Основной целью было проследить, сколько времени прошло от момента развития ОИМ до смерти больного, а если больной оставался жив, то оценить его состояние в отдаленные сроки. Период наблюдения составил от 1 суток (когда больные умирали в стационаре) до 1424 дней. Медиана наблюдения (25%; 75%) от выписки из стационара домой и повторным осмотром составила 1,6 (1,0; 2,4) лет (максимально 3,9 года).

Общая схема исследования ЛИС и полученные результаты в целом изображена на рисунке 1. Детали этой схемы будут в дальнейшем отражены в соответствующих разделах.

Общая характеристика включенных в регистр больных

У 936 (82,6%) из 1133 больных, включенных в регистр ЛИС, предварительный диагноз, установленный при поступлении, полностью совпал с окончательным диагнозом. У 145 (12,8%) больных в диагнозе при поступлении нашло отражение наличие ИБС, однако отсутствовали какие-либо указания на нестабильность ее течения. У 52 (4,6%) больных в предварительном диагнозе не было никаких указаний на наличие ИБС. Таким образом, у части больных (относительно небольшой) ОИМ был либо не распознан при направлении в стационар или при поступлении, либо развился в условиях стационара.

"Портрет заболевшего" ОИМ

Из общего количества включенных в регистр пациентов 618 (54, 5%) были мужчины и 515 (45,5%) - женщины. Средний возраст для всех больных составил 65,5±0,38 лет, для мужчин - 60,2±0,5, а для женщин 71,4±0,44 лет. Пациентов <60 лет 399, из них 320 мужчин и 79 женщин.

Обращает внимание, что мужчин было на 103 человека больше чем женщин, однако средний возраст женщин с ОИМ был более чем на 11 лет больше среднего возраста мужчин. Минимальный возраст составил 26 лет, максимальный - 97 лет. Важно, что > 35% больных были <60 лет, из них >80% были мужчины трудоспособного возраста.

Отмечено наибольшее количество пациентов со средним образованием - 765. Высшее образование у 119 и незаконченное среднее у 21 больного. У 228 человек статус образования не известен.

Распространенность ФР - курения, АГ, Ож, СД и ГХС представлена в таблице 1. Самым распространенным из них оказалась АГ, которая была диагностирована у 76,4% больных.

Таблица 1 Сведения о наличии ФР ИБС до референсного ОИМ у 1133 больных

Фактор риска	Число больных
АГ (да/нет/неизвестно)	866/140/127
Курение (да/нет/неизвестно)	327/790/16
Ож (да/нет/неизвестно)	457/640/36
ГХС (да/нет/неизвестно)	391/289/453
СД-2 (да/нет/неизвестно)	202/926/5
ОН (да/нет/неизвестно)	31/692/410

Данные о повышенном уровне ХС в крови до референсного ОИМ для значительной части больных (40%) отсутствовали, по-видимому, в силу неинформированности пациентов. Поэтому значимость этого ФР в развитии ОИМ можно оценить с большой степенью условности. Среди 672 историй болезни, в которых содержались данные о ГХС, ее наличие было отмечено в 391. Ож зарегистрировано у 40,3% больных, отсутствие данных об этом ФР отмечено лишь у очень небольшого числа больных, по-видимому, в тех случаях, когда МТ и рост просто не смогли определить из-за крайне тяжелого состояния больного или его быстрой смерти.

Данные о семейном анамнезе, по-видимому, собирались очень формально: они отсутствовали у 36% больных, в тех случаях, когда были отмечены, не всегда отражали реальную картину из-за того, что врачи не имели четких критериев того, что называется ОН.

Были получены данные о наличии ИБС в анамнезе и ее течении, а также о других ССЗ. Обращает внимание, что у >30% больных признаки ИБС ранее отсутствовали. Лишь у относительно небольшого числа больных до перенесенного ОИМ имели место признаки тяжелой стенокардии или ХСН. Стенокардия напряжения III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов регистрировалась до референсного ОИМ лишь у 13 больных, а клинически выраженная СН - у 146 (12,9%) больных (таблица 2).

