Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРИРОДНАЯ АЭРОИОНОФИТОТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ МЕТЕОПАТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА НИЗКОГОРНОМ КУРОРТЕ

14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СЕДАКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Пятигорск-2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

(ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Урвачёва Екатерина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Амиянц Владимир Юрьевич - доктор медицинских, наук, профессор, директор ООО «Карлио» г. Кисловодск

Пачин Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, главный врач ФГБУ «Санаторий «Горячий ключ» Министерства здравоохранения России (г. Пятигорск).

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_____» __________________2013 г. в ________часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (537001, г. Пятигорск, просп. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (537001, г. Пятигорск, просп. Кирова, 30).

Автореферат разослан «_____» __________________2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук________________ Е.Н. Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

О-М - окципито-мастоидальное отведение

F-М - фронто-мастоидальное отведение

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИФТ - аэроионофитотерапия

Вар АД - вариабельность артериального давления

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДХ - дозированная ходьба

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряженности

ИПП - индекс патогенности погоды

КА - коэффициент асимметрии

КПЗ - комплексный показатель здоровья

ЛФОВ - летучие фитоорганические вещества

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МПР - метеопатические реакции

МТ - маршрут терренкура

МЧ - метеочувствительность

НГР - нейрогуморальная регуляция

НСРО - нейрососудистая реакция организма

НАРО - неспецифическая адаптивная реакция организма

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭР - психоэмоциональная регуляция

РИ - реографический индекс

РПА - реакции повышенной активации

РПеА - реакция переактивации

РСА - реакции спокойной активации

РТ - реакции тренировки

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМПИ - средний метеопатический индекс

СТГ - скорость термогенез

ТГ -триглицериды

ЭКГ -электрокардиография

OБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу социально значимых заболеваний: около 40% трудоспособного населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД), в более чем 60% случаев сопровождается тяжелыми осложнениями - инфарктом миокарда и мозговым инсультом [И.Е. Чазова, 2011; Ю.А. Карпов, 2010; WHO. World health statistics 2012; Чазова, 2001, 2008; Р.Г. Оганов, 2002; В.А. Алмазов, 1999].

В основе патогенеза АГ лежат дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, сосудистых нарушений, изменения в инсулиновой регуляции обмена углеводов и липидов, которые становятся патологической основой дефицита энергогомеостатических процессов, ограничивающих диапазон саногенетических реакций [В.К. Фролков, 1994]. Определенную роль в патогенезе АГ играет патологическая метеочувствительность (МЧ), в формировании которой лежат истощение адаптивных резервов, снижение активности антистрессорных механизмов, нарушение процессов энергообеспечения организма, которые в наибольшей степени проявляются у пациентов с хронической патологией сердечно-сосудистой системы и ассоциированными клиническими состояниями, детренированностью и незакаленностью организма [А.Н. Разумов, А.И. Уянаева, 2007].

Удельный вес метеозависимых людей среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, поступающих на курортное лечение в Кисловодск, по данным разных авторов составляет от 75 до 98% [К.Ф. Новикова, 1984; Н.А. Манучарова, 1982; А.П. Скляр, 1992; Л.И. Жерлицина, 2011]. Поэтому при курортном лечении следует принимать во внимание высокую МЧ и сниженную климатоадаптацию больных АГ, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых кризов и требующих проведения профилактики метеопатических реакций (МПР) [В.Г. Бокша, 1980; В.Ф. Овчарова, 1992; Н.А. Агаджанян, 1997; Р.И. Мкртчян, Л.И. Жерлицина, Л.М. Джатдоева, 2006; Л.И. Жерлицина, 2009; M. Artamonova, G. Golitsyn, I. Senik с соавт., 2012].

В реабилитации этих нарушений важную роль играют ландшафтно-климатические факторы горного курорта, обладающие высоким климатофитосанирующим эффектом, в механизме реализации которого преобладают поливалентность и мягкость действия, активирующее влияние на процессы атерогенеза в различных функциональных системах [Н.Д. Полушина и др., 1997; К.Ф. Новикова, 1989; А.П. Скляр, 2002; В.Ю. Амиянц 1999, 2006; Л.И. Жерлицина, 2012]. Высокий ландшафтно-климатический потенциал горного курорта создает фундаментальные предпосылки для разработки немедикаментозных технологий повышения резервных возможностей организма, восстановления потенциала саногенеза, снижения метеозависимости и повышения эффективности курортного лечения больных АГ. К таким методам в последние годы относят природную аэроионофитотерапию (АИФТ), основанную на целенаправленном использовании санирующего эффекта парковых ландшафтов и отдельных растительных куртин [Н.В. Ефименко, Л.И. Жерлицина, Н.П. Поволоцкая, В.В. Слепых, И.А. Сеник, 2006, 2012; Н.В. Ефименко, А.С. Кайсинова, Д.И. Топурия, 2012].

Однако для больных АГ методы природной АИФТ в сочетании с оптимальным расширением физической активности в условиях горного климата разработаны в недостаточной степени, недостаточно изучена роль применения климатоландшафтотерапии и дозированной ходьбы (ДХ) по маршрутам терренкура (МТ) в профилактике МПР и повышении эффективности курортного лечения.

Цель исследования: повышение эффективности восстановительного лечения на низкогорном курорте и профилактика метеопатических реакций у больных с артериальной гипертензией путем разработки и научного обоснования методики курортного лечения на основе использования природной аэроионофитотерапии в сочетании с дозированной ходьбой (ДХ) в условиях горного климата по маршрутам терренкура (МТ).

Задачи исследования:

1. Изучение влияния погодного режима на особенности климатоадаптации и МЧ по данным ежедневного мониторинга клинического состояния, физиологических показателей в процессе санаторно-курортного лечения и данных медицинского прогноза погоды на низкогорном курорте.

