Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

на правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин

14.01.26.- сердечно-сосудистая хирургия

Стаматов Георгий Роландиевич

Москва 2010

Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Акчурин Ренат Сулейманович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Казаков Эдуард Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Гордеев Михаил Леонидович

Ведущая организация: Учреждение РАМН НИИ Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «1» октября 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ РКНПК МЗиСР РФ (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ

Автореферат разослан «_____» _____________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Галяутдинов Д.М.

Актуальность проблемы

По данным отечественной и зарубежной литературы известно, что женщины отличаются более поздним началом ишемической болезни сердца. Резистентность молодых женщин к развитию ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста объясняют отчасти тем, что они имеют более благоприятный липидный профиль, который существенно зависит от гормонального статуса женщин. Эстрогены повышают уровень липопротеинов высокой плотности и снижают уровень липопротеинов низкой плотности, а прогестерон оказывает противоположное влияние. После наступления менопаузы риск развития ИБС у женщин резко возрастает (Hulley S.B. et al. 1998.). Дефицит эстрогенов сопровождается также усугублением вазоспастических реакций и агрегации тромбоцитов (Lewis S.J. et al. 1996).

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смертности и нетрудоспособности населения экономически развитых стран мира. В течение многих лет данная патология считалась почти исключительно «мужской болезнью». Нередко интернисты и хирурги, традиционно рассматривая диагноз ИБС у женщин как сомнительный, сознательно ли бессознательно отвергали наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Это привело к тому, что женщин реже направляли на коронарографию, диагноз ИБС ставили со значительным опозданием, часто уже в стадии инфаркта миокарда или необратимых постинфарктных изменений.

Данные исследования Framingham Heart Study указывают, что любая начальная манифестация коронарной патологии наступает у женщин в среднем на десять лет позже, чем у мужчин. К шестидесяти годам каждый пятый американец имеет в анамнезе симптомы хронической коронарной недостаточности, в то время как у женщин подобные проблемы возникают лишь у каждой семнадцатой. Возрастная зависимость ишемической болезни сердца у женщин выражена в большей степени, чем у мужчин, так среди женщин в возрастной группе от 45 до 64 лет лишь у 1 из 8-9 наблюдались клинически проявления атеросклероза коронарных артерий, в то время как у каждой третьей женщины старше 65 лет в анамнезе имеются симптомы заболевания (Lerner D.J et al.,1986). Несмотря на десятилетний разрыв в возрасте появлении ишемии миокарда, в связи со старением популяции и превышением числа пожилых женщин над числом пожилых мужчин, с 1984 года в США от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше женщин, чем мужчин, причем разница в смертности продолжает увеличиваться. Более пожилой возраст - важная особенность эпидемиологии атеросклероза коронарных артерий у женщин, учитывая тот факт, что к 2010 году 81% популяции людей старше 85 лет будут представлены женщинами. Первый инфаркт миокарда у женщин случается в среднем на 10-15 лет позже, чем у мужчин, хотя возрастной разрыв здесь уменьшается с увеличением возраста, причины этого возрастного разрыва требуют выяснения. Атеросклероз коронарных артерий - это проблема не только пожилых женщин - в США около 20,000 женщин пола младше 65 лет ежегодно умирают от инфаркта миокарда, причем треть из них моложе 55 лет.

Ишемическая болезнь сердца является важной причиной смертности и инвалидизации американских женщин, значимость которой возрастает с увеличением возраста; в то время, как в группе женщин от 55 до 64 лет с клиническими проявлениями атеросклероза коронарных артерий лишь 36% являются инвалидами, среди женщин старше 75 лет этот процент равен 55% (Wenger N.K., et al., 1993; Eaker E.D et al 1993).

В настоящее время Россия занимает одно из первых мест в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: 1475 на 100000 населения у мужчин и примерно половину этого показателя у женщин. Смертность от ИБС у лиц женского пола составляет 43,8% (данные Европейского кардиологического общества). Это в свою очередь отражается на численности населения страны.

Важно подчеркнуть, что по характеру течения и прогнозу ишемической болезни сердца женщины отличаются большей тяжестью состояния. Так, по данным Американской сердечной ассоциации, опубликованным в 2004 году, смерть в течение года после ранее перенесенного инфаркта миокарда у мужчин отмечается в 25% случаев, тогда как женщин - в 38%.

У женщин ИБС чаще сочетается с артериальной гипертонией (54%), сахарным диабетом (34%), гиперхолестеринемией, семейным анамнезом ИБС и застойной сердечной недостаточностью (по данным Texas Heart Institute Journal).

Женщины имеют обычно более тяжелое и диффузное поражение коронарных артерий по сравнению с мужчинами, не говоря о том, что диаметр коронарных сосудов у них в среднем меньше. Малый, по сравнению с мужчинами, диаметр коронарных артерий несомненно повышает риск оперативного вмешательства. Этот факт нередко заставлял хирургов более осторожно относиться к реваскуляризации миокарда у женщин, проводить более строгий отбор на операцию, чаще отказывать пациенткам женского пола в хирургическом лечении. Таким образом, формировался некий порочный круг: женщин оперировали несвоевременно, в более тяжелом состоянии, что приводило к худшим, по сравнению с мужчинами, результатам, а это в свою очередь вынуждало хирургов откладывать операцию.

