Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Роль радионуклидной 4D-томовентрикулографии в комплексной оценке нарушений систолической и диастолической функции сердца у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Результаты ряда эпидемиологических исследований последних лет, в том числе проводившихся в России, продемонстрировали отчетливые изменения в структуре и причинах декомпенсации сердечной деятельности (ЭПОХА, ЭПОХА-О, ADHERE). Так, было выявлено, что более 50% пациентов, страдающих ХСН имеют относительно сохранную ФВ ЛЖ (>45-50%). Предметом исследований клиницистов и физиологов стали механизмы развития диастолической дисфункции миокарда, ее роль в возникновении хронической сердечной недостаточности. Прогноз пациентов с СН-ССФ остается весьма неблагоприятным с высокой смертностью и частотой повторных госпитализаций. Причем выживаемость пациентов с ХСН со сниженной ФВ постоянно улучшается, а у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью остается без изменений [Kenji Miyagishima et al., 2009]. Несмотря на это, достаточного количества исследований в отношении данной группы пациентов нет. Во многом недостаточный объем исследований в данном направлении объясняется отсутствием надежных технических возможностей неинвазивной количественной оценки диастолической функции ЛЖ.

Актуальный вопрос сегодняшнего дня - действительно ли ХСН и, в отличие от нее ХСН-ССФ являются двумя разными заболеваниями, т.е. преимущественно систолической или диастолической формами болезни [De Keulenaer GW et al., 2007]. Единого мнения по данному вопросу в настоящее время нет. Учитывая эти факты, представлялось интересным изучить клинико-функциональное состояние, параметры ремоделирования сердца и гемодинамики, нейрогуморального статуса в зависимости от типа дисфункции сердца у пациентов с ХСН.

Особого внимания и изучения также требует оценка конкретных свойств диастолы и характеристик патофизиологических проявлений в период диастолы для определения критериев тяжести патологического процесса с помощью адекватных методов. Равновесная вентрикулография для оценки диастолической функции сердца используется с 80-х годов прошлого века, c тех пор метод с развитием новой техники и программного обеспечения значительно совершенствовался. Появилась возможность не только более качественно, но и количественно характеризовать изменения диастолической функции левого и правого желудочков. Использование 4D-томовентрикулографии позволяет оценить диастолическую функцию левого и правого желудочков в различные фазы диастолического наполнения [Строганова Н.П. и др., 1991.] Это явилось основой выбора настоящей методики для оценки показателей, отражающих систолическую и диастолическую функции сердца.

Цель исследования:

Изучить роль 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения, параметров ремоделирования сердца у пациентов с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возможности применения радионуклидной 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения обоих желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью.

2. Оценить вклад нарушений систолической и диастолической функций правого желудочка в развитие ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ.

3. Сравнить нарушения насосной функции и диастолического наполнения сердца в зависимости от типа дисфункции сердца (сниженная или сохранная ФВ ЛЖ) у пациентов с ХСН.

4. Оценить зависимость функционального состояния, параметров вариабельности ритма сердца, нейрогуморального статуса от типа дисфункции сердца (сниженная или сохранная ФВ ЛЖ).

Научная новизна

В работе впервые при проспективном наблюдении комплексно оценен вклад нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в развитие ХСН. Впервые методом 4D-томовентрикулографии исследованы особенности гемодинамики и диастолической функции правого и левого желудочков сердца у больных ХСН. Показано, что у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ в большей степени нарушена функция диастолического наполнения ЛЖ, что свидетельствует о неразрывности систолической и диастолической функции сердца. В то же время, наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) по данным 4D-томовентрикулографии у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с ХСН-ССФ, свидетельствует о различии механизмов нарушения диастолической функции сердца у данных групп пациентов.

Впервые доказано, что имеющиеся нарушения диастолического наполнения ПЖ опережают по времени его дилатацию и снижение сократимости, что отражает компенсаторную перегрузку правых отделов сердца, максимально выраженную у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖВпервые при проспективном наблюдении комплексно оценено состояние вегетативной регуляции системы кровообращения (нейрогормональный статус, анализ ВРС) у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.

Впервые при проспективном наблюдении комплексно оценено состояние вегетативной регуляции системы кровообращения (нейрогормональный статус, анализ ВРС) у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.

