Изучение прогностического значения факторов риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Изучение прогностического значения факторов риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом

14.01.05 - «Кардиология»

кандидата медицинских наук

Харченко Мария Станиславовна

Москва 2013

Работа выполнена в ФБГУН «Научно-исследовательский институт Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Грацианский Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Старший научный сотрудник лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ Комаров Андрей Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ Новикова Нина Александровна

Ведущая организация:

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г.Москва)

Защита состоится «____»_____________2013 года в _______ч на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический Научно-производственный комплекс» Минздрава РФ (121552 Москва, ул. 3-ая Черепковская, д.15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава РФ.

Автореферат разослан «____» ________________2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.м.н. Полевая Т.Ю.

геморрагический неинвазивный цистатин коронарный

Список используемых сокращений

ОКС -- острый коронарный синдром

ОКСпST - острый коронарный синдром

с подъемами сегмента ST

ОКСбпST - острый коронарный синдром

без подъемов сегмента ST

ИБС - ишемическая болезнь сердца

НС - нестабильная стенокардия

ИМ - инфаркт миокарда

ИМпST - инфаркт миокарда

с подъемами сегмента

ИМбпST - инфаркт миокарда

без подъемов сегмента ST

НК - недостаточность кровообращения

АГ - артериальная гипертензия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Класс Killip - степень СН при ОКС

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса;

АД - артериальное давление

ЧКВ - чрезкожное коронарное вмешательство

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

АСК - ацетилсалициловая кислота

НФГ - нефракционированный гепарин

НМГ - низкомолекулярные гепарины

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ТЛТ - тромболитическая терапия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

СД - сахарный диабет

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МА - мерцательная аритмия

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиограмма

КФК -креатинфосфокиназа

МВ-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

РЕКОРД - российский регистр острых

коронарных синдромов

GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events

CRUSADE - регистр острых коронарных синдромов США

ОШ - отношение шансов

ДИ - доверительный интервал

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Hb - Гемоглобин

Ht - Гематокрит

rt-PA - альтеплаза

TNK-tPA - тенектеплаза

ROC - receiver-operator characteristic curve;

МНО - международное нормализованное

отношение

АЧТВ - активированное частичное

тромбопластиновое время

П/к - подкожно

В/в - внутривенно

vs - versus - против

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Известно, что при лечении ОКС необходимо использовать одновременно несколько групп препаратов, влияющих на свёртывающую систему крови (Национальные клинические рекомендации. Москва, 2008.) Это позволяет уменьшить частоту ишемических неблагоприятных событий, но увеличивает риск кровотечений, развитие которых может быть сопряжено с увеличением частоты неблагоприятных исходов. Особенно трудной задачей для каждого врача является соблюдение баланса пользы и риска при назначении того или иного лечения больным ОКС. Для этого необходимо знать и учитывать имеющиеся у больного факторы риска развития кровотечений и их сочетания (Carruthers KF, Dabbous OH, Flather MD, et al. (GRACE). Heart 2005). Определение риска развития кровотечений на практике осложняется тем, что факторы, связанные с геморрагическими и ишемическими событиями во многом общие.

В настоящее время доступны результаты как рандомизированных исследований, так и регистров, посвящённых изучению значимости кровотечений при ОКС, а также изучению факторов, способствующих развитию кровотечений у больных с ОКС. Создана прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений CRUSADE (Subherwal S et al. 2008), использовать которую на практике рекомендуют современные международные руководства по лечению ОКС.

Вместе с тем, большинство имеющихся данных о геморрагических осложнениях при ОКС получены на группах больных, лечившихся с использованием инвазивных коронарных процедур. Почти нет информации о факторах риска кровотечений при ОКС у больных, лечившихся консервативно. Кроме того, до настоящего времени не было ни одного исследования, в котором были изучены как отдельные факторы, так и шкалы для оценки суммарного риска развития кровотечений (в том числе, прогностическая шкала CUSADE) у больных ОКС, лечащихся в российском стационаре без использования инвазивных коронарных процедур.

Риск кровотечений во многом определяется состоянием почек. В последние В последнее время появились сообщения о новых маркёрах функционального состояния почек, в частности, цистатине С. Связь этого маркёра с риском кровотечений изучена недостаточно.

Учитывая то, что в нашей стране консервативное лечение ОКС получают большинство больных, тема изучения известных и поиска новых факторов риска кровотечений при ОКС в «неинвазивных» стационарах актуальна и имеет важное научное и практическое значение.

Цели исследования: Изучить прогностическое значение различных факторов риска развития кровотечений у широкого круга больных с ОКС, госпитализированных в российский стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных коронарных процедур.

Задачи исследования:

1. оценить частоту развития геморрагических осложнений у больных с ОКС в российском «неинвазивном» стационаре, охарактеризовать развившиеся кровотечения по степени тяжести, локализации, и их связи с неблагоприятным течением болезни;

2. оценить прогностическое значение шкалы CRUSADE в целом, а также факторов, её составляющих, в отношении риска развития кровотечений при различных формах ОКС;

3. оценить прогностическое значение уровня цистатина С в отношении риска развития кровотечений у широкого круга больных с ОКС;

4. оценить возможность одновременного использования различных прогностических факторов для увеличения точности прогнозирования кровотечений и ишемических осложнений при ОКС;

5. оценить связь использования различных способов медикаментозного лечения с частотой развития кровотечений у больных с ОКС без подъёмов сегмента ST, получавших консервативное лечение.

Научная новизна: Впервые оценена частота развития геморрагических осложнений у больных с ОКС, госпитализированных в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.

Впервые проведена оценка связи различных факторов риска, а также связь использования антитромботических препаратов с развитием геморрагических и ишемических осложнений у больных с ОКС, госпитализированных в российский «неинвазивный» стационар.

