Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

Сниженная ВАД днем характеризуется отсутствием эпизодов гипотонии, в условиях фиксированного низкого сердечного выброса, да еще на фоне лечения нейрогормональными модуляторами. При этом, снижение АД довольно хорошо переносится больными с ХСН, тк снижение посленагрузки, облегчает работу скомпрометированного левого желудочка.

Сниженная вариабельность АД ночью наблюдается преимущественно при сниженной ФВ ЛЖ и имеет такое же значение, как и днем. Иными словами, «точка перехода» от АГ к ХСН по регуляции сосудистого тонуса выявляется гораздо раньше появления необратимых клинических проявлений декомпенсации (II-III ФК). В этих случаях появление «монотонной гипотонии» (проявляющейся уже у пациентов с ХСН и АГ в анамнезе) может использоваться как предиктор плохого прогноза больных с ХСН и стимул к более активному лечению.

Результаты многофакторного анализа. Все представленные выше клинические параметры и показатели СМАД, которые при однофакторном анализе имели уровень значимости <0,05, были включены в многофакторную модель определения пропорционального риска по методу Кокса. При введении поправки на пол, возраст и с учетом типа терапии, из всех рассматриваемых клинических факторов самостоятельное прогностическое значение сохранили только принадлежность IIIФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, терапия ИАПФ, а среди показателей СМАД: низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД (Таблица11).

Таблица 11. Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (1)

Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (2)

Как видно, в обоих случаях параметры СМАД, отражающие низкую вариабельность АД утрачивали свое влияние на прогноз больных с ХСН в присутствии фактора «терапия ИАПФ». При его удалении, все три оставшихся показателя: тяжесть ХСН, сократимость ЛЖ и низкая вариабельность АД сохраняли влияние на прогноз (таблица 12):

Таблица 12. Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (3)

Включение всех трех предикторов в регрессионный анализ, увеличивало риск смерти больных 2,9 раз (ОР=2,9 95% ДИ 1,27-6,60) р=0,0034. При отсутствии этих факторов риска у больных со IIФК ХСН, ФВ ЛЖ>35,3% и сохранной ВАД смертность составила 11,5% (n=12) против 30% (n=6) (р=0,040) в группе больных с ХСН IIIФК, с ФВ ЛЖ<35,3% и низкой ВАД.

При сочетании только двух независимых предикторов высокого риска смерти больных с ХСН (ее тяжести-IIIФК и низкой вариабельности АД днем - отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САДд) (Таблица 13) ОР смерти повышается в 9,2 раза (95% ДИ 3,29-25,6, р=0,0004), а смертность с 4,2%(n=3) до 38%(n=18) (р<0,0001).

Таблица 13. Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (4)

При сочетании большей тяжести ХСН (III ФК ХСН) и сниженной ВАДн (ВСАДн<7,5 мм рт. ст.) риск смерти увеличивается 3,9 раза (95% ДИ 1,39-10,67; р=0,028) (таблица 14).

Таблица 14. Относительный риск смерти больных с ХСН по данным многофакторного анализа (5)

Таким образом, наиболее важными факторами, негативно влияющими на прогноз больных с ХСН, среди показателей СМАД при однофакторном анализе и сохраняющими свою значимость при многофакторном анализе явились - низкая вариабельность САД ночью (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие эпизодов гипотензии по САД днем (на фоне терапии ИАПФ).

Выводы

1. У больных с ХСН II-III ФК в среднем отмечается невысокий уровень АД в течение суток. По данным СМАД 26% больных имеют повышенное АД, в сравнении с 14% по данным офисного измерения АД. Более высокий уровень среднесуточного, дневного, ночного АД имеют место у больных с ДГС, в сравнении с больными ИБС и ДКМП, которые не различаются по характеристикам суточного ритма АД.

2. Больные с ХСН II-IIIФК характеризуются измененным суточным профилем АД с отсутствием достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышением (тип «найтпикер») более чем у половины больных. Изменения суточного ритма АД при ХСН не зависят от величины ФВ ЛЖ, выраженности декомпенсации (ФК ХСН) и проводимой терапии ИАПФ + БАБ.

3. Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) в течение суток регистрируется у 37% больных с ХСН, статистически значимо чаще в группе больных с ДГС, по сравнению с группами ИБС и ДКМП. У 27% выявлена пониженная вариабельность АД с ВСАД <7,5 мм рт ст., при которой размеры и объемы ЛЖ были достоверно больше и ФВ ЛЖ соответственно ниже по сравнению с больными с нормальной и повышенной вариабельностью АД.

4. Эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ на протяжении суток встречаются у 39% больных с ХСН II-IIIФК, достоверно наиболее часто у больных с ИБС (32%), в сравнении с ДКМП (22%) и, тем более, ДГС (12%).