Практическая значимость

В работе продемонстрированы возможности применения радионуклидной 4D-томовентрикулографии в оценке нарушений насосной функции и диастолического наполнения сердца при двух типах его дисфункции.

Полученные результаты позволят выработать тактику более рационального лечения больных ХСН в зависимости от типа и преобладания расстройств функции сердца, а также улучшить понимание нарушений вегетативной регуляции кровообращения у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 07 июля 2013 г. на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 26 рисунков и 18 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 166 источника, в том числе 40 - отечественных и 126 - зарубежных.

Содержание диссертационного исследования

систолический сердце желудочек недостаточность

Материалы и методы исследования

В исследование включено 69 больных с ХСН II-IV ФК по NYHA, находившихся под наблюдением в отделении сердечной недостаточности НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. Больные с ХСН были разделены на две подгруппы: ФВ ЛЖ менее 40% (ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ) и ФВ более 50% (ХСН с сохранной систолической функцией) по данным двухмерной ЭХО-КГ. Диагноз СН-ССФ ставился на основании алгоритма, рекомендованного Европейским обществом кардиологов 2007 г.

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики пациентов основных групп наблюдения

При сравнении пациентов с ХСН со сниженной ФВ, следует отметить (таб. 1), что в группе СН-ССФ было больше женщин (81%), они были старше в среднем на 8 лет, причиной ХСН в большинстве случаев являлась АГ. В группе со сниженной ФВ ЛЖ преобладающей причиной развития СН была ИБС (66%), а также ДКМП (21,2%) и ДГС (12,8%). Все пациенты в обеих группах принимали иАПФ или БРА, большинство - в-адреноблокаторы (90%). В регулярной диуретической терапии нуждались 85% с систолической СН и 71% с СН-ССФ.

Критериями исключения являлись: острое коронарное событие менее, чем за 3 месяца до исследования; реваскуляризация миокарда, проведенная не менее чем за 30 суток до исследования; эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии в анамнезе; постоянная форма мерцательной аритмии; гипертрофическая, рестриктивная кардиомиопатии, ревматические пороки сердца; синдром слабости синусового узла; уровень калия < 3.5 ммоль/л или > 5,5 ммоль/л; трехкратное повышение уровня печеночных ферментов относительно верхней границы нормы АСТ и АЛТ; уровень креатинина более 210 мкмоль/л.

Методы исследования:

Всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее:

оценку тяжести клинического состояния (определение динамики ФК ХСН и баллов по ШОКС в модификации В.Ю. Мареева), проведение теста 6-ти минутной ходьбы, спировелоэргометрии с оценкой пикового потребления кислорода,

определение качества жизни пациентов (MLWHFQ),

определение концентраций мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP), норадреналина в сыворотке крови.

Эхокардиографическое исследование выполняли с использованием ультразвуковой системы экспертного класса Vivid 7 (GE Medical Systems, США), оснащённой специальным пакетом программ для записи и обработки изображений в режиме тканевого допплера (Echopac, GE). В В-режиме оценивались объёмы ЛЖ, с расчётом ФВ в процентах, подсчитанный по формуле Simpson. Определялись ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ в М - режиме. В оценке диастолической функции ЛЖ, согласно рекомендациям европейской ассоциации специалистов по ЭхоКГ и американского общества эхокардиографистов (2005 г.), использовались показатели трансмитрального кровотока в импульсно-волновом допплеровском режиме.

24 - часовое мониторирование ЭКГ и анализ ВРС проводилось с трехканальной записью ЭКГ с использованием программного обеспечения Astrocard Holter2F. При оценке ВРС проводился временной и спектральный анализ.