Впервые изучено прогностическое значение шкалы риска кровотечений CRUSADE у широкого круга больных с ОКС в российском стационаре, а не только у отобранной группы больных с инфарктом миокарда без подъёмов ST, как это было сделано в регистре CRUSADE).

Впервые показана тесная независимая прогностическая связь шкалы GRACE с развитием геморрагических осложнений за время госпитализации. По своему прогностическому значению в отношении кровотечений, на материале данного исследования шкала GRACE превосходила шкалу CRUSADE.

Впервые была изучена связь повышенного значения уровня цистатина С с высоким риском развития кровотечений у больных с ОКС.

Полученный разделительный уровень для цистатина С (1,53 мг/л) оказался одним из независимых предикторов развития тяжелых и умеренных кровотечений за время госпитализации, и в регрессионном анализе вытеснял из числа независимых предикторов значение клиренса креатинина.

Впервые показано, что определение уровня цистатина С в добавлении к значению шкалы GRACE повышает точность последней в отношении предсказания развития геморрагических или ишемических осложнений.

Практическая значимость. Данные исследования демонстрируют возможность практического использования прогностической шкалы CRUSADE у самого широкого круга больных с ОКС, госпитализированных в российское лечебное учреждение, не имеющее возможности проведения инвазивных коронарных процедур. При этом, точность шкалы CRUSADE выше в группе больных, на которых эта шкала была создана (больные с ИМ без подъёмов ST). Было показано, что при оценке риска по шкале GRACE у больных с ОКС необходимо учитывать высокую прогностическую точность шкалы GRACE в отношении риска развития кровотечений.

Выявленная связь повышенного уровня цистатина С с высоким риском развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации у больных с ОКС может стать основанием для практического использования этого маркера почечной дисфункции в оценке риска кровотечений. Кроме того, результаты исследования дают основание дальнейшего изучения аспектов практического использования цистатина С у больных с ОКС.

Было показано практическое значение одновременного использования шкалы GRACE и значения цистатина С для оценки риска кровотечений за время госпитализации у больных с ОКС.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 23 января 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т. ч., 5 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, цели, задач, научной новизны, практической значимости, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав с результатами исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 125 литературных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 12 рисунками.

Материал и методы

В исследование включались больные с симптомами ОКС, госпитализированные в московскую городскую больницу № 29 (стационар, не имеющий возможности выполнения инвазивных коронарных процедур). Включение больных проходило по протоколу российского регистра ОКС РЕКОРД-2: начиная с первого числа каждого месяца, в исследование включались около 25 (от 20 до 27) последовательно госпитализированных больных, поступивших с симптомами ОКС, развившимися или сохраняющимися в последние 24 часа до госпитализации.

Критерии включения: начало или сохранение симптомов, позволяющих заподозрить ОКС (ангинозная боль в покое ? 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III ф.к., нарастание класса стенокардии до III ф.к.) не более, чем за 24 часа до госпитализации.

Критерии невключения: 1) инфаркт миокарда, ставший осложнением ЧКВ или АКШ; 2) больной уже был включен в настоящее исследование.

Схема исследования и наблюдения за больными. В момент поступления в стационар больного с ОКС заводилась регистрационная карта. Исследование было проспективным, наблюдательным и не предполагало вмешательств в лечение или тактику ведения больных.

Наблюдение за больными проводилось от момента поступления до выписки из стационара. Отслеживались неблагоприятные события (смерть, новый ИМ, инсульт, а также все случаи кровотечений).

Критерии тяжести кровотечений. Развившееся в стационаре кровотечение считалось «крупным» или «тяжёлым», если оно соответствовало критериям тяжёлого кровотечения по шкале GUSTO или по шкале TIMI. Тяжёлым по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства. Тяжёлыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на >50 г/л или Ht на ?15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечения являлось причиной смерти. Умеренными кровотечениями по шкале TIMI считаются такие, которые привели к снижению уровня Hb на 30 г/л, или Ht на 10% (или на 40 г/л и 12% соответственно при отсутствии явной причины для кровопотери). Умеренными кровотечениями по шкале GUSTO считаются кровотечения, потребовавшие переливания крови, но не приведшие к нарушениям гемодинамики.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ STATISTICA 5.0 и 6.0, а также SPSS 8.0 и 10.0.

Сравнение между собой величин с нормальным (гауссовым) распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия чІ с коррекцией непрерывности по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значении двустороннего р<0,05. Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся пошаговый многофакторный анализ методом логистической регрессии.

Для выявления оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности проводилось построение ROC-кривой

Результаты

Основные характеристики включенных больных и факторы, связанные с неблагоприятными исходами. За время включения в исследование было включено 602 больных. Из них у 95 больных (15,8%) основным рабочим диагнозом при поступлении был ОКС с подъёмами сегмента ST, а у 507 больных (84,2%) - ОКС без подъемов сегмента ST.

Средний возраст всех включённых больных составил 69,6±12,4 лет (у больных с ОКСпST - 71,3±12,2 года, а у больных с ОКСбпST - 69,3±12,4 года; р=0,16).

Доля женщин среди всех включённых больных была 55,5% (у больных с ОКСпST - 49,5%, у больных с ОКСбпST - 56,6%; р=0,20).

Анамнестические данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные данные анамнеза у всех включённых больных, а также сравнение анамнестических данных у больных с ОКСбпST и ОКСпST.

