Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

РОЛЬ СЕЛЕКТИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Гилязова Гузель Ирековна

Пятигорск - 2013

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук КОРОЙ Павел Владимирович

Официальные оппоненты:

ЛЕВИТАН Болеслав Наумович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

МЕРКУЛОВА Галина Алексеевна доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной гастроэнтерологии Филиала Железноводская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (г. Краснодар)

Защита состоится «_04_» декабря___ 2013 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан «____» _______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Е.Н. Чалая

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические вирусные заболевания печени являются важнейшей проблемой гастроэнтерологии. Маркеры HBV-инфекции регистрируются у 350 миллионов человек в мире, около 1 миллиона ежегодно умирает от связанных с ней осложнений (Hatzakis A. et al., 2011; Zhang Y. et al., 2013). Хроническим вирусным гепатитом С страдает приблизительно 130-170 миллионов людей (Cornberg M. et al., 2011), увеличение удельного веса лиц, имеющих маркеры HCV-инфекции, сопровождается ростом частоты цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Maasoumy B. et al., 2012; Hanafiah K. M. et al., 2013). Преобладание среди пациентов лиц трудоспособного возраста указывает не только на медицинскую, но и на высокую социальную значимость хронической вирусной патологии печени.

Внедрение гепатотропного вируса сопровождается развитием воспалительной реакции и активацией иммунной системы. Известно, что для полноценной элиминации вируса необходим сбалансированный иммунный ответ. Селектины, экспрессируемые и секретируемые активированными клетками, отвечают за взаимоотношения эндотелиоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что обеспечивает миграцию клеток крови в очаг воспаления (Чепель Э. и соавт., 2008; Хаитов Р. М. и соавт., 2010; Vestweber D., 2007; Weber C. et al., 2007). Однако аккумуляция иммунокомпетентных клеток в печеночной паренхиме может вызывать как элиминацию вируса, так и, наоборот, усиливать повреждение печени.

Несмотря на многочисленные свидетельства нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий при патологии печени (Vardareli E. et al., 2007; Wu S. et al., 2009; Sadek H. A. et al., 2010; Ferroni P. et al., 2011; Guzman-Fulgencio M. et al., 2011), мнение в отношении значимости этих отклонений противоречиво. Остаются неуточненными механизмы персистирования гепатотропных вирусов в организме и ускользания от «иммунного надзора». Это является основанием для рассмотрения новой клинической парадигмы расстройств межклеточных взаимодействий при патологии печени.

Разработка комплексной оценки нарушений селектинов при хронической патологии печени находится в стадии поиска решения проблемы. Сохраняются противоречия в отношении характера и выраженности отклонений молекул адгезии при хроническом гепатите и циррозе печени. Отсутствуют убедительные сведения о сопряженности изменений баланса селектинов с этиологией и клиническими составляющими патологии печени, в том числе с формированием пищеводных флебэктазий. Отсутствуют данные о взаимосвязи опосредованного селектинами иммунного гомеостаза с процессами воспаления, фиброза и тканевого ремоделирования - ключевыми проблемами патогенеза хронической вирусной патологии печени.

Нет данных о влиянии противовирусной терапии на показатели селектинов, что позволило бы расширить понимание механизмов реверсии печеночного воспаления и фиброза и прогнозировать возникновение и стабильность вирусологической ремиссии. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению предикторной роли медиаторов межклеточных взаимодействий в прогнозе ХВЗП.

В связи с этим изучение роли селектинов в формировании и прогрессировании хронической патологии печени представляет несомненный теоретический и практический интерес как с точки зрения их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболеваний, так и с позиции совершенствования дифференциально-диагностических, лечебных и прогностических программ.

Цель исследования. Определить клинико-патогенетическое и прогностическое значение селектинов при хронических заболеваниях печени.

Задачи исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и установлены закономерности нарушений селектинов при хронической патологии печени. Раскрыты новые особенности сдвигов молекул адгезии в зависимости от этиологии заболевания. Впервые получены данные о том, что наиболее выраженные изменения уровней Е- и Р-селектинов в крови присущи циррозу печени. Впервые отмечены максимальные отклонения медиаторов межклеточных взаимодействий при алкогольном циррозе печени, особенно в случаях сочетания с острым алкогольным гепатитом. Впервые показано углубление отклонений уровней селектинов при усилении цитолиза, наличии мезенхимального воспаления и холестаза, увеличении тяжести цирроза, развитии гиперспленизма. Впервые определены повышенные уровни Р-селектина при высоких градациях пищеводных венэктазий. Доказана информативность показателя Р-селектина для целенаправленного поиска варикозного расширения вен пищевода.

Впервые установлена вовлеченность молекул адгезии в процессы воспаления и фиброза и выявлена их роль в ремоделировании печени. Впервые оценена информативность показателей Е-, L- и Р-селектинов как параметров неинвазивной диагностики гистологической активности и печеночного фиброза.

Впервые выявлен нормализующий эффект противовирусных средств на показатели селектинов у больных хроническим вирусным гепатитом С и С-вирусным циррозом печени, достигших в ходе противовирусного лечения устойчивого вирусологического ответа, и оценена роль селектинов как прогностических критериев стабильной авиремии при хронической HCV-ассоциированной патологии печени.