4D-томовентрикулография проводилась на двух-детекторной гамма - камере (С-ОЭКТ) ADAC SkyLight, Philips. Перед началом исследования для метки эритроцитов внутривенно вводился препарат пирофосфат в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, а затем, через 20 минут, раствор элюата Tc в суммарной активности 740 МБк в 0,5 - 1 мл раствора. Во время исследования проводилась запись 32 проекций с вращением детекторов на 180є. Каждый сердечный цикл разбивался на 8 кадров. При оценке результатов определялись ФВ, КДО, КСО желудочков сердца. Определялись также объемные скорости гемодинамики систолы и диастолы. К ним относятся следующие показатели: пиковая объемная скорость изгнания (ПСИ) крови из желудочков - показатель, характеризующий систолическую функцию; пиковая объемная скорость наполнения желудочков (ПСДН) - характеризующая диастолическую функцию в целом; средняя скорость наполнения в первую треть диастолы (СДН_1/3) - параметр, характеризующий начальную, активную фазу диастолы. При наличии в диастоле двух и более пиков наполнения вычислялись пиковая скорость наполнения во время 2-го пика (ПСДН₂). Объемные скорости в настоящем исследовании измерялись в КДО/с.

Поскольку ПСН2 в норме не определяется, его наличие считалось свидетельством диастолической дисфункции. За нормальные уровни были приняты следующие значения показателей: ПСИ - >2КДО/с, ПСДН - >2КДО/с, СДН _1/3 - 1,5-2 КДО/с

В качестве контрольной группы 4D-ТВГ была выполнена 10 добровольцам в возрасте от 30 до 59 лет без признаков ХСН.

Статистическая обработка. Использовались пакеты прикладных программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc, OA, USA). Для оценки достоверности межгрупповых различий в случае сравнения двух групп применяли непарный непараметрический метод анализа по Манн-Уитни. Значения переменных представлялись в виде медиан с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения, различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

На первом этапе мы провели сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ. Как следует из Таблицы 2, в группе пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ отмечались несколько худшие показатели переносимости физических нагрузок и их кислородного обеспечения, при умеренных различиях по ФК ХСН и худших показателях КЖ.

Таблица 2. Показатели тяжести ХСН у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ

При сопоставлении средних значений ВРС с имеющимися в литературе референсными нормативными значениями, рассчитанными для здоровых лиц, значения, полученные в нашем исследовании были ниже. Достоверных отличий в показателях вариабельности ритма сердца у пациентов основных групп наблюдения не было.

В нашем исследовании подтверждены известные и ранее факты о том, что пациенты с СН-ССФ отличаются от пациентов с классической систолической ХСН по ряду демографических и клинических параметров. При анализе содержания нейрогормонов, в нашем исследовании выявлены значимые отличия по содержанию МНУП у пациентов с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ. Как показано в ряде работ, уровень МНУП более тесно соотносится с диастолическим напряжением стенки ЛЖ, нежели с его конечно-диастолическим давлением. По всей видимости, именно этим объясняется более высокое его содержание у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и в нашем исследовании, по сравнению с лицами с изолированной диастолической дисфункцией.

Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ.

На следующем этапе, учитывая присутствие диастолической дисфункции у всех пациентов с ХСН, включенных в данное исследование, на основании эхокардиографических данных, анализа скоростей трансмитрального потока, ВИВР, Е/Е' (с учетом возрастных норм) все они были разделены на группы в зависимости от степени нарушения диастолы. Так у 33 пациентов определялось изолированное нарушение расслабления (гр. I), у 16 - псевдонормализация (гр. II), у 20 - рестриктивный тип наполнения (гр. III) (Табл. 3).

Таблица 3. Клинические, инструментальные и биохимические показатели у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ

Показатели ВРС у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ

Как видно из Таблицы 4, при анализе показателей ВРС у пациентов с различными типами трансмитрального потока, наименьшая ЧСС отмечалась у пациентов с нарушением релаксации (70 (65; 75) уд/мин), наибольшая - у пациентов III группы (81 (72; 88)) уд/мин. Наименьшая медиана SDNN отмечалась в группе с рестриктивным типом нарушения диастолы 84 (50; 130) мс. Значения этого показателя у пациентов с нарушением релаксации и псевдонормальным типом трансмитрального потока составили 128 (105; 146) до 123 (99; 152) мс соответственно.

Таблица 4. Показатели ВРС у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ

При анализе спектральных показателей суточной ВРС наименьшие значения отмечались в группе пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы.

