Разработка, реализация и оценка программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях организованного коллектива

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Разработка, реализация и оценка программы многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях организованного коллектива

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Известно, что формирование и закрепление поведенческих ФР ССЗ во многом определяется окружающей социальной средой - в семье, школе, на рабочем месте и т.д. (De Backer G.G., 1999, Barnett E., 2005). Традиционные поведенческие ФР, такие как курение, потребление алкоголя, питание, уровень стресса, НФА, ИзбМТ часто непосредственно связаны с условиями трудовой деятельности (Anderson D.R., 2000, Kuriyama S., 2004, Chandola T., 2006). Более половины времени работающего населения проходит на рабочем месте и социальное окружение нередко оказывает существенное влияние на поведение человека, в т.ч. на поведенческие ФР. Именно по этой причине, в последние годы при оценке состояния здоровья работников организованных коллективов и при проведении профилактических осмотров все больше внимания стали уделять ССЗ и оценке риска их развития, а не только оценке профессиональных рисков (Robroek S.V., 2007, Hewitt J.A., 2008). Наряду с этим, рабочее место может стать оптимальной организационной моделью реализации профилактических вмешательств, направленных на коррекцию и оздоровление поведенческих ФР среди населения трудоспособного возраста и снижение риска ССЗ, что может способствовать сохранению трудового и жизненного потенциала общества.

Профилактика заболеваний на рабочем месте может обеспечить максимально полный охват работающих лиц трудоспособного возраста, т.к. привлечение этой категории населения для целенаправленной профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства затруднено по объективным причинам: занятость на работе, недостаточная мотивация к изменению поведения и привычек и т.п. (Wilson M.G., 1996). В крупных отечественных исследованиях по изучению эффективности внедрения профилактических мероприятий на рабочем месте, проведенных 20-30 лет назад получено не только доказательство возможности снижения повышенных уровней ФР, но и продемонстрировано уменьшение смертности от ИБС и инсульта (Елисеева Н.А. 1983, Бритов А.Н., 1985). Отечественные исследования последних лет также демонстрируют эффективность профилактических вмешательств, основанных на концепции ССР (Калинина А.М., 2005, Олейникова Н.В., 2006, Концевая А.В., 2007, Соловьева И.М., 2007).

При планировании профилактического скрининга и вмешательства необходимо учитывать особенности конкретного организованного коллектива: гендерную структуру, уровень образования, эпидемиологическую ситуацию в отношении ССЗ и ФР заболеваний, на которые направлен скрининг, а также готовность работающих к профилактическим вмешательствам, ресурсное обеспечение и др. Сохраняют актуальность научные исследования по изучению клинических аспектов и результативности профилактического скрининга в отношении наиболее распространенных ССЗ и их ФР, эффективности профилактических мероприятий, оптимальных для организованных коллективов с учетом их особенностей и реализуемых на рабочем месте без длительного отрыва от режима труда.

Цель исследования: разработать, апробировать и изучить эффективность комплекса мер многофакторной профилактики ССЗ на основе готовности работающих к коррекции ФР в условиях организованного коллектива на примере НИИ.

Задачи исследования:

1. Провести скринирующее, стандартизованное обследование в условиях организованного коллектива для выявления ССЗ (ИБС и АГ) и ФР их развития.

2. Создать алгоритм тактики дополнительного обследования для уточнения диагноза ССЗ и подбора дифференцированных программ профилактики для реализации в условиях организованного коллектива.

3. Оценить медицинскую потребность обследованных в профилактическом консультировании в отношении поведенческих ФР ССЗ и готовность к их коррекции

4. Разработать и апробировать программу многофакторной профилактики ФР ССЗ в условиях организованного коллектива.

5. Провести повторное профилактическое обследование и оценить клиническую эффективность дифференцированных технологий профилактического консультирования работающих по коррекции основных поведенческих ФР ССЗ.

Научная новизна.

Впервые результаты изучения эпидемиологической ситуации в отношении ССЗ и ФР в организованном коллективе работников НИИ использованы при планировании целенаправленных дифференцированных профилактических вмешательств с учетом уровня готовности работающих к коррекции этих ФР.

Разработан алгоритм поэтапного профилактического обследования на рабочем месте, включающий стандартные эпидемиологические и дифференцированные клинико-диагностические методы обследования, позволяющий выявить ССЗ, ФР и оценить суммарный ССР среди работающих.

Впервые реализован комплексный программный подход к профилактике ССЗ на рабочем месте, включающий: профилактическое двухэтапное обследование; групповое и индивидуальное профилактическое консультирование по коррекции ФР; повторный мониторинг и оценки эффективности.

Программный подход к профилактике ФР ССЗ на рабочем месте позволяет снизить уровни ФР ССЗ, что сопровождается уменьшением суммарного ССР и улучшением КЖ работников.

Впервые в исследовании продемонстрировано, что при разработке профилактических технологий для реализации на рабочем месте необходимо оценивать отношение работающих к здоровью и готовность к коррекции ФР ССЗ, что позволяет повысить результативность вмешательств.

Практическая значимость.

Разработан и апробирован алгоритм поэтапного профилактического обследования, реализуемый на рабочем месте и направленный на выявление ФР ССЗ, оценку суммарного ССР и уточнение диагноза ССЗ с использованием на первом этапе стандартизованных эпидемиологических методов. Показана высокая точность скрининговых методов выявления АГ, ИБС (у мужчин), ГХС и гипергликемии.