В заключение следует отметить, что несмотря на часто встречающееся у женщин диффузное поражение коронарного русла, малый, по сравнению с мужчинами диаметр сосудов, худшие результаты реваскуляризации миокарда, пациентки страдающие ИБС не должны подвергаться дискриминации со стороны сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов в аспекте оказания им своевременной и адекватной помощи. Соответственно этому, операция коронарного шунтирования у лиц женского пола должна проводиться с максимальной тщательностью и большей прецизионностью.

Цель исследования

Проанализировать результаты операций коронарного шунтирования у женщин и исследовать клиническую эффективность хирургического лечения ИБС.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональный статус ИБС и тяжесть сопутствующей соматической патологии у женщин.

2. Проанализировать непосредственные и ближайшие результаты операций прямой реваскуляризации миокарда с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа у женщин.

3. Оценить виды осложнений и летальность после хирургического лечения ИБС у женщин.

Научная новизна

Изучены непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения ИБС у женщин в сравнении с результатами лечения ИБС у мужчин.

Оценена тяжесть и степень осложнений хирургического лечения ИБС у женщин и проведен сравнительный анализ в группе мужчин.

В работе обоснована и доказана клиническая эффективность проведения операций коронарного шунтирования в качестве метода выбора лечения ИБС у женщин.

Изучен клинико-функциональный статус женщин и показана возрастная тендеция по началу проявления первых признаков ИБС.

Практическая значимость работы

Анализ непосредственных и ближайших результатов прямой реваскуляризации миокарда у женщин дает основание считать этот метод эффективным и безопасным в комплексном лечении ИБС.

Сравнительная оценка тяжести больных по ИБС, коронарографической картине, сопутствующей соматической патологии позволит в перспективе прогнозировать наиболее вероятные осложнения операции коронарного шунтирования у пациентов женского пола и принимать по данному поводу соответствующие превентивные меры.

Положения выносимые на защиту

1. Женщины по клинико-функциональному статусу тяжелее мужчин.

2. Рост заболеваемости ИБС у женщин в основном приходится на постклимактерический период.

3. Интраоперационный и ранний послеоперационный период у женщин протекает тяжелее, по сравнению с мужчинами.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008). Работа апробирована на совместном заседании отдела сердечно-сосудистой хирургии и отдела ангиологии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК Росздрава (11.02.2010 г.).

Публикации

Опубликовано 2 научные статьи и 2 тезиса.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 18 таблиц, 3 рисунка. Список литературы включает 185 литературных источников, в том числе 132 зарубежных и 53 отечественных.

Основное содержание работы

Материалы и методы

Критерии включения пациентов в исследование:

ь Пациенты женского пола в возрасте до менопаузы и после менопаузы, которым была проведена операция прямой реваскуляризации миокарда.

ь Больные со стенокардией, возникающей при малых, средних и высоких физических нагрузках.

Больные с нестабильной стенокардией. В данную категорию также включены женщины с ранней постинфарктной и прогрессирующей стенокардией. При оценке нестабильной стенокардии мы пользовались классификацией (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000; 102:118.)

ь Пациенты с безболевой ишемией миокарда, подтвержденной тестами с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест), при суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера.

ь Женщины, перенесшие операцию коронарного шунтирования, с рецидивом стенокардии.

ь Женщины с рецидивом стенокардии после проведения эндоваскулярных методов лечения ИБС (чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием), либо после безуспешной попытки данного вмешательства.

Ангиографические критерии включения

1. Пациенты с гемодинамически значимым многососудистым (65%-75%), субтотальным (90%-95%), поражением коронарного русла без вовлечения ствола левой коронарной артерии, а также больные с окклюзионным поражением коронарных артерий.

2. Многососудистое поражение коронарного русла с вовлечением ствола левой коронарной артерии (50-75%; > 75%-90%).

3. Гемодинамически значимое двухсосудистое поражение коронарных артерий в сочетании со стволом ЛКА, либо без него, а также больные с данным типом поражения, после безуспешной ЧТКА.

4. Критическое или субтотальное поражение ПНА, не поддающееся коронарной ангиопластике со стентированием.

5. Пациенты с изолированным поражением ствола левой коронарной артерии.

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета программ «Microsoft Excel», программы «Statistica»-6. При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики. Вычисляли среднее значение исследуемых показателей, среднее стандартное отклонение. Для каждого исследуемого признака вычисляли частоту его встречаемости. Достоверность различий (порог вероятности безошибочных методов сравниваемых величин определяли по t-критерию Стьюдента, критерию Фишера. T-критерий Стьюдента применяли при нормальном распределении данных. Критерий Фишера использовали при асимметричном раcпределении величин. Достоверными мы считали различия при пороге вероятности Я =0,95.

Ретроспективно проанализировано 295 историй болезни больных, страдающих ИБС, которым период с 1 января 2005 года по 1 января 2007 года в Отделе сердечно-сосудистой хирургии была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда. Пациенты были разделены на 2 группы по половому признаку - I группа - основная (женщины в возрасте до менопаузы и после менопаузы) и II группа - контрольная (мужчины). Средний возраст менопаузы 51 год. Контрольная группа составлялась методом случайной выборки. Мужчины из контрольной группы были прооперированы в ближайшие операционные дни.