Прогрессирование нарушений диастолической функции связано и с изменениями нейрогуморальной регуляции: ранее установлена зависимость показателей вариабельности ритма сердца с показателями диастолической функции левого желудочка. Так и в нашей работе при анализе временных и спектральных показателей суточной ВРС наименьшие значения отмечались в группе пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы, что отражает наибольшую симпатическую активацию, и позволяет предполагать худший прогноз у данной группы пациентов.

Показатели ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка по данным 4D-томовентрикулографии у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции.

Изменения параметров ремоделирования и гемодинамики ЛЖ в зависимости от степени диастолической дисфункции выявлены и методом 4D-ТВГ. Так, пациентам с рестриктивным типом трансмитрального потока были характерны наихудшие показатели скоростей пикового наполнения желудочка в течение всей диастолы (ПСДН =1,33 КДО/с) и в раннюю ее фазу (СДН_1/3 = 0,95 КДО/с). Однако статистической значимости достигли отличия лишь между пациентами 1-й и 2-й групп (1,93 и 1,57, 1,39 и 1,01 КДО/с соответственно). (Таблица 5).

Таблица 5. Показатели ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ по данным 4D-ТВГ

Использование 4D-томовентрикулографии позволяет оценить диастолическую функцию левого желудочка в различные фазы диастолического наполнения. Основными показателями, позволяющими проводить оценку диастолической функции сердца, являются наполнение за 1/3 диастолы и максимальная скорость наполнения. Еще в 1991 году было показано, что частота выявления изменений диастолической функции миокарда у больных ИБС при использовании одного из измеряемых параметров составила 77-88,1% [Строганова Н.П., 1991 г.]. При одновременном использовании обоих критериев, чувствительность их в выявлении изменений процесса диастолы повышалась до 93,2-96,6%.

Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у пациентов с ХСН, СН-ССФ и лиц без ХСН по данным 4D-томовентрикулографии.

Как видно из таблицы 6, по данным 4D-томовентрикулографии наибольшие размеры ПЖ были характерны пациентам с систолической ХСН (КДО - 160 см). У них же отмечались меньшие ФВ (49%) и скорость систолического изгнания крови из левого желудочка (-2,5КДО/с). Однако статистической значимости данные отличия между группами не достигли.

Таблица 6. Сравнение показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у лиц без ХСН и у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным 4D-томовентрикулографии

р - различия между контрольной группой и группой ХСН, р^* - между контрольной группой и группой ХСН-ССФ, р^** - между группой ХСН и ХСН-ССФ

При анализе показателей, отражающих диастолическую функцию ПЖ, метод 4D-ТВГ выявил отличия по скорости диастолического наполнения ПЖ (1,74 против 2,21КДО/с), в том числе и в первую треть диастолы (1,26 против 1,57 КДО/с) у пациентов с систолической ХСН в сравнении с контролем (р<0,05). Данные показатели у пациентов с ХСН-ССФ были чуть ниже, чем у группы контроля (ПСДН - 1,89, СДН_1/3 - 1,36 КДО/с), однако отличия не достигли статистической значимости. У большинства пациентов с ХСН обеих групп отмечался второй пик диастолического наполнения ПЖ (81 и 96%).

При проведении корреляционного анализа, у пациентов с систолической ХСН выявлена слабая связь между ФВ левого и правого желудочков (r=0,29, р=0,063). У пациентов с СН-ССФ подобной зависимости не обнаружено (r=0,08, р=0,767).

Для выявления взаимного влияния показателей диастолического наполнения левого и правого желудочков, проведен корреляционный анализ. Выявлено наличие слабой связи ПСДН ЛЖ и ПСДН ПЖ как у пациентов с систолической ХСН (r=0,45, р=0,003), так и в группе СН-ССФ (r=0,35, р=0,196). Статистически значимой эта зависимость была лишь у пациентов с ХСН. Также обнаружена взаимосвязь ПСДН ПЖ и СДН 1/3 ЛЖ, наиболее выраженная в группе пациентов с СН-ССФ (r=0,72, р=0,003 и r=0,36, р=0,02 - с систолической ХСН).