	Все больные (n=602)	ОКСбпST (n=507)	ОКСпST (n=95)	р
Перенесённые заболевания/состояния
ИМ	252 (41,9%)	224 (44,2%)	28 (29,5%)	0,008
Стенокардия	394 (65,4%)	349 (68,8%)	45 (47,4%)	<0,0001
ХСН	244 (40,5%)	217 (42,8%)	27 (28,4%)	0,009
ХПН	33 (5,5%)	31 (6,1%)	2 (2,1%)	0,12
Инсульт/ТИА	74 (12,3%)	66 (13,0%)	8 (8,4%)	0,21
Кровотечения	40 (6,6%)	37 (7,3%)	3 (3,2%)	0,14
МА	134 (22,3%)	126 (29,4%)	8 (8,4%)	0,0004
Факторы риска
АГ	535 (88,8%)	462 (91,1%)	73 (76,8%)	<0,0001
Гиперхолестеринемия	160 (26,6%)	144 (28,4%)	16 (16,8%)	0,02
Курение	113 (18,8%)	91 (17,9%)	22 (23,2%)	0,23
СД	135 (22,4%)	118 (23,3%)	17 (17,9%)	0,25

Основные клинические данные, полученные при поступлении больных в стационар, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные клинические данные на момент поступления в стационар, у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпST и ОКСпST

	Все больные (n=602)	ОКСбпST (n=507)	ОКСпST (n=95)	р
Канал поступления
Вызов «Скорой помощи»	477 (79,4%)	395 (78,1%)	82 (86,3%)	0,026
Из поликлиники	82 (13,6%)	77 (15,2%)	5 (5,3%)	0,41
Самотёк	5 (0,8%)	3 (0,6%)	2 (2,1%)	0,052
Из другой больницы	5 (0,8%)	5 (1,0%)	0	-
Перевод внутри больницы	32 (5,3%)	26 (5,1%)	6 (6,3%)	0,35
Лечение в ранние сроки госпитализации
АСК	378 (62,9%)	312 (61,7%)	66 (69,5%)	0,15
Из них в дозе 150-325мг	220 (58,2%)	180 (57,7%)	40 (60,6%)	0,66
НФГ	200 (33,2%)	168 (33,1%)	32 (33,7%)	0,06
НМГ	37 (6,1%)	26 (5,1%)	11 (11,6%)	0,044
Бета-блокаторы	29 (4,8%)	28 (5,5%)	1 (1,1%)	0,07
Диуретики	45 (7,5%)	42 (8,3%)	3 (3,2%)	0,08
Нитраты	365 (60,6%)	311 (61,3%)	54 (56,8%)	0,41
Данные при поступлении
Поступление в блок интенсивной терапии	590 (98,0%)	497 (98,0%)	93 (98,0%)	0,95
Время от начала симптомов до первого обращения за мед.помощью (часы)*	2,1 (0,8-5,1)	2,1 (0,8-5,0)	2,0 (1,0-6,1)	0,73
Время от начала симптомов до поступления (часы)*	3,8 (2,3-6,8)	3,8 (2,3-6,8)	3,8 (2,5-8,2)	0,32
Основной симптом боль	563 (93,5%)	473 (93,3%)	90 (94,7%)	0,60
одышка	26 (4,3%)	24 (4,7%)	2 (2,1%)	0,25
Класс Killip I	500 (83,1%)	426 (84,0%)	74 (77,9%)	0,14
II	67 (11,1%)	53 (10,5%)	14 (14,7%)	0,22
III	23 (3,8%)	21 (4,1%)	2 (2,1%)	0,34
IV	12 (2,0%)	7 (1,4%)	5 (5,3%)	0,013
Депрессия сегмента ST?0,5мВ на исходной ЭКГ (при ОКСбпST)		324 (63,9%)
* - медиана (1-3й квартили распределения), остальные значения приведены

У 287 из всех включённых больных (47,7%) был определён высокий риск по шкале GRACE (у больных с ОКСбпST - 46,0%, а у больных с ОКСпST - 56,8%; р=0,051). Высокий риск по шкале РЕКОРД (?2 балла) был выявлен у 272 (45,2%) включённых больных (у больных с ОКСбпST - 37,7%, а у больных с ОКСпST - 85,3%; р<0,0001). Высокий риск по шкале CRUSADE (>40 баллов) был выявлен у 288 (47,8%) включённых больных (у больных с ОКСбпST - 47,9%, а у больных с ОКСпST - 47,4%; р=0,92).

Низкая ФВ левого желудочка (?40%) была выявлена у 119 (19,8%) включённых больных (у больных с ОКСбпST - 16,4%, а у больных с ОКСпST - 37,9%; р<0,0001). Данные о частоте применения различных препаратов в первые 24 часа пребывания в стационаре у больных, включённых в исследование, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота применения препаратов в первые 24 часа пребывания в стационаре у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпST и ОКСпST

	Все больные (n=602)	ОКСбпST (n=507)	ОКСпST (n=95)	р
Антитромботические препараты
АСК	541 (89,9%)	456 (89,9%)	85 (89,5%)	0,89
Клопидогрел	194 (32,2%)	153 (30,2%)	41 (43,2%)
Любые антикоагулянты	558 (92,7%)	470 (92,7%)	88 (92,6%)	0,98
НФГ	318 (52,8%)	246 (48,5%)	72 (75,8%)	<0,0001
НМГ	154 (25,6%)	140 (27,6%)	14 (14,7%)	0,008
Фондапаринукс	86 (14,3%)	84 (16,6%)	2 (2,1%)	0,0002
Другие группы препаратов
Ингибиторы АПФ	504 (83,9%)	428 (84,6%)	76 (80,0%)	0,16
Бета-адреноблокаторы	517 (85,9%)	445 (87,8%)	72 (75,8%)	0,002
Диуретики	129 (21,4%)	103 (20,3%)	26 (27,4%)	0,20
Нитраты	281 (46,8%)	234 (46,2%)	47 (49,8%)	0,91
Статины	4 (0,7%)	4 (0,8%)	0	0,38

АСК в рекомендованной нагрузочной дозе (150-325 мг) в «остром» догоспитальном периоде или в первые 24 часа госпитализации получили 373 (61,9%) человека (среди больных с ОКСбпST - 61,3%, а среди больных с ОКСпST - 65,3%; р=0,47).

