Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

немедикаментозная терапия эректильной дисфункции, обусловленной метаболическим синдромом, на курорте

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Рубин Вячеслав Вадимович

Пятигорск - 2013



Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

(ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Т.И. Деревянко

Доктор медицинских наук Е.Е. Урвачёва

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

ведущий научный сотрудник научного отдела

восстановительной гинекологии

Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России,

зав. гинекологическим отделением А.Б. Овсиенко

Директор ОАО «АГАДА» г. Пятигорск

кандидат медицинских наук А.А. Агаев

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____» ______________ 2013 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М.Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, пр-т С.М.Кирова, 30

Автореферат разослан __________________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент Е.Н. Чалая



УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЭД - эректильная дисфункция

МС - метаболический синдром

ИР - инсулинрезистентность

АГ - артериальная гипертензия

СД - сахарный диабет

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

СНС - симпатическая нервная система

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ИМТ - индекс массы тела

УЗИ - ультразвуковое исследование

МС - метаболический синдром

МВ - минеральные воды

ОТ - объем талии

ОБ - объем бёдер

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СЖК - свободные жирные кислоты

ЛПОВП - липопротеиды очень высокой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

ЭД - эректильная дисфункция



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Взаимоотношения мужчины и женщины являются важным компонентом человеческой жизни. Одной из основных характеристик мужественности в культурах различных народов на все времена являлась способность мужчины к осуществлению полноценного полового акта.

Сексуальное здоровье - это комплекс биологических, социальных, психологических факторов, обеспечивающих сексуальную адаптацию к противоположному полу, сексуальной гармонии в соответствии с нормами социального и личной морали. Сексуальное здоровье неотделимо от здоровья в целом, являясь его составным элементом, с другой стороны - определяет в существенной степени качество жизни индивидуума.

Эректильная дисфункция (ЭД) - наиболее точный из употребляемых терминов, пришедший на смену устаревшему латинскому термину impotentia coeundi («импотенция») и определяющий последнюю как неспособность достижения и поддержания эрекции, необходимой для осуществления полового акта (NIH Consensus Development Panel 0n Impotence. JAMA, 1993, Feldman H. A., 1994, Chew K.K., 2000). Одной из основных причин роста заболеваемости эректильными расстройствами является увеличение повседневных нагрузок, связанных с ускорением ритма жизни, увеличивающимся объемом информации и необходимостью быстрой адаптации. Для большинства мужчин половые расстройства - источник мучительных переживаний и тревожных опасений ухудшения отношений с половой партнершей, семейной дисгармонии, разводов, неврозов у мужчин, и у их партнерш. С учётом возрастающей тенденции к более поздним бракам и деторождению, ЭД нередко является и причиной бесплодия. Всё это отрицательно сказываются на качестве жизни человека и окружающего его социума. Отсюда следует, что лечение сексуальных расстройств у мужчин весьма значимая и актуальная задача современной медицины.

В среднем распространенность ЭД среди мужчин достигает 10%, а в возрасте 40-70 лет до 52% (Feldman НА, Goldstein I., Hatzichristou D.G.,19.94). По данным академика Н. А. Лопаткина, мужчины, отрицающие у себя эректильную дисфункцию - испытывают её в настоящее время.

Во всех эпидемиологических исследованиях, посвящённых ЭД, выявлена её связь с метаболическим синдромом, который является совокупностью агрессивных факторов по отношению к эндотелию сосудов (Мазо Е.Б. и соавт., 2007). В работе М.И. Коган (2007) доказана прямая связь выраженности ЭД с повышением индекса массы тела. Клинические исследования показали прямую зависимость частоты и степени тяжести ЭД от величины числа и длительности течения различных компонентов МС (Parazzini F. et al. 2000.). Частота метаболического синдрома, у мужчин наиболее активного возраста, по данным многих авторов достигает 40 - 45%, из них у 76% встречается эректильная дисфункция.

Лечение МС у мужчин остаётся проблематичным в связи с недостаточной изученностью патогенеза, терапии и профилактики осложнений этого состояния, а также роли нарушений деятельности эндокринной и нервной систем, обменных процессов и гениталий в механизме возникновения патологических проявлений этого заболевания, и вызванной им ЭД. Известно, что все эти системы тесно связаны друг с другом и координируют морфо-функциональное состояние органов-мишеней по принципу «обратной связи», доказанной еще П.К. Анохиным (1935).