Впервые выявлены особенности нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий, имеющие диагностическое значение и оценивающие неблагоприятный прогноз цирроза печени, определены группы риска его развития.

Практическая значимость работы

С учетом взаимосвязи Р-селектина с выраженностью пищеводных флебэктазий оптимизированы возможности неинвазивной оценки степени варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом печени.

Взаимосвязь селектинов с морфологическими проявлениями воспаления и фиброза позволила определять умеренную и высокую гистологическую активность и тяжелый фиброз/цирроз у больных хронической вирусной патологией печени, что имеет большое значение для планирования лечебных мероприятий.

Зависимость результатов противовирусной терапии от исходных значений молекул адгезии составила основу прогностических критериев устойчивого вирусологического ответа у больных хроническими С-вирусными заболеваниями печени.

Факт взаимосвязи отклонений медиаторов межклеточных взаимодействий с прогнозом (в частности, летальным исходом у больных циррозом печени в течение 1 и 3 лет наблюдения) обосновывает возможность использования показателей Е- и Р-селектинов для формирования групп риска данного исхода в указанные сроки наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

особенности отклонений в содержании селектинов крови у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии;

влияние типа вируса и фенотипических особенностей HBV на показатели молекул адгезии и отсутствие их взаимосвязи со степенью виремии и генетическими свойствами HCV; более значительные отклонения Е-селектина у пациентов с алкогольным циррозом печени по сравнению с вирусным;

сопряженность отклонений молекул адгезии с выраженностью цитолитического, наличием мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов, с прогностически тяжелыми вариантами цирроза печени;

взаимосвязь высоких градаций пищеводных венэктазий с высокими значениями Р-селектина; возможность использования сывороточных уровней Р-селектина в диагностике варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени; озможность использования показателей молекул адгезии для оценки прогноза летального исхода в течение 1 и 3 лет наблюдения;

взаимосвязь уровней селектинов в крови с воспалением и фиброзом; диагностическая значимость показателей Е-, L- и Р-селектинов в оценке гистологической активности и степени фиброза печени;

позитивное влияние противовирусной терапии на показатели молекул адгезии, максимально выраженное в случаях формирования устойчивого вирусологического ответа.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова» г. Уфы. Итоговые материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, врачами и аспирантами кафедр госпитальной терапии и поликлинической терапии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций: «Медицинский вестник Северного Кавказа» (2013).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2012), IV научной медицинской конференции студентов и молодых ученых с международным участием на английском языке (Ставрополь, 2012), 186-м Фальк-симпозиуме (Майнц, 2012), 18-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), XVIII Ежегодном конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013), V научной медицинской конференции студентов и молодых ученых с международным участием на английском языке, посвященной 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013), IX Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Пятигорск, 2013), XIII международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2013), 191-м Фальк-симпозиуме (Лондон, 2013), 19-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013), на совместном заседании кафедр госпитальной терапии и медицинской реабилитации Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и инструментальных методов, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 13 рисунков, 8 клинических наблюдений, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 247 источников литературы, из которых 22 наименования на русском языке и 225 - на иностранных. Диссертация выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых МД-934.2012.7 «Клинико-патогенетическое и прогностическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени».

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 198 пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени (125 мужчин и 73 женщины), проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении и гепатологическом кабинете ГБУЗ СК «СККЦ СВМП». Все больные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени вирусной или алкогольной этиологии, подписанное информированное согласие на исследование. Критерии исключения: хронические заболевания печени другой этиологии, коинфекция ВИЧ, беременность, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения, заболевания с нарушением сосудистого тонуса, микроциркуляции и коагулянтного потенциала, прием противовирусных препаратов и глюкокортикоидов менее чем за полгода до начала исследования.

На основании клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования у 121 пациента был диагностирован хронический вирусный гепатит, причем у 28 (23,1%) больных - ХВГ В, в 93 случаях (76,9%) - ХВГ С. Цирроз печени был определен у 77 больных, у 6 из которых (7,8%) причиной являлась HBV-инфекция, а у 56 (72,7%) - HCV. В 15 случаях цирроза печени (19,5%) определялась алкогольная этиология заболевания.

Возраст больных колебался от 18 до 61 года (средний возраст - 40,930,77 лет); 93,9% пациентов были среднего возраста, что подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы.

Среди пациентов с ХВГ В и ЦП В абсолютное большинство было инфицировано precore-мутантным - HBeAg-негативным штаммом, пациенты с HBeAg-позитивным вариантом имели D-генотип. В группе ХВГ С 72,0% больных имели 1-й генотип, 17,2% - 3-й генотип, 8,6% - 2-й генотип и у 2 больных (2,2%) генотип не определялся. Аналогичное распределение генотипов отмечалось при С-вирусном циррозе печени.

Больные в основном предъявляли жалобы астенического характера и на болевой синдром в правом подреберье. Системные проявления вирусной инфекции регистрировались у 15,7% обследованных, геморрагический синдром присутствовал у 5,0% пациентов с ХВГ и у 22,1% - с ЦП.