Среди всех включённых больных с «рабочим» диагнозом ОКСпST 67 получили лечение фибринолитиком (70,5%). Всем больным реперфузионная терапия проводилась после поступления в стационар. Препаратом для фибринолизиса у 66% была стрептокиназа, а у 34% - альтеплаза. У 51 больного (76%) фибринолизис сопровождался внутривенной инфузией НФГ, у 5 больных (7,5%) - введением эноксапарина и у 1 больного (1,5%) - фондапаринукса.

Причиной непроведения ТЛТ у 11 больных стало позднее (>12 часов от начала симптомов) поступление. У 3 больных были явные противопоказания к ТЛТ (у 1 - недавнее желудочно-кишечное кровотечение, у 1 - подозрение на недавнюю черепно-мозговую травму, у 1 - НМК неизвестного генеза в прошлом). У 9 больных с ОКСпST ТЛТ не была проведён из-за быстрой нормализации изменений на ЭКГ в первые минуты после поступления. Ещё у 5 больных непроведение ТЛТ можно объяснить недооценкой изменений ЭКГ или неверной оценкой показаний/противопоказаний.

Частота использования различных препаратов за время пребывания в стационаре представлена в таблице 4.

Таблица 4. Частота применения различных препаратов за время пребывания в стационаре у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпST и ОКСпST.

	Все больные (n=602)	ОКСбпST (n=507)	ОКСпST (n=95)	Р
Антитромботические препараты
АСК	576 (95,7%)	484 (95,5%)	92 (96,8%)	0,54
Клопидогрел	214 (35,5%)	156 (30,8%)	58 (61,1%)	<0,0001
Варфарин	84 (14,3%)	73 (14,4%)	13 (13,7%)	0,67
Любые антикоагулянты	542 (90,0%)	458 (90,3%)	84 (88,4%)	0,57
НФГ в/в капельно	299 (49,7%)	232 (45,8%)	67 (70,5%)	<0,0001
Введения НФГ	219 (68,9%)	168 (68,6%)	51 (69,9%)	0,83
НМГ (эноксапарин)	157(26,1%)	142 (28,0%)	15 (15,8%)	0,013
Фондапаринукс	86 (14,3%)	84 (16,6%)	2 (2,1%)	0,0002
Другие группы препаратов
Ингибиторы АПФ / Блокаторы АТ-рецепторов	523 (86,9%)	437 (86,2%)	86(90,6%)	0,17
Бета-адреноблокаторы	565 (93,8%)	481 (94,9%)	84 (88,4%)	0,04
Диуретики	188 (31,2%)	153 (30,2%)	35 (36,8%)	0,20
Нитраты	201 (33,4%)	169 (33,3%)	32 (33,7%)	0,44
Статины	29 (4,8%)	24 (4,7%)	5 (5,3%)	0,82

Частота назначения препаратов при выписке из стационара представлена в таблице 5.

Таблица 5. Частота назначения различных препаратов при выписке из стационара у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпST и ОКСпST.

	Все больные (n=558)	ОКСбпST (n=481)	ОКСпST (n=77)	Р
Антитромботические препараты
АСК	510 (91,4%)	437 (90,9%)	73 (94,8%)	0,25
Клопидогрел	93 (16,7%)	76 (15,8%)	17 (22,1%)	0,34
Варфарин	56 (10,0%)	50 (10,4%)	6 (7,8%)	0,56
Другие группы препаратов
Ингибиторы АПФ / Блокаторы АТ-рецепторов	492 (88,2%)	423 (88,0%)	69 (89,6%)	0,19
Бета-адреноблокаторы	524 (93,9%)	453 (94,2%)	71 (92,2%)	0,50
Диуретики	99 (17,7%)	81 (16,8%)	18 (23,4%)	0,16
Нитраты	165 (29,6%)	144 (30,0%)	21 (27,3%)	0,63
Статины	303 (54,3%)	260 (54,1%)	43 (55,8%)	0,77

Исходы за время пребывания в стационаре. За время пребывания в стационаре из всех включённых больных умерло 44 человека (7,3%). Смертельный исход среди больных с ОКСбпST развился у 26 больных (5,1%), а среди больных с ОКСпST - у 18 (18,9%) больных (р<0,0001). Частота различных осложнений, развившихся за время пребывания в стационаре, представлена в таблице 6.

Таблица 6. Частота развития различных осложнений за время госпитализации у всех включённых больных и сравнительные данные у больных с ОКСбпST и ОКСпST.

	Все больные (n=558)	ОКСбпST (n=481)	ОКСпST (n=77)	Р
СН/Отёк лёгких	63 (10,5%)	47 (9,3%)	16 (16,8%)	0,027
Кардиогенный шок	20 (3,3%)	10 (2,0%)	10 (10,6%)	<0,0001
ТЭЛА	5 (0,8%)	5 (1,0%)	0	0,33
Фибрилляция желудочков	9 (1,5%)	5 (1,0%)	4 (4,2%)	0,018
Механические осложнения: дефект МЖП разрыв свободной стенки ЛЖ острая митральная регургитация	2 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,3%)	1 (0,2%) 0 0	1 (1,1%) 3 (3,2%) 2 (2,1%)
Новый ИМ	19 (3,2%)	18 (3,6%)	1 (1,1%)	0,20
Острое НМК Ишемический или эмболический Геморрагический Не известно	2 (0,3%) 3 (0,5%) 2 (0,3%)	1 (0,2%) 1 (0,2%) 2 (0,4%)	1 (1,1%) 2 (2,1%) 0

У 91 больного (15,1%) за время пребывания в стационаре развились кровотечения (у больных с ОКСбпST - 12,6%, а у больных с ОКСпST - 28,4%; р<0,0001).