Таблица 2 Сведения о наличии ИБС и прочих ССЗ до референсного ОИМ у 1133 больных

Заболевание/осложнение
ИБС в анамнезе (n) (да/нет/неизвестно)	777/356/0
ИМ в анамнезе (n) (да/нет/неизвестно)	240/454/439
Стенокардия в анамнезе (n) (отсутствие / I ФК / II ФК / III ФК / неизвестно)	445/362/313/13
ФП в анамнезе (n) (да/нет/неизвестно)	88/514/531
Ранее перенесенное НМК (n) (да/нет/неизвестно)	103/554/476

На ЭКГ в острую фазу ИМ почти у всех пациентов (91%) регистрировались изменения ST-T комплекса, в дальнейшем Q-ИМ был подтвержден у 87,7% больных, у остальных пациентов был диагностирован не Q-ИМ. Осложнения ОИМ различной степени тяжести наблюдались у ~47,4% пациентов.

Показатели больничной летальности

Всего в стационаре умерли 172 пациента из 1133 поступивших, таким образом БЛ составила 15,2%. Средний возраст умерших 73,0±0,8 лет и был статистически достоверно выше среднего возраста выживших 62,6±0,6 лет. БЛ существенно возрастала по мере увеличения возраста больных (рисунок 3А).

При изучении образовательного статуса создавалось впечатление, что смертность среди лиц со средним образованием выше таковой среди лиц с другим уровнем образования (рисунок 3В).

Однако с учетом возраста и пола образовательный статус оказался незначимым фактором.

Смертность у женщин была несколько выше, чем у мужчин, однако при введении поправки на возраст половые различия в смертности оказались статистически незначимыми (таблица 3).

Основные причины смерти в стационаре показаны на рисунке 4.

Анализ факторов, влиявших на больничную летальность

В таблице 3 представлены данные о распространенности ФР среди всех 1133 больных, включенных в исследование ЛИС и об их влиянии на БЛ. Влияние каждого ФР было скорректировано по возрасту и полу больного. Возраст сам по себе оказался независимым ФР БЛ (относительный риск - ОР = 1,07). Иными словами, на каждый год жизни вероятность умереть в больнице от ОИМ увеличивалась на 7%.

Показатель	Выжившие (n=961)	Умершие в стационаре (n=172)	Достоверность различий	ОР	ДИ	Достоверность ОР
Возраст (M±SD)	62,6±0,5	73,0±9,9	<0,001	1,07	1,05 - 1,08	p< 0,0001
Пол м/ж (n, %)	540/421 (56,2/43,7%)	78/94 (45,3/54,7%)	<0,001	0,81*	0,58 - 1,11	0,19
АГ Да/нет/неизвестно (n, %)	731/122/108 (76,1/12,7/11,2%)	135/18/19 (78,5/10,5/11,0%)	0,70	0,89**	0,54 - 1,48	0,65
Ож Да/нет/неизвестно (n, %)	386/553/22 (40,2/57,5/2,3%)	71/87/14	<0,001	1,23**	0,89 - 1,69	0,21
СД Да/нет/неизвестно (n, %)	154/805/2 (16,0/83,8/0,2%)	48/121/3 (28,0/70,3/1,7%)	<0,001	1,78**	1,26 - 2,50	p<0,001
НФА Да/нет/неизвестно (n, %)	596/341/24 (62,0/35,5/2,5%)	139/21/12 (80,8/12,2/7,0%)	<0,001	2,17**	1,35 - 3,50	0,0015
Неблагоприятные психосоциальные факторы Да/нет/неизвестно (n, %)	430/464/67 (44,8/48,3/6,9%)	111/40/21 (64,5/23,3/12,2%)	<0,001	2,09**	1,45 - 3,01	p<0,0001
ГХС Да/нет/неизвестно (n, %)	347/252/362 (36,1/26,2/37,3%)	44/37/91 (25,6/21,5/52,9)	<0,001	0,98**	0,63 - 1,53	0,93
Курение Да/нет/неизвестно (%)	298/651/12 (31,0/67,7/1,3)	29/139/4 (16,9/80,8/2,3)	<0,001	0,83**	0,53 - 1,32	0,44

Показатели БЛ оказались существенно выше у женщин, чем у мужчин - 18,3% и 12,6%, соответственно (р<0,001), однако при введении поправки на возраст эти различия перестали быть значимыми - ОР=0,81, р=0,19.