2. Разработка маршрута терренкура, территориально адаптированного к санаторию им. Горького РАН и проведение отбора лечебных площадок, предназначенных для проведения природной АИФТ по результатам исследований микроклимата, природного ионизационного фона и летучих метаболитов под кронами различных растительных куртин.

3. Исследование влияния природной АИФТ на различных лечебных площадках курортного парка в сочетании с тренировками ходьбой на клиническое состояние, физиологические показатели и МЧ наблюдаемых больных.

4. Разработка метода лечения больных АГ с использованием курортного лечебного комплекса, включающего природную АИФТ.

5. Оценка эффективности комплексного санаторно-курортного лечения в условиях низкогорья у наблюдаемых больных по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование МЧ и климатоадаптации больных АГ на основе междисциплинарных исследований общеклинического, функционального, психологического, биохимического статуса в сопоставлении с погодными условиями. Для больных АГ уточнены критерии патогенности биоклиматических модулей в медицинском прогнозе погоды. Разработан новый МТ № 2Г территориально адаптированный к здравницам верхней части горы Крестовой и средней части Кисловодского курортного парка. Обоснован выбор новых площадок для природной АИФТ больных АГ по данным экспериментальных исследований рекреационных свойств ландшафта, микробиоклиматических особенностей, ионизации воздуха и компонентного состава летучих фитоорганических веществ (ЛФОВ) под кронами растительных куртин на территории санаторного и курортного парков.

Разработаны новые методические рекомендации по природной АИФТ, направленные на повышение адаптационных функций организма, предупреждение МПР и повышение общей эффективности санаторно-курортного лечения больных АГ.

По результатам комплексных исследований в условиях низкогорного климата доказана высокая эффективность санаторно-курортного лечения с включением природной АИФТ за счет положительной динамики клинических проявлений АГ, снижения атерогенеза и МЧ, стабильной клинической ремиссии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость. Для практической курортологии разработан метод коррекции МПР у больных АГ со сниженными адаптивными функциями путем включения в базовый курортный лечебный комплекс природной АИФТ в сочетании с ДХ по МТ.

Впервые разработан новый МТ № 2Г для здравниц верхней части горы Крестовая (в т.ч. санатория им. Горького РАН), расположенных в территориальном удалении от общекурортных терренкуров курортного парка. Разработан новый комплекс курортного лечения больных АГ с применением природной АИФТ на специально выбранных природных полигонах в растительных куртинах с высокой природной ионизацией воздуха, оптимальной эмиссией летучих фитоорганических веществ (ЛФОВ), обладающих кардиотоническим, антиоксидантным, адаптогенным, бактерицидным, бронхолитическим, седативным и другими санирующими действиями, способствующими улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, повышению адаптивности к факторам внешней среды, снижению МЧ. Новый МТ № 2Г может с высокой эффективностью использоваться в санаторно-курортных учреждениях низкогорного курорта Кисловодск.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных АГ установлена повышенная МЧ и сниженная климатоадаптация, которые проявляются увеличением числа преходящих негативных клинических, вегето-сосудистых, психопатологических реакций, симптомами дизадаптации под влиянием неблагоприятной погоды и аэрозольных загрязнений приземной атмосферы.

2. Включение в комплекс курортного лечения природной АИФТ и ДХ по МТ № 2Г повышает общую эффективность лечения на 34% за счет направленного корригирующего влияния природной АИФТ на центральные регуляторные механизмы с улучшением вегетативно-метаболического обеспечения деятельности сердца, регуляции сосудистого тонуса, электрофизиологических, нейродинамических процессов и качества жизни больных.

3. Сравнительный анализ динамики МПР с типами погоды, а также позитивная направленность клинико-биохимических, электрофизиологических показателей обосновывает целесообразность использования природной АИФТ в сочетании с ДХ по МТ в базовом комплексе лечения больных АГ на низкогорных курортах.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации были доложены на Международной конференции, посвященной 50-летию основания СПб клинической больницы РАН, 2012, СПб; 1-ой Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития», 2013, Краснодар; VII Международном конгрессе «Инновационные факторы устойчивого развития туристско-рекреационных территорий», 2013, Пятигорск; региональном семинаре «Климатолечение и климатопрофилактика на курортах Кавказских Минеральных Вод», 2012, Пятигорск. Разработано методическое пособие «Новый маршрут терренкура № 2Г на низкогорном курорте Кисловодск в восстановительном лечении больных артериальной гипертензией». Методы комплексного курортного лечения больных с артериальной гипертензией, опирающийся на применение природной АИФТ на специально выбранных полигонах в растительных куртинах парка в сочетании с ДХ по новому МТ № 2Г для профилактики МПР, внедрен в практику ФГБУЗ санаторий им. А.М. Горького РАН.

Публикации: По теме диссертации имеется 7 научных публикаций, из них 1 опубликована в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на _____странице, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ___ источников (____отечественных и ____ иностранных), иллюстрирована ___ таблицей и _____ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в ФГБУЗ санаторий им. А.М. Горького РАН. Отбор больных проводился среди пациентов, направляемых на курортное лечение из лечебных учреждений Медицинского центра Управления делами Российской академии наук.

Для решения поставленных задач всем больным в процессе курортного лечения проведено клинико-лабораторно-инструментальное обследование, которое включало комплексную оценку клинико-функционального состояния и регулирующих систем организма, резервов сердечно-сосудистой системы, уровня адаптации и метеочувствительности, в том числе в сопоставлении с погодными условиями.

Уровень АД контролировался методом Н.С. Короткова путем ежедневного измерения в утренние часы (с 7 до 8 ч) систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с вычислением вегетативного индекса Керде (ВИК).

Кроме того, до и после лечения у больных проведено суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью носимого монитора (Schiller BR - 102, Швейцария), изучались вариабельность АД (Вар АД), циркадный индекс (ЦИ), «гипертоническая нагрузка» (Гипер АД), «гипотоническая нагрузка» (Гипо АД), пульсовое АД.По степени ночной редукции АД больные составили группы:dippers (нормальное физиологическое снижение в пределах10-20%), nondippers (снижение АД 0-10%),night-peakers (ночное повышение АД) over-dippers (снижение АД более 20%).