В нашем исследовании, более выраженные расстройства систолической и диастолической функций правого желудочка отмечались у пациентов с систолической ХСН, в сравнении с пациентами с СН-ССФ. В то же время, для пациентов с систолической ХСН были характерны и чуть большие размеры ПЖ, некоторое снижение его ФВ. Была также выявлена корреляционная взаимосвязь ряда показателей, отражающих нарушения систолической и диастолической функций обоих желудочков, что подтверждает их анатомическую целостность и тесное функциональное взаимодействие. Главной находкой можно считать нарушения диастолического наполнения ПЖ, опережающих по времени его дилатацию и снижение сократимости. Эти изменения можно трактовать, как компенсаторную перегрузку правых отделов сердца, максимально выраженную у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ.

Основываясь на полученных результатах, можно судить об однонаправленном характере изменений параметров правого желудочка сердца у пациентов с систолической ХСН и СН-ССФ ЛЖ. Однако нарушения функции правого желудочка в нашем исследовании желудочка менее выражены, в сравнении с аналогичными параметрами левого желудочка, что не позволяет сделать вывод об их изолированном влиянии на функциональный статус данных групп пациентов

Сравнение сократимости, гипертрофии и структурного ремоделирования у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным эхокардиографии.

На следующем этапе проводилось сравнение основных структурных и гемодинамических показателей ЛЖ в норме и у больных с ХСН с разной систолической функцией сердца. Было проведено сравнение степени гипертрофии и ремоделирования сердца по данным двумерной ЭхоКГ (таблица 7). Мы использовали такие показатели, как ИММ ЛЖ и индекс относительной толщины стенок, рассчитанный по формуле ИОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР.

Таблица 7. Сравнение сократимости (ФВ ЛЖ), гипертрофии (ИММЛЖ) и структурного ремоделирования (ИОТС) у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным эхокардиографии

Группа пациентов с ХСН имела более низкую сократимость ЛЖ, при этом степень гипертрофии была выражена в гораздо большей степени. Однако, обращают на себя внимание отличия в характере структурного ремоделирования ЛЖ: у больных с СН-ССФ преобладающим является достоверное увеличение соотношение толщины стенок ЛЖ к относительно небольшому объему ЛЖ. При систолической ХСН, уменьшение ИОТС свидетельствует о преобладающем растяжении камеры ЛЖ над утолщением его стенок.

Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ и лиц без ХСН по данным 4D-томовентрикулографии.

Как видно, по данным 4D-томовентрикулографии группа пациентов с СН - ССФ не отличалась от контрольной ни по объемам ЛЖ, ни по ФВЛЖ, ни по скорости его систолического наполнения. Изменения касались выраженного снижения скорости диастолического наполнения ЛЖ (ПСДН с 3,36 до 2,03 КСО/с), в частности в первую треть диастолы (СДН _1/3 с 2,19 до 1,55 КСО/с) и появлением второго пика диастолического наполнения у 20 из 22 больных (91%) в сравнении с единственным таким больным в контрольной группе (Таблица 8).

Таблица 8. Сравнение показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы ЛЖ у лиц без ХСН и у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным 4D-ТВГ

р - различия между контрольной группой и группой ХСН, р^* - между контрольной группой и группой СН-ССФ, р^** - между группой ХСН и СН-ССФ

Подгруппа пациентов с систолической ХСН имела существенную дилатацию ЛЖ в систолу и диастолу, значительно сниженную ФВ ЛЖ и скорость изгнания крови в систолу. Однако особенно интересным явился тот факт, что скорость диастолического наполнения, в том числе в первую треть диастолы была еще ниже, чем при СН-ССФ. Поздний второй пик диастолического наполнения выявлялся у 39 из 47 пациентов (83%). (рис. 3.) Изменение (снижение) скоростей диастолического наполнения ЛЖ были выявлены в обеих группах больных с ХСН вне зависимости от систолической функции (скорости опорожнения ЛЖ в систолу).

