Сравнение эндоваскулярного и медикаментозного лечения больных с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии при стабильном течении ИБС: данные 3-х летнего наблюдения

Данные нашего исследования, касательно проведения ЧКВ СтЛКА с имплантацией стентов с лекарственным покрытием, демонстрируют высокую эффективность и сопоставимость с результатами крупных рандомизированных исследований.

Исходы больных группы инвазивной терапии с бифуркационным стентированием СтЛКА.

Бифуркационные поражения технически более сложны и имеют высокую вероятность рестеноза, по сравнению с поражениями устья и средней трети СтЛКА. Из 45 больных группы ЧКВ СтЛКА 28 пациентам (62,2%) было выполнено бифуркационное стентирование: одновременное стентирование ПНА и ОА выполнено 18 больным (64,3%), 10 пациентам (35,7%) - одновременное стентирование ПНА и баллонирование ОА. “Kissing”-баллонирование было проведено 22 больным (78,6%). Использование ВАБК и применение блокатора IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов осуществлялось в 50% и 53,6%, соответственно. Непосредственный успех имплантации стентов составил 100%: все стенты были успешно имплантированы без диссекций типа D - F, окклюзий и феномена «noreflow». Отдаленные результаты ЧКВ бифуркационных поражений представлены в таблице 8.

Таблица 8. ССС и случаи реваскуляризаций у больных стабильной ИБС с гемодинамически значимым бифуркационным поражением СтЛКА по данным наблюдения.

Как следует из таблицы 8, большинство неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций коронарных артерий (83,3%) случилось в подгруппе больных с бифуркационным поражением СтЛКА. Следует отметить, что средние величины риска по шкалам EuroScore и Syntax Score были выше у пациентов с бифуркационным поражением, чем с небифуркационным (3,27 и 32,3 против 2,25 и 28,1), но различия статистически недостоверны (р = 0,11 и 0,22). Частота повторных реваскуляризаций коронарных артерий была статистически достоверно выше в данной подгруппе (р = 0,05), также как и частота комбинированной конечной точки (р = 0,045).

Особого внимания заслуживает ангиопластика со стентированием бифуркационных поражений СтЛКА в связи с тем, что это сопряжено с повышенным риском как интраоперационных осложнений, так и случаев рестеноза. В исследовании Distal [Chen S.L. et al. 2009] сравнили результаты ЧКВ СтЛКА в 164 случаях небифуркационного и 96 случаев дистального бифуркационного поражения. В течение 2-х летнего периода наблюдения были выявлены достоверные различия в частоте возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений. В группе бифуркационного поражения частота неблагоприятных событий составила 25%, тогда как при устьевом и поражении только 10,4%. Такое расхождение, в основном, объяснялось увеличением количества рестенозов в ранее стентированных сегментах (21,9% против 7,3%). Авторы также продемонстрировали, что ЧКВ бифуркационных поражений с имплантацией 2-х стентов было ассоциировано с худшим прогнозом.

Toyofuku и др. [Toyofuku M. еt al. 2011] сравнивали результаты 2-х разных стратегий стентирования бифуркационных поражений СтЛКА: с использованием 1-го или 2-х стентов. По данным годичного наблюдения в группе пациентов, которым было имплантировано 2 стента, была выявлена достоверно более высокая частота рестенозов, как в основной артерии (11,0% и 4,9% соответственно), так и второй ветви (35,3% и 14,5% соответственно), а необходимость в повторной реваскуляризации в ранее стентированном сегменте оказалась значительно выше (24,2 и 5,6% соответственно).

В нашем исследовании мы получили несколько отличные результаты: частота ССС была достоверно выше в группе больных с одним имплантированным стентом, чем при использовании двух стентов (60% и 16,7% соответственно). Более того, в группе больных, перенесших имплантацию двух стентов, не было зарегистрировано случаев рестеноза стентов в СтЛКА, тогда как при установке одного стента - рестеноз СтЛКА зафиксирован дважды.

В ходе длительного наблюдения в нашей работе в подгруппе бифуркационного стентирования не были зафиксированы случаи ИМ или смертельные исходы. Полученные результаты согласуются и с данными литературы, в которых высокая частота ССС при ЧКВ незащищенного бифуркационного поражения СтЛКА, как правило, обусловлена необходимостью повторных реваскуляризаций КА как в ранее стентированном сегменте, так и при вновь возникшем поражении.

В течение длительного времени предпринимаются попытки разработки универсальной шкалы стратификации риска больных стабильной ИБС с гемодинамически значимым поражением СтЛКА для определения прогноза и оптимизации лечения данной категории пациентов.