Распределение развившихся кровотечений по тяжести, оцененной по критериям TIMI, было следующим: тяжёлые - 12 (13,2% от всех кровотечений), умеренные - 16 (17,6%), лёгкие - 63 (69,2%).

Распределение развившихся кровотечений по тяжести, оцененной по критериям GUSTO, было следующим: тяжёлые - 22 (24,2% от всех кровотечений), умеренные - 6 (6,6%), лёгкие - 63 (69,2%).

Тяжёлые (по шкалам TIMI или GUSTO) кровотечения за время госпитализации развились у 26 (4,3%) включённых больных (у больных с ОКСбпST - 3,2%, а у больных с ОКСпST - 10,5%; р=0,0012). Умеренные (по шкалам TIMI или GUSTO) кровотечения за время госпитализации развились у 20 (3,3%) включённых больных (у больных с ОКСбпST - 2,6%, а у больных с ОКСпST - 7,4%; р=0,016).

Источники тех кровотечений, которые по степени тяжести были отнесёны к тяжёлым или умеренным (n=36), были следующими: желудочно-кишечное - 8, из мочевых путей - 3, геморрагическое нарушение мозгового кровообращения - 4, обширные подкожные гематомы - 4, из нескольких источников - 3, из неизвестного источника (снижение уровня гемоглобина и/или гематокрита) - 9, другое внутреннее - 3, другое наружное - 2.

Факторы, связанные со смертельным исходом и геморрагическими осложнениями за время госпитализации. По результатам многофакторного регрессионного анализа были выявлены независимые предикторы смертельного исхода за время госпитализации: значение клиренса креатинина (ОШ 0,95; 95%ДИ 0,93 - 0,97; р<0,0001), повышение уровня МВ-КФК (ОШ 4,15; 95%ДИ 1,60 - 10,74; р=0,003), а также артериальная гипертензия в прошлом, но с обратным знаком (ОШ 0,29; 95%ДИ 0,10 - 0,87; р=0,027).

Были также выявлены независимые предикторы развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации: высокий риск по шкале GRACE (ОШ 4,74; 95%ДИ 1,84 - 12,13; р=0,001), проведении ТЛТ (ОШ 4,63; 95%ДИ 2,03 - 10,55; р<0,0001), уровень лейкоцитов при поступлении (ОШ 1,11; 95%ДИ 1,02 - 1,21; р=0,02) и значение креатинина при поступлении (ОШ 1,008; 95%ДИ 1,001 - 1,014; р=0,017).

В группе больных с ОКСбпST независимыми предикторами развития тяжёлых и умеренных кровотечений стали высокий риск по шкале GRACE (ОШ 6,47; 95%ДИ 1,85 - 22,71; р=0,004) и значение креатинина при поступлении (ОШ 1,008; 95%ДИ 1,002 - 1,014; р=0,006).

Оценка прогностического значения шкалы CRUSADE. Распределение значений шкалы CRUSADE в исследуемой группе больных было следующим: <20 баллов было у 101 больного (16,8%), от 21 до 30 баллов - у 98 (16,3%), от 31 до 40 баллов - у 115 (19,1%), от 41 до 50 баллов - у 123 (20,4%), >50 баллов - у 165 (27,4%). Основные характеристики включённых больных представлены в таблице 7.

Таблица 7. Основные демографические и анамнестические данные у больных с высоким (>40) и невысоким (?40) риском кровотечений по шкале CRUSADE.

	CRUSADE?40 (n=314)	CRUSADE >40 (n=288)	P
Демографические данные
Возраст ? 65 лет	125 (39,8%)	267 (92,7%)	<0,0001
Мужчины	205 (65,3%)	63 (21,9%)	<0,0001
Анамнез
ИМ	101 (32,2%)	151 (52,4%)	<0,0001
Стенокардия	191 (60,8%)	203 (70,5%)	0,013
ХСН	64 (20,4%)	180 (62,5%)	<0,0001
ИМК	13 (4,1%)	61 (21,2%)	<0,0001
АГ	264 (84,1%)	271 (94,1%)	<0,0001
Гиперхолестеринемия	77 (24,5%)	83 (28,8%)	0,23
СД	39 (12,4%)	96 (33,3%)	<0,0001
Кровотечения	22 (7,0%)	18 (6,3%)	0,71
ХПН	7 (2,2%)	26 (9,0%)	0,00025
Мерцательная аритмия	43 (13,7%)	91 (31,6%)	<0,0001
Курение	98 (31,2%)	15 (5,2%)	<0,0001

В таблице № 8 представлены данные об основных клинических показателях, полученных при поступлении в стационар, а также об исходах госпитализации в зависимости от величины риска кровотечений, оцененных по шкале CRUSADE.

Таблица № 8. Основные клинические данные, полученные при поступлении в стационар, исходы госпитализации и сравнительные данные у больных с повышенным и неповышенным риском кровотечений по шкале CRUSADE.

	CRUSADE?40 (n=314)	CRUSADE >40 (n=288)	P
ОКСпST	45 (15,6%)	50 (15,9%)	0,92
Класс Killip ?II	86 (29,9%)	16 (5,1%)	<0,0001
Без изменений на исходной ЭКГ	84 (26,8%)	46 (16,0%)	<0,0001
Высокий риск по шкале GRACE	207 (71,9%)	80 (25,5%)	<0,0001
Окончательный диагноз «ИМ»	141 (44,9%)	138 (47,9%)	0,44
Шок	6 (1,9%)	14 (4,9%)	0,04
Новый инфаркт миокарда	8 (2,5%)	11 (3,8%)	0,37
Смерть	10 (3,2%)	34 (11,8%)	<0,0001

Связь шкалы CRUSADE с кровотечениями. На рис. 1 представлены сравнительные данные о частоте развития кровотечения у больных с повышенным и неповышенным риском по шкале CRUSADE у всех больных, включённых в исследование.