Продемонстрировано, что дифференцированный подход к реализации обучающих программ на рабочем месте, ориентированный на готовность работающих к коррекции ФР ССЗ, позволяет более существенно снизить повышенные уровни поведенческих ФР.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике МУ «Городская клиническая больница» г. Жуковского Московской области, МУЗ «Воскресенская Первая Районная Больница» г. Воскресенска Московской области, Московском областном кардиологическом центре г. Жуковский Московской области. Полученные результаты применяются в обучающих программах в ФГУ «ГНИЦ ПМ» при проведении циклов тематического усовершенствования для врачей первичного звена по организации школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией.

Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой комиссии по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ «ГНИЦ ПМ» 23.05.2009 г. Диссертация рекомендована к защите в диссертационном совете Центра.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 работ, в которых отражены основные материалы диссертации, из них 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ВАК, издано пособие для врачей.

Основные результаты диссертационной работы доложены на Национальном конгрессе кардиологов с международным участием, Москва, 2007; Съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России «От научных достижений до реализации в практику», Тверь, 2009; VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2009; 19^th International Symposium on Shiftwork and Working Time, Венеция, 2009.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 178 источников, в т.ч. отечественных - 26, иностранных - 152. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 23 рисунками.

Содержание работы

сердечный профилактика сосудистый

Материалы и методы исследования

Исследование осуществлено при сотрудничестве ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» (методического обеспечение), МУ «Центральная городская больница» г. Жуковский Московской области (административно-кадровое обеспечение) и НИИ «Агат», г. Жуковский (материально-техническое и кадровое обеспечение).

Проведено клинико-профилактическое проспективное исследование в коллективе работающих в НИИ «АГАТ», г. Жуковский Московской области, включающее сплошное скринирующее (профилактическое) обследование, дополнительное клинико-диагностическое обследование, профилактическое вмешательство и мониторинг оценки результативности и клинической эффективности, что соответствует комплексу компонентов программного цикла: оценка ситуации, планирование, реализация и оценка. Исследование проведено в период с XI. 2006 г. по XII. 2008 г.

На период проведения исследования численность сотрудников НИИ составила 558 чел.

Критерии исключения - работники НИИ, длительно отсутствующие на работе (болезнь, декретный отпуск, длительные командировки).

В исследование включено 523 чел., 35 человек соответствовали критериям исключения.

Профилактическое обследование проведено у 468 чел. (отклик 89,5%).

Дополнительное клинико-диагностическое обследование проведено лицам, у которых в ходе профилактического скрининга выявили АГ, ИБС, высокий ССР - 280 чел.

На основании оценки потребности в профилактике ФР ССЗ на рабочем месте разработана программа профилактического вмешательства, включавшая три обучающие технологии профилактического группового консультирования, реализуемых на рабочем месте и ориентированных на уровень готовности работающих к коррекции ФР ССЗ: «Школу здоровья для больных АГ», «Школу по коррекции психоэмоциональных ФР» и «Школу по рациональному питанию». Для оценки результативности профилактических технологий сформированы основная группа (ОГ) и контрольная группа (КГ)

В «Школе здоровья для больных АГ» ОГ составила 39 чел. (ОГ1), КГ - 40 чел. (КГ1).

В «Школе по коррекции психоэмоциональных ФР» ОГ включала 38 чел. (ОГ2), КГ - 37 чел. (КГ2).

В «Школе по рациональному питанию» ОГ включала - 45 чел. (ОГ3), ГК - 43 чел. (КГ3).

Эффективность профилактического вмешательства в целом оценивалась по объединенным данным сравниваемых групп: ОГ и КГ. После обучения все участники ОГ могли получить индивидуальную профилактическую консультацию. Период наблюдения за ОГ и КГ составил 12 мес. Через год участников всех ОГ и КГ повторно обследовали по протоколу первого профилактического скрининга.

Профилактическое обследование состояло из двух этапов:

I - сплошной скрининг с применением эпидемиологических методов оценки по стандартизованной программе (выявление вероятности ССЗ (ИБС, АГ), ФР, оценку риска развития ССЗ), медико-социологический опрос;

II - дополнительное клинико-диагностическое обследование лиц с вероятностью ССЗ и высоким риском ССЗ по данным скрининга;

Первый этап профилактического обследования, включал:

- Обследование с помощью автоматизированной компьютерной программы «Выявление заболевания и определение риска» («ВЗОР»), включавшей:

· стандартный опросник ВОЗ на выявление стенокардии напряжения (ВОЗ, 1982)

· опросник о поведенческих ФР (питание, курение, физической активности и др.),

· объективное обследование с двукратным измерением АД, антропометрией, определением уровня ОХС и сахара крови с помощью фотометра рефлексионного портативного «Аккутренд» и тест-полосок «Аккутренд-холестерин» и «Аккутренд-глюкоза» фирмы Roche Diagnostics GmbH (Германия).

- Опрос по анкете HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) Оценивалось наличие субклинической и клинически выраженной Тр и Д, а также ТДС.