Сравнение распространенности поведенческих ФР: АГ, нарушений липидного обмена, Ож, курения среди умерших и выживших выявило некоторые различия в их распространенности, однако при введении поправок на возраст и пол эти различия оказались статистически незначимыми (таблица 3). СД, НФА, а также неблагоприятные психосоциальные факторы: низкая материальная обеспеченность, неудовлетворительные социально-бытовые условия и др., оцененные с поправками на возраст и пол, были существенно более распространены среди умерших, чем среди выживших, и явились независимыми анамнестическими факторами риска БЛ от ОИМ в стационаре. госпитализация больничный летальность смертность

Анализ наличия или отсутствия в анамнезе ССЗ (различных проявлений ИБС, стенокардии) не выявил их влияния на показатели БЛ (таблица 2). Наличие ФП в анамнезе также не свидетельствовало о повышенном риске БЛ. Наличие признаков ГЛЖ, по данным, анамнеза, даже существенно снижало риск смерти больных (ОР=0,47).

Результаты отдаленного наблюдения

В стационаре умерли 172 пациентов из 1133 (15,2%) поступивших. Из стационаров был выписан 961 больной. Многоэтапный поиск позволил установить судьбу 850 больных, судьба 111 человек осталась неизвестной (рисунок 1). Из 850 человек с установленным жизненным статусом умерли 191, остальные 659 -были приглашены на повторный визит.

Однако 27 пациентов по различным причинам не смогли явиться на визит, поэтому основная часть информации об их состоянии, проводимом лечении и характере течения заболевания была получена во время телефонного опроса. Средний срок от выписки из стационара и контрольным визитом и повторным обследованием составил 1,75 лет.Основные демографические характеристики больных выписанных из стационара показали, что среди выживших сохранялись примерно те же пропорции между мужчинами и женщинами: 540 (56,2%) и 421 (43,8%) соответственно, что и среди всей когорты из 1133 больных. Средний возраст всех выживших пациентов 63,9±0,4, мужчин - 59,0±0,5, женщин - 70,2±0,5 лет. Обращает внимание, что из 294 (30,6%) больных < 60 лет 262 (89,1%) пациента составляли мужчины трудоспособного возраста). Наибольшее количество пациентов: 648 (67, 4%) имели среднее образование, высшее - 108 (11,2%), незаконченное среднее - 21 (2,2%). У 192 человек статус образования не известен.

В таблице 4 представлены основные клинические характеристики пациентов выписанных из стационара.

Таблица 4 ФР и сопутствующие заболевания у 961 больного, перенесшего ОИМ

Фактор риска/заболевание, n(%)	Да	Нет	Неизвестно
АГ	731 (76,1%)	122 (12,7%)	108 (11,2%)
ГХС	347 (36,1%)	252 (26,2%)	362 (37,7%)
Курение	298 (31,0%)	651 (67,7%)	12 (1,3%)
НФА	596 (62,0%)	341 (35,5%)	24 (2,5%)
Ож	386 (40,2%)	553 (57,5%)	22 (2,3%)
ИБС в анамнезе	665 (69,2%)	296 (30,8%)	0 (0%)
Ранее перенесенный ИМ	200 (20,8%)	391 (40,7%)	370 (38,5%)
СД-2	154 (16,0%)	805 (83,8%)	2 (0,2%)
Ранее перенесенный НМК или ТИА	83 (8,6%)	482 (50,2%)	396 (41,2%)
Любые сопутствующие заболевания	466 (48,5%)	326 (33,9%)	169 (17,6%)

Обращает внимание, что у ряда больных, несмотря на пребывание и проведенное обследование в стационаре, данные о некоторых важнейших показателях отсутствовали: у 37,7% больных отсутствовали данные об уровне ХС.