Интегральный показатель объемного кровотока головного мозга изучен путем реографических исследований на аппаратно-программном комплексе "Реоанализатор "КРЕДО" (Россия). Стандартизированное исследование включало определение реографического индекса (РИ), коэффициента асимметрии (КА) наполнения в окципито-мастоидальном (О-М) и фронто-мастоидальных (F-М) отведениях.

Состояние липидного профиля оценивали определением общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), индекса атерогенности и других показателей на биохимическом анализаторе «STAT FAX 1904 Plus» Awareness Technology (США). Гиперхолестеринемию констатировали при уровне ОХС ? 5,2 ммоль/л, гипертриглицеридемию ? 1,7 ммоль/л, считали патологическими показатели ХС ЛПНП ? 3,0, снижение уровня ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л - у женщин.

Продукты перекисного окисления липидов оценивались по содержанию малонового диальдегида (МАД) в сыворотке крови методом В.Б. Гаврилова (1987).

Для контроля сердечной деятельности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке до и после лечения всем больным проводилась ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе Fukuda FX-3010 и велоэргометрия на велоэргометре Schiller ERG-911BP.

Степень МЧ и уровень адаптационных резервов организма оценивались методом нейродинамического и фрактального анализа вариабельности сердечного ритма с определением индекса вегетативного равновесия (ИВР), индекса напряженности (ИН), показателей нейрогуморальной регуляции (НГР), психоэмоциональной регуляции (ПЭР), степени гармонизации биоритмов (степени адаптивности) и комплексного показателя здоровья (КПЗ) с использованием компьютерного аппаратно-программного комплекса «Лотос», НПФ «Динамика», СПб; а также анализа неспецифических адаптивных реакций организма (НАРО) по лейкоцитограмме по методике Л.Х. Гаркави с соавт. (1989); оценки нейрососудистой реактивности организма (НСРО) на холодовую пробу по методике К.Ф. Новиковой (по Л.И. Жерлициной, 2010) с вычислением скорости термолиза (СТЛ), скорости термогенеза (СТГ) и показателя качества НСРО. Кроме того, у всех больных проводилось ежедневное мониторирование МПР по 24 стандартным тестам (по Д.И. Топурии, 2010 в модиф. С.В. Седакова) с расчетами среднего метеопатического индекса (СМПИ) - как средней суммы тестов МПР за день.

Биотропность погоды оценивалась на основе использования ежедневного медицинского прогноза погоды, получаемого заблаговременно из ФГБУ ПГНИИК ФМБА России с сопоставлением фактического индекса патогенности погоды (ИПП), по методике ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (2009) с использованием данных системного биоклиматического мониторинга по курорту Кисловодск.

Оценка ландшафтно-климатического потенциала курортного парка и парка санатория им. Горького РАН проведена по итогам исследования фитонцидности летучих метаболитов растений методом Б.П. Токина в модификации В.В. Слепых (2009) при использовании штамма Staphylococcus aureus 2009p; изучения компонентного состава ЛФОВ, сезонных маршрутных измерений ионизационных и биоклиматических особенностей под пологом различных растительных куртин.

Психодиагностическое обследование проведено с использованием шкал HADS (тревоги и депрессии) и САН (самочувствия, активности, настроения) по методике В.А. Доскина с соавт. (1973).

Методика лечения. Лечение больных АГ (100 чел.) проводилось на базе ФГУБЗ санаторий им. Горького РАН с использованием восстановительных технологий, базисными компонентами которых являлись диетотерапия (диета № 10); внутренний прием Кисловодского нарзана из расчета 3 мл/кг массы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день в теплом виде; щадяще-тренирующий режим двигательной активности; классический ручной массаж; углекислые минеральные ванны с содержанием СО2 - 0,8-1,1 г/л, отпускаемые через день, продолжительностью 10-12 минут, на курс 10 процедур;

Все больные были распределены на две репрезентативные группы (пол, возраст, давность и тяжесть заболевания) по 50 человек: 1-я группа принимала первый лечебный комплекс (1 ЛК), включающий указанный выше базовый комплекс курортного лечения и природной АИФТ в сочетании с ДХ по новому МТ № 2Г; и 2-я группа (2ЛК), принимавшая лишь базовый комплекс. Природную АИФТ пациенты принимали на лечебных полигонах под пологом растительных куртин, приземная атмосфера которого обладает высоким климатофитосанирующим эффектом.

Схема проведения процедур природной АИФТ в сочетании с ДХ по МТ № 2Г представлена в таблице 1. Срок лечения на курорте составлял 21 день.

При проведении природной АИФТ использована авторская модель сопровождения больных, включающая описание маршрута на местности, рекомендации по соблюдению скорости ходьбы на отдельных участках МТ № 2Г, местонахождение растительных полигонов для природной АИФТ, порядка и времени природной АИФТ на основе GPS приложений к мобильному телефону.

Критерии оценки эффективности лечения: оценка проводилась комплексно с учетом клинико-функциональных и тестовых показателей по критериям: «значительное улучшение» - полное исчезновение всех негативных клинических симптомов и МПР, позитивная динамика объективных признаков (гемодинамических, адаптационных резервов, вегетативной и центральной регуляции и других показателей), улучшение психоэмоционального состояния и комплексного показателя здоровья; «улучшение» - положительная динамика большинства указанных показателей; «без перемен» - отсутствие достоверных положительных сдвигов ведущих показателей патологического процесса; «ухудшение» - отрицательная динамика основных клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования.