Изменения систолической функции по данным 4D-ТВГ, четко выявили соответствие низкой ФВЛЖ и сниженного сердечного выброса (ПСИ) у больных с ХСН и их отсутствие у пациентов с СН-ССФ в отличие от контрольной группы (без ХСН). Одновременно, у пациентов с СН-ССФ были выявлены серьезные нарушения скоростей наполнения ЛЖ в диастолу (как пиковой = ПСДН на 39,6% (р<0,001) так и в первую треть диастолы = СДН _1/3 на 29,2%). При этом у 84% пациентов регистрировался поздний дополнительный пик диастолического наполнения. Однако у пациентов с ХСН наряду со снижением систолической функции (низкая ФВЛЖ ? 28,5% и снижение ПСИ на 58,5% по сравнению с нормой) одновременно выявлялись нарушения диастолического наполнения ЛЖ еще более серьезные, чем при СН - ССФ. Так ПСДН была снижена на 60,4%, а СДН _1/3 на 60,7% (оба р<0,001) в сравнении с нормой и на 34,4% (р=0,023) и 44,5% (р=0,03), в сравнении с пациентами с СН-ССФ, соответственно. То есть скорости диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) были даже более низкими у пациентов с нарушениями систолической функции сердца. Второй пик позднего диастолического наполнения ЛЖ (обычно трактуемый как предсердный вклад в коррекцию диастолического наполнения ЛЖ) зарегистрирован у подавляющего большинства пациентов как с ХСН, так и с СН-ССФ.

Полученные результаты во многом дополняют представления о неразрывности систолической и диастолической функции сердца. Современный взгляд на строение сердечной мышцы предполагает наличие активного сокращения спиральных волокон (т.н. феномен скручивания и раскручивания) в присасывающем эффекте сердечной мышцы в ранний период диастолы [В.Н. Фатенков, 2009]. Снижение податливости миокарда при увеличении толщины стенок ЛЖ у больных с ХСН - ССФ затрудняет поступление крови в полость ЛЖ в раннюю диастолу (на 29,2% по нашим данным). Однако, если принять, что больший вклад в фазу ранней диастолы вносит сокращение спиральных волокон (феномен «раскручивания ЛЖ»), становится понятным и объяснимым снижение скорости раннего диастолического наполнения на 60,7% в сравнении с нормой и на 44,5% в сравнении с СН-ССФ у больных с ХСН и низкой ФВЛЖ. При серьезных нарушениях сократимости не может не быть нарушений диастолического наполнения сердца.

Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод об универсальности нарушений диастолического наполнения сердца у всех больных с клинической картиной ХСН. Более того, у пациентов с ХСН при наличии нарушений его систолической функции, степень нарушения диастолического наполнения ЛЖ оказывается более выраженной. У больных СН-ССФ с меньшими объемами сердца, более толстыми его стенками, но сохранной сократимостью (ФВЛЖ) имеется меньшее число механизмов, препятствующих оптимальному диастолическому наполнению сердца.

Одним из таких механизмов является «присасывающий» эффект, возникающий в левом желудочке, за счет ротационных изменений, связанных со степенью сокращения спиральных мышечных волокон, составляющих внутренний слой сердечной мышцы. Подтверждением этому служит наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с ХСН-ССФ.

Взаимосвязь показателей ремоделирования, скоростей систолы и диастолы, полученных методом 4D-ТВГ и ЭхоКГ.

При проведении однофакторного корреляционного анализа (Таблица 9), была выявлена сильная корреляционная связь между показателями, отражающими систолическую функцию ЛЖ, а также КДО, КСО. Что подтверждено и в ряде аналогичных исследований. Корреляционный анализ выявил также взаимосвязь между значениями ПСДН по данным 4D-ТВГ и пиком Е трансмитрального потока по данным ЭхоКГ (r=0,34, р=0,01), и ПСДН₂ и пиком А (r=0,27, р=0,04).

Таблица 9. Связь между показателями систолической функции левого желудочка по результатам 4D-ТВГ и ЭхоКГ (данные однофакторного корреляционного анализа)

С помощью УЗ-оценки мы оцениваем линейные скорости кровотока (см/с). Метод 4D-ТВГ даёт значения объёмных скоростей (мл/с или КДО/с).

В ряде исследований получены данные о наличии корреляции между УЗ-параметрами трансмитрального кровотока (линейные скорости) и показателями радионуклидных методик (объёмные скорости). Так, максимальная скорость наполнения за первую треть диастолы соответствует УЗ-скорости потока Е трансмитрального кровотока, средняя скорость наполнения ЛЖ за первую треть диастолы - интегралу линейной скорости Е. а время до максимальной скорости наполнения - ВИВР.