В таблице 5 содержатся сведения об особенностях перенесенного ИМ у этих же больных. У абсолютного большинства (91,2%) в острой стадии ИМ регистрировался подъем сегмента ST. В острой стадии заболевания у 38,9% больных возникали те или иные осложнения. Явные признаки СН были у 11,9% больных, при этом необходимо отметить, что у 42,5% сведения о наличии СН отсутствовали.

Эхо-КГ, позволяющая подтвердить наличие СН, была выполнена далеко не всем больным. Лишь у 22,6% больных имелись признаки увеличения размеров сердца; при этом у 33,7% данные об этих признаках вообще отсутствовали. Зоны гипо- или акинезии были обнаружены у большинства больных, которым выполнялась Эхо-КГ - у 64% из тех, которым Эхо-КГ была проведена.

Таблица 5 Данные об особенностях течения референсного ОИМ у 961 больного

Особенности течения	Количество (n,%)
ИМ ^ ST / ИМ v ST	876/85 (91,2/8,8)%
Наличие осложнений ОИМ (любых) Да/нет/неизвестно	374/564/23 (38,9/58,7/2,4)%
Признаки СН Да/нет/неизвестно	115/438/408 (11,9/45,6/42,5)%
Признаки увеличения сердца при Эхо-КГ Да/нет/неизвестно	217/420/324 (22,6/43,7/33,7)%
Наличие зон гипо-/акинезии при Эхо-КГ Да/нет/неизвестно	407/230/324 (42,4/23,9/33,7)%

Показатели смертности.

Показатели смертности всех больных, включенных в исследование ЛИС, отражены на рисунке 5.

Анализ причин смертности

Летальные исходы из выписанных больных зарегистрированы у 191 пациента. В 82% случаев смерть наступила вследствие различных осложнений ИБС: повторный ИМ, острая сердечно-сосудистая недостаточность, причиной еще 9% смертей были ОНМК.

Анализ факторов, влиявших на прогноз жизни больных

Результаты изучения влияния различных факторов на прогноз жизни больных представлены на рисунках 6-10. На рисунке 6 представлено влияние социально демографических факторов. Очевидно, что возраст оказывал статистически достоверное негативное влияние на отдаленную выживаемость больных: увеличение возраста на 1 год увеличивало риск смерти на 3,9%. Влияние пола на смертность было статистически незначимым. Тем не менее, влияние всех остальных показателей на отдаленный прогноз жизни больных оценивалось с обязательной поправкой не только на возраст, но и на пол.

На рисунке 7 представлено влияние традиционных ФР ССЗ на прогноз жизни больных.

Обращает внимание, что ни один из 4 традиционных ФР - АГ, ГХС, курение, Ож достоверно не влияли на отдаленный прогноз жизни больных, лишь НФА отчетливо ухудшал исход болезни (ОР = 1,44, р=0,05).

Из анамнестических факторов наличие в анамнезе ИМ до перенесенного референсного ИМ очевидно повышало вероятность смерти (ОР = 1,68, р = 0,001) (рисунок 8) .

Из рисунка 9 следует, что наличие СД-2 увеличивало вероятность смерти на 80% (ОР = 1,8, р=0,0012). Существовавшая на момент развития ОИМ СН оказывала отрицательное влияние на прогноз жизни на грани статистической достоверности (ОР = 1,52, р = 0,066).

Ряд показателей, зарегистрированных в острой стадии заболевания, прежде всего на ЭКГ, продемонстрировали значимое влияние на отдаленный прогноз жизни: это касалось в первую очередь различных видов блокад (рисунок 10), а также тахикардии. Брадикардия, напротив, ассоциировалась с более благоприятным прогнозом жизни, однако ее влияние на этот показатель не было статистически значимым (ОР = 0,67, р = 0,13). Обращает внимание, что наличие ФП в острой стадии ИМ имело отрицательную прогностическую значимость.