гипертензия артериальный курорт горный

Таблица 1

Схема проведения природной АИФТ в сочетании с ДХ больных по МТ № 2Г

Дни лечения	Полигон для АИФТ	Схема проведения ДХ по МТ № 2Г
1-2-й	№ 1 - по 10 минут 3 раза в день: утро, день, вечер.	Внутрисанаторный (ВС) МТ № 2Г, по 1250 м, темп ходьбы 4-5 км/ч: утром, днем и вечером. Общая протяженность 3750 м
3-7-й	№ 1, 2, 3, 4, 5 - на каждом полигоне по 10 минут, 3 раза в день.	МТ № 2Г, утром или днем по 5000 м, темп ходьбы 4-5 км/ч. ВС МТ № 2Г вечером по 1250 м. Общая протяженность 6250 м
8-12-й	№ 1, 2, 3, 4, 5 - на каждом полигоне по 10 минут, 3 раза в день	МТ № 2Г, днем по 5000 м, темп ходьбы 4-5 км/ч. ВС МТ № 2Г утром и вечером по 1250 м. Общая протяженность 7500 м
13-21-й	№ 1, 2, 3, 4, 5 - на каждом по 10 минут, 2 раза в день	МТ № 2Г, днем и вечером по 5000 м, темп ходьбы 4-5 км/ч. Общая протяженность 10000 м

Отдаленные результаты курортного лечения изучались через 6, 9 и 12 месяцев путем диспансерного наблюдения и анкетирования у 78 пациентов в поликлиниках Медицинского центра Управления делами Российской академии наук (Москва). У 30 пациентов отдаленные результаты изучены при повторном поступлении на лечение в санаторий им. Горького РАН.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась на ПЭВМ с использованием пакета программ «STAT LAND». Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: корреляционный анализ, критерии Фишера, Стьюдента, Пирсона, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая - Х, средняя ошибка- m), достоверность различий результатов исследований (Р), с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Т). Различие между двумя средними величинами считалась статистически достоверным при значении Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 100 больных АГ по международной классификации болезней КЛАСС IX (код I10), в том числе 53 (53%) с I стадией заболевания, 47 (47%) человек со II стадией; из них 62 женщины (62%) и 38 мужчин (38%) в возрасте от 45 до 61 года, в среднем - 50,8±1,4 лет. Среднюю степень риска имели 92 человека, высокий риск - 8 человек.

У 49% больных длительность заболевания составила 5 - 10 лет, у 35% - свыше 10 лет, у 16% лиц - менее 5 лет. Из факторов риска чаще всего отмечались: дислипидемия (87%), работа, связанная со стрессовыми и психоэмоциональными нагрузками (96%), гиподинамия (95%). Из наблюдаемых курило 27 человек (27%). У 34 человек (34%) был отягощенный семейный анамнез (кто-то из родителей страдал гипертонической болезнью / ишемической болезнью сердца). Из сопутствующих заболеваний чаще всего наблюдались деформирующий остеоартроз (27%), распространенный остеохондроз (72%), мочекаменная болезнь (12%). 83% пациентов постоянно принимали гипотензивные препараты: 51 человек - Я-блокаторы, 32 - ингибиторы АПФ. Назначенные препараты принимались длительно, более 6 месяцев.

Клинические проявления заболевания оценивали по частоте клинических симптомов. При поступлении в санаторий больные АГ предъявляли жалобы на головную боль (79%), бессонницу (58%), раздражительность (90%), слабость, утомляемость (86%).

На ЭКГ были выявлены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - у 46%; нарушения внутрижелудочковой проводимости - у 26% лиц. У больных зафиксирован повышенный уровень САД (149,7±1,38 мм рт. ст.) и ДАД (92,9±1,15 мм рт ст). Результаты биохимического обследования выявили у всех испытуемых отклонения от физиологической нормы показателей липидного обмена.

По данным анамнеза, результатам обследования и тестирования МПР установлено, что 90% больных АГ при поступлении в санаторий отмечали наличие в различной степени МЧ: у 58% - в легкой (М1), у 21% - в средней (М2) и у 11% - в тяжелой (М3).

По данным обследования НАРО по методике Л.Х. Гаркави при поступлении на курортное лечение у 70% пациентов выявлены признаки дизадаптации: реакции стресса (РС) у 35%; реакции переактивации (РПеА) - у 35%. У 30% больных выявлен благоприятный режим НАРО: реакции повышенной активации (РПА) - у 3%; реакции спокойной активации (РСА) - у 8%; реакции тренировки (РТ) - у 19% больных АГ.

На сниженные адаптивные резервы поступивших на лечение больных указывали величины отклонений от нормы показателей НСРО: в сторону повышенной СТЛ - на 60%; пониженной СТГ - на 54%; сниженного показателя качества НСРО - на 51%.

Базируясь на экспериментальных комплексных исследованиях ландшафтно-климатического потенциала курортного парка и парка санатория им. Горького РАН разработан новый МТ № 2Г, который начинается и заканчивается на территории санатория им. Горького РАН, протяженностью 5000 м с углом подъема до 9°, вдоль него выделено пять полигонов для природной АИФТ. Физическая нагрузка человека на МТ № 2Г в среднем составила 327 кКал. Расположение МТ № 2Г и полигонов АИФТ представлено на рисунке 1.

Рис. 1 Схема маршрута терренкура № 2 Г и полигонов для природной АИФТ

Исследовано влияние однократного применения природной АИФТ с ДХ по МТ № 2Г (1ЛК) на функциональное состояние, уровень и резервы сердечно-сосудистой системы у 30 пациентов 1-й группы на первой и двенадцатой процедурах (до и через 30 минут после неё).

Под влиянием однократного приема 1 ЛК отмечены позитивные сдвиги в работе вегетативной регуляции: на первой процедуре ИН снизился на 23,8%. Результаты прослеживались и на 12-й процедуре, соответственно - % снижения 35,6 (Р< 0,05), достигая практически нормального физиологического уровня. Аналогичная позитивная динамика выявлена и по ИВР - общий % снижения после 12-й процедуры по сравнению с исходным состоянием составил 63,3 (Р< 0,05).