Большая часть обследованных с хронической патологией печени имела легкую степень цитолиза (72,2%), минимальную выраженность мезенхимального воспаления (68,2%); биохимические признаки холестаза встречались сравнительно редко (19,2%).

Морфологическое исследование печени проведено у 101 больного, его результаты представлены в таблице 1. Установлена положительная корреляция гистологической активности со степенью фиброза у больных хронической вирусной патологией печени (rs = 0,57; p<0,05).

Таблица 1 Индексы гистологической активности и фиброза у больных ХВГ и ЦП ()

* - р<0,05 по сравнению с больными циррозом печени; ** - р<0,05 по сравнению с пациентами с ХВГ В (критерий Ньюмена-Кейлса).

Класс А по Child-Pugh выявлен у 50,6% больных циррозом печени, классы В и С - у 36,4% и 13,0% пациентов соответственно. Компенсированная портальная гипертензия была определена в 46 случаях, суб- и декомпенсация портального кровотока обнаружена у 9 и 22 пациентов с циррозом печени. По данным ЭГДС, у 22 больных циррозом печени варикозное расширение вен отсутствовало, у 17 наблюдалось увеличение вен пищевода 1 степени, у 20 - 2 степени, у 17 больных регистрировались флебэктазии пищевода 3 степени.

В динамике однолетнего и трехлетнего наблюдения больных циррозом печени после обследования летальный исход возник в 26,0% и 51,9% случаев, в среднем через 6,850,89 и 15,121,63 месяцев соответственно. Основными причинами смерти в течение трех лет наблюдения были кровотечение из вен пищевода (35,0%), печеночная недостаточность с развитием комы (55,5%), гепатоцеллюлярная карцинома (10,0%).

У больных циррозом печени класса А по Child-Pugh летальный исход в течение 1/3 лет после обследования наблюдался в 10,3%/28,2% случаев, классов В и С - в 42,1%/76,3% случаев. Показатели индекса Child-Pugh >6 баллов были связаны с повышенным риском смерти в динамике одного (ОШ: 6,4 (1,9-21,5)) и трех лет (ОШ: 8,2 (2,9-22,8)) наблюдения.

Лечение 10 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В осуществлялось в виде монотерапии телбивудином. Первичный вирусологический ответ на 12 неделе лечения был достигнут у 90,0% больных, к 24 неделе терапии вирусологический ответ наблюдался в 80,0% случаев; через полгода после окончания лечения ДНК вируса отсутствовала в крови у 10,0% больных. У 10 больных хроническим гепатитом В применялся ламивудин. Первичный вирусологический ответ зарегистрирован у 60,0% больных, к 24 неделе терапии авиремия отмечалась в 60,0% случаев. Однако через 24 недели после лечения вирус в крови выявлялся у всех пациентов. В одном случае HBeAg-негативного варианта ХВГ В использовалась монотерапия ПегИнтерфероном--2а.

У 90 больных ХВГ С проводилась комбинированное лечение пегилированным ИФН-б и рибавирином, у 18 дополнительно был назначен телапревир. Удельный вес пациентов, достигших быстрого, раннего вирусологического ответа, ответа по окончании терапии и устойчивого вирусологического ответа, составил 50,0%, 91,1%, 86,7% и 68,9% соответственно. Частота быстрого и устойчивого вирусологического ответа у больных ХВГ С с 1-м генотипом, получавших тройную терапию, была достоверно выше (77,8% и 100% пациентов), чем при применении пегилированного интерферона- и рибавирина (37,5% и 56,3% случаев соответственно).

В 26 случаях HCV-цирроза печени класса А по Child-Pugh (5 баллов) лечение осуществлялось пегилированным интерфероном- в сочетании с рибавирином. Ранний вирусологический ответ, ответ по окончании терапии и устойчивый вирусологический ответ наблюдались соответственно у 84,6%, 65,4% и 34,6% больных.

Контрольную группу составили 54 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту.

Полное клиническое и специальное обследование больных осуществляли в первые дни пребывания в стационаре или в амбулаторных условиях до назначения лечения с повторным обследованием пациентов, получавших противовирусную терапию. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, объективных данных; проводили стандартные лабораторные и инструментальные исследования, биопсию печени. Методом ИФА определяли плазменные концентрации Е-, L- и Р-селектинов («Bender MedSystems GmbH», Австрия).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Primer of Biostatistics 4.0», «Microsoft Office Excel 2007», «Attestat 10.5.1». Использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса; однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейлса; парный t-критерий Стьюдента; корреляционный анализ с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмана, анализ качественных признаков с использованием критерия 2 с поправкой Йейтса, отношения шансов. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Для оценки прогноза и выживаемости вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера, оценивали достоверность различий с помощью лог-рангового критерия с поправкой Йейтса. Количественные значения с нормальным распределением были представлены в виде средней±стандартная ошибка средней (). Достоверными считали различия при p?0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При хронической патологии печени определялось увеличение плазменной концентрации всех селектинов с достоверно более высокими значениями Е- и Р-селектинов в случаях сформировавшегося цирроза печени (табл. 2).

Таблица 2 Содержание селектинов в крови у здоровых и больных ХЗП ()