Несмотря на то, что Эхо-КГ была выполнена далеко не всем больным, ее результаты имели важную прогностическую значимость. О неблагоприятном прогнозе жизни свидетельствовали прежде всего признаки глобального нарушения сократимости миокарда, а также наличия зон гипо- или акинезии.

Интегральный показатель, учитывающий только наличие или отсутствие любого осложнения в остром периоде ИМ, обладал высокой прогностической значимостью в отношении риска смерти: те, кто имел такие осложнения, умирал в 2 раза чаще (ОР = 2,0, р = 0,0001).

Данные о лечении

При анализе информации из историй болезни (данных анамнеза) о лечении больных до развившегося ОИМ получили данные о частоте назначения основных классов ЛП, получаемых больными: иАПФ (36%), в-АБ (21%), антиагреганты (16%), диуретики (13%), статины (2%) и антикоагулянты (0%).

Следует обратить внимание, что большинство больных до развития референсного ИМ уже имели очевидные признаки заболевания: у 68,5% имела место ИБС, 24,2% больных перенесли ранее ИМ, у 12,9% были явные признаки СН, у 7,8% была ФП, 76,5% - АГ, поэтому столь низкая частота использования основных классов ЛП, влияющих на прогноз заболевания, никак не может быть объяснена фактом его отсутствия.

Данные о ЛП, назначаемых в остром периоде ИМ, представлены на рисунке 11.

Влияние терапии, назначенной в стационаре, на прогноз жизни больного

Результаты анализа прогностической значимости терапии, назначенной в стационаре, на отдаленный прогноз жизни больного, представлены на рисунке 11. Три класса препаратов: тромболитики, антиагреганты и в-АБ достоверно улучшали отдаленную выживаемость больных. АК и диуретики, напротив, продемонстрировали тенденцию к ухудшению прогноза жизни, но она не была статистически значимой.

На рисунке 12А приведены кривые Каплана-Мейера, отражающие влияние проведенного тромболизиса на смертность в отдаленном периоде. Очевидно, что различия в выживаемости появляются в самые ранние сроки, однако столь же очевидно, что эти различия сохраняются в течение всего периода последующего наблюдения.

На рисунке 12В приведены аналогичные кривые для больных, получавших антиагреганты и не получавших их по самым разным причинам.

Влияние антиагрегантов на отдаленный прогноз жизни оказались не менее очевидными, чем влияние тромболизиса.

Создание индекса для оценки прогноза жизни больного

Материалы Люберецкого регистра, в котором была отслежена судьба 961 пациента в течение достаточно длительного временного периода после перенесенного референсного ИМ (до 3,9 лет), позволили создать модель оценки риска смерти у данной категории пациентов. Эта модель оценки долгосрочного прогноза получила название ЛИС-индекс.

Для вычисления прогностически значимых факторов был выполнен пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии, изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В результате анализа были выделены 15 переменных (значения p = 0,1-0,001).

В свою очередь эти переменные были объединены в следующие категории:

4 параметра ЭКГ покоя: ЧСС>77 в мин-1 - для мужчин или ЧСС>80 в мин-1 - для женщин, наличие признаков ГЛЖ, наличие изменений ST-T и наличие полной БЛНПГ;

4 параметра лекарственного анамнеза: прием следующих препаратов до развития ОИМ: в-АБ, иАПФ, АК, прием антиагрегантов во время госпитализации;

4 анамнестических параметра: ОИМ в анамнезе, осложненное течение ОИМ, наличие СД, низкий социально-экономический статус, определяемый уровнем среднемесячного дохода ниже прожиточного минимума;

3 клинико-лабораторных параметра: повышение СОЭ (>15 мм/ч для мужчин и >21 мм/ч для женщин), измененный калий (5,3<К+<3,5 ммоль/л), ЧСС в положении сидя >90 уд. мин-1 во время физикального осмотра (таблица 6).