Первую группу составили 97 женщин, которым за период с 2005 г по 2006 была проведена операция прямой реваскуляризации миокарда. Средний возраст больных, поступивших на лечение, в исследуемой группе оказался равен 63,26±7,26 лет. Минимальный возраст пациентов основной группы (n=97) составил 40 лет. Самая пожилая женщина была в возрасте 76 лет.

Средний возраст, в котором впервые возникли клинические признаки ИБС у женщин (группа I) - 58,03±7,7 года. По времени начала ИБС мы распределили больных на группы: в группе I (женщины n=97) 33 женщин (34%) находились в возрастной категории до 55 лет, 48 больных (49%) соответствовали периоду (56-66) лет, 16 пациенток (17%) относятся к возрастному промежутку (67-77) лет и старше.

Из общепринятых факторов риска артериальная гипертензия была выявлена у 89 (92%) пациентов, сахарный диабет 2 типа отмечался у 29 (30%) женщин, дисциркуляторная энцефалопатия была у 62 (64%) пациенток, ОНМК диагностировалось у 7 больных (7%), гемодинамически значимое (>50%) поражение артерий брахиоцефального русла встречалось у 14 женщин (14%), варикозное расширение вен нижних конечностей отмечалось у 23 (24%) больных, хроническая почечная недостаточность выявлена у 2 женщин (2%), курение - у 25 (26%).

Вторую группу составили 198 мужчин, прооперированных по поводу ИБС с 2005 г по 2006 г. Самому молодому пациенту было 41 год, возраст наиболее пожилого больного составил 78 лет. Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 59,57±8,34 лет.

Средний возраст, в котором впервые возникли клинические признаки ИБС у мужчин 52,76±8,44 года. Во II группе (мужчины n=198) распределение больных по возрасту начала ИБС оказалось следующим: к 55 годам число мужчин с первыми признаками коронарной болезни составило 128 человек (65%), что почти в 2 раза выше, чем у женщин. Период (56-66) лет включает в себя 58 мужчин (29%), 12 больных (6%) соответствует возрастному интервалу (67-77) лет и старше. Сводные данные по времени начала ИБС в каждой группе приведены в таблице № 1.

Таблица № 1. Распределение больных по времени начала ИБС.

Возраст пациентов	Муж-чины (%) N=198	Женщины (%) N=97	t-критерий достоверности различия	Порог вероятности безошибочных выводов Я1	F-критерий достоверности различия	Порог вероятности безошибочных выводов Я2
До 55 лет	65	34	-5,2	0,999	25,2	0,999
56-66 лет	29	49	3,3	0,999	11,3	0,999
67-77 лет	6	17	5,2	0,95	7,5	0,99

В контрольной группе в анамнезе инфаркт миокарда встречался у 129 человек (65%). По данным Эхо-КГ, выполненной в покое, фракция выброса левого желудочка в среднем составляла 57,28±9,22%. Из общепринятых факторов риска артериальная гипертензия была выявлена у 158 (80%) пациентов, сахарный диабет 2 типа отмечался у 42 (21%) мужчин, дисциркуляторная энцефалопатия была у 83 (42%) больных, ОНМК диагностировалось у 7 больных (7%), гемодинамически значимое (>50%) поражение артерий брахиоцефального русла встречалось у 42 мужчин (21%), варикозное расширение вен нижних конечностей отмечалось у 24 (12%) больных, хроническая почечная недостаточность выявлена у 6 (3%), курение - у 105 (53%).

В таблице №2 представлена частота встречаемости факторов риска у пациентов обеих групп.

Таблица №2. Частота встречаемости факторов риска у пациентов обеих групп.

Показатели	Мужчины N=198	Женщины N=97	t	в 1	F	в2
Средний возраст	59,57±8,34	63,26±7,26	3,9	0,999
Артериальная гипертония	80%	92%	3,0	-	8,0	0,99
Дисциркуляторная энцефалопатия	42%	64%	3,6	0,99	12,9	0,999
ОНМК	7%	7%	0,2	-	0,0	-
Сахарный диабет 2 типа	21%	30%	1,7	-	2,9	-
Варикозное расширение вен нижних конечностей	12%	24%	2,5	0,95	6,7	0,95
ХПН	3%	2%	0,3	-	0,1	-
Патология магистральных сосудов Атеросклероз б/ц артерий	30% 21%	20% 14%	1,8 -	- -	3,2 -	--
Курение	53%	26%	2,4	0,99	-	-

В первой группе распределение больных в зависимости от основного диагноза было следующим: 3 ФК стенокардии встречался у 43 больных (44%), 31 пациент с 4 ФК, что соответствует 32%; 4 (4%) больных страдали 2 ФК. Безболевая ишемия миокарда встречалась у 2 женщин (2%). Группа больных с клиникой нестабильной стенокардии составила 17 человек (18%) от общего числа пациентов (n=97). Тяжесть синдрома стенокардии определяли согласно критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов (CCS). У 56 (58%) женщин в анамнезе выявлен инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность диагностировалась у 12 пациенток (12%). Фракция выброса левого желудочка. по данным Эхо-КГ, выполненной в покое, в среднем составляла 57,74±6,09%

В контрольной группе распределение пациентов в зависимости от основного диагноза в группе сравнения было следующим: 3 ФК стенокардии встречался у 127 больных (64%), у 42 пациентов (21%) отмечался 4 ФК и лишь у 9 (5%) выявлен 2 ФК. Нестабильная стенокардия в группе сравнения (II) диагностирована у 9% (18 человек). Инфаркт миокарда в анамнезе встречался у 129 человек (65%). Хроническая сердечная недостаточность диагностировалась у 30 мужчин (14%). Фракция выброса левого желудочка.по данным Эхо-КГ, выполненной в покое, в среднем составляла 57,28±9,22%.