- Опрос с помощью теста Ридера для оценки уровня стресса (Reeder LG, 1973). Опросник позволяет определить долю лиц с низким, средним и высоким уровнями стресса.

- КЖ, связанное со здоровьем, оценивали с помощью опросника SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey, Health Status Survey, Medical Outcome Trust, Boston, MA) по 8 шкалам.

- Медико-социологический опрос проводился по анкете, разработанной в ФГУ «ГНИЦ ПМ». Анкета содержала блоки вопросов по самооценке ФР, готовности к их коррекции

На основании полученных данных оценивался ССР по шкале SCORE.

Критерии ИБС включали:

? высокую вероятность наличия СН - положительный опросник ВОЗ;

? подозрение на СН - наличие болей или неприятных ощущений в грудной клетке при физическом напряжении, но нетипичных для приступов СН по продолжительности или локализации;

? ИБС в анамнезе.

Уровни ФР оценивали по следующим критериям:

? АГ - повышение АД ?140/90 мм. рт. ст. или АД<140/90 мм. рт. ст. на фоне приема АГП в последние 2 недели;

? Изб МТ - ИМТ ?25 кг/м²;

? умеренное повышение МТ - ИМТ 25-29,9 кг/м²;

? ожирение - ИМТ 30 и более кг/м²;

? АО - ОТ ?102 см для мужчин или ? 88 см для женщин;

? НФА - сидячая работа ?5 часов в течение рабочего дня и неактивный досуг;

? курение - выкуривание ? 1 сигареты в день;

? ГХС - ОХС >5,0 ммоль/л

Критерии психоэмоциональных расстройств тревожно-депрессивного спектра: < 8 баллов - норма, 8-10 баллов - субклиническая Тр, Д и ?11 баллов - клинически выраженная Тр - Д.

Уровень стресса оценивали с помощью следующих критериев: высокий стресс - 1-2 балла у мужчин и 1-1,82 балла у женщин, средний уровень стресса - 2,01-3 балла у мужчин и 1,83-2,82 у женщин и низкий уровень стресса - 3,01-4 балла у мужчин и 2,83-4 балла у женщин (Копина О.С. и соавт, 1989).

Уровень сердечно-сосудистый риска определяли по шкале SCORE: очень высокий риск - суммарный риск >10% и лица с ИБС, высокий риск - 5-9%, средний риск - 1-4%, низкий риск - 0%.

Второй этап профилактического обследования

Все обследованные, у которых по результатам профилактического скрининга был получен высокий риск ССЗ, а также лица со средним риском, но впервые выявленной АГ, прошли дополнительное клиническое обследование, для уточнения диагноза ССЗ: АГ, ИБС, определения ПОМ при АГ для выбора рекомендуемой тактики в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК, 2008.

Дополнительное клиническое обследование включало:

? Снятие ЭКГ

? ЭХОКГ

? Биохимический анализ крови (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, ГЛ)

? ВЭМ лицам с подозрением на ИБС

? Консультацию кардиолога.

Критерием верификации диагноза ИБС (СН) служила положительная ВЭМ-проба и заключение кардиолога.

При консультации кардиолога анализировали полученные при дополнительном клиническом обследовании данные, уточнялся диагноз и степень риска, и давали рекомендации по медикаментозной терапии АГ и ИБС.

Профилактическое вмешательство

Из числа лиц с ФР ССЗ сформированы группы ОГ - профилактического группового консультирования (Школы здоровья) дифференцированные по наличию ФР. Все ОГ (ОГ1 - 39 чел., ОГ2 - 45 чел., ОГ3 - 38 чел.) включали тех членов коллектива, которые выразили готовность к коррекции ФР. Обучение в Школе здоровья во всех ОГ проходило однократно с предоставлением всем памяток. В течение года наблюдения по мере потребности проводилось индивидуальное профилактическое консультирование

Обучение в «Школе здоровья для больных АГ» проходило по программе рекомендованной в Организационно-методическом письме Минздравсоцразвития «Организация Школ Здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения» от 2.08.2002 г. и приложений к приказу Минздравсоцразвития №4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным АГ в РФ» от 24.01.03 г.

В «Школе здоровья по рациональному питанию» обучали по программе, рекомендованной в Организационно-методическом письме Минздравсоцразвития «Организация в первичном звене здравоохранения профилактической помощи лицам, желающим снизить избыточную массу тела» от 5.02.2004 г. Цикл включал 2 занятия по 60 мин.

Обучение в «Школе по коррекции психоэмоциональных ФР» включало 2 занятия по 60-90 мин.

Мониторинг (повторное профилактическое обследование)

Через 12 мес. Все лица, вошедшие в ОГ (ОГ1, ОГ2, ОГ3) и КГ (КГ1, КГ2, КГ3) прошли повторное профилактическое обследование по той же программе, что и первичное профилактическое обследования с оценкой его результатов по тем же критериям.

Оценка клинической эффективности профилактического вмешательства в целом и в дифференцированных группах по ФР проводилась по следующим индикаторам в динамике (исходно и через 12 мес.):

- Доля лиц, осведомленных об уровнях ФР: АД, ХС, сахар крови (%);

- Средние величины САД и ДАД (мм. рт. ст.);

- Средние уровни ОХС и Гл (ммоль/л);

- Доля лиц с ГХС и гипергликемией (%);

- Средние величины ИМТ (кг/м²);

- Доля лиц с умеренным повышением МТ и ожирением (%);

- Средние величины ОТ (см);

- Доля лиц с АО (%);

- Уровень стресса, Тр и Д (в баллах);

- Средние значения шкал опросников HADS и Ридера;

- Доля лиц с высоким стрессом, клинически значимой Тр и Д, ТДС (%);

- Доля лиц с низким, средним, высоким, очень высоким ССР (%).