5. У больных с ХСН и АГ регистрируются более высокие цифры офисного АД, высокая вариабельность АД с ночной гипертонией и редкими эпизодами гипотонии на протяжении суток, в то время как у больных с ХСН без АГ и с АГ в анамнезе имеет место одинаковый тип суточного профиля АД в виде «монотонной гипотонии».

6. Взаимосвязь офисного САД и ПАД с 5-летней смертностью у больных с ХСН II-IIIФК имеет «корытообразную» форму с минимумом в диапазоне 121-134 мм рт. ст. для САД и 44-49 мм рт. ст. для ПАД, и эта связь сохраняется независимо от ФВ ЛЖ, этиологии и тяжести ХСН. Низкий уровень офисного САД (?115 мм рт. ст.) и ПАД (?44 мм рт. ст.) статистически значимо ухудшают, а наличие АГ - улучшает пятилетнюю выживаемость больных с ХСН.

7. При однофакторном анализе среди параметров суточного профиля АД, на прогноз отрицательно влияют низкие ночные значения САД (<103 мм рт. ст.), низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД.

8. Основными факторами определяющими негативный пятилетний прогноз больных с ХСН при многофакторном анализе (модель Кокса), оказались: IIIФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, отсутствие терапии ИАПФ и два показателя СМАД - низкая ВСАД ночью <7,5 мм рт. ст и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы.

8. Сочетание трех независимых предикторов: тяжесть ХСН (IIIФК), низкая ФВ ЛЖ<35,3% и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы достоверно увеличивает риск 5-летней смертности больных с ХСН (в 2,9 раза). Сочетание только тяжести ХСН (III ФК) с низкой вариабельностью САД ночью увеличивает риск смерти в 3,9 раз, а с отсутствием эпизодов гипотензии днем - в 9,2 раза.

Практические рекомендации

1. У больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии, с сохранной и со сниженной систолической функцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ) необходимо проведение СМАД, позволяющее:

- более точно выявлять наличие АГ

- оценивать суточный ритм АД и его вариабельность в дневные и ночные часы.

2. Больные с ХСН и АГ имеют лучший прогноз, но требуют коррекции гипертонии, в том числе в ночные часы. Больные с ХСН при наличии АГ в анамнезе, исчезнувшей в процессе прогрессирования декомпенсации, имеют аналогичные показатели суточного профиля АД, параметры гемодинамики и особенности течения болезни и прогноз, как и пациенты с ХСН при нормальном и низком уровне АД (ХСН без АГ).

3. При оптимизации терапии больных ХСН необходимо учитывать высокую распространенность нарушения суточного ритма АД в виде недостаточного ночного снижения АД и / или ночного повышения АД с формированием кривой суточного АД по типу «монотонной гипотонии», являющейся предиктором плохого прогноза больных.

3. Лечение больных с ХСН должно проводиться с использованием оптимальных доз нейрогормональных модуляторов ИАПФ (и БАБ), несмотря на возможные эпизоды снижения АД, т.к. подобная терапия достоверно улучшает выживаемость пациентов с декомпенсацией.

4. Формальное наличие эпизодов гипотонии не ухудшает прогноз больных с ХСН и для определения потенциальной опасности гипотонии у больных с ХСН, необходимо ориентироваться на маркеры поражения органов - мишеней (тропонин и МНУП, креатинин и СКФ, трансаминазы, мозговой кровоток и т.п.).

Список опубликованных работ

1. Особенности суточного ритма АД, вариабельность артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка. Капанадзе Л.Г., Насонова С.Н., Скворцов А.А., Рогоза А.Н., Мареев В.Ю. Тезисы V конгресса ОССН «Сердечная недостаточность 2010», Москва, 2010, стр. 32.

2. Роль гипотонии как фактора неблагоприятного прогноза у больных с ХСН.Л.Г. Капанадзе, А.А. Петрухина, С.Н. Насонова, А.А. Скворцов, В.Ю. Мареев. Журнал «Кардиология» 2011; 10: 59-66.

3. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS. Мареев Ю.В., Герасимова В.В., Горюнова Т.В., Петрухина А.А, Даниелян М.О., Капанадзе Л.Г, Соколов С.Ф., Мареев В.Ю. Журнал «Сердечная недостаточность» 2012; т. 13, 5 (73): 255-266.

4. Особенности суточного профиля АД у больных с ХСН. Л.Г. Капанадзе, А.Н. Рогоза, В.Ю. Мареев. Журнал «Функциональная диагностика» 2013; 1: 3-9.

5. Факторы, влияющие на пятилетнюю выживаемость больных с легкой и умеренной ХСН: роль уровня «офисного» АД и показателей суточного профиля АД в прогнозе заболевания. Капанадзе Л.Г, Герасимова В.В., Мареев Ю.В., Рогоза А.Н., Мареев В.Ю. Журнал «Сердечная недостаточность» 2013; 6: 353-362.

Размещено на Allbest.ru