Таблица 6

	Показатель	Значение	ОР	95%ДИ	р
ЭКГ	Тахикардия	0,44	1,56	1,11-2,18	0,01
	ГЛЖ	0,39	1,47	1,06-2,05	0,02
	ST-T	0,45	1,57	0,94-2,62	0,09
	БЛНПГ	0,53	1,70	1,17-2,46	0,005
Лек. анамнез	в-АБ	-0,60	0,55	0,36-0,83	0,004
	иАПФ	-0,42	0,66	0,47-0,92	0,015
	АК	-0,56	0,57	0,30-1,07	0,08
	Антиагреганты	-0,55	0,58	0,39-0,86	0,007
Анамнез	ИМ в анамнезе	0,53	1,80	1,30-2,49	0,0004
	Осложненный ИМ	0,52	1,70	1,27-2,27	0,0004
	СД	0,40	1,68	1,18-2,40	0,004
	Низкий соц.-экон. статус	0,59	1,50	1,11-2,03	0,009
Кл.-лаб. данные	^ СОЭ	0,34	1,80	1,18-2,75	0,007
	Отк. от нормы К+	0,59	1,63	1,19-2,23	0,002
	^ ЧСС	0,49	1,41	0,99-1,99	0,05

Параметры категорий для вычисления прогностически значимых факторов.

Наличие любого из перечисленных выше параметров оценивали в 1 балл.

Значение индекса риска смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ (ЛИС-индекс) вычисляли путем суммирования всех набранных баллов по определенным ранее категориям, при этом баллы лекарственного анамнеза вводились с отрицательным знаком, поскольку факт приема данных препаратов оказывал положительное влияние на отдаленный прогноз. Таким образом, формула для вычисления риска смерти MINDEX получила следующий вид:

ЛИС-индекс = (Уsum ЭКГ) + (Уsum анамнез) + (Уsum лабораторно-клинические показатели) - (Уsum лекарственный анамнез),

где Уsum - сумма, которая соответствует числу набранных баллов для каждой категории параметров.

Были получены данные, отражающие выживаемость пациентов после пеенесенного референсного ИМ в зависимости от вычисленного показателя ЛИС-индекса, соответствующего определенным квинтилям от 1 до 5.

В соответствии с проведенным анализом ОР для 2-й, 3-й, 4-й и 5-й квинтили показан в таблице 7:

Таблица 7

Квинтили	ОР	(95% ДИ)
2 квинтиль	3,01	(1,26 - 7,16)
3 квинтиль	4,77	(2,12 - 10,75)
4 квинтиль	7,20	(3,24 - 15,97)
5 квинтиль	13,84	(6,39 - 29,99)

ОР для 2-й, 3-й, 4-й и 5-й квинтили

Очевидно, что чем выше расчетный показатель ЛИС-индекс, тем хуже для пациента отдаленный прогноз. Для практического использования была разработана балльная шкала, риск смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ было принято расценивать как очень низкий при ЛИС-индексе ?1 баллу, как низкий - при ЛИС-индексе = 2 балла, как средний - при MINDEX = 3 балла, как высокий при ЛИС-индексе = 4-5 баллов и как очень высокий при ЛИС-индексе ? 6 баллов (таблица 8).

Таблица 8 Балльная шкала риска смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ

Баллы	Группа	ОР	(95% ДИ)	Риск
? 1	1	1,00		очень низкий риск
2	2	2,14	(1,26 - 3,64)	низкий риск
3	3	3,46	(2,09 - 7,73)	средний риск
4-5	4	4,98	(3,14 - 7,88)	высокий риск
? 6	5	9,78	(5,67 - 16,89)	очень высокий риск

Если в 1-й гр. регистрировался низкий риск смерти в отдаленном периоде после перенесенного ИМ, и эта группа расценивалась как референсная, то во 2-й гр. этот риск возрастал примерно в 2 раза, в 3-й гр. - в 3 раза, в 4-й - в 5 раз, а в 5-й - в ?9 раз по сравнению с 1-й гр.