- КЖ, связанное со здоровьем по 8 шкалам (в баллах).

Оценка эффективности Школы здоровья для больных АГ включала помимо перечисленных также индикатор приверженности приему АГП в динамике (исходно и через 12 мес.):

- Доля лиц с АГ, принимающих АГП не < 80% от должного (рекомендованного);

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «Statistica - 6.0 for Windows» (StatSoft Inc, USA, 2002). В случае параметрического распределения признака определяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (), данные представлены в виде М. Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический t-критерий Cтьюдента, критерий согласия ² - для относительных величин.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты 1-го этапа комплексного профилактического обследования в условиях организованного коллектива для выявления ССЗ (ИБС и АГ) и ФР их развития и оценены приоритеты снижения ССР в организованном коллективе сотрудников НИИ.

Ишемическая болезнь сердца. По данным первого этапа профилактического (скринирующего) обследования высокую вероятность наличия СН (положительный опросник Роуза) выявили у 20 обследованных (4,3%), причем у мужчин высокая вероятность СН (2,0%) наблюдалась достоверно реже, чем у женщин (6,8%), р<0,05. Подозрение на СН выявили у 22 обследованных работников (4,7%). У мужчин частота выявления подозрения на СН (2,4%) также оказалась достоверно ниже, чем у женщин 6 (7,2%), р<0,05.

Метаанализ исследований по изучению популяционной распространенности положительного опросника Роуза, проведенных в 31 стране, показал, что средняя распространенность высокой вероятности СН у мужчин составила 5,7%, что выше, чем в настоящем исследовании, а у женщин - 6,7%, что совпадает с результатами настоящего исследования (Hemingway H, 2008). В одном из крупнейших исследований состояния здоровья на рабочем месте Whitehall II, положительный результат по опроснику Роуза выявлен у 4,0% женщин и 2,4% мужчин (Nicholson A, 1999). Таким образом, полученная в данном исследовании большая распространенность высокой вероятности СН у женщин совпадает с литературными данными.

Артериальная гипертония по данным одномоментного измерения АД на рабочем месте отмечена у 287 обследованных (61,3%). У мужчин частота АГ была достоверно выше по сравнению с женщинами - 162 (65,6%) и 125 (56,6%) соответственно, (р<0,05). Среди лиц с повышением АД частота ранее диагностированной АГ у женщин была достоверно выше по сравнению с мужчинами - 86,4 и 75,3% соответственно, (р<0,05). Женщины с повышением АД в 2 раза чаще принимали АГП по сравнению с мужчинами - 62,4 и 37,0%, (р<0,05), что сопровождалось достоверными различиями эффективности лечения АГ - 17,6 и 8,6% соответственно, (р<0,05).

На фоне монотерапии частота достижения целевого АД оказалась существенно ниже по сравнению с комбинированной АГТ 7,5 и 46,7% (p<0,05). Среди эффективно леченых лиц с АГ частота комбинированной АГТ оказалась достоверно выше, по сравнению с неэффективно леченными - 86,1 и 39,2% соответственно, (р<0,05), что, вероятно, стало одним из факторов, определивших достижение целевого АД.

Среди лиц с АГ, осведомленных о наличии у них в анамнезе АГ, достоверно чаще встречалось такие ФР как АО и ТДС по сравнению с группой лиц с АГ в целом, хотя средний возраст этих групп существенно не различался. Можно предположить, что большая выраженность ФР, особенно психоэмоциональных, стимулирует обращение к врачам, способствует установлению диагноза АГ.

Достоверных различий средних значений ОХС, ИзбМТ, частоты нерациональных привычек питания, АО, НФА, курения в анализируемых возрастных группах обследованных не выявлено.

Факторы риска. В обследованном коллективе распространенность ФР оказалась высокой (таблица 1). ГХС выявлена у 56,8% чел., умеренное повышение МТ - у 37,6%, ожирение - у 29,3%, АО - у 57,1% обследованных. Имели место гендерные различия: у мужчин достоверно чаще, чем у женщин отмечали умеренное повышение МТ - 42,1 и 32,6% (р<0,05), у женщин достоверно чаще по сравнению с мужчинами выявляли ожирение - 37,1 и 22,3% (р<0,05) и АО в сочетании с ИзбМТ - 62,4 и 45,3% (р<0,05), а также ГХС - 65,2 и 49,4% (р<0,05).