В тесной связи с отмеченным выше влиянием 1ЛК выявлены позитивные изменения в системе нейрогуморальной регуляции (НГР), ответственной за порог реакций ткани сердца на миогенные и нервные факторы регуляции. Ответной реакцией организма пациентов на действие климатоландшафтотерапии было позитивное увеличение показателя НГР к 12-й процедуре в 2,5 раза от исходных значений (Р< 0,05). Такой симбиоз позитивной динамики показателей регуляторных функций ВНС и НГР свидетельствует о выраженном регрессе выявленных до лечения у большинства пациентов гиперсимпатикотонических состояний, нарушений центральной регуляции и оптимизации регулирующих функций организма.

В свою очередь НГР находится под влиянием центральной нервной системы. Интегральный показатель ПЭР, характеризующий степень деструктивного воздействия стресса на организм, под влиянием 1ЛК, оказался наиболее динамичным и позитивно направленным. После первой процедуры он вырос на 96%, а после 12- процедуры достиг физиологической нормы (Р< 0,05). В группе пациентов со 2ЛК сдвиги в показателях ПЭР были менее значимыми.

Динамика показателя степени гармонизации биоритмов (СГБР), отражающего способность организма к поддержанию и сохранению гармонии биоритмов, под влиянием однократных воздействий природной АИФТ имела выраженную позитивную динамику. На 1-ой процедуре ПСГБР вырос на 60%, на 12-й на 29% (Р < 0,05), что указывает на нормализацию приспособительных функций и повышение уровня адаптации организма.

Комплексный показатель здоровья (КПЗ) оказался более значимым у пациентов, принимавших 1ЛК (на 1-й процедуре он увеличился на 70%; Р< 0,05; на 12-й процедуре на 30%, Р< 0,05). У пациентов 2-й группы динамика КПЗ была менее благоприятной.

Результаты указывают, что процедуры природной АИФТ с физиологически низкой концентрацией летучих фитонцидных метаболитов в воздухе под кронами растительных куртин обладают благоприятным климатофитосанирующим эффектом и позитивно влияют на состояние регуляторных механизмов и адаптационные возможности больных АГ.

Анализ непосредственных результатов исследования показал, что под влиянием курортного лечения у обследуемых больных АГ частота ведущих клинических симптомов, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, уменьшилась с высокой достоверностью, однако, у больных 1-й группы эти сдвиги были более существенными.

Одновременно с улучшением клинической картины заболевания, у больных АГ обеих групп произошло снижение ЧСС и уровня АД (рис.2).

Рис.2. Динамика ЧСС, САД и ДАД у больных АГ в зависимости от применяемого лечебного комплекса

По данным СМАД под курсовым влиянием 1 ЛК у пациентов показатель Вар АД снижался днем на 76,3%, ночью - на 75%; у пациентов со 2 ЛК наблюдалась однонаправленная тенденция: днем - на 40%, ночью - на 32%. По степени ночной редукции АД подавляющее большинство больных относилось к группе dippers причем в процессе курортного лечения частота ночной редукции АД группы dippers увеличилась в обеих группах.У пациентов 1-й группы (1ЛК) частота dippers позитивно выросла с 64% до 94% за счет снижения частоты ночной редукции по типу night-peakers с 22% до 6% пациентов и исчезновения типа редукции non-dippers и over-dippers (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная оценка Вар АД и ночной редукции АД по группам в динамике лечения

У пациентов 2-й группы (2ЛК) группа dippers выросла с 64% до 76% пациентов (прирост - 12%) за счет снижения частоты ночной редукции по типу night-peakers с 20% до 12% пациентов и типа редукции non-dippers и over-dippers - с 10% до 8% и с 6% до 4% .

Таким образом, более благоприятная динамика по показателям СМАД отмечалась в группе, принимавшей 1ЛК (Р<0,05).

Таблица 2

Сравнительная оценка РЭГ у больных по группам в динамике лечения (M±m)

Параметры	Сроки лечения	ОГ (n=50)	КГ (n=50)
F-M РИs	До	0,99 ±0,03	0,81± 0,004
	После	1,07±0,01*	0,86 ±0,005
F-M РИd	До	0,87 ±0,006	0,97± 0,01
	После	1,07 ±0,007*	0,99 ±0,06
F-M KA%	До	13,8± 0,51	19,8± 0,41
	После	0,4±0,26*	15,1± 0,38
О-М РИ s	До	0,37 ±0,04	0,32± 0,01
	После	0,61± 0,007*	0,41 ±0,04
О-М РИ d	До	0,31±0,002	0,27 ±0,008
	После	0,58 ±0,04*	0,37 ±0,03
О-М KA %	До	19,4± 0,29	18,5,0±0,17
	После	5,1±0,11*	12,1 ±0,26*

Примечание: * - Р < 0,05 в разнице показателей до и после лечения.

Преимущества лечебного комплекса с применением природной АИФТ в сочетании с ДХ по МТ 2Г подтверждается данными положительной динамики показателей РЭГ (табл. 2).

По данным РЭГ у всех пациентов зарегистрирована положительная динамика пульсового кровенаполнения в обоих бассейнах: в каротидном (F-M отведении) и вертебрально-базиллярном (O-M отведении) и уменьшение коэффициента асимметрии: при 1ЛК отмечено улучшение пульсового кровенаполнения в обоих бассейнах (Р< 0,05) с уменьшением КА в F-M на 71%. У пациентов 2-й группы выявлена аналогичная тенденция показателей РЭГ, но менее интенсивная, что свидетельствует о наиболее выраженном положительном эффекте на состояние мозгового кровообращения больных АГ 1ЛК.