На рисунке 13 представлены данные отражающие кривую выживаемости больных после перенесенного референсного ИМ, в зависимости от рассчитанного на момент выписки (ретроспективно) интегрального индекса Лис-индекс.

В таблице 9 представлены показатели, отражающие прогностическую значимость показателя ЛИС-индекса, который был определен у всех (n=961) выписанных из стационара пациентов.

Таблица 9 Показатели, отражающие прогностическую значимость показателя MINDEX, у пациентов (n=961) выписанных из стационара

Статус/баллы	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7	8
Пациент жив (n=770)	2 0,26	17 2,21	50 6,49	124 16,10	171 22,21	161 20,91	118 15,32	81 10,52	37 4,81	9 1,17	0 0,00
Пациент умер (n=191)	0 0,00	0 0,00	2 1,05	11 5,76	21 10,99	37 19,37	45 23,56	35 18,32	24 12,57	11 5,76	5 2,62

Различие по этому индексу между умершими и выжившими пациентами носило достоверный характер (р=0,001)

На основании полученных данных была построена ROC-кривая (receiver operating characteristic) с целью оценки качества полученного прогностического индекса (рисунок 14).

Дополнительные исследования

Выявление ИМ, закончившихся смертью до госпитализации

В таблице 10 приведены данные официальной статистики смертности, предоставленные службой скорой помощи Люберецкого района за период 2005-2010 гг.

Таблица 10 Смертность по данным службы скорой помощи Люберецкого района за период 2005-2010 гг.

Годы	ЗАГС Всего выдано свидет. о смерти	Смерть до «скорой помощи» (любые причины	Смерть при «скорой помощи» (любые причины	Проведено вскрытие	Диагноз ОИМ установл. при вскрытии	Диагноз ОИМ установл. «скорой помощью»
2005	4443	2456	55	28	0	3
2006	4396	2420	56	40	6	7
2007	4294	2572	62	40	2	3
2008	4410	2277	59	40	6	10
2009	4031	2157	48	34	5	6
2010	4087	2147	60	47	4	4

Очевидно, что число официально установленных диагнозов "острый инфаркт миокарда" составило очень небольшую долю от всех случаев смерти, произошедших до приезда скорой помощи и во время транспортировки больного в стационар.

Исследование по оценке принятия решения больными о вызове скорой помощи

Всего в исследовании приняли участие 363 пациента из них: женщин - 132 (37%), мужчин - 231 (63%), средний возраст респондентов составил 63,2±12,3 года (24-89 лет), высшее образование имели 72 (20%) пациента, неполное среднее - 37 (10%), среднее-специальное - 101 (28%) и среднее - 92 (25%) пациента, 61(17%) пациент в анкетах не указали статус образования. В стационар бригадами «Скорой помощи» были доставлены 304 (84%) пациента, остальные пациенты поступили в стационар по направлению врача поликлиники либо из дома после вызова участкового врача на дом. Анкеты пациентов, поступивших по направлению участкового врача, не вошли в окончательный анализ, поскольку сроки госпитализации в данном случае существенно увеличивались и могли составлять не только часы, но и сутки от начала симптомов заболевания. Более половины опрошенных пациентов (59%) ранее уже обращались к «Скорой помощи».

Основным поводом для вызова послужил типичный болевой синдром (87%), часто сочетающийся со слабостью (6%), головокружением, тошнотой (0,5%), изменением АД (6% пациентов) и другое (0,5%) при этом не связанные с болью симптомы встречались достаточно редко.

Примерно у половины пациентов (52%) болевой синдром отмечался впервые, у остальных пациентов боли в груди отмечались и ранее, но причиной вызова бригады «Скорой помощи» послужило изменение характера болевого синдрома: увлечение его длительности (20%), интенсивности (17%), сочетание с другими симптомами, отсутствующими ранее (11%).