Таблица 1. Распространенность ФР ССЗ среди обследованных в зависимости от пола

Факторы риска	Мужчины	Женщины	Все
	абс	%	абс	%	абс	%
ОХС > 5,0 ммол/л	122	49,4	144	65,2*	266	56,8
ОХС > 6,5 ммол/л	36	14,6	39	17,6	75	16,0
Изб МТ, в т. ч. ИМТ 25 -29,9 кг/м2 ожирение - ИМТ ? 30 кг/м2	159 104 55	64,4 42,1 22,3	154 72 82	69,7 32,6* 37,1*	313 176 137	66,9 37,6 29,3
АО	117	47,4	151	68,3*	268	57,3
АО в сочетании с ИзбМТ	112	45,3	138	62,4*	250	53,4
Курение	48	19,4	43	19,5	91	19,4
НФА	134	54,3	145	65,6*	279	59,6
Всего	247	100	221	100	468	100

Для обследованных сотрудников НИИ была характерна высокая распространенность поведенческих ФР. Частота курения у мужчин и женщин оказалась почти одинаковой (19,4 и 19,5%, соответственно). Женщины достоверно реже потребляли жирную пищу и у них чаще отмечалась гиподинамия.

В таблице 2 представлены психоэмоциональные ФР среди обследованных в зависимости от пола.

Таблица 2. Психоэмоциональные факторы риска среди обследованных

	Пол
	мужчины	женщины	всего
	абс	%	абс	%	абс.	%
НАDs-Тр
Норма	62	25,1	46	20,8	108	23,1
Субклиническая Тр	108	43,7	82	37,1	190	40,6
Клиническая Тр	77	31,2	93	42,1*	170	36,3
HADs-Д
Норма	207	83,8	171	77,4	378	80,8
Субклиническая Д	32	13,0	32	14,5	64	13,7
Клиническая Д	8	3,2	18	8,1*	26	5,6
Уровень стресса
Низкий	95	38,5	68	30,8	163	34,8
Средний	137	55,5	124	56,1	261	55,8
Высокий	15	6,1	29	13,1*	44	9,4
Всего	247	100	221	100	468	100

Высокий уровень стресса обнаружен у 9,4% лиц, средний - у 55,8%. Среди обследованных выявлена высокая частота тревожных расстройств, так у 36,3% отмечены симптомы клинически выраженной Тр, у 40,6% субклинической Тр и только у 23,1% тревожные расстройства отсутствовали. Выраженность симптомов Д оказалась существенно ниже, клинически выраженные симптомы Д установлены у 5,6% обследованных, субклинические - у 13,7%.

Обращают на себя внимание достоверные гендерные различия распространенности психологических факторов. У мужчин по сравнению с женщинами достоверно реже наблюдались клинически выраженные симптомы Д - 3,1 и 8,2% (р<0,05), Тр - 31,2 и 42,1% (р<0,05) и высокий уровень стресса - 6,1 и 13,1% (р<0,05) соответственно.

В таблице 3 представлен уровень ССР среди обследованных

Таблица 3. Уровень ССР среди обследованных (по шкале SCORE)

Сердечно-сосудистый риск	Все	Мужчины	Женщины
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Низкий	178	38,0	66	26,7	112	50,7*
Средний	183	39,1	95	38,5	88	39,8
Высокий	70	14,6	67	27,1	3	1,4*
Очень высокий	37	7,9	19	7,7	18	8,1
Итого	468	100	247	100	221	100

Низкий ССР имел место у 38,0%, средний - у 39,1%, высокий - 14,6%, очень высокий - у 7,9%. У женщин по сравнению с мужчинами частота низкого ССР оказалась достоверно выше - 50,7 и 38,0% (р<0,05) соответственно, а высокого - достоверно ниже 1,4 и 14,6% (р<0,05).

На рисунке представлена готовность к коррекции поведенческих ФР среди обследованных, оцененная по доле лиц с ФР, желающих снизить уровни повышенных ФР.

оля лиц, желающих снизить повышенные уровни ФР (% от числа всех обследованных)

Таким образом, среди обследованных 13,0% курящих выразили желание бросить курить. В отношении других ФР отмечена более высокая готовность к снижению ФР. Так, 59,0% лиц с НФА хотели увеличить ФН, 57,1% снизить ИзбМТ, 51,5% - уменьшить психоэмоциональное напряжение.

Результаты 2-го этапа профилактического (дополнительного) обследования

Ишемическая болезнь сердца. В целях уточнения диагноза СН (установленного на скрининге) обследованным была проведена ВЭМ с учетом противопоказаний с последующей консультацией кардиолога для уточнения диагноза

Всего ВЭМ проведена у 20 чел. с положительным опросником Роуз и у 22 человек с подозрением на СН.

У всех 5 мужчин с высокой вероятностью СН по данным скринингового обследования диагноз СН был подтвержден при проведении дополнительного обследования (100%). Из 15 женщин с положительным опросником Роуз диагноз СН подтвержден только в 3 случаях (20%). В целом, из 20 обследованных с высокой вероятностью СН, диагноз СН подтвержден у 8 (40%).

Таким образом, распространенность СН в целом составила 2,1%.

При проведении ВЭМ диагноз СН подтвержден только у 1 из 6 мужчин с подозрением на СН по данным скрининга (16,7%). У женщин аналогичный показатель составил 1 из 16 случаев (6,2%). В целом, из 22 обследованных с подозрением на СН, диагноз СН подтвержден у 2 (9,1%).