При одинаковом исходном уровне липидов у пациентов, принимавших 1ЛК, в конце лечения, наблюдались более выраженные положительные сдвиги показателей липидного метаболизма: достоверное снижение ОХС, ЛПНП, ТГ и повышение ЛПВП, (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей липидограммы по группам в динамике лечения (M±m)

Параметры	Сроки лечения	1 ЛК (n=50)	2 ЛК (n=50)
ОХС, ммоль/л	До	6,41±0,05	6,26±0,07
	После	5,21±0,17*	5,58±0,12*
	Достоверность различий между 1 ЛК и 2 ЛК по ч2 Р<0,05
ЛПВП, ммоль/л	До	1,18±0,02	1,31±0,03
	После	1,41±0,09*	1,23±0,02
	Достоверность различий между 1 ЛК и 2 ЛК по ч2 не дост.
ЛПНП, ммоль/л	До	3,48±0,08	3,62±0,07
	После	3,01±0,09*	3,46±0,11
	Достоверность различий между 1 ЛК и 2 ЛК по ч2 не дост.
ТГ, ммоль/л	До	2,81±0,06	2,54±0,09
	После	2,24±0,09*	2,35±0,0,08
	Достоверность различий между 1 ЛК и 2 ЛК по ч2 не дост.

Примечание: * - Р < 0,05 в разнице показателей до и после лечения.

По данным исследования, под воздействием 1 ЛК и 2 ЛК произошло достоверное снижение содержания МДА в сыворотке крови. Частота отклонения показателя МДА от нормы снизилась у пациентов 1-й группы на 78%, а 2-й группы - на 46,2% (Р < 0,05), (табл.4).

Анализ взаимозависимости липидемии и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) выявил прямую тесную корреляцию между уровнем общего ХС и малонового диальдегида (МДА) (r = 0,64; Р < 0,01), ЛПНП и МДА (r = 0,61; Р < 0,01).

Концентрация МДА в сыворотке крови отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме и служит маркером степени эндогенной интоксикации.

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей МАД по группам в динамике лечения (M±m)

Параметры	Сроки лечения	1ЛК (n=50)	2ЛК (n=50)
МДА, ммоль/л	Начало	5,84±0,119	5,76±0,115
	Конец	3,63±0,116	3,98±0,118
Частота отклонения показателя, абс.(%)	Начало	41 (82%)	39 (78%)
	Конец	9 (18%)	21 (42%)
% улучшения	78,0	46,2
Достоверность различий между 1 ЛК и 2 ЛК по частоте отклонения Р < 0,05

Снижение интенсивности процессов ПОЛ, тесно коррелирующее с повышением уровня ЛПВП (r=0,58; р<0,001), указывает на их патогенетическую взаимозависимость.

Выявлена прямая корреляция показателей липидного обмена и реактивной тревожностью организма (r=0,58; Р < 0,01), являющейся одним из факторов риска АГ. Итоги

Таблица 5

Сравнительная оценка показателей по шкале HADS по группам в динамике лечения

Показатели	1 ЛК (n=50)	2 ЛК (n=50)	Р1-2
	абс (%)	% улуч.	абс (%)	% улуч.
Шкала тревоги
0-7 баллов	6 (12%) 35 (70%)	80,0	5 (10%) 11 (22%)	75	Р < 0,05
8-10 баллов	30 (60%) 14 (28%)	36,7	32 (64%) 31 (62%)	31,2
11 и более баллов	14 (28%) 1 (2%)	92,8	13 (26%) 8 (16%)	38,5
Шкала депрессии
0-7 баллов	7 (14%) 36 (72%)	85,3	8 (16%) 17 (34%)	75	Р<0,05
8-10 баллов	25 (50%) 8 (16%)	63,0	26 (52%) 21 (42%)	24
11 и более баллов	18 (36%) 6 (12%)	66,7	16 (32%) 12 (24%)	29,4

Примечание: в числителе - до лечения, в знаменателе - после лечения

тестирования по шкале HADS указывают с высокой степенью достоверности на наличие психопатологических нарушений у больных АГ, снижающихся под влиянием курортного лечения, более существенно при использовании 1 ЛК. Динамика показателей тревоги и депрессии по шкале HADS представлена в таблице 5.

Аналогичная динамика наблюдалась и по шкале САН (самочувствие, активность, настроение) (рис.4). Показатели САН нормализовались практически у 100% пациентов, принимавших 1ЛК, и у 90-92% пациентов, принимавших 2ЛК.

Проведенный корреляционный анализ выявил, что нормализация показателей САН сопровождалась исчезновением головной боли (r=0,55; Р<0,01), регрессом вегетососудистых напряжений (r=0,54; Р<0,01); снижением психопатологической симптоматики (r=0,56; Р<0,01).

Рис. 3. Сравнительная оценка показателей по шкале САН по группам в динамике лечения

Практически у всех больных к концу курса курортного лечения повысилась толерантность к физической нагрузке. По данным ВЭМ наибольшая абсолютная величина прироста рабочей нагрузки - на 47 Вт (на 56%) выявлена у больных с 1 ЛК (Р < 0,05), в сравнении с группой, принимавшей 2 ЛК - на 26 Вт (на 30%). Между нормализацией САД и ДАД и приростом рабочей нагрузки выявлена тесная корреляционная зависимость (r = 0,58; Р < 0,01).

Курортное лечение в целом, оказало благоприятное воздействие на центральную и вегетативную нервную систему, уровень адаптации и состояние здоровья пациентов (рис. 4, 5).

Рис. 5. Сравнительная оценка показателей функционального состояния по данным фрактального анализа вариабельности сердечного ритма по группам в динамике лечения

По данным компьютерного АПК «Лотос», НПФ «Динамика», СПб, наряду с позитивной направленностью сдвигов в вегетативной и центральной системах регуляций синхронно повысился уровень адаптации (в 1ЛК повышение 69,4%, Р < 0,001; во 2ЛК - 47,1%, Р < 0,01) и КПЗ (в 1ЛК повышение 57,8%, Р < 0,001; во 2 ЛК - 45,8%, Р < 0,01).