Рисунок 1. Частота случаев кровотечений за время госпитализации в зависимости от степени риска по шкале CRUSADE.

Сравнение прогностической точности шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития за время госпитализации тяжёлых и умеренных кровотечений было проведено с помощью ROC-кривой (см. рисунок 2). Значение площади под ROC-кривой для шкалы GRACE было 0,76, а для шкалы CRUSADE - 0,68.

Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжёлых и умеренных кровотечений было, соответственно, 77% и 52%.

Рисунок 2. Значения ROC-кривой для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении риска развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации.

Специфическая группа «CRUSADE». Отдельно прогностическая точность шкалы CRUSADE была оценена на группе больных, которая по основным характеристикам соответствовала тем больным из регистра CRUSADE, на которых была создана одноимённая шкала. Эту группу «CRUSADE», составили только больные с ИМбпST, не принимающие варфарин, а также не умершие и не переведённые в другие стационары в первые 48 часов от поступления (n=149; 24,8% от всех включённых больных). В этой группе у 64 больного (43,0%) риск кровотечений по шкале CRUSADE был высоким.

На рис. 3 показана частота развития кровотечений в зависимости от значения шкалы CRUSADE в специфичной одноимённой группе больных. На рис. 4 показаны ROC-кривые для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации. Значение площади под ROC-кривой для шкалы CRUSADE было 0,76, а для шкалы GRACE 0,73.

В специфической группе «CRUSADE» значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжёлых и умеренных кровотечений было 81% и 59% соответственно.

Рисунок № 3. Частота случаев кровотечений за время госпитализации в зависимости от степени риска по шкале CRUSADE в специфической группе «CRUSADE».



Рисунок № 4. Значения ROC-кривой для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении риска развития тяжёлых и умеренных кровотечений за время госпитализации в специфичной группе «CRUSADE».

Факторы, связанные с развитием крупных кровотечений за время госпитализации.

Для этой части работы были взяты для анализа не только те больные, которые были включены в исследование по протоколу, но и также те больные с ОКСбпST, кто не попал в группу включённых больных, но, у кого за время проведения исследования в стационаре развилось крупное (тяжёлое) геморрагическое осложнение ОКС. Проведено сравнение характеристик пациентов двух групп, методика формирования изложена далее.

К каждому больному с ОКСбпST и развившимся в стационаре тяжёлым кровотечением для анализа попарно подбирались больные с ОКСбпST без тяжёлого кровотечения. Принципы подбора групп больных были следующими: соотношение больных с кровотечением и без него было 1:3; больные с крупным кровотечением и без них должны были соответствовать друг другу по возрасту; если соответствующих по возрасту больных без кровотечения было >3, то для анализа отбирались те больные, поступление в стационар которых было максимально приближено по дате к соответствующему больному с кровотечением.

За время включения в исследование признаки тяжёлого кровотечения развились у 24 больных с ОКСбпST. Из 507 больных с ОКСбпST, включённых в исследование, были выбраны 72 больных без тяжёлых кровотечений, попарно соответствующих по возрасту больным «с кровотечениями».

В группе больных с развившимися в стационаре кровотечениями было достоверно больше больных с ХПН - 20,8% vs. 4,2% (р=0,02), с кровотечениями в прошлом - 16,7% vs. 2,8% (р=0,03), с классом Killip ? II - 50,0% vs. 16,7% (р=0,001), с высоким риском смерти по шкале GRACE - 75,0% vs. 45,8% (р=0,01), с клиренсом креатинина < 30 мл/мин при поступлении - 20,8% vs. 5,6% (р=0,04).

Больные с развившимися в стационаре тяжёлыми кровотечениями по сравнению с больными без кровотечений до поступления в стационар достоверно реже получили АСК 25,0% vs. 58,3% (р=0,005), парентеральные антикоагулянты - 16,7% vs. 38,9% (р=0,04) за счёт НФГ - 12,5% vs 36,1% (р=0,02), а в первые 24 часа госпитализации - достоверно реже получили НМГ - 8,3% vs. 20,8% (р=0,045), а также достоверно чаще диуретики - 62,5% vs. 26,4% (р=0,005). Различий между группами сравнения по остальным анамнестическим, клиническим показателям, а также по частоте назначения других препаратов не выявлено.

Наличие острого ИМ было выявлено у 79,2% больных с развившимся в стационаре тяжёлым кровотечением, и у 40,3% больных без тяжёлого кровотечения (р=0,001).

Частота сердечнососудистых осложнений, развившихся за время госпитализации у больных с тяжёлым кровотечением и без него, представлена на рисунке .

Из 15 больных с ОКСбпST и тяжёлым кровотечением, умерших за время госпитализации, у 4 (27%) непосредственной причиной смерти было кровотечение: у 3 (20%) - тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение, у 1 (7%) - геморрагический инсульт.

Рисунок № 5. Частота сердечнососудистых осложнений, развившихся за время госпитализации у больных с тяжёлым кровотечением и без него.

Прогностическое значение цистатина С в отношении риска развития кровотечений.

Из всех включённых в исследование больных кровь для определения уровня цистатина С была взята у 160 человек (из-за ограниченного количества реактива). Эта группа больных была подвергнута анализу.

За время госпитализации у 11 больных из исследуемой группы (6,9%) развились крупные или умеренные кровотечения по шкале TIMI или GUSTO.