В таблице №3 представлена клиническая характеристика больных в зависимости от основного диагноза.

Таблица №3. Клиническая характеристика больных в зависимости от основного диагноза.

Показатели	Мужчины (%) N=198	Женщины (%) N=97	t	в 1	F	в2
2 ФК	5	4	-0,2	-	0,0	-
3 ФК	64	44	-3,2	0,99	9,9	0,99
4 ФК	21	32	2,0	0,95	4,3	0,95
Нестабильная стенокардия	9	18	2,0	0,95	4,7	0,95
Вариант с одышкой	1	2	0,4	-	0,2	-
ИМ в анамнезе	65	58	-1,2	-	1,5	-
ХСН в анамнезе	14	12	-0,4	-	0,2	-
Фракция выброса	57,28±9,22	57,74±6,09	-0,51	-	-	-

Согласно ангиографической картине, мы выделяем следующие подгруппы пациентов: больные с критическим поражением коронарных артерий, но без вовлечения ствола левой коронарной артерии, больные с поражением ствола левой коронарной артерии в сочетании с критическим поражением коронарного русла, больные с однососудистым и двухсосудистым поражением и пациенты с изолированным поражением ствола ЛКА. Частоту поражения каждой из артерии определяли по отношению к общему объёму обследованных больных.

В основной I группе (n=97) у значительной части пациентов было выявлено многососудистое поражение артерий коронарного русла, без вовлечения ствола левой коронарной артерии - 60 человек (62%), в 28% (27 женщин) многососудистое поражение коронарного русла с вовлечением ствола левой коронарной артерии, двухсосудистое поражение наблюдалось у 7 пациенток (7%), в 2 случаях - 2% отмечалось однососудистое поражение коронарных артерий и лишь у 1 больной (1%) встречалось изолированное поражение ствола ЛКА. Малый диаметр в сочетании с кальцинозом и диффузным поражением коронарных артерий (d ? 1мм) имело 27 женщин (28%).

Несколько иная коронарографическая картина была во II группе (n=198). У 105 мужчин (53,5%) выявлено многососудистое поражение без вовлечения ствола левой коронарной артерии, 86 больных (43%) страдали многососудистым поражением артерий с вовлечением ствола ЛКА, двухсосудистое поражение встречалось у 6 мужчин (3%) и только у 1 пациента (0,5%) наблюдалось однососудистое поражение коронарных артерий. Изолированное поражение ствола левой коронарной артерии в группе сравнения не встречалось. Малый диаметр в сочетании с кальцинозом и диффузным поражением коронарного русла отмечается у 30 человек (15%). Ангиографическая характеристика тяжести поражения коронарных артерий представлена в таблице №4

Таблица №4. Ангиографическая характеристика тяжести поражения коронарных артерий в исследуемых группах.

Признаки	Мужчины (%) N=198	Женщины (%) N=97	t	Я1	F	Я2
Многососудистое поражение коронарного русла без вовлечения СЛКА	53,5	62	1,9	-	3,6	-
Многососудистое поражение с вовлечением СЛКА	43	28	-3,0	0,95	8,6	0,95
Двухсосудистое поражение	3	7	1,4	-	2,5	-
Однососудиситое поражение коронарного русла	0,5	2	1,8	-	4,3	-
Изолированное поражение СЛКА	0	1	0,5	-	0,2	-
Малый d коронарных артерий (? 1 мм)	15	28	1,4	0,95	2,8	-

Непосредственные и ближайшие результаты

Все оперативные вмешательства проводились с выполнением продольной стернотомии.

В нашем исследовании в I основной группе (женщины) из 97 больных, перенесших операцию коронарного шунтирования 89 операций (92%) были проведены с использованием искусственного кровообращения, причем 1 операция была повторная. У 8 больных (8%) операция прямой реваскуляризации миокарда была выполнена без применения методики ИК (off - pump). Во II группе 192 операции (97%) выполнено с применением ИК и лишь 6 операций (3%) от всего числа оперативных вмешательств были проведены по методике «off - pump» с использованием вакуумного стабилизатора миокарда. Все операции проводились в плановом порядке. Во всех случаях использовалась прецизионная техника наложения дистальных анастомозов.

Операции коронарного шунтирования характеризуются применением различных способов наложения дистальных анастомозов. Условно можно выделить «обычное шунтирование» - когда с 1 коронарной артерией накладывается 1 анастомоз, секвенциальная техника предполагает шунтирование от 2 и более коронарных артерий, композитное коронарное шунтирование - применение для реваскуляризации миокарда сложных Y- и Т конструкций.

В основной (I) группе (n=97) количество больных, прооперированных с применением обычной техники составляет - 67 человек (69%), 19 операций (20%) выполнены с использованием секвенциальной техники шунтирования, композитное коронарное шунтирование выполнено у 7 человек (7%), операции с одномоментным применением обеих методик шунтирования проведены 4 женщинам (4%).

Во II группе (группа сравнения n=198) как и в первой группе преобладали операции проведенные по способу обычного шунтирования 109 (55%), 52 операции (26%) выполнены с использованием секвенциальной техники шунтирования, 26 человек (13%) прооперированы с применением композитной техники шунтирования и всего 11 больным (6%) реваскуляризацию миокарда выполняли используя обе методики шунтирования.