В литературе МС описан как симптомокомплекс полиэтиологической, полигландулярной, полисистемной патологии, обусловленной нарушениями в центральном звене репродуктивной системы, приводящими к ожирению и нарушениям эрекции. В патогенетических механизмах развития МС лежат нарушения чувствительности нейросекреторных структур гипоталамуса, что приводит к снижению уровня тестостерона и ЭД (Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Гасанов Р.В., 2007, Мазо Е.Б. и соавт., 2007).

Использование только медикаментозной, в том числе гормональной терапии, недостаточно эффективно (Серов В.Н., Прилепская В.Н. и др., 1993), заболевание не редко остаётся резистентным к медикаментозному лечению и прогрессирует. Поэтому необходим комплексный многокомпонентный подход к реабилитации этой категории больных, включающий индивидуальную диету, дозированную физическую нагрузку, медикаментозное лечение и воздействие физическими факторами. Важная роль при этом отводится естественным и преформированным физическим факторам, эффективность применения которых при данной патологии на Железноводском курорте изучена недостаточно.

Доказано (Крашеница Г.М., Темкин И.Б., 1968; Петелин С.М. и соавт., 1968; Боголюбов В.М., 1986; Полушина Н.Д., 2001; Урвачёва Е.Е., 2009), что природные факторы эффективно воздействуют на деятельность эндокринной и нервной систем. Полученные собственные данные (уменьшение выраженности патологических проявлений, редукция массы тела и улучшение ЭД) в результате лечения больных также свидетельствуют о перспективности курортного этапа восстановительного лечения этой категории больных.

Выраженное позитивное влияние внутреннего приема минеральной воды и бальнеотерапии (минеральные ванны) на липидный и углеводный обмены доказано работами В.М. Боголюбова (1986), Л.А. Ботвинёвой (2000), Н.Д. Полушиной (2004), А.А. Агаева (2004). Также доказано, что природные физические факторы эффективно воздействуют на деятельность эндокринной и нервной систем, органы - мишени при метаболическом синдроме у женщин с нарушениями менструальной и фертильной функций (Ярустовская О.В. 1997; Овсиенко А.Б. 2004; Урвачёва Е.Е. 2007). Однако, факторы Железноводского курорта в отношении мужского здоровья, в частности - терапии больных с эректильной дисфункцией, обусловленной МС, остаются незаслуженно невостребованными и до настоящего времени не применялись.

Выбор применения термотерапии, посредством мини-сауны профилактической «Кедровая здравница» был обоснован её способностью влиять на различные стороны функциональной активности органов и систем, вовлечённых в патогенез изучаемого синдрома, и целенаправленно применялась для уменьшения ожирения. Особенности полисистемного воздействия термотерапии на организм человека доказано И.П. Бобровницким, О.Б. Давыдовым, С.А. Крикоровым. Однонаправленность и взаимопотенцирование происходящих благоприятных изменений при исследуемой патологии послужило основанием для проведения комплекса указанных факторов для уменьшения выраженности патологических проявлений метаболического синдрома у пациентов с нарушениями эректильной функции и позволили прогнозировать перспективность курортного этапа восстановительного лечения больных. Возможность использования минеральных вод в лечении больных МС как монотерапии и в комплексе с термотерапией, особенности их влияния на патологические процессы у наблюдаемых мужчин составили сущность данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и научное обоснование эффективных методов курортного лечения больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом с применением минеральных вод, как самостоятельного метода лечения и в комплексе с термотерапией на основе выявленных патогенетических механизмов данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности клинического состояния, гормонального статуса, показатели клинических и биохимических лабораторных исследований при эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом.

2. Изучить по непосредственным и отдаленным результатам эффективность курортной терапии метаболического синдрома у больных метаболическим синдромом с использованием бальнеолечения, пелоидотерапии и термотерапевтического воздействия и оценить их реабилитационный потенциал в отношении эректильной функции.

3. Изучить в сравнительном аспекте эффективность различных лечебных комплексов по данным непосредственных и отдалённых наблюдений.