Представленная динамика показателей функционального состояния организма указывает, что 1 ЛК вызывает выраженный вегетостабилизирующий эффект и повышение уровня адаптации, что подтверждается результатами исследования НАРО, МЧ и НСРО у больных АГ (рис.6). У пациентов, принимавших 1ЛК, после курса курортного лечения отмечено исчезновение РС у 36%, РПерА - у 34%, а у пациентов, принимавших 2ЛК, исчезновение РС наблюдалось - у 16%, РПерА - у 20% (% исчезновения стрессорных реакций НАРО - 36). К концу курса лечения выявлена благоприятная перестройка адаптивных функций организма: % реакций тренировки (РТ), спокойной активации (РСА) и повышенной активации (РПА) у пациентов 1-й группы возрос с 28% до 98%, у пациентов 2-й группы - соответственно с 32% до 68% (Р < 0,05).

У пациентов, принимавших 1 ЛК, в унисон с динамикой показателей НАРО, выявлено более значимое снижение СМПИ, чем у лиц, принимавших 2 ЛК (табл. 6).

Рис. 6. Сравнительная оценка НАРО (по Л.Х. Гаркави, 1989) по группам в динамике лечения.

Больные АГ оказались наиболее метеочувствительными к погоде циклонического типа: при 2В типа СМПИ составил 2,8±0,19 мпр/день, при - 3В типа СМПИ - 5,2±0,31 мпр/день, а также к погоде антициклонического типа с повышенным уровнем аэрозольной составляющей в приземной атмосфере - при погоде 2 А типа СМПИ составил 2,3±0,16 мпр/день, при - 3 А -4 А типа СМПИ - 4,6±0,21 мпр/день.).

Таблица 6

Сравнительная оценка показателей метеозависимости по группам в динамике лечения (M±m)

Показатель	1 ЛК (n=50)	2 ЛК (n=50)	Р1-2 в конце лечения
	M±m мпр/день	% снижения	M±m мпр/день	% снижения
СМПИ (мпр/день) при неблагоприятной погоде	4,7±0,22 1,6±0,15***	66,0	4,4±0,26 3,0±0,19***	31,8	P<0,02
СМПИ (мпр/день) при благоприятной погоде	1,9±0,18 0,7±0,15**	63,1	1,7±0,14 1,2±0,11*	29,4	P<0,05

Примечание: в числителе показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01; ***- Р < 0,001.

Наибольший среднестатистический сезонный интегральный метеопатический индекс (ССМПИ) 2,4±0,11 мпр/день приходился на весну, самый низкий - 1,3±0,10 мпр/день - на осень; летом ССМПИ составлял 1,5±0,12 мпр/день, зимой - 1,9±0,14 мпр/день. Для больных АГ наиболее благоприятным временем года является осень, лето и зима и в меньшей степени весна, на которую приходится максимум активности фронтальных атмосферных процессов.

Курортное лечение в условиях низкогорья оказывает позитивное воздействие на НСР больных АГ (рис.7). Под влиянием 1ЛК выявлено снижение СТЛ почти до нормального уровня. Динамика показателей НСР у пациентов 2 группы была менее значимой (Р > 0,01).

Комплексная оценка результатов исследования состояния здоровья больных АГ в процессе восстановительного лечения на горном курорте показала, что лучшая эффективность восстановительного лечения отмечена у пациентов, принимавших 1 ЛК: «значительное улучшение» - 68% (34 чел.), «улучшение» - 32% (16 чел.).

Рис.7. Сравнительная оценка нейрососудистой реактивности по группам в динамике лечения.

У пациентов, лечившихся по 2 ЛК, наступило «значительное улучшение» - у 34%(17 чел.), «улучшение» - у 56%(28 чел.), «без перемен» - у 10%(5 чел.) больных АГ.

Разработанное и проведённое комплексное курортное лечение больных АГ природной АИФТ в сочетании с ДХ по МТ № 2Г благоприятно повлияло на клиническое течение заболевания и в отдаленном периоде, что выражается в его стойкой компенсации клинических проявлений, отсутствии, а значит - предупреждении прогрессирования и повышении трудоспособности пациентов. Отдаленные результаты восстановительного лечения больных АГ на низкогорном курорте изучены у 30 из 100 человек путем повторного поступления в санаторий им. Горького РАН, в среднем через 8-12 месяцев. Состояние всех 30 человек было оценено по тем же тестам, что и при первичном поступлении. Кроме того, проведено анкетирование трудопотерь у 78 больных АГ путем диспансерного наблюдения в поликлинике Медицинского центра Управления делами Российской академии наук (Москва). По данным анкетирования в целом по группе число больных с временной нетрудоспособностью после курса курортного лечения в течение года уменьшилось с 28 до 14, а число дней нетрудоспособности на одного пациента - в 1.4 раза Длительность сохранения эффекта курортного лечения до 6 месяцев отмечалась у 32%, от 7 до 11 месяцев - у 48%, 12 месяцев и более - у 20%. При повторном лечении (30 чел.) лучшая эффективность восстановительного лечения отмечена у пациентов, принимавших 1ЛК: «значительное улучшение» - 81%, «улучшение» -19%. Во 2-й группе (2ЛК) отмечено «значительное улучшение» - у 57%, «улучшение» - у 36%, «без перемен» - у 7% больных АГ.

ВЫВОДЫ

1. Метеочувствительность присуща 90% пациентам с артериальной гипертензией: слабая степень - 58%, средняя - 21%, тяжелая - 11%. Судя по среднестатистическому сезонному интегральному метеопатическому индексу, наиболее благоприятным временем года для них является осень (1,3±0,10 мпр/день), наименее благоприятна - весна (2,4±0,11 мпр/день), на неё приходится максимум активности фронтальных процессов. Самым выраженным биотропным влиянием на испытуемых лиц обладают погоды циклонического 2В (ИМПИ = 2,8±0,19 мпр/день), 3В (ИМПИ = 5,2±0,31 мпр/день) и антициклонического типов; в приземной атмосфере повышенный уровень аэрозольной составляющей - при погоде 2А типа ИМПИ = 2,3±0,16 мпр/день, при - 3/4А типа ИМПИ = 4,6±0,21 мпр/день.