Общая характеристика операций представлена в таблице № 5.

Таблица №5. Общая характеристика операций

Характер операций	Мужчины (%) N=198	Женщины (%) N=97	t	Я1	F	Я2
Простое коронарное шунтирование	55	69	-2,0	0,95	3,8	-
КШ с использованием секвенциальной техники	26	20	-1,4	-	1,3	-
КШ с применением композитной техники	13	7	-2,0	0,95	3,8	-
КШ с одновременным применением секвенциальной и композитной техники шунтирования	6	4	0,6	-	0,4	-
Операции без ИК	3	8	1,8	0,95	3,5	-

Среди обследованных больных основной I группы (n=97) у 98% женщин (95 пациентов) в качестве кондуита к ПНА была использована левая внутренняя грудная артерия на ножке, лишь только у 2 (2%) выделение ЛВГА не проводилось, и мы применили для шунтирования передней нисходящей артерии аутовенозный кондуит. Причиной этому послужило наличие у 1 пациентки выраженного спаечного процесса в переднем средостении после проведенной лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли обеих молочных желез, а в другом случае у больной был выявлен гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии.

Время ишемии миокарда оказалось равным 52,3±16,54 минут. Время искусственного кровообращения составило 86,3±22,57 минут.

В 7% случаев (7 женщин) в качестве кондуита использована лучевая артерия. Причиной этому послужило отсутствие аутовенозных трансплантатов (после перенесенной ранее операции коронарного шунтирования), наличие варикозно-измененных вен нижней конечности, тромбофлебит, патология глубокого венозного русла, хроническая венозная недостаточность с нарушениями микроциркуляции.

Во II группе (контрольной, n=198) в 98% случаев (у 194 мужчин) в качестве шунта к ПНА применена левая ВГА на ножке, причем 2 пациента были прооперированы с одновременным использованием правой ВГА (бимаммарное шунтирование). Аутовенозное коронарное шунтирование (без реваскуляризации ПНА из-за отсутствия в ней гемодинамически значимых стенозов) проведено у 1 больного (0,5%). Лучевая артерия в качестве кондуита была использована у 10 мужчин (5%). Коронарная эндартерэктомия в основной группе была проведена у 15 женщин (15%) и у 37 мужчин (18%). Время ишемии миокарда оказалось равным 54,1±17,77 минут. Время искусственного кровообращения составило 88,1±21,91 минут.

Общая характеристика интраоперационных параметров представлена в таблице №6.

Таблица №6. Характеристика интраоперационных параметров

Количество дистальных анастомозов	Мужчины (%) N=198	Женщины (%) N=97	t	Я1	F	Я2
1	0,5	2	1,0	-	1,4	-
2	2,5	7	1,4	-	2,5	-
3	20	25	1,0	-	1,0	-
4	40	36	-0,6	-	0,4	-
5	29	24	-0,9	-	0,9	-
6	8	6	-0,6	-	0,4	-
Использование ЛВГА (на ножке) В качестве свободного аутотрансплантата Бимаммарное шунтирование	98 1,5 0,5	98 2 0	0,5 - -	-	0,2 - -
Использование лучевой артерии в качестве кондуита	5	7	0,7	-	0,5	-
Операции без применения ЛВГА	0,5	2	-		-
Коронарная эндартерэктомия	18	15	-0,6	-	0,3	-
Среднее количество дистальных анастомозов	4,2	3,9		-
Время ИК	88,1±21,91	86,3±22,57	0,65	-	-	-
Время ишемии	54,1±17,77	52,3±16,54	0,86	-	-	-

Непосредственные и ближайшие результаты операций в ближайшем послеоперационном периоде учитывали с момента доставки пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) до момента выписки пациента из стационара.

В течение раннего послеоперационного периода пациенты основной и контрольной групп наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии. В раннем послеоперационном периоде оценивали периоперационную летальность, количество и характер осложнений, динамику ангинозного синдрома и общего состояния больного. В таблице №7 показана характеристика показателей раннего послеоперационного периода.

Таблица № 7.Характеристика показателей раннего послеоперационного периода.

Показатель	Мужчины N=198	Женщины N=97	t	Я1
Длительность ИВЛ, ч	15,7±4,15	18,7±8,24	-3,31	0,999
Количество койко-дней в реанимации	2,1±1,07	2,1±0,58	0,0	-
Инотропная поддержка	1	7	-2,0	0,95
Объем геморрагического отделяемого по дренажам, мл	394,7±195,36	320,5±259,97	2,49	0,95
Время ИК	88,1±21,91	86,3±22,57	0,65	-
Время ишемии	54,1±17,77	52,3±16,54	0,86	-
Сердечная недостаточность	1	7	-2,0	0,95

В период пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилась оценка непосредственных результатов операции. Результаты операций мы изучали на основании:

1. Общего состояния больного.

2. Наличия или отсутствия у пациента признаков острой ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности непосредственно после операции, либо в ближайшие часы после оперативного вмешательства.

3. Суточного мониторирования. ЭКГ - и АД. Проводился анализ ЭКГ данных, изучалась динамика сегмента ST, вольтаж комплекса QRS, появление ЭКГ- признаков острой коронарной ишемии, нарушений сердечного ритма, внутрижелудочковой и АВ-проводимости, осуществлялся контроль за показателями гемодинамики.

4. Оценивались биохимические показатели - динамику уровня кардиоспецифических ферментов (креатининфосфокиназа (КФК), МВ-КФК, тропонин), сопоставление их клиническими симптомами и изменениями на ЭКГ, осуществляли контроль за показателями биохимии печени, общего анализа крови, мочи.

5. В некоторых случаях выполняли Эхо-КГ с целью выявления зон гипо,- акинеза миокарда левого желудочка.

У 94 пациентов (97%) I группы ЭКГ-признаков острой коронарной ишемии не выявлено, и течение раннего послеоперационного периода оставалось стабильным. У 3% больных (3 женщин) на ЭКГ отмечались преходящие изменения (в виде снижения вольтажа зубца R в грудных отведениях, подъема или депрессии сегмента ST в стандартных или грудных отведениях, появление отрицательного T этих же отведениях) без клинически значимого изменения уровня кардиоспецифических ферментов (тропонина, КФК-МВ) и формирования свежих очагов повреждения миокарда левого желудочка. В ходе динамического наблюдения за клиническим состоянием прооперированных женщин, ЭКГ-картина в течение первых суток возвращалась к исходной.

В 3% случаев (3 женщины) изменения на ЭКГ носили не преходящий, а прогрессирующий характер - после операции регистрировались признаки острого очагового повреждения миокарда с характерными изменениями комплекса QRS и сегмента ST, причем у 1 больной развернутая ЭКГ-картина острого инфаркта миокарда наблюдалась уже в течение первых часов после перевода в отделение реанимации. В биохимическом анализе крови у данных больных отмечался подъем кардиоспецифических ферментов, характерный для острого очагового повреждения миокарда. Острая ишемия миокарда сохранялась на протяжении всего раннего послеоперационного периода, сопровождалась выраженной гипотонией, признаками кардиогенного шока и отека легких. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, была предпринята попытка установки контрапульсатора. Острый периоперационный инфаркт миокарда завершился летальным исходом на следующий день после операции.

В группе сравнения II (мужчины) больных с острым расстройством коронарного кровообращения не было. Из 198 прооперированных мужчин у 6 (3%) на ЭКГ регистрировались преходящие (как в I группе) изменения. В ближайшие часы ЭКГ, также как и у пациентов I группы, возвращалась к исходной. Результаты биохимических анализов на кардиоспецифические ферменты не превышали допустимых величин. После восстановительного периода в отделении реанимации и интенсивной терапии, пациенты переводились в палату под наблюдение лечащего кардиолога. Динамика ЭКГ картины показана в таблице №8.

Таблица №8. Динамика ЭКГ у пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде.

Характер изменения ЭКГ	Мужчины (%) N=198	Женщины(%) N=97	t	Я1	F	Я2
Периоперационный ИМ	0	3	1,8	-	8,1	0,99
ЭКГ картина близкая к исходной Преходящие изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST-T, снижение вольтажа зубца R)	97 3	94 3	-1,1 0,0	- -	1,3 0,0	- -

Динамика стенокардии у пациентов основной и контрольной групп после операции коронарного шунтирования.

До операции коронарного шунтирования частота встречаемости различных клинических классов стенокардии (согласно критериям, предложенным Канадским обществом кардиологов) среди больных основной и контрольной групп было следующим: в I группе преобладал в основном 3 ФК стенокардии - 43 больных (44%), 31 пациент с 4 ФК, что соответствует 32%; 4 (4%) больных страдали 2 ФК. Группа больных с клиникой нестабильной стенокардии составила 17 человек (18%) от общего числа пациентов (n=97). Во II группе сравнения 3 ФК стенокардии напряжения был выявлен у 64% обследованных мужчин (127 человек), у 42 пациентов (21%) отмечался 4 ФК и лишь у 9 (5%) выявлен 2 ФК. Нестабильная стенокардия в группе сравнения (II) диагностирована у 9% (18 человек).

Состояние прооперированных больных оценивали на основании жалоб, физикального обследования, показателей анализов крови, мочи, биохимического анализа крови. С целью диагностики у пациентов рецидива ишемии миокарда проводился контроль ЭКГ - картины (оценивалась динамика сегмента ST-T, амплитуда и вольтаж зубца R, появление новых «коронарных» зубцов T и патологических зубцов Q), проводилось суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера, выполнялось эхокардиографическое обследование больных для оценки сократимости миокарда и верификации новых зон дискинеза, либо акинеза миокарда левого желудочка, а также ультразвуковое сканирование маммарного шунта в режиме Допплера. Все данные инструментального исследования сопоставлялись с динамикой уровня кардиоспецифических ферментов (тропонин, креатининфосфокиназа - МВ фракция). По данным выше перечисленных инструментальных методов исследования признаков острой, хронической и безболевой ишемии миокарда у больных обеих групп не отмечалось. В нашем исследовании среди пациентов обеих групп случаев рецидива синдрома стенокардии и возникновения признаков инфаркта миокарда на протяжении всего госпитального этапа не было.

Таким образом, полученные положительные непосредственные результаты операций прямой реваскуляризации миокарда у больных женского пола, и их сравнительный анализ с результатами, полученными в группе пациентов мужского пола, свидетельствуют о безопасности и эффективности хирургического лечения ИБС в когорте пациентов женского пола.

Осложнения.

Важным прогностическим показателем эффективности оперативного лечения больных ИБС является наличие или отсутствие послеоперационных осложнений. По этиологическому принципу госпитальные осложнения хирургического лечения ИБС делятся на две категории: кардиальные и некардиальные осложнения.

К кардиальным осложнениям относятся: инфаркт миокарда в различные сроки после операции, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца. Инфаркт миокарда в основной группе I (женщины) развился у 3 больных (3%). В 1 случае данное осложнение возникло еще до окончания операции (после отключения ИК), когда начали проявляться признаки острой периоперационной ишемии, сопровождавшейся левожелудочковой недостаточностью. В дальнейшем острая левожелудочковая недостаточность прогрессировала, симптомы острой ишемии не купировались и на следующий день после операции у данной больной наступила смерть.

У 2 больных симптомы острой периоперационной ишемии миокарда стали проявляться в течение первых часов после окончания операции, с характерной отрицательной динамикой на ЭКГ. Биохимический анализ крови показал высокий уровень кардиоспецифичных ферментов, бесспорно доказывающий наличие состоявшегося острого повреждения миокарда. Послеоперационная сердечная недостаточность возникла у 7 больных (7%) основной (I) группы, в контрольной группе этот показатель составил 2 пациента (1%). Терапию острой сердечной недостаточности осуществляли капельным введением кардиотонических препаратов и вазодилататоров. Волемические нарушения корригировали проведением инфузионной терапии, осуществляли гормональную терапию.

Другая группа кардиальных осложнений - это нарушения ритма сердца. В целях простоты описания результатов выделяются 2 периода - период нахождения больных в отделении реанимации и после перевода их в палату.

В отделении реанимации нарушения ритма сердца и проводимости в I группе были представлены в основном следующим образом: мерцательная аритмия у 5 больных (5%), желудочковые нарушения ритма в 3 случаях (3%). Помимо перечисленных видов нарушений ритма также были отмечены: выраженная брадикардия (ЧСС<40 в минуту) у 1 больной (1%), предсердные нарушения ритма отмечены у 1 женщины (1%), у 8 женщин (8%) была выявлена БПНПГ. В группе сравнения II (мужчины) нарушения ритма и проводимости отмечены у 30 человек, причем у 10 (5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде регистрировались пароксизмы мерцательной аритмии, блокада ножек пучка Гиса - 1 пациент (0,5%), желудочковые аритмии диагностировались у 2 больных (1%), предсердные нарушения ритма регистрировалась у 2 больных (4%).

Характеристика видов кардиальных осложнений представлена в таблице №9.

Таблица №9. Кардиальные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Тип осложнения	Мужчины (%) N=198	Женщины (%) N=97	T	Я1	F	Я2
Периоперационный инфаркт миокарда	0	3	1,8	-	8,1	0,99
Острая сердечная недостаточность	1	7	2,0	0,95	-	-
Мерцательная аритмия	5	5	0,2	-	0,1	-
Желудочковые нарушения ритма	2	3	0,8	-	0,7	-
Асистолия	1	1	0,0	-	0,0	-
Брадикардия	1	1	0,0	-	0,0	-
Предсердные нарушения ритма	4	1	1,7	-	2,6	-

Кардиальные осложнения, которые диагностировались у пациентов обеих групп не отличались по своему виду от реанимационных осложнений и были в основном представлены нарушениями ритма и проводимости. В таблице № 10 представлены основные типы нарушений ритма сердца у пациентов в течение периода пребывания в палате.

Таблица №10. Нарушения ритма сердца у больных после хирургического лечения ИБС в период пребывания их в палате.

Вид нарушения ритма сердца и проводимости	Мужчины (%) N=198	Женщины (%) N=97	T	Я1	F	Я2
Мерцательная аритмия	12	10	-0,3	-	0,1	-
Желудочковые аритмии	2	4	1,2	-	1,7	-
Мерцание+трепетание предсердий	0	2	1,4	-	5,4	0,95
Сочетание МА с другими нарушениями ритма	3	4	0,7	-	0,5	-
Асистолия	1	1	0	-	0	-
Трепетание предсердий	0	1	1,0	-	2,7	-

К некардиальным осложнениям относятся: неврологические - декомпенсация (дисциркуляторной энцефалопатии, послеоперационные острые нарушения мозгового кровообращения), прогрессирование почечной недостаточности, обострение патологии желудочно - кишечного тракта, осложнения со стороны дыхательной системы (послеоперационные пневмонии, экссудативные плевриты), послеоперационное кровотечение, осложнение со стороны перикарда - послеоперационный перикардит, инфекционные осложнения - поверхностная и глубокая раневая инфекция.

В группе послеоперационных осложнений особое внимание обращают на себя неврологические заболевания. К данному типу нарушений со стороны центральной нервной системы относятся дисциркуляторная энцефалопатия, послеоперационный инсульт. Неврологические осложнения в основной группе встречались у 17 женщин (17,5%). У 2 больных I группы (основная) (2%) в послеоперационном периоде выявлено нарушение мозгового кровообращения по преходящему типу.

В контрольной группе II (мужчины) данный тип патологии наблюдался у 22 мужчин (11%). Преходящее нарушение мозгового кровообращения отмечалось у 2 человек (2%).