В соответствии с еще одной из задач этого исследования нами была проведена оценка результатов инвазивного лечения, исходя из исходной клинической и ангиографической характеристики пациентов, рассчитанных по шкалам EuroScore и Syntax Score. Среднее значение риска по шкале EuroScore для субпопуляции пациентов, у которых были выявлены ССС и проведены повторные реваскуляризации КА, составляет 2,4 (категория низкого риска) - что существенно ниже среднего значения как в общей группе, так и в субпопуляции больных без ССС и повторных реваскуляризаций КА. А среднее значение риска по шкале Syntax Score для данной субпопуляции составляет 31 (категория среднего риска) и не отличается от показателей всей группы и субпопуляции без ССС и повторных реваскуляризаций КА.

Также следует обратить внимание, что большинство неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций КА зарегистрированы в подгруппе больных с бифуркационным поражением СтЛКА, а значения риска у них по обеим шкалам было выше, чем у пациентов с небифуркационным поражением. Такие результаты могут быть следствием более тяжелого анатомического поражения и в связи с этим технически более сложными процедурами ЧКВ, что повлияло на клинические и ангиографические исходы. Наши данные полностью подтверждают результаты европейских и американских исследований.

Таким образом, учитывая результаты проведенного исследования, можно заключить, что у больных среднего и высокого риска со стабильным течением ИБС и гемодинамически значимым поражением СтЛКА проведение ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием может способствовать уменьшению частоты развития неблагоприятных ССС, но не снижает потребности в повторных реваскуляризациях КА.

Выводы

1. Частота распространенности гемодинамически значимого поражения ствола левой коронарной артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца составила 7,3% (705 больных), из которых 224 (31,8%) больных были с острым коронарным синдромом, а 481 (68,2%) пациент - со стабильным течением ишемической болезни сердца. Анализ методов лечения 481 больного со стабильным течением ишемической болезни сердца показал, что 384 больным (79,8%) была выполнена операция коронарного шунтирования, 45 больным (9,4%) - чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ствола левой коронарной артерии, а 52 больным (10,8%) была подобрана оптимальная медикаментозная терапия.

2. В группе чрескожного коронарного вмешательства со стентированием гемодинамически значимого поражения ствола левой коронарной артерии, непосредственные результаты лечения показали высокую эффективность и безопасность: непосредственный ангиографический успех был достигнут в 100%, неблагоприятных коронарных событий за время госпитализации не было.

3. В отдаленном периоде до 5,9 лет (в среднем 2,6 ± 1,1 лет) после чрескожного коронарного вмешательства со стентированием ствола левой коронарной артерии прогноз оказался благоприятным у 77,8% больных (35 пациентов). Случаев смерти от любых причин и инфаркта миокарда зарегистрировано не было. Частота рецидива стенокардии и реваскуляризаций коронарных артерий составила 22,2% (10) и 17,8% (8), соответственно.

4. Результаты длительного наблюдения за двумя группами больных стабильной ишемической болезни сердца с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству со стентированием ствола левой коронарной артерии и получавших только оптимальную медикаментозную терапию выявили статистически достоверные различия в смертности (0% и 17,3%, соответственно, р = 0,057), потребности в реваскуляризации коронарных артерий (17,8% и 5,8%, соответственно, р = 0,005) и комбинированной конечной точки (24,4% и 42,3%, соответственно, р = 0,05). Это предполагает, что при невозможности выполнения операции коронарного шунтирования, чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ствола левой коронарной артерии является безопасной и эффективной альтернативой другим стратегиям лечения.

5. У больных со стабильной ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии, относящихся к категории среднего/высокого риска по шкале EuroScore и высокого риска по шкале Syntax Score, эндоваскулярное лечение уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с медикаментозной терапией.

6. Большинство неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии зарегистрированы в подгруппе больных с поражением терминального отдела ствола левой коронарной артерии с вовлечением устья передней нисходящей и огибающей артерий.

Практические рекомендации

У больных со стабильной ИБС с гемодинамически значимым поражением СтЛКА, относящихся к категории среднего/высокого риска по шкале EuroScore и высокого риска по шкале Syntax Score, проведение ЧКВ СтЛКА с имплантацией стентов с лекарственным покрытием может быть рекомендовано как эффективный и безопасный метод лечения, имеющий преимущества в отношении отдаленного прогноза по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Канторова А.Ю., Меркулов Е.В., Лопухова В.В., Миронов В.М., Самко А.Н., Карпов Ю.А. Отдаленные результаты бифуркационного стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии при стабильном течении ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник, 2012; 2: 17 - 20.

2. Канторова А.Ю., Меркулов Е.В., Миронов В.М., Соломянный В.В., Певзнер Д.В., Самко А.Н., Голощапов-Аксёнов Р.С. Современные представления об эндоваскулярном методе лечения поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии. Атеросклероз и дислипидемии, 2012; 3: 4 - 13.

3. Канторова А.Ю., Меркулов Е.В., Лопухова В.В., Голощапов-Аксёнов Р.С., Миронов В.М., Самко А.Н., Карпов Ю.А. Современные представления о чрескожных коронарных вмешательствах при поражении ствола левой коронарной артерии. Доктор.Ру, 2011; 7: 22 - 26.

Размещено на Allbest.ru