2. Однократное воздействие природной АИФТ на фоне лечебной тренировки ходьбой достоверно увеличивает комплексный показатель здоровья больных артериальной гипертензией, резервы сердечно-сосудистой системы, нейрогуморальную регуляцию, гармонизацию биоритмов, термогенез и уменьшает скорость термолиза, совершенствует вегетативную и центральную регуляции, т.е. позитивно влияет на состояние регуляторных и адаптационных возможностей организма, повышая неспецифическую резистентность и снижая метеочувствительность (интегральный метеопатический индекс).

3. Применение курса разработанной программы коррекции и профилактики метеопатических проявлений позволило получить однонаправленный, но более отчетливый положительный эффект.

4. Воздействие природной АИФТ на фоне лечебной тренировки ходьбой способствует уменьшению выраженности клинических проявлений метеопатических реакций (в основной группе с 4,4 до 1,2 мпр/день, в контрольной - с 4,2 до 2,7 мпр/день), стимулирует активность вегетативной и нейрогуморальной регуляции (снижение Индекса напряженности в основной группе - в 2,4 раза, в контрольной - в 1,7 раза; повышение показателя нейрогуморальной регуляции в основной группе - в 2,3 раза, в контрольной - в 1,5), улучшение психоэмоционального состояния способствует снижению артериального давления, повышению толерантности к физической нагрузке (в основной группе - на 47 Вт, в контрольной - на 26 Вт) и адаптивности к внешней среде (в основной группе в 3 раза, в контрольной - на 21%), а также повышению качества здоровья (в основной группе с 20,2% до 42,9 %, в контрольной - с 19,8% до 31,5%).

5. Разработанное комплексное курортное лечение больных АГ благоприятно влияет на клиническое течение заболевание в отдаленном периоде, что выражается в стойкой его компенсации: длительность сохранения эффекта после курортного лечения до 7 месяцев отмечалась у 32%, 7 - 11 месяцев - у 48%, 12 месяцев и более - у 20% человек, предупреждении прогрессирования и повышении трудоспособности пациентов: количество лиц с временной нетрудоспособностью за год уменьшилось вдвое - с 28 до 14, а число дней нетрудоспособности на 1 пациента снизилось в 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Медико-экономическая эффективность природной АИФТ при курортном лечении в условиях низкогорья заключается в увеличении резистентности организма, снижении метеозависимости, профилактике рецидивов сосудистых кризов, коррекции психсоматических нарушений, более высокой эффективности курортного лечения (24%). Данный метод лечения можно рекомендовать в лечебно-профилактические учреждения низкогорных курортов для повышения эффективности восстановительного лечения, медицинской и трудовой реабилитации, улучшении качества жизни контингента, подлежащего обслуживанию РАН , больных АГ.

Для больных АГ разработан лечебный комплекс с использованием природной АИФТ на специально выделенных полигонах под кронами растительных куртин парка в сочетании с ДХ по новому МТ № 2Г, проложенному в верхней части горы Крестовой и средней части Кисловодского курортного парка, протяженностью 5000 м в условиях пересеченной местности с углами подъема на отдельных участках - до 9° на высоте 890 - 930 м над уровнем моря, который включается в базовый комплекс курортного лечения больных АГ. Для нахождения МТ № 2Г и полигонов для АИФТ разработана авторская модель сопровождения с использованием GPS приложений к мобильному телефону.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Седаков, С.В. Инновационный подход к изучению и использованию ландшафтно-климатических факторов при курортном лечении больных артериальной гипертензией на низкогорном курорте / С.В. Седаков, Е.Е. Урвачева // Сборник научных трудов НПК, посвященной 50-летию основания СПб клинической больницы РАН «От фундаментальной науки к клинической практике» - СПб, 2012. - С.185-188.

2 Седаков С.В. Патогенетические особенности метеочувствительности у больных артериальной гипертензией при курортном лечении в условиях низкогорья / С.В. Седаков // Материалы 1-й Международной научно-практической конференции «Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития». Сборник научных трудов - Краснодар, 2013.- С.101-109.

3. Седаков, С.В. Природные лечебные факторы парка федерального курорта Кисловодск / С.В. Седаков, Н.П. Поволоцкая, В.В. Слепых, Е.Е. Урвачева // Журнал «Курортная медицина». - Пятигорск - 2012. - № 4.- С.

4. Седаков, С.В. Новый маршрут терренкура № 2Г на низкогорном курорте Кисловодск в восстановительном лечении больных артериальной гипертензией / С.В. Седаков. Н.П. Поволоцкая, В.В. Слепых, Е.Е. Урвачева // : Методическое пособие - Пятигорск, 2012. - 15 с.

5. Поволоцкая Н.П. Современные проблемы охраны и рационального использования ландшафтно-курортологического потенциала региона Кавказские Минеральные Воды / Н.П. Поволоцкая, С.В. Седаков, И.А. Сеник, В.В. Слепых // Материалы VII Международного конгресса «Инновационные факторы устойчивого развития туристско-рекреационных территорий», 19-20.04.2013. - Пятигорск, 2013. - С.218-225.

6. Седаков С.В. Рекреационные функции нового маршрута терренкура 2Г Кисловодского горного парка / С.В. Седаков // Материалы VII Международного конгресса «Инновационные факторы устойчивого развития туристско-рекреационных территорий», 19-20.04.2013. - Пятигорск, 2013. - С.253-264.

7. Седаков С.В. Горный парк - как основа развития природной климатоландшафтотерапии / С.В. Седаков // Материалы VII Международного конгресса «Инновационные факторы устойчивого развития туристско-рекреационных территорий», 19-20.04.2013. - Пятигорск, 2013. - С.264-272.

Размещено на Allbest.ru

...