Определение разделительного уровня для цистатина С. Разделительный уровень для цистатина С в отношении его связи с развитием крупных и умеренных кровотечений был найден с помощью ROC-кривой. Было определено, что нескольких значений цистатина С имеют чувствительность и специфичность более 50%: 1,53 мг/л, 1,57 мг/л, 1,61 мг/л, 1,82 мг/л, а также 1,94 мг/л. Наибольшая площадь под ROC-кривой была получена для значения 1,53 мг/л (0,72; р=0,015). В дальнейшем анализе повышенным уровнем цистатина С считалось значение >1,53 мг/л, а нормальным - ?1,53 мг/л.

Сравнение групп больных с повышенным и нормальным уровнем цистатина С. Сравнение основных демографических, анамнестических и клинических данных у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С представлено в таблице 9.

Таблица № 9. Общая сравнительная характеристика групп больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С.

Показатель	Повышенный цистатин С (n=65)	Нормальный цистатин С (n=95)	р
Демография
Возраст ?65 лет	49 (75,4%)	55 (57,9%)	0,02
Перенесённые заболевания/состояния
ИМ	40 (61,5%)	36 (37,9%)	0,003
ХСН	36 (55,4%)	32 (33,7%)	0,006
НМК	14 (21,5%)	9 (9,5%)	0,03
Факторы риска
Артериальная гипертензия	62 (95,4%)	81 (85,3%)	0,04
Курение	8 (12,3%)	25 (26,3%)	0,03
На момент поступления
Класс Killip?II	17 (26,2%)	8 (8,4%)	0,002
Креатинин, мкмоль/л	100 (86-125)	82,7 (72,0-97,8)	<0,0001
Клиренс креатинина <60 мл/мин	45 (69,2%)	26 (27,4%)	<0,0001
Высокий риск по шкалам риска
CRUSADE	44 (67,7%)	38 (40,0%)	0,0006
GRACE	35 (53,8%)	28 (29,5%)	0,002

Сравнение исходов за время госпитализации у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С представлено в таблице 10.

Таблица № 10. Исходы за время госпитализации у больных с нормальным и повышенным уровнем цистатина С.

Показатель	Повышенный цистатин С (n=65)	Нормальный цистатин С (n=95)	р
Диагноз «ИМ»	30 (46,2%)	51 (53,7%)	0,35
Смерть в стационаре	7 (10,8%)	3 (3,2%)	0,054
Тяжёлые кровотечения	7 (10,8%)	1 (1,1%)	0,008
Тяжёлые и умеренные кровотечения	9 (13,8%)	2 (2,1%)	0,008

Корреляция между значениями цистатина С и другими показателями почечной дисфункции. Корреляционный анализ Пирсона выявил высокодостоверную тесную положительную корреляцию между значениями креатинина и цистатина С в исследуемой группе больных (коэффициент корреляции 0,68; р<0,0001). Между значениями цистатина С и клиренсом креатинина была выявлена высокодостоверная отрицательная корреляция (коэффициент корреляции 0,40; р<0,0001).

Связь кровотечений с уровнем цистатина С. Медиана значения цистатина С в группе больных с кровотечениями составляла 1,95 мг/л (1-3й квартили 1,54-2,87), а в группе больных без кровотечений - 1,42 (1-3й квартиль 1,17-1,79) [р=0,01]. В группе больных с повышенным уровнем цистатина С (>1,53 мг/л) крупные или умеренные кровотечения за время госпитализации развились у 9 (13,8%) больных, а в группе с нормальным уровнем цистатина С (?1,53 мг/л) - у 2 (2,1%) больных (р=0,008).

Определение предикторов развития кровотечений. В многофакторном регрессионным анализе были выявлены независимые предикторы тяжелых и умеренных кровотечений за время госпитализации (таблица 11)

Таблица № 11. Независимые предикторы развития крупных и умеренных кровотечений у больных, которым проводилось определение уровня цистатина С

Показатель	ОШ	95%-й ДИ	Р
Проведение ТЛТ	9,32	1,96-44,29	0,005
Цистатин С >1,53 мг/л	7,96	1,34-47,26	0,023
Уровень лейкоцитов	1,31	1,10-1,57	0,003

При проведении многофакторного регрессионного анализа, без участия значение цистатина С, были выявлены следующие независимые предикторы кровотечений: проведение ТЛТ, уровень лейкоцитов при поступлении, значение клиренса креатинина (таблица 12). То есть, значение цистатина С вытесняло значение клиренса креатинина из числа независимых предикторов развития кровотечений.

Таблица № 12. Независимые предикторы развития крупных и умеренных кровотечений (без учёта данных об уровне цистатина С).

Показатель	ОШ	95%-й ДИ	Р
Проведение ТЛТ	8,59	1,72-42,76	0,009
Уровень лейкоцитов	1,21	1,01-1,45	0,036
Клиренс креатинина	0,95	0,90-0,99	0,023

Сочетание оценки шкалы GRACE и определение уровня цистатина С. Частота развития неблагоприятных исходов в зависимости от уровня цистатина С, степени риска по шкале GRACE, а также их одновременной оценки представлена в таблице 13.

Таблица № 13. Частота развития неблагоприятных исходов за время госпитализации (смерть, любые кровотечения, тяжёлые и умеренные кровотечения) в зависимости от повышения уровня цистатина С, риска по шкале GRACE или одновременной их оценки.