Наличие корреляционной связи между показателями, полученными при помощи данных методик, подтвержденные и ранее в ряде аналогичных исследований позволяет делать вывод о возможности применения 4D-ТВГ в дополнение к ЭхоКГ для количественной оценки параметров диастолического наполнения ЛЖ.

Выводы

1. По данным 4D-томовентрикулографии нарушения функции диастолического наполнения ЛЖ более выражены у больных ХСН с систолической дисфункцией по сравнению с пациентами с СН-ССФ, что свидетельствует о неразрывности систолической и диастолической функции сердца.

2. Наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) по данным 4D-томовентрикулографии у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с СН-ССФ, свидетельствует о различии механизмов нарушения диастолической функции сердца у данных групп пациентов.

3. Нарушения диастолического наполнения ПЖ, опережают по времени его дилатацию и снижение сократимости.

4. Между значениями показателей, отражающих нарушения систолической и диастолической функций обоих желудочков по данным 4D-ТВГ имеется корреляционная связь, что подтверждает их анатомическую целостность и тесное функциональное взаимодействие.

5. Для больных ХСН с более выраженной степенью нарушений диастолической функции ЛЖ характерны худшие показатели клинического состояния (ФК, количество баллов по ШОКС), большая активация нейрогормональных систем, более низкие показатели ВРС вне зависимости от типа дисфункции ЛЖ (сниженная или сохранная ФВ ЛЖ).

Практические рекомендации

Применение 4D-томовентрикулографии в дополнение к ЭхоКГ у пациентов с клиническими проявлениями ХСН позволяет производить оценку параметров ремоделирования ЛЖ, нарушений его систолической функции и диастолического наполнения.

Определение параметров ПЖ с помощью 4D-ТВГ способствует выявлению нарушений его диастолического наполнения, опережающих по времени дилатацию и снижение сократимости, что отражает компенсаторную перегрузку правых отделов сердца, способствует выявлению наиболее тяжелых категорий пациентов.

Комплексная оценка состояния вегетативной регуляции кровообращения на основании изучения нейрогормонального статуса, анализа ВРС у больных с ХСН может способствовать выявлению более тяжёлых категорий пациентов, определять с высокой вероятностью опасность новых срывов компенсации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бугрий М.Е., Сатлыкова Д.Ф., Мареев В.Ю., Сергиенко В.Б. 4D-томовентрикулография - новый метод в диагностике сократительной функции сердца. «Кардиология», 2009 №6: 4-10

2. Сатлыкова Д.Ф., Шульгин Д.Н., Мареев В.Ю., Сергиенко В.Б. Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной его фракцией выброса по данным 4D-томовентрикулографии. Тезисы докладов. Конференции ОССН «Сердечная недостаточность 2010», Москва, 2010: 73

3. Comparative evaluation of systolic / diastolic functional parameters of left ventricle in patients with CHF with preserved and reduced its ejection fraction by radionuclide 4D-tomoventriculography. Satlykova D.F., Mareev V. Yu., Sergienko V.B. Congress «Heart failure 2011» Gothenburg, 2011: 517

4. Шашкова Н.В., Терещенко С.Н., Самойленко Л.Е., Сатлыкова Д.Ф., Герасимов А.М. Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием на течение хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка, по данным радиоизотопной 4D-томовентрикулографии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11 (1): 73-78

5. Глечян А.М., Осмоловская Ю.Ф., Сатлыкова Д.Ф., Деев А.Д., Агеев Ф.Т. и др Периндоприл в сравнении с другими ИАПФ в лечении артериальной гипертонии, осложненной диастолической сердечной недостаточностью (исследование ПАГОДА) Сердечная недостаточность, 2013; 14 (1).: 3-13

6. Сатлыкова Д.Ф., Шашкова Н.В., Герасимова В.В., Сергиенко В.Б., Мареев В.Ю. Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с сохраненной и сниженной его фракцией выброса по данным 4D-томовентрикулографии. Сердечная недостаточность, 2013; 14 (4): 171-180.

7. Сатлыкова Д.Ф., Сергиенко В.Б., Мареев В.Ю. Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным 4D-томовентрикулографии. Сердечная недостаточность, 2013; 14 (5): 263-272.

Размещено на Allbest.ru