В литературе имеются данные о том, что опросник Роуза характеризуется высокой специфичностью (80-95%), но вариабельной чувствительностью (19-83%). Например, в одном из исследований частоты подтверждения диагноза СН кардиологом у лиц с положительным опросником Роуз получены следующие результаты: у мужчин диагноз был подтвержден в 37% случаев, у женщин - в 24% случаев (Fischbacher, 2001). Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что применение опросника Роуза у мужчин на рабочем месте характеризуется достаточно высокой чувствительностью, в то время как у женщин - чувствительность данного метода низкая, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований.

Артериальная гипертония. В таблице 4 представлены результаты верификации АГ при клиническом обследовании.

Таблица 4. Подтверждение диагноза АГ по данным клинического исследования

Клин.обслед. Скрининг	АГ подтверждена	АГ не подтверждена	Всего
Повышение АД	273 (95,1%)	14 (4,9%)	287 (100%)
в т.ч. впервые	43 (75,4%)	14 (24,6%)	57 (100%)

Из 287 обследованных с выявленным повышением АД на скрининге, у 273 (95,1%) диагноз АГ был подтвержден при дополнительном клиническом обследовании, что составило 58,3% от всех обследованных.

У большинства лиц с выявленным на скрининге повышением АД имелся анамнез АГ (80,1%), причем у женщин частота ранее диагностированной АГ оказалась достоверно выше по сравнению с мужчинами - 86,4 и 75,3% соответственно (р<0,05). По данным скрининга у 57 обследованных повышение АД обнаружено впервые (12,2%), при клиническом обследовании диагноз АГ подтвержден у 75,4% (43 чел.). Поскольку число лиц с АГ по данным клинического обследования существенно не отличалось от количества лиц с повышенным АД на скрининге, то и уровни приверженности лечению и эффективного контроля АГ оказались сходными.

Факторы риска. При сопоставлении полученных результатов определения содержания ОХС при скрининге (экспресс-метод) и ОХС при биохимическом анализе получено высокое совпадение результатов - 94,5% (259 чел.). При сопоставлении результатов скрининга и биохимического анализа на гипергликемию результаты совпали в 96,4% случаев (264 чел.).

Дифференцированное профилактическое вмешательство. Всего в ОГ профилактического вмешательства вошли 111 чел. (23,7% от всех обследованных) сотрудников НИИ, в КГ включены 110 чел.

Обследованные, вошедшие в ОГ и КГ не различались по полу (доля мужчин 51,4 и 54,1% соответственно, р>0,05), возрасту (средний возраст 51,9±13,3 и 50,7±12,4 лет соответственно, р>0,05), уровню образования (доля лиц с высшим образованием 72,1 и 69,1% соответственно, р>0,05).

Повторное стандартизованное профилактическое обследование через 12 мес. прошли 106 чел. ОГ (95,5%) и 101 чел. КГ (98,1%).

«Школа для больных с АГ». В ОГ1 через 12 мес. по сравнению с исходным достигнута полная (100%) осведомленность лиц с АГ об уровнях АД, ОХС и гликемии. В КГ1 данные показатели не изменились по сравнению с исходными и составили: об уровнях АД - 48,6%, ОХС - 11,4%, гликемии - 17,1%

На рисунке 3 представлена относительная динамика средних уровней ФР в ОГ1 и КГ1 через 12 мес. по сравнению с исходным уровнями.

Относительная динамика средних уровней ФР в ОГ1 и КГ1 через 12 мес. по сравнению с исходными уровнями

В ОГ1 достоверно снизились уровни САД с 144,9 до 133,2 мм рт. ст, (р<0,05), ДАД - с 88,6 до 80,8 мм. рт. ст. (р<0,05), ОХС 5,5 до 4,8 ммоль/л (р<0,05), гликемии - с 5,7 до 4,8 ммоль/л (р<0,05). Уровни ИМТ, ОТ изменились недостоверно. В КГ1 достоверной динамики всех изучаемых ФР не зафиксировали.

«Школа по коррекции психоэмоциональных ФР». В таблице 5 представлена распространенность тревожных, депрессивных расстройств и стресса в ОГ2 и КГ2.

Таблица 5. Динамика показателей Тр, Д и стресса в ОГ2 и КГ2 исходно и через 12 мес. наблюдения

	ОГ2	КГ2
	Исходно (n=38)	12 мес. (n=36)	Исходно (n=37)	12 мес. (n=37)
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
НАDs-Тр
Норма	4	10,5	11	30,5**	4	10,8	4	10,8***
Субклинич. Тр.	17	44,7	20	55,6	20	54,1	19	51,4
Клинич. Тр.	17	44,7	5	13,9**	13	35,1	14	37,8***
HADs-Д
Норма	23	60,5	33	91,7**	28	75,7	28	75,7
Субклинич. Д	9	23,7	3	8,3	6	16,2	7	18,9
Клинич.Д	6	15,8	0	0	3	8,3	2	5,4
Уровень стресса
Низкий	6	15,8	13	36,1**	14	37,8*	16	43,2
Средний	21	55,3	23	63,9	16	43,2	15	40,5***
Высокий	11	28,9	0	0**	7	18,9	6	16,2***
Итого	38	100	36	100	37	100	37	100

Исходно в ОГ2 и КГ2 частота тревожных и депрессивных расстройств была сходной. Через 12 мес. в ОГ2 достоверно снизились доля лиц с клинической Тр - с 44,7 до 13,9%, (р<0,05) и возросла доля лиц с нормальными показателями по шкале тревоги (с 10,5 до 30,5%, p<0,05). Отмечено достоверно

е снижение доли лиц с субклинической и, особенно, с клинической Д - через 12 мес. в ОГ2 не было ни одного случая клинически выраженной Д. В ОГ2 через 12 мес. не было ни одного обследованного с высоким уровнем стресса.