Событие	Показатели	Число случаев	Р
Смертельный исход за время госпитализации	Цистатин С >1,53 мг/л	7; 10,8%	0,05
	Цистатин С ?1,53 мг/л	3; 3,2%
	Высокий риск по шкале GRACE	9; 14,3%	0,0007

Подобные документы

• Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце

  Проведение хирургических (не кардиальных) вмешательств у больных, ранее оперированных на сердце. Предоперационная подготовка и проведение анестезии у данной категории больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, индекс риска развития осложнений.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 06.11.2009
  

• Факторы риска неврологических осложнений у больных ИБС с сопутствующим поражением БЦА при одномоментных операциях реваскуляризации миокарда и КЭАЭ в условиях ИК

  Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 03.02.2014
  

• Факторы риска развития кардиоренального синдрома у больных системной красной волчанкой

  Основные механизмы развития сердечно-сосудистых заболеваний при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Роль тромбофилии в развитии тромботических осложнений. Патофизиологические механизмы формирования кардиоренального синдрома.
  
  дипломная работа [2,1 M], добавлен 06.06.2015
  

• Медико-социальные аспекты язвенных кровотечений

  Актуальность проблемы язвенных кровотечений. Динамика частоты применения неотложного хирургического вмешательства при лечении больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами в Беларуси. Принципы нехирургического гемостаза при язвенных кровотечениях.
  
  научная работа [105,2 K], добавлен 10.05.2009
  

• Современные принципы лечения артериальной гипертензии

  Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2013
  

• Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, тактика лечения

  Смертность от острого коронарного синдрома в мире. Оценка риска неблагоприятного исхода у пациента, поступившего с подозрением на него. Ведущий патогенетический механизм острого коронарного синдрома, его симптомы, патогенез, факторы риска и диагностика.
  
  презентация [715,3 K], добавлен 25.02.2016
  

• Роль фельдшера в организации и проведении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по борьбе с гипертонической болезнью

  Понятие и причины развития гипертонической болезни. Классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни. Факторы риска у пациентов. Диагностика больных с гипертонической болезнью. Анализ и оценка результатов исследования больных.
  
  курсовая работа [391,5 K], добавлен 22.04.2016
  

• Особенности Синдрома дефицита внимания и гиперактивности

  Специфика внимания как психической деятельности. Сущность Синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), этиология, факторы риска развития. Особенности поведения больных, критерии развития СДВГ, медикаментозное лечение, психологическая коррекция.
  
  контрольная работа [23,7 K], добавлен 08.02.2010
  

• Сестринское дело в терапии

  Тактика ведения больных, относящихся к группе низкого риска, признаки симптоматических гипертензий. Тактика ведения больных со стабильной стенокардией. Основные требования к диетпитанию больных. Основные клинические симптомы при хронических заболеваниях.
  
  контрольная работа [36,9 K], добавлен 19.05.2010
  

• Транзиторные ишемические атаки

  Определение. Основные факторы риска. Патогенез ТИА. Клинические симптомы. Диагноз ТИА часто устанавливается ретроспективно на основании анамнеза. Прогностическое значение в отношении развития повторного инсульта уровня артериального давления.
  
  реферат [14,6 K], добавлен 05.07.2007
  

• Лекарственное обеспечение больных в стационаре

  Особенности правового регулирования и организации лекарственного обеспечения больных в стационаре. Виды бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы Обязательного медицинского страхования. Условия предоставления лекарственной помощи.
  
  курсовая работа [26,3 K], добавлен 26.09.2010
  

• Целесообразность и обоснованность применения тиотриазолина

  Стратификация риска больных артериальной гипертензией, как модель современного подхода к лечению. Анаболизм и катаболизм. Метаболическая терапия. Этапы познания и отношение к лекарственным средствам. Сужения коронарного русла. Сужение коронарного русла.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 10.05.2016
  

• Гипертоническая болезнь

  Обзор причин повышения артериального давления. Этиопатогенез, факторы риска, механизм развития заболевания. Органы мишени при артериальной гипертензии. Стратификация риска эссенциальной гипертонической болезни. Оценка степени риска развития осложнений.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 10.05.2016
  

• Физическая реабилитация больных, оперированных по поводу митрального стеноза, обусловленного ревматическим поражением сердца

  Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009
  

• Психологические нарушения у онкологических больных

  Общее понятие об онкологических заболеваниях, факторы риска их возникновения. Психические нарушения, апатический и астенический синдромы у онкологических больных на диагностическом, предоперационном и послеоперационном этапах; способы борьбы со стрессом.
  
  контрольная работа [24,8 K], добавлен 18.02.2013
  

• Анализ работы гастроэнтерелогического стационара

  Гастроэнтерологический стационар: понятие о стационаре дневного пребывания МУЗ МСЧ "ИЖМАШ", обзор наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Распределение больных по диагнозам и в соответствии с продолжительностью лечения больных.
  
  дипломная работа [84,2 K], добавлен 26.07.2008
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Формы недостаточности коронарного кровообращения, обусловленные уменьшением объемного кровотока по коронарным артериям. Смертность от сердечнососудистых заболеваний. Оценка риска летального исхода болезни в зависимости от уровня холестерина крови.
  
  презентация [15,2 M], добавлен 22.12.2012
  

• Кровотечение

  Кровотечение - это излияние крови из кровеносного русла в ткани и полости организма или во внешнюю среду. Классификация кровотечений. Клиническая природа кровотечений. Опасности кровотечений. Способы и прийомы остановки кровотечений. Применение жгута.
  
  реферат [30,4 K], добавлен 02.12.2008
  

• Опыт первых трех лет работы отделения сосудистой хирургии Краевой клинической больницы в рамках регионального нейро-сосудистого центра

  Ишемический инсульт как медико-социальная проблема. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий. Оценка факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2014
  

• Холтеровское мониторирование ЭКГ в диагностике ишемии миокарда и обследования больных с ишемической болезнью сердца

  Задачи холтеровского мониторирования при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Проявления ишемии миокарда и методы её выявления. Соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, уровня нагрузки и коронарного резерва.
  
  презентация [3,2 M], добавлен 17.10.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам