Организация стационарной медицинской помощи населению крупного города в современных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организация стационарной медицинской помощи населению крупного города в современных условиях

Анопченко Т.Ю., Максимов Д.А.

В системе здравоохранения Российской Федерации стационарная (больничная) помощь занимает существенное место. По данным Минздрава РФ уровень госпитализации в нашей стране в последние годы составляет 20,0-21,2% от общей численности населения. Каждый 5-й житель страны ежегодно проводит в стационарах более 16 дней. Стационарная медицинская помощь является весьма ресурсоемкой, на нее затрачивается 70-80% всех финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение в целом.

Концепция национальной безопасности, утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 17 декабря 1997г. № 1300 определяет здоровье населения основой национальной безопасности страны.

О серьезности проблемы свидетельствует и тот факт, что в Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной распоряжением Правительства № 1202-р от 31 августа 2000 г., состояние здоровья населения рассматривается как один из основных критериев благополучия общества. Деятельность здравоохранения по укреплению и сохранению здоровья населения в значительной мере зависит от организации стационарной помощи. Этот вид медицинской помощи дорогостоящий и ресурсоемкий, затраты на который даже в условиях нынешнего крайне ограниченного финансирования по-прежнему составляют до 75-80% всех финансовых затрат на здравоохранение (О.П. Щепин, Н.В. Дмитриева, РВ. Коротких, 1996; Ю.П. Лисицын с соавт., 1997 и др.).

Таким образом, стационарные учреждения играют важную роль в системе оказания медицинской помощи населению. Именно в них сосредоточена значительная часть материально-технических и кадровых ресурсов, а на их содержание расходуется большая доля средств муниципального здравоохранения и средств обязательного медицинского страхования. В то же время ряд исследователей отмечает, что наряду с остаточным принципом финансирования и существенным ограничением выделяемых Центром на здравоохранение средств отмечается как нерациональное их распределение между стационарной и амбулаторно- поликлинической службами, так и неэффективное использование, обусловленное неоправданным множеством типов ЛПУ. Авторы выступают за децентрализацию в управлении, осуществляемую на скоординированной основе: в тесном взаимодействии между муниципальной и государственной, в т.ч. ведомственной системами здравоохранения, а также органами управления на региональном и федеральном уровнях (Т.Г. Светличная, Н.И. Дорофеева, Е.И. Джеджелава, 1997).

Существенное значение имеет система финансовых отношений, возникающих при использовании бюджетных средств и внебюджетных фондов лечебно-профилактическими учреждениями. Необходима реорганизация финансового контроля в здравоохранении, налаживание механизма его функционирования в условиях рыночной экономики, единство методологических подходов в организации контроля за расходованием средств в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от источника финансовых ресурсов (И.Д. Сердюкова, 1993, A.M. Чибичян, 1994).

Достижение эффективности в системе здравоохранения требует расширения использования самых эффективных служб здравоохранения. Этого можно достичь путем регулирования цен, стоимости и спроса (R. Barlow, F. Diop, 1995). В то же время исторически контроль за ценами на товары и услуги никогда не срабатывал. Тем не менее постоянно обсуждается определенное число предложений по реформе здравоохранения, включая контроль за ценами в качестве средства сдерживания стоимости (R.B. Dingman, 1994). Целесообразнее говорить о применении в здравоохранении метода «стоимость - эффективность» как орудия вложения средств (М.К. Gold, J.E. Siegel, J.E. Russel, 1996). Анализ «стоимость-эффективность» - это метод выявления наиболее эффективного использования ограниченных ресурсов. Первоначально его использовали в военной области, а ныне применяют в социальной политике, включая и здравоохранение (D.S. Shepard, M.S. Thompson, 1997). Анализ «стоимость - эффективность» все чаще применяется для рационального распределения ресурсов здравоохранения (D.S. Shepard, W.B. Stason, J.M. Perry a.o., 1995).

Этот же метод применяется для оценки стоимости индивидуального лечения и при сравнении различных видов лечения (E.M. Laska, M. Meisner, C. Siegel, 1997).

Сеть больничных учреждений нашей страны включает как многопрофильные стационары, так и специализированные больницы, а также больницы медико-социального профиля. Кроме того, работают стационары различной ведомственной подчиненности и принадлежности. Мощность различных стационаров варьируется в широких пределах - от 30 до 1200 коек. Наименее мощными учреждениями являются хосписы, диспансеры, родильные дома.

Стационарная медицинская помощь в нашей стране развивалась по разным направлениям. Основной тенденцией в городах в 70-80-е годы явилось строительство многопрофильных стационаров. С начала 90-х годов началось сокращение числа больничных коек, часть стационаров была закрыта. Число коек в стационарах системы МЗ РФ за период с 1990 по 1999 гг. в целом сократилось почти на четверть (на 23,8%).

Несмотря на значительное сокращение коечного фонда, среднегодовая занятость койки не достигла рекомендуемых нормативов в 330-340 дней, хотя уровень этого показателя по стране увеличился весьма существенно. Необходимо отметить, что если в целом уровень среднегодовой занятости койки в течение последних десяти лет был ниже рекомендуемого норматива, то средняя длительность работы в году коек целого ряда профилей значительно выше норматива. С большей нагрузкой работают койки гематологического профиля, неврологические, койки для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, офтальмологические, психосоматические, пульмонологические, ревматологические. Наличие высокого уровня среднегодовой занятости коек некоторых профилей при достаточно низких показателях занятости коек других профилей по мнению ряда авторов свидетельствует о необходимости пересмотра структуры коечного фонда (В.А. Медик с соавт., 1996).

Показатель обеспеченности койками населения Российской Федерации остается одним из самых высоких в мире и составляет 110,9 на 10 тысяч населения. Высок и уровень госпитализации - в расчете на 100 жителей страны он составляет 20,7%. Средняя длительность пребывания в стационарах страны колеблется по разным оценкам от 15 до 18 дней (Ю.П. Лисицын с соавт, 1997).

Специально проведенные исследования (Е.Н. Нечаева, С.И. Савельева, Г. Н. Котова, О.Е. Нечаева, 2000) свидетельствуют, что до 50% пациентов, лечившихся в стационарах, были госпитализированы необоснованно, без должных к тому показаний.

Отмечается, что фондоемкий коечный фонд стационаров используется не эффективно: велики сроки лечения больных, необоснованно долго продолжается их обследование, зачастую плановые больные госпитализируются недостаточно обследованными в поликлинике или эти обследования дублируются, используются низкие технологии лечебно-диагностического процесса; стандарты лечения больных не стимулируют оборот койки и у врачей нет заинтересованности в ранней выписке больного (А.А. Калининская, 2000).

Существенное значение при организации стационарной медицинской помощи городскому населению имеет широкое при - мнение методик экономического анализа эффективности использования ресурсов здравоохранения (C.M. Lambert, N.P. Hurst, 1995).

Перспективное исследование факторов, воздействующих на медицинские затраты для отдельных пациентов, требует сочетания системы информационного управления с некоторыми материалами, связанными с исследовательскими базами данных. При исследовании медицинских затрат именно эта модель может быть полезной (R.D. Langer, R. Wark, L.J. Schnederman, 1991).

В этой связи проведенный факторный анализ социально-экономических предпосылок развития здравоохранения выявил показатели результативности функционирования объектов здравоохранения, а также критерии и методы оценки социальных результатов деятельности, позволил дать оценку экономической эффективности качества лечебно-профилактической помощи (М.М. Кузьменко, В. В. Баранов, Ю.В. Шиленко, 1994).

Важность научного подхода к организации стационарной помощи подчеркивает в своей работе В.З. Кучеренко и Е.Б. Галкин (1996). Авторы подчеркивают, что перед управлением здравоохранением как научной дисциплиной и практикой для научного обоснования и внедрения форм, методов, путей и механизмов реформы здравоохранения стоят сложные задачи, охватывающие два уровня экономических и правовых ориентиров.

Первый это - макроэкономический уровень: генеральные принципы уставной деятельности медицинских учреждений, фирм, АО. Второй уровень - микроэкономический (практический) уровень, на котором реализуются конкретные закономерности, связанные с осуществлением медицинской деятельности, финансировании работодателей, вопросы собственности, ценовой механизм, основы заработной платы, инвестиции и т.д.

Предоставление населению необходимых медико-социальных услуг при хорошем качестве и минимуме затрат является чрезвычайно важной задачей. Из этого следует, что непосредственной целью должно быть достижение наилучшего экономического соотношения между службами здравоохранения и устранение не оправдывающих себя, излишних и ненужных медицинских вмешательств. С общетеоретической точки зрения существует несколько исследовательских уровней эффективности, каждый из которых характеризуется собственной мерой: они тесно взаимосвязаны и образуют единый комплекс (А.А. Лебедев, Н.В. Лебедева, О.Т. Жузжанов, 1996).

Основные средства лечебно-профилактических учреждений рассматриваются как совокупность средств труда, при этом чрезвычайно важно внедрение прогрессивных организационно-экономических форм хозяйствования ЛПУ, чтобы проводимая реформа была действенной (В. И. Лебеденко, Д.В. Кокотов, 1997).

В новых условиях хозяйствования финансирование деятельности стационаров больниц определяется объемом и качеством оказанных услуг (в стационаре - за пролеченного больного). Реестры оказываемых услуг формируются по источникам финансирования: бюджет, территориальные фонды, страховые компании. Оценка деятельности стационаров осуществляется по выполнению нормативной модели конечных результатов, включающей такие показатели, как количество пролеченных больных, работа койки в году, уровень качества лечения по отношению к стандарту, летальность общая и послеоперационная, хирургическая активность и др. Совершенствуются экономические формы управления и система внутренней оценки результатов деятельности с помощью экспертизы (А.Г. Малынин, С.И. Красноусова, 1995).

При разрешении организационных вопросов стационарной помощи немаловажным является правильное определение цены медицинской услуги. С одной стороны, истинная цена медицинской услуги - это издержки, связанные с ее осуществлением, главная из которых - заработная плата, достаточная для восстановления медицинским работником себя в качестве профессионала и человека, формирования здоровых условий жизни для своих детей, обеспечения себе безбедной старости плюс прибыль. С другой стороны, зная о двойственной природе стоимости (цены) ясно, что истинная цена - не только издержки, но и разные сегменты платежеспособного спроса на медицинские услуги (В.К. Митронин, 1996; В.А. Орлов, С.Д. Гиляревский, 1997).

Представляют интерес исследования, показывающие возможность подсчета воздействия прямых и косвенных затрат медицинских организаций (ЛПУ) на район, который они обслуживают. Эта методология может быть использована финансовыми менеджерами для сбора данных, демонстрирующих влияние этих организаций на местную экономику.

Данные могут быть использованы также администраторами для осведомленности среди деловых и государственных руководителей, медицинского персонала, пациентов (R.E. Mc. Dermoff, R.J. Parsons, 1994).

Одним из важнейших направлений в организации медицинской помощи в 90-е стало развитие стационарозамещающих технологий. Открытие центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров, стационаров на дому предполагало резкое снижение нагрузки на круглосуточные стационары.

Однако до настоящего времени развитие сети дневных стационаров не достигло того уровня, при котором указанные подразделения могли бы принять весомую долю пациентов, нуждающихся в стационарном лечении.

Однако при проведении структурных преобразований стационарной медицинской помощи возникает целый ряд проблем, требующих глубокого научного изучения.

Длительное отсутствие утверждённой концепции развития здравоохранения в России привело к разнобою в подходах и мнениях по реформированию первичной медико-санитарной помощи. Этому в определенной степени способствовала работа, проводимая во многих субъектах Российской Федерации в рамках международных проектов по здравоохранению.

Так, в научном исследовании Н.А. Зинина (1993) обобщены результаты разработки унифицированной модели хозяйственного механизма охраны здоровья населения на административно-территориальном уровне с детализацией функции медицины.

Опыт показывает, что реализация отдельных фрагментарных проектов, осуществляемая различными государственными и общественными международными организациями в регионах, зачастую не согласована с основными направлениями социальных реформ в стране. В результате затрачиваются значительные средства, в частности, и кредитные, а разработанные модели не могут быть адаптированы к отечественной системе здравоохранения и рекомендованы к широкому внедрению (Г.П. Сквирская, 1998).

Проблемы управления здравоохранением крупного промышленного города серьезно проанализированы в докторской диссертации Г.И. Чеченина (1991).

С помощью системного исследования были выявлены проблемы городского здравоохранения. После тщательного изучения их объединили в два класса: методологические проблемы (отсутствие совершенных технологий разных видов медико- санитарного обслуживания, несовершенство системы управления здравоохранением и т.д.) и проблемы прикладного характера (неоднородность повозрастной структуры населения по районам города и т.д.). Автор предлагает концептуальную модель охраны здоровья населения крупного промышленного города и системы управления ею. В основу модели положена концепция системы жизнеобеспечения (СЖО), включающая в себя комплекс взаимосвязанных и взаимозависимых социально-экономических, экологических, медицинских учреждений, предприятий и других учреждений и систем. Вводится понятие «система охраны здоровья» как функционально организованная подсистема СЖО, содержащая учреждения и службу социальных инфраструктур, деятельность которых направлена на охрану здоровья и воспроизводство населения.

Речь идет прежде всего о том, что в современных условиях невозможны значительные затраты на капитальное строительство новых лечебно-профилактических учреждений, поэтому структурные реформы будут осуществляться преимущественно на базе существующей сети медицинских учреждений. С этой точки зрения важно научно обосновать наиболее рациональные пути реструктуризации больничной помощи и выделить приоритеты в этом направлении.

Одна из главных целей современных реформ здравоохранения - улучшение качества медицинской помощи населению (Поляков И.В., 1996; Миняев В.А., 1996; Царик Г.Н., 1997; Вишняков Н.И., 1998; Юрьев В.К., 1999; Лучкевич B.C., 1999; Чавпецов В.Ф., 2000; Калиниченко В.И., 2000 и др.). С точки зрения современных методических, правовых и экономических подходов, особенно применительно к деятельности отдельных лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников, более правильно говорить о качестве медицинских услуг, классификация которых проведена Минздравом РФ и отражена в отраслевом стандарте.

При комплексной оценке качества медицинских услуг принято выделять 3 уровня, интегрирующихся в конечный результат медицинской деятельности:

* структурное качество, определяемое ресурсами медицинского учреждения и эффективностью их использования;

* качество лечебно-диагностического процесса или качество используемых медицинских технологий, адекватность их применения по отношению к конкретному больному;

* качество результата, достигаемое по отношению к пациенту в связи с полученной им медицинской услугой.

Представляют интерес теоретическое обобщение и методологическое обоснование совершенствования системы финансового обеспечения здравоохранения региона с научным обоснованием модели финансирования (Н.Г. Иванова, 1991; Е.В. Погорелая, 1992). Не менее важным является эффективность использования ресурсов учреждений здравоохранения как серьезного условия финансовой устойчивости системы (т. В. Карасева и др., 1993; Н.А. Капитоненко, В.П. Чебыненко, Л.С. Сивцова и др., 1996).

Среди причин неудовлетворительных результатов реформирования системы медицинской помощи отмечается отсутствие методолого-теоретических основ реформирования и, прежде всего, критериев оценки эффективности деятельности системы здравоохранения в масштабах области (Ю.А. Воронин, Б.М.Доронин, Н.Г. Лавров и др., 1997).

Отсутствие комплексного подхода при изучении нововведений лишает здравоохранение аргументов в пользу необходимости в современных кризисных социально-экономических условиях проводить реформы (Г.Н. Голухов, 2000).

Ведущим направлением реформирования стационарной медицинской помощи, по мнению ряда авторов, (Ю.П. Лисицын с соавт., 1995, Ю.М. Комаров, 1997) является сокращение коечного фонда прежде всего за счет маломощных, нерентабельных больниц, требующих реконструкции. В то же время некоторые ученые и организаторы здравоохранения считают такую возможность практически исчерпанной на сегодняшний день и предлагают провести серьезнейшую реструктуризацию коечного фонда. Такая реструктуризация должна предусматривать пересмотр структуры коечного фонда с учетом изменившейся структуры госпитализированной заболеваемости и перепрофилирование коек, имеющих низкую среднегодовую занятость; дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода. Дифференциация коечного фонда должна сопровождаться и перераспределением материальных, финансовых и кадровых ресурсов между больницами разного типа. При этом, как считают В. А. Минаев с соавт. (2000), важнейшим условием эффективности столь радикальной реорганизации сети больничных учреждений является сбалансированное развитие больничных учреждений с разной степенью интенсивности лечения и ухода.

В процессе реорганизации стационарной помощи предполагается сокращение длительности госпитального этапа. Для этого необходимо предусматривать распределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса. Мнения авторов о дифференциации коек (отделений, больниц) незначительно отличаются в цифрах, но сходны по сути. Предлагается, чтобы койки интенсивного лечения и ухода составляли до 20% от всей мощности коечной сети территории (включая больницы скорой медицинской помощи, отделения (блоки) интенсивной терапии и реанимации). Для активного лечения и ухода необходимо выделять до 60% от общего числа коек в отделениях и больницах для плановых больных. В отделениях (больницах) для долечивания необходимо сосредоточить примерно до 10-20% коечного фонда территории. Больницам и отделениям восстановительного лечения отводится существенная роль в современной модели организации стационарной медицинской помощи населению, основанной на дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода (Г. П. Сквирская, Н.А. Захарова, 1996; В.З. Кучеренко, 2000). Вместе с тем, до настоящего времени развитию восстановительного лечения уделяется недостаточное внимание, а фактическая обеспеченность населения койками восстановительного лечения не соответствует потребностям. До сих пор отсутствуют нормативы потребности в койках восстановительного лечения, учитывающие региональные особенности уровня и структуры заболеваемости населения. В научном исследовании М.В. Щербакова (2000) впервые рассчитаны показатели потребности населения в койках восстановительного лечения. Автор считает целесообразным разворачивать 3-4 койки восстановительного лечения на 10 000 взрослого населения для больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения, травм головы и после хирургических вмешательств на головном мозге, последствиями заболеваний и травм спинного мозга, опорно-двигательного аппарата, с заболеваниями позвоночника, с заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

Для качественного оказания стационарной медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения, преемственность и взаимодействие в работе внебольничных и больничных учреждений. В системе здравоохранения предлагается выделять пять типов взаимодействия в работе медицинских организаций:

1. Медико-технологическое взаимодействие, направленное на разработку и реализацию единой доктрины в организации лечебно-диагностического процесса на всех этапах плановой и экстренной медицинской помощи.

2. Организационное взаимодействие, предусматривающее определение объемов, сроков, сил, средств и регламентацию системы преемственности на различных этапах и уровнях организации лечебно- профилактической помощи.

3. Информационное взаимодействие, направленное на формирование прямых, обратных и нейтральных потоков обмена информацией на этапах, уровнях, в органах и учреждениях здравоохранения.

4. Материальное взаимодействие, предусматривающее обмен на экономической основе различными материальными средствами, оборудованием, аппаратами, машинами и т.д.

5. Комбинированный тип взаимодействия, предусматривающий возможность сочетанного использования четырех предыдущих типов взаимодействия (В.З. Кучеренко с соавт., 2000).

В ходе изменения организации стационарной помощи большое значение имеют подходы к ее планированию. По мнению Ф.Н. Кадырова (2000), традиционная схема планирования, включающая в себя определение производственных мощностей медицинских учреждений, расчет количества штатных должностей, планирование объемов работы исходя из количества и структуры коек, определение потребности в финансовых ресурсах должна быть изменена. Автор предлагает новую этапность планирования работы стационарного медицинского учреждения:

1. Определение объемов работы медицинского учреждения исходя из реального уровня госпитализации населения.

2. Определение производственных мощностей медицинского учреждения (количество коек того или иного профиля) исходя из объемов работы. здравоохранение лечебный амбулаторный поликлинический

3. Расчет количества штатных должностей медицинского персонала, необходимых для выполнения имеющегося объема работ.

Новые подходы к планированию изменили приоритеты с объемных показателей на результирующие. Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число дней работы койки в году и т.д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы - количество пролеченных больных, законченных случаев и т.д. Конкретным проявлением этого служит переход в стационарном звене от анализа работы усредненной койки к анализу длительности лечения конкретных заболеваний по нозологическим группам по МКБ, изучение затрат на лечение конкретных заболеваний по нозологическим группам и медико- экономическим стандартам (длительность, стоимость и т.д.). Кроме того, вместо планирования затрат на содержание стационарных учреждений определяются затраты на оказание медицинской помощи, т.е. проводится увязка ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не с количеством штатов, коек и т.д.

Для учета затрат лечебно-диагностических служб можно использовать подходы, классифицируемые по основным признакам: по базе расчета (по плановым и фактическим затратам); по принципам разнесения затрат между основными лечебными подразделениями (по объему, количеству услуг, по трудоемкости услуг, по стоимости услуг, по нормативам); по способу включения в тарифы в %, в расчете на одну услугу в соответствии со стандартами (Ф.Н. Кадыров, 1997).

Методика оценки эффективности деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений, предложенная А.Н.Ярошенко (1996), включает систему критериев (оценочных показателей), организационные технологии и программное обеспечение на основе компьютерной техники. Для практического использования вышеназванные критерии могут быть выражены в виде формализованных частных показателей (коэффициентов), характеризующих ту или иную стороны работы медицинского учреждения: коэффициент социальной удовлетворенности, коэффициент качества лечебно-диагностического процесса, коэффициент объема медицинской помощи, коэффициент затрат. Использован математический аппарат, позволяющий найти между ними соответствующую связь в виде специального интегрального показателя.

Финансирование имеет важное значение при реформировании стационарной медицинской помощи. Этому вопросу посвящен ряд работ как теоретического (М.В. Адамович, 1992; О. Вельская, 1996), так и практического плана (В.А. Бояджян, О. Н. Гаенко, 1996). В результате интегрированной обработки базы данных была установлена взаимосвязь между продолжительностью пребывания больного в стационаре и объемом оказанной помощи. При этом величина ресурсоемкое™ заболевания связана более прочной корреляционной зависимостью с уровнем интенсивности лечебно-диагностического процесса, чем с показателями продолжительности пребывания больного в стационаре.

В работе A.M. Жданова (1997) рассматриваются сложные проблемы финансирования ЛПУ в условиях крайне ограниченных ресурсов. Утверждается, что интенсивный способ развития здравоохранения возможен путем повышения производительности труда персонала, комплексной механизации и автоматизации медико-технологических, организационных и административных управленческих процессов.

Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. (1996) считают, что заложенный принцип взаиморасчетов по медико-экономическим стандартам позволяет сдерживать наращивание койко-дней у пролеченных больных, необоснованное назначение дорогостоящих методов, малоэффективных медикаментов, излишних лечебных процедур.

В ходе реформ важно правильно оценить стоимость медицинских услуг, ведь себестоимость лечения одного пациента складывается из себестоимости его обследования и лечения в отделениях (А.Н. Галилиулин, Д.Н. Галилиулин, 1993). Важность разработки и оценки финансовой деятельности лечебного учреждения отмечает в своей работе и Дженифер Л.Е. (1996). В условиях ограниченного финансирования при проведении реформирования стационарной помощи важно рационально использовать имеющиеся ресурсы, повысить эффективность их использования (Е.И. Дубынина, 1997).

Мало изучен вопрос о влиянии инфляции на динамику номинальных и реальных расходов на здравоохранение и, в частности на стационарную медицинскую помощь. Оценки состояния финансирования здравоохранения в России часто носят субъективный характер. Динамика состояния нередко оценивается путем сравнения доли ВВП, расходуемой на здравоохранение по сравнению с предыдущим годом. Критически рассматривая такой подход, автор представляет методику оценки состояния финансирования здравоохранения в нынешних условиях (В.П. Корчагин, 1997).

В настоящее время является необходимостью учет оптимального варианта технологии диагностического и лечебного процесса как стандарта, используя который можно прогнозировать благоприятный исход заболевания. В процессе реструктуризации стационарной помощи городскому населению предполагается наряду с развитием амбулаторно-поликлинической помощи увеличить объемы стационарозамещающих технологий. Вопрос о совмещении реструктуризации стационарной медицинской помощи с должным качественным уровнем ее оказания на сегодняшний день является чрезвычайно важным. Поэтому проблема оптимизации деятельности медицинских учреждений муниципальных (городских) систем здравоохранения является актуальной и практически целесообразной.

Размещено на Allbest.ru