В КГ2 существенных изменений доли лиц с Тр, Д и стрессом не произошло. Через 12 мес. наблюдения в ОГ2 доля лиц с нормальными показателями по шкале Тр оказалась достоверно выше, чем в КГ2 - 30,5 и 10,8% соответственно (р<0,05), а доля лиц клинически выраженной Тр достоверно ниже - 37,8 и 13,9% соответственно (р<0,05).

«Школа здоровья по рациональному питанию». В ОГ3 через 12 мес. достоверно снизились средние уровни САД - с 144,9±21,9 до 133,2±11,4 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД - с 88,6±14,0 до 80,8±6,6 мм рт. ст. (р<0,05), ОХС - с 5,5±1,3 до 4,8±0,8 ммоль/л (р<0,05), гликемии - с 5,7±1,5 до 4,8±0,7 ммоль/л (р<0,05). Достоверных различий средних значений ИМТ, ОТ в группах ОГ3 и КГ3 не было. В КГ3 достоверные улучшения изучаемых показателей отсутствовали, а уровень ОХС за 12 мес. достоверно увеличился - с 5,1 до 5,9 ммоль/л (р<0,05).

Через 12 мес. наблюдения в ОГ3 уровни всех изучаемых ФР были ниже, чем в КГ3. В ОГ3 оказались достоверно ниже по сравнению с КГ3 уровни ДАД - 80,8 и 85,3 мм рт. ст. (р<0,05), ОХС - 4,9 и 5,9 ммоль/л (р<0,05) и гликемии - 5,2 и 5,7 ммоль/л соответственно (р<0,05).

Уровни и распространенность психологических ФР в ОГ3 и КГ3 за период наблюдения достоверно не изменились.

В ОГ3 отмечена тенденция к снижению распространенности алиментарно-зависимых ФР, в КГ3 достоверно (на 45,6%) возросла доля лиц с ГХС - с 56,5 до 82,4% (р<0,05).

Учитывая, что при проведении профилактических вмешательств основная цель направлена на снижение ССР, в данном исследовании проведен объединенный анализ эффективности в ОГ и КГ в целом по динамике показателей КЖ, связанного со здоровьем и уровней ССР

Эффективность профилактического вмешательства в ОГ и КГ в целом

В ОГ, через 12 мес. наблюдения КЖ, связанное со здоровьем, достоверно улучшилось по всем 8 шкалам опросника SF-36 и по суммарным шкалам физического на 5,3% и психического здоровья на 8,3%. В КГ положительной динамика КЖ отсутствовала по всем шкалам, а по шкалам боли, социального функционирования, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование и обеим суммарным шкалам зафиксирована достоверная отрицательная динамика. Через 12 мес. наблюдения, в ОГ КЖ по всем шкалам, за исключением шкалы физического функционирования оказалось достоверно лучше, чем в КГ.

На рисунке представлена динамика показателей качества жизни по суммарным Шкалам опросника SF-36



Показатели суммарных шкал опросника SF-36 в группах вмешательства и сравнения (исходно и через 12 месяцев)

В ОГ в целом на протяжении периода наблюдения отмечается тенденция к снижению ССР, как среди мужчин, так и женщин. В КГ наблюдалась тенденция к повышению уровня ССР.

Среди лиц < 35 лет положительная динамика уровня ССР наблюдалась в обеих группах, хотя в ОГ была более выраженной. Можно предположить, что для лиц молодого возраста сам по себе профилактический скрининг является стимулом к модификации имеющихся ФР.

Среди лиц пенсионного возраста в ОГ получено существенное снижение ССР в ОГ, в то время как в ГК произошло увеличение ССР. Можно предположить, что предложенная программа профилактического обследования с последующим дифференцированным профилактическим вмешательством, основанном на потребности, оказалась наиболее эффективной у лиц пенсионного возраста по сравнению с другими возрастными категориями

У лиц среднего возраста не выявлено существенной динамики ССР в обеих группах, что дает основание рекомендовать работникам данной возрастной группы проведение целевого профилактического воздействия.

Таким образом, выполненное исследование показало реалистичность и эффективность разработанной программы многофакторной профилактики ССЗ, включающей поэтапное профилактическое обследование и вмешательство в условиях организованного коллектива сотрудников НИИ.

Результаты исследования позволяют сделать заключение, что активные меры медицинской профилактики поведенческих ФР, реализуемые на рабочем месте требуют поддержки и участия со стороны администрации предприятия для получения более стойкого эффекта.

Выводы

1. Профилактическое двухэтапное обследование сотрудников НИИ показало, что распространенность ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения)) составила 2,1%, артериальной гипертонии - 58,3%, гиперхолестеринемии - 56,8%, повышенной массы тела - 37,6%, ожирения - 29,3%, абдоминального ожирения - 57,1%, курения - 19,4%, низкой физической активности - 59,6%, клинической тревоги - 36,3%, депрессии - 5,6%, высокого стресса - 9,4%.