Послеоперационное кровотечение отмечено в 4% случаев (4 пациентки) в основной группе. В контрольной группе частота послеоперационных кровотечений также не превышала 4% - 8 человек. При активном поступлении крови по дренажам осуществляли контроль за временем свертывания крови, назначали протамин. В случае неэффективности терапевтических мероприятий больным выполняли рестернотомию, проводили дополнительный гемостаз.

Важное место в структуре послеоперационных осложнений занимает легочная патология. В основной группе на долю легочной нозологии приходится 24 женщин (25%). Среди легочных осложнений в основной группе преобладает экссудативный плеврит 13 женщин (13%), гиповентиляционные ателектазы встречаются у 2 человек (2%). Послеоперационная пневмония отмечается у 3 больных (3%), в 1 случае послеоперационный период осложнился развитием дыхательной недостаточности. У 1 пациентки в течение первых суток после проведенной операции прямой реваскуляризации миокарда, развился кардиальный отек легких. Группа сравнения (II) - мужчины по данной нозологии практически не отличалась от основной группы. Количество больных с легочными осложнениями не превышает 49 человек (25%). В контрольной II группе частота заболеваемости экссудативным плевритом составила несколько меньше, чем у мужчин - 11% (22 человек), гиповентиляционные ателектазы встречались у 10% (20 человек), оставшаяся часть осложнений приходилась на другие их виды.

К инфекционным осложнениям относятся медиастинит с развитием остеомиелита грудины (гнойно-некротический форма) или без него (серозно-фибринозная форма) и поверхностные раневые осложнения.

В нашем исследовании случаев медиастинита в обеих исследуемых группах не выявлено.

Поверхностные раневые осложнения представлены в основном краевыми некрозами, диастазом краев послеоперационной раны на груди, лигатурными свищами, обширными гематомами на нижних конечностях. Лечение пациентов с гематомами в области послеоперационных ран было консервативным, в случае наличия краевых некрозов проводилась некрэктомия. Больные с диастазами грудины, получали второй курс антибиотикотерапии, ежедневно осматривались на перевязке оперирующими хирургами, проводился бактериологический контроль отделяемого из раны. У 1 пациента с диастазом грудины при рентгенологическом исследовании выявлено нарушение целостности проволочных швов, у другого больного металлические швы оставались целыми. В связи с нарушением целостности швов грудины 1 пациенту проведена рестернотомия с последующим реостеосинтезом грудины и установлением промывной системы. Второй пациент после заживления первичным натяжением кожи и мягких тканей на груди был выписан домой. Основные типы некардиальных осложнений показаны в таблице №11.

коронарный артерия шунтирование женщина

Таблица №.11. Некардиальные осложнения у женщин после операции коронарного шунтирования.

Тип осложнения	Мужчины (%) N=198	Женщиы (%) N=97	t	Я1	F	Я2
Неврологические осложнения	11	18	1,7	-	3,1	-
Легочные осложнения	25	25	0,1	-	0,0	-
Экссудативный плеврит	11	13	0,7	-	0,5	-
Гиповентиляционные ателектазы	10	2	-3,0	0,99	7,6	0,999
Ателектазы в сочетании с другой легочной патологией	1	0	-1,4	-	2,6	-
Гематоракс	1	3	1,1	-	1,5	-
Пневмонии	2	3	0,8	-	0,7	-
Дыхательная недостаточность	0	1	1,0	-	2,7	-
Отек легких	0	1	1,0	-	2,7	-
Гематомы	1	5	0,9	-	1,0	-
Краевые некрозы	1	6	1,8	-	4,3	0,95
Диастаз	грудины	1	-	0,0	-	0,0	-
	Кожи и п/к жировой клетчатки	-	1,5
Лимфоррея	2	1	0,0	-	0,0	-
Лигатурные свищи	-	1	-1,0	-	0,9	-
Выпот в полости перикарда	9	8	0,0	-	0,0	-
Медиастинит	-	-	0,0	-	0,0	-
Желудочно-кишечные осложнения	11	5	-1,9	-	3,2	-
Нарушения мозгового кровообращения	2	1	-0,4	-	0,1	-
Реоперация по поводу кровотечения	4	4	0,2	-	0,1	-

Госпитальная летальность.

В нашем исследовании летальный исход наблюдался всего лишь у 1 больной (1%). Смерть наступила от острой левовожелудочковой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда. В группе сравнения летальных исходов не было.

Выводы

1. В постменопаузальном периоде у женщин наблюдается рост частоты развития клинических симптомов ИБС (у 49% женщин появились первые признаки ИБС в период 56-66 лет)

2. Частота встречаемости нестабильной стенокардии (18%) и стенокардии напряжения IV ФК (32%) преобладает среди больных основной группы.

3. Тяжесть сопутствующей соматической патологии обусловлена преобладанием у женщин артериальной гипертонии-(92%), неврологической патологии -(64%), варикозной болезни вен нижних конечностей -(24%).

4. Коронароангиографическая картина харктеризуется большей частотой встречаемости диффузно измененных, кальцинированных коронарных сосудов-(28%).

5. Послеоперационный период у пациентов обеих групп характеризовался более тяжелым течением у больных основной группы - отмечается более высокая частота периоперационного инфаркта миокарда-(3%), острой сердечной недостаточности-(7%), раневых осложнений-(6%), необходимости в проведении инотропной поддержки-(7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении на коронарограмме кальцинированных, диффузно измененных артерий следует проводить опер...