На рисунке 15 представлены данные, отражающие основные мероприятия, которые предпринимали пациенты для снятия болевого синдрома, при этом около трети пациентов (28%) ничего не делали, чтобы облегчить свое самочувствие, всего треть пациентов использовали нитраты короткого действия.

Следует обратить внимание, что довольно значительная доля пациентов, по-прежнему, предпочитает пользоваться в качестве неотложной помощи корвалолом, валидолом, анальгином или но-шпой.

В ходе проведенного опроса было установлено, что чаще всего задержка вызова бригады «Скорой помощи» происходила из-за сомнений в необходимости ее вызова, кроме того пациенты продолжали надеяться, что возможно все пройдет самостоятельно и без вмешательства врача (рисунок 16).

Причины, почему вызов бригады «Скорой помощи» был отложен (ответ 70,6% респондентов).

Довольно частой причиной, приводящей к откладыванию на более длительный срок вызова бригады «Скорой помощи», являлись боязнь госпитализации как таковой, нежелание беспокоить медицинский персонал или врача, наличие различных домашних обстоятельств, нежелание, чтобы о проблемах со здоровьем узнали на работе и т.д.

Как правило, вызов бригады скорой помощи был сделан или самостоятельно или родственниками (82%), в остальных случаях это сделали соседи, знакомые/сослуживцы или посторонние люди. Данная работа не ставила перед собой задачу оценки объема и качества работы бригад «Скорой помощи», тем не менее, результаты анкетирования свидетельствовали о том, что «Скорая помощь» приезжала по вызову достаточно быстро, ~ 70% пациентов отметили, что время ожидания составило 10-30 мин. Половине пациентов на принятие решения о вызове «Скорой помощи» потребовалось < 40 мин., однако почти треть пациентов обратилась за медицинской помощью спустя ?час после развития болевого синдрома, ставшего причиной госпитализации с ОКС (рисунок 17).



Женщины обращались за медицинской помощью позднее, чем мужчины и реже принимали нитроглицерин для купирования болевого синдрома (r?0,25). Наличие в анамнезе перенесенного ОИМ не сильно уменьшало время вызова «03» и повышало частоту использования нитроглицерина до приезда «Скорой помощи», но все эти ассоциации были достаточно слабыми (r?0,25).

Заключение

Таким образом, регистр ОИМ, созданный в Люберецком районе Московской области, показал, что заболевание возникает, как правило, предсказуемо: либо у больных уже имеющих ИБС и ее осложнения, либо у больных с набором классических ФР. Несмотря на это, большинство больных перед развившимся ИМ не наблюдались у врачей и не принимали ЛП для вторичной профилактики болезни. Основными анамнестическими признаками, определяющими смерть в стационаре, являются пожилой возраст, НФА, СД-2, отрицательные социально-экономические факторы.

Почти половина больных, выживших после острой стадии заболевания, в условиях существующей практики умирает в течение первых 3 лет после перенесенного ОИМ. Основными признаками, определяющими неблагоприятный отдаленный прогноз жизни являются пожилой возраст, ранее перенесенный ИМ, СД-2, а также различные осложнения, наблюдавшиеся в остром периоде ИМ (в первую очередь, нарушения проводимости). ФП служила неблагоприятным прогностическим признаком.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости создания системы отслеживания отдаленной выживаемости больных после перенесенного ОИМ, отсутствующей в настоящее время.

Ряд ЛП, в первую очередь в-АБ и иАПФ, принимавшихся перед ОИМ, продемонстрировали положительное влияние не смертность не только в острой стадии ИМ, но и в отдаленный период. Это позволяет сделать вывод о том, что тяжелый отдаленный прогноз жизни, выявленный в исследовании ЛИС, в значительной степени определялся качеством лечения перед ОИМ.

Разработанный по данным исследования ЛИС прогностический индекс (ЛИС-индекс) позволяет ранжировать выживших после ОИМ по степени риска и предсказывать вероятность смерти.

1. Средний возраст больных, переносящих острый инфаркт миокарда составляет для мужчин 60 лет, для женщин 71 год: он з...