2. Среди работающих выявлена значительная неудовлетворенная потребность и высокая готовность в получении профилактического консультирования в отношении рационального питания (55,9%) и коррекции психоэмоциональных факторов риска (51,5%).

3. Результаты оценки уровня холестерина и гликемии экспресс-методом подтвердились при биохимическом исследовании в отношении гиперхолестеринемии в 94,5% и гипергликемии в 96,4%, что обосновывает их применение в рамках профилактического скрининга на рабочем месте.

4. Предложенный алгоритм тактики дополнительного клинического обследования работающих позволил уточнить диагноз артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Наличие артериальной гипертонии подтвердили при дополнительном обследовании у 91% работников, ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения) у 100% мужчин и 20% женщин. При подозрении на стенокардию напряжения по данным стандартизованного обследования диагноз установили у 16,7% мужчин и 6,2% женщин.

5. В сравнительном контролируемом исследовании показано, что Школа здоровья, проводимая на рабочем месте и ориентированная на конкретные факторы риска и готовность к их коррекции позволяет снизить средние уровни повышенного артериального давления, общего холестерина и выраженность психэмоциональных факторов риска.

6. Разработан программный подход к профилактике ССЗ на рабочем месте, позволяющий выявлять ССЗ и их ФР, оптимизировать лечение больных без отрыва от работы, коррегировать факторы риска, что сопровождается положительной динамикой качества жизни, связанного со здоровьем и снижением суммарного сердечно-сосудистого риска.

Практические рекомендации

1. Профилактическое обследование на рабочем месте целесообразно проводить в два этапа: на первом этапе использовать простые экспресс-методы и стандартные опросники для выделения лиц, требующих дополнительного клинического обследования.

2. Измерение АД, определение уровня ОХС и гликемии экспресс-методом можно рекомендовать для массового применения в организованных коллективах в рамках скрининга на ФР ССЗ, так как они позволяют с высокой точностью диагностировать АГ, ГХС и гипергликемию.

3. Оценка потребности в коррекции ФР ССЗ, позволяет формировать целевые группы вмешательства с наибольшим последующим эффектом.

4. Дифференцированный, ориентированный на целевой ФР подход к реализации профилактического вмешательства сопровождается наибольшим эффектом в отношении коррекции конкретных ФР.

5. Профилактические программы на рабочем месте должны включать основные компоненты программного цикла: профилактическое поэтапное обследование с оценкой клинических, поведенческих, психо-эмоциональных характеристик и отношения к профилактике; профилактическое дифференцированное вмешательство, ориентированное на готовность (потребность); повторное обследование для контроля результата.

Необходимо включать в мероприятия по профилактике ФР ССЗ в организованных коллективах не только программы медицинской профилактики, но и меры со стороны администрации по созданию условий для снижению рисков для здоровья работающих, в частности, в коллективах сферы умственного труда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоносова С.В., Поздняков Ю.М. Коронарный клуб - эффективная профилактическая амбулаторная технология для больных ишемической болезнью сердца. Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России. Воронеж, 2005; с. 11.

2. Белоносова С.В., Поздняков Ю.М. 10-летний опыт работы коронарного клуба в Московском областном кардиологическом центре. VI Российская конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 2005; с. 6-7.

3. Белоносова С.В., Королев О.П., Бондаренко И.Д., Кузнецов Р.Л., Поздняков Ю.М. Коронарный клуб-современная модель амбулаторной реабилитации больных ИБС (опыт 12 лет). Сборник статей и тезисов Новые профилактические технологии в кардиологической практике. Под ред. академика РАМН Оганова Р.Г. Москва, 2005; с. 76-77

4. Концевая А.В., Калинина А.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Попугаев А.И. Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Худяков М.Б. Оценка потребности в профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах работников умственного труда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; №7, с. 15-21.

5. Белоносова С.В., Концевая А.В., Калинина А.М., Романенко Т.С., Омельяненко М.Г., Поздняков Ю.М., Худяков М.Б. Потребность в профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах работников умственного труда. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2008; №6 (приложение 1), с. 10.

6. Поздняков Ю.М., Белоносова С.В. Коронарный клуб. Учебное пособие для врачей. Москва, Издательский дом «Синергия», 2008; 80 с.

7. Концевая А.В., Калинина А.М., Поздняков Ю.М., Белоносова С.В., Худяков М.Б. Клиническая и экономическая целесообразность оценки сердечно-сосудистого риска на рабочем месте. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2009; №3, с. 36-41.

8. Белоносова С.В., Поздняков Ю.М., Концевая А.В., Калинина А.М. Методика диагностики и оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в организованных коллективах. Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. Тверь, 2009; с. 22.

9. Концевая А.В., Калинина А.М., Белоносова С.В., Еганян Р.А. Поздняков Ю.М. Оценка клинико-экономической эффективности профилактической технологии - скрининга сердечно-сосудистого риска в условиях организованного коллектива. Тезисы VIII, Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва, 2009; с. 97

10. Kontsevaya A., Kalinina A., Pozdnjakov Y., Belonosova S. Cardiovascular prevention on the workplace: effectiveness of two-stage intervention. Book of abstracts. 19^th International Symposium on Shiftwork and Working Time. Venezia, Italy, 2009; p. 100.

Размещено на Allbest.ru

...