4. Разработать практические рекомендации по курортному лечению и реабилитации больных эректильной дисфункцией при метаболическом синдроме для врачей санаторно-курортных и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

клинический эректильный дисфункция метаболический

Впервые проведено научное обоснование возможности реабилитации эректильной дисфункций больных метаболическим синдромом в санаторно-курортных условиях. Проанализировано состояние анамнестических, антропометрических показателей, нейроэндокринной системы, показателей липидного и углеводного обмена при данной патологии и их взаимосвязи у наблюдаемых больных.

Получены новые данные о влиянии применяемых впервые лечебных методов на клиническое состояние наблюдаемых больных, метаболический и гормональный статус, электрофизиологические показатели, эректильную функции мужчин с МС.

Впервые доказана способность маломинерализованных минеральных вод в виде внутреннего приема и бальнеотерапевтических процедур оказывать позитивное влияние на основные патогенетические звенья нейроэндокринных нарушений, свойственных МС и течение изучаемой патологии. Установлена возможность достижения стойкой ремиссии и регресса нарушений эректильной функций в результате санаторно-курортной реабилитации.

Выявлено корригирующее влияние внутреннего приема минеральных вод Железноводского типа и бальнеотерапевтических процедур с использованием этой же воды на деятельность основных регуляторных систем по уровню секреции инсулина, кортизола, грелина, лептина, половых стероидных гормонов, гонадотропинов, а также биохимические маркеры метаболизма. Установлено потенцирующее действие термотерапии на вышеуказанные показатели при комплексном курортном лечении.

Впервые определена роль немедикаментозных лечебных физических факторов в восстановлении утраченной эректильной функции мужчин с МС. Доказана медицинская и социальная значимость курортного этапа в реабилитации данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

По результатам проведенного исследования разработана и впервые предложена для практического здравоохранения методика лечения больных эректильной дисфункцией, на фоне МС, минеральными водами Железноводского типа в виде ванн и внутреннего приема этой же минеральной воды. Для потенцирования действия применяемых бальнеофакторов предложено использование термотерапии в комплексном лечении больных данной категории. Внедрение в клиническую практику разработанных методик лечения физическими факторами больных МС позволит повысить эффективность их лечения и реабилитации эректильной функции. Предложенные лечебные комплексы могут широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, обладающих маломинерализованными минеральными водами.



ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод лечения внедрен в практику урологического отделения Железноводской клиники ФГУ «ПГНИИК ФМБА России», санаториев «Русь», «Дубовая роща», «Бештау» (г.Железноводск). Получен патент на изобретение № 2475225 от 20.02.2013 «Способ коррекции эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом».

Разработана новая медицинская технология: «Комплексное лечение эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом (с использованием маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой воды)», утверждено ФМБА 14.06.2012.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично проведено обследование 80 пациентов с эректильной дисфункцией на фоне метаболического синдрома. Предложена и проведена методика комплексного лечения больных с данной патологией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Разработанный метод лечения применяется в урологическом отделении Железноводской клиники ФГУ «ПГНИИК ФМБА России», санаториях «Русь», «Дубовая роща», «Бештау» (г.Железноводск).

Материалы диссертации доложены на Всероссийском форуме «Здравница - 2008» (Москва 2008), Кавказская здравница (Кисловодск 2009, 2010). По теме диссертации имеется 10 публикаций, их них 5 статей, в журналах, рецензируемых ВАК, патент на изобретение, новая медицинская технология.



ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У мужчин репродуктивного возраста с метаболическим синдромом наблюдаются выраженные системные метаболические нарушения, характеризующиеся базальной гиперинсулинемией и постпрандиальной гипергликемией, дислипидемией, повышением уровня лептина, снижением уровня грелина, которые тесно коррелируют с массой тела и нарушениями эректильной функции.

2. Санаторно-курортная реабилитация с применением разработанного лечебного комплекса на основе приема маломинерализованной минеральной воды (в виде ванн, внутреннего приема в питьевом режиме), а также пелоидотерапии (в виде аппликаций на «трусиковую» зону, ректальных тампонов) способствует выраженной редукции массы тела, улучшению андрологического и психосоматического статуса, нормализации вегетативной реактивности, коррекции дислипидемических и дисгормональных нарушений при позитивном клиническом эффекте как после курса лечения, так и в отдаленном периоде.

3. Включение в комплексное лечение термотерапии вместо пелоидотерапии продемонстрировало также благоприятный однонаправленный эффект, однако, действие термотерапии позволяет осуществить менее выраженное корригирующее влияние на основные показатели патологического процесса, определяемые у мужчин, страдающих ЭД при МС.

4. Системный анализ динамики клинико-биохимических, электрофизиологических, гормональных исследований обосновывает возможность применения метода восстановительного лечения мужчин с МС на санаторно-курортном этапе с включением бальнео-, пелоидо- и термотерапии и позволяет использовать ее для разработки новых эффективных медицинских технологий.



ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, методов обследования и лечения больных, клинико-инструментальной характеристики, материалов собственных исследований по данным непосредственных и отдаленных наблюдений), обсуждения результатов лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает 294 источников, из них 184 отечественных и 110 зарубежных.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Рандомизированное контролируемое исследование и лечение проведено 80 пациентам с эректильной дисфункцией на фоне МС. Учитывая наличие множества взаимосвязанных факторов, определяющих прогноз, а также «скрытых» (неизвестных в настоящее время) или неизменяемых прогностических факторов, для достижения сопоставимости групп наблюдения в наиболее полном объеме, использовался метод случайного распределения (четн. и нечетн. день поступления) пациентов на группы.

Для решения поставленных задач больным проводились общеклинические и специальные исследования. Параметры оценивались по шкале МИЭД, а также по Г.В.Васильчикову. Проводились следующие обследования:

? оценка клинико-анамнестических данных;

? оценка факторов риска;

? оценка антропометрических параметров;

? оценка андрологического статуса (жалобы, осмотр наружных половых органов, тестирование пациентов по квантификационной шкале СФМ (сексуальная формула мужская (Васильчиков Г.С., 1983), шкале МИЭФ-5;

? качественная оценка данных пальцевого ректального исследования предстательной железы;

? исследование уретрального биоценоза по данным бактериоскопии мазков;

? исследование уровня простатаспецифического антигена крови;

? лабораторные методы исследования (клинические анализы крови и мочи, исследование общего холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и протромбиновый индекс);

? проведение перорального глюкозотолерантного теста глюкозо-оксидазным методом;

? иммуноферментные методы исследования гормональной функции гипофизарно-тестикулярной системы (пролактин, тестостерон, инсулин, кортизол) реактивы фирмы «Алкор» (С.-Петербург);

? определение лептина и грелина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА);

? сонография (УЗИ) гениталий на аппарате «ALOKA-1700 SSD» при помощи секторного (3,5 мГц) и полостного (трансректального) датчика с частотой 5,0 мГц.

Все исследования проводились до и после курсового лечения.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился по традиционной методике с использованием статистической программы STATLAND, созданного под руководством академика МАИ, доктора биологических наук, профессора В.К.Фролкова и включал расчет средних значений вариационного ряда, дисперсии показателей, ошибок среднего значения. Достоверность различия средних значений оценивали по критерию Стьюдента, определялись частотные характеристики встречаемости того или иного показателя. Анализ зависимостей проводился с помощью корреляционного анализа по методике Пирсона. Все расчеты проведены на персональном компьютере Pentium IV с помощью пакета статистических программ. В расчетах использовались критерии параметрической и непараметрической статистики.

Методы лечения

Наблюдаемые нами больные получали 21 дневный курс лечения в урологическом отделении Железноводской клиники ФБГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России». В сравнительном аспекте изучалась эффективность применения 2-х лечебных комплексов, общим для которых являлось проведение общеоздоровительных мероприятий: тренирующий режим, диетическое питание, внутренний приём минеральной воды Железноводского типа с применением:

1 комплекс включал: внутренний приём углекисло-гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциевой воды малой минерализации - 3,6-3,7 г/л, в количестве 3,5 мл на килограмм массы тела три раза в день за 40-45 минут до еды, бальнеопроцедур: ванны с аналогичной минеральной водой, температурой 36-37°С, экспозицией каждой процедуры 15 минут, в количестве 8 процедур на курс, фитомикроклизмы в количестве 8 процедур на курс, сифонные промывания минеральной водой, в количестве 3-4 процедуры на курс, и пелоидотерапии в виде грязевых аппликаций иловой грязью Тамбуканского озера на трусиковую зону температурой 38-40°С экспозицией каждой процедуры - 15-20 минут и ректальных тампонов температурой 39-40°С, экспозицией каждой процедуры - 25-30 минут, на курс - по 6-8 процедур - 40 больных.

2 комплекс включал: внутренний приём углекисло-гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциевой воды малой минерализации - 3,6-3,7 г/л, в количестве 3-5 мл на килограмм массы тела три раза в день за 40-45 минут до еды, бальнеопроцедур: ванны с аналогичной минеральной водой, температурой 36-37°С, экспозицией каждой процедуры 15 минут, в количестве 8 процедур на курс, фитомикроклизмы в количестве 8 процедур на курс, сифонные промывания минеральной водой, в количестве 3-4 процедуры на курс, и применение термотерапии, посредством мини-сауны профилактической «Кедровая здравница» - 40 больных.

Результаты исследований

В урологическом отделении Железноводской клиники ФБГУЗ «ПГНИИК ФМБА России» наблюдались 80 мужчин с ЭД при МС. Пациенты были в возрасте от 25 до 55 лет: 25 - 30 лет - 8 лиц (20%), 31 - 40 лет - 17 (42,5%), 41 - 55 лет - 11 (27,5%), в среднем 39,1±3,6 года.

Длительность течения МС от 2 до 12 лет, в среднем 5,9 + 2,2 года длительность течения ЭД от 6 месяцев до 5 лет, в среднем 2,8 + 0,7 года.

Начало половой жизни соответствовало общепринятым нормам 16,9 + 1,7 года. Все наблюдаемые мужчины в момент исследования находились в браке и имели детей.

До лечения мужчины жаловались на снижение работоспособности, нарушения памяти, сна, головокружение, полидипсию, полиурию.

Рис. 1. Сравнительная оценка клинических симптомов после лечения в динамике в 1 группе (баллы).



Рис. 2. Сравнительная оценка клинических симптомов после во 2 группе (баллы) в динамике лечения.

Примечания: изменения даны в %; (-) - понижение, (+) - повышение параметров.

После проведения курсовой терапии общее состояние больных значительно изменилось. У пациентов, получавших 1 лечебный комплекс, наблюдалось более существенное снижение тяжести клинических симптомов (рис. 1, 2). Цефалгии стали беспокоить реже и менее интенсивно всех пациентов, отмечавших их до лечения (43,9%). Купирование психо-эмоциональных нарушений проявлялось нормализацией аппетита, ощущением бодрости, повышением работоспособности. Раздражительность значительно уменьшилась у 58,7% и незначительно у остальных, имевших её до лечения. Жалобы на утомляемость (до лечения - 70%) и диссомнию (до лечения - 79%) - перестали беспокоить всех пациентов. Вегетативно-сосудистые расстройства (кардиалгии, нестабильность АД, сердцебиения), исходно отмечавшиеся у 89% больных, после лечения стали появляться реже, и тревожили лишь 35% пациентов. Артериальная гипертензия I-II степени, исходно зарегистрированная у 84% человек, после лечения сохранилась у 27% лиц. Жалобы на полидипсию и полиурию также значительно уменьшились. У 2 (5%) пациентов выраженных улучшений астено-невротического синдрома не отмечено, что, возможно, обусловлено личностным преморбидным фоном больных и напряженностью в интерперсональных отношениях с супругой.

После курсовой терапии масса тела мужчин значительно уменьшилась. Коэффициент ОТ/ОБ в I группе снизился до 0,96 ± 0,55 и во II группе - до 0,98± 0,15. Индекс массы тела достоверно изменился с 34,21 до 31,1 и с 34,09 до 31,03 соответственно по группам. Характер ожирения остался статичным.

Рис. 3. Сравнительная оценка ИМТ по группам в динамике лечения. Примечание: * - p<0,05.

Прослеживалось преимущество первого лечебного комплекса по этому параметру, несмотря на статистическую недостоверность различия между группами.



Рис. 4. Сравнительная оценка степени ожирения по группам в динамике лечения.

Характеристика динамики ведущих клинических синдромов под влиянием проведенной терапии у больных ЭД с МС представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительная оценка выраженности ЭД по группам в динамике лечения (n=80)

Степень тяжести	До лечения	После лечения	До лечения %	После лечения %
	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.
Тяжелая (ЭФ<11)	4	4	1	3	10	10	2,5	7,5
Умеренная (ЭФ 11-16)	20	24	5	10	50	60	12,5	25
Легкая (ЭФ 17-25)	16	12	17	16	40	30	42,5	40
Отсутствует (ЭФ > 25)	-	-	17	11	-	-	42,5	27,5

После лечения тяжелая степень ЭД наблюдалась на 5% чаще во 2 группе, отсутствовала и проявлялась в лёгкой степени в 1 группе на 17,5% больше, чем во 2. Сравнительная характеристика динамики интегральных показателей Международного индекса эректильной дисфункции у данного контингента больных под влиянием проводимой терапии в двух терапевтических группах, а также показатели здоровых мужчин (по данным литературы) представлена в таблице 2 и отражена на рисунках 5 и 6. После лечения интегральные показатели либидо, эрекции, удовлетворенности половым актом и половой жизнью в обеих наблюдаемых группах достигли нормативных значений, оценка оргастической функции достоверно повысилась, но не достигла нормы (р<0,05). В сравнительном аспекте по симптоматике ЭД тенденция к преимуществу была в 1 группе (удовлетворенность половым актом).

Таблица 2.

Сравнительная оценка интегральных показателей Международного индекса ЭД по группам в динамике лечения

Показатели	До лечения	После лечения	Здоровые	р
Либидо	6,4±0,2 6,2±0,4	8,6±0,2 8,5±0,3	8,8±0,1	р 1-2<0,05 р 1-2>0,05
Эрекция	18,1±0,3 17,8±0,5	26,6±0,3 27,0±0,5	26,4±0,2	р 1-2<0,05 р 1-2>0,05
Оргазм	9±0,2 8,9±0,7	9,7±0,2 9,2±0,2	10	р 1-2<0,05 р 1-2<0,05
Удовлетворенность половым актом	8,2±0,3 8,6±0,7	13,5±0,2 11,9±0,5	13,7±0,1	р 1-2<0,05 р 1-2>0,05
Удовлетворенность половой жизнью	2,6±0,1 2,8±0,4	8,6±0,2 8,8±0,6	9,0±0,2	р 1-2<0,05 р 1-2>0,05

Примечание: в числителе данные 1 группы, в знаменателе данные 2 группы.



Рисунок 5. Сравнительная оценка интегральных показателей Международного индекса эректильной дисфункции в 1 группе в динамике лечения.

Рисунок 6. Сравнительная оценка интегральных показателей Международного индекса эректильной дисфункции во 2 группе в динамике лечения.

В сравнительном аспекте 1 и 2 групп больных после лечения балльная оценка эректильной функции достоверно повысилась в 1,1 раза, удовлетворенность половым актом достоверно повысилась в 1,1 раза, оргазмическая функция - в 1,04, либидо - в 1,13, удовлетворенность половой жизнью - 1,1 раза по сравнению со 2 группой. В 1 группе больных после проведенного лечения интегральные показатели эректильной функции, удовлетворенности половым актом, либидо и удовлетворенностью половой жизнью достигли нормативных данных, оценка оргастической функции достоверно повысилась (р<0,05), и достигла уровня нормы. У больных 2-й группы после проведенного лечения интегральные показатели эректильной функции, удовлетворенности половым актом, либидо и удовлетворенностью половой жизнью, оргастической функции достоверно повысились (р<0,05), но не достигли нормы (р<0,05).

В 1 группе после лечения СФМ увеличилась в 1,6 раза, чем до лечения, а во 2 группе - в 1,4, то есть разница между группами составила 2,8 балла (в 1 группе выше, чем во 2) и была недостоверной.

Трансректальное пальцевое исследование ПЖ после лечения показало более выраженные положительные изменения состояния ПЖ в 1 группе пациентов (рис.7.)

Рис. 7. Сравнительная оценка данных трансректального пальцевого исследования предстательной железы в динамике лечения (%) по группам в динамике лечения.

Таким образом, комплекс, включающий пеллоидотерапию больше на 20-30% - по различным показателям оптимизирует состояние ПЖ у наблюдаемых больных.

В секрете ПЖ после лечения количество лейкоцитов не превышало нормальные значения у всех пациентов, хотя исходно этот показатель был выше 12 у 29 (72%) лиц 1 группы и у 25 (70%) - 2 группы. Нормальное количество лецитиновых зерен после лечения определялось в 1 группе у 34 человек (исходно у 7) и во 2 группе - у 27 мужчин (исходно у 7), у остальных пациентов этот показатель был снижен. Всё это свидетельствует об улучшении секреторной, гемодинамической, трофической и дренажной функций ПЖ. Преимущество эффективности воздействия в отношении секреторной функции также было у 1 комплекса: улучшение на 7 человек (17,5%) больше.

Данные пальпаторного исследования ПЖ коррелировали с данными ультрасонографического исследования. Сравнительная характеристика гемодинамики кавернозной артерии в фазе релаксации после лечения по группам по ультразвуковой допплерографии представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная оценка гемодинамики кавернозной артерии по группам в динамике лечения.

Показатели	Vmaxs, см/сек	Vendd, см/сек	PJ	RJ
1-я группа (n=40)	23,08±1,19 26,04±2,83	7,32±0,09 3,64±0,23	2,14±0,01 2,38±0,02	0,71±0,16 0,89±0,04
2-я группа (n=40)	23,01±1,25 24,94±2,07	7,38±0,15 5,31±0,33	2,12±0,16 2,31±0,04	0,66±0,05 0,86±0,08
р	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05

Примечание: в числителе - данные до лечения, в знаменателе - после лечения.

Использование бальнеопелоидотерапии в большей степени улучшает артериальный кровоток - 1,2 - 0,8 раза, венозный отток - в 2 - 1,3 раза, индекс пульсации - 1,1- 0,9 раза, снимает периферическое сопротивление кровотока в 1,4-1,2 раза с исходными данными, обладает венотонизирующим и спазмолитическим действием по сравнению с бальнеотермотерапией, что отображено на рис. 8.

Рис. 8. Сравнительная оценка кровотока кавернозной артерии в фазе релаксации по группам в динамике лечения.

Пиковая систолическая скорость кровотока (максимальная скорость кровотока в систолу - Vmaxs) была достоверно больше (на 1,1; р<0,05), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (максимальная скорость кровотока в конце диастолы - Vendd) достоверно быстрее (на 1,67; р<0,05), индекс пульсации (PJ) и индекс периферического сопротивления (RJ) - тенденция к более выраженной эффективности, чем во 2 группе, достигая нормативных цифровых значений. Сравнительная характеристика этих показателей представлена в рисунке 9.

Бальнеопелоидотерапия нормализует кавернозный кровоток во все фазы эрекции, бальнеотермотерапия - только максимальную скорость кровотока в систолу.

После лечения артериальная недостаточность в кавернозной артерии сохранялась по группам соответственно у 1 (2,5%) больного и 2 (5%), венозная недостаточность - у 5 (12,5%) и 9 (22,5%), артерио-венозная недостаточность - у 4 (10%) и 7 (17,5%), отсутствие сосудистой дисфункции - у 18 (45%) и 7 (17,5%) человек, что представлено на рисунке 5.1.6.

Рис. 9. Сравнительная оценка кровотока кавернозной артерии (ультразвуковая допплерометрия) по группам в динамике лечения (%).

Оба терапевтических комплекса влияют на нарушения гемодинамики кавернозной артерии однонаправленно, но комбинированное использование бальнеопелоидотерапии на 16,6% больше нивелирует артериальную; на 38% больше - венозную; на 64,5% больше - артерио-венозную недостаточность, оптимизирует гемодинамику кавернозной артерии у 50% больных 1 группы, это на 33,5% больше, чем во 2 группе (17,5%). Следовательно, по этому показателю у больных ЭД, обусловленной МС применение бальнеопелоидотерапии эффективнее бальнеотермотерапии на 33,5%.



Таблица 4.

Сравнительная оценка допплерометрии кавернозной артерии по группам в динамике лечения

Показатели (n=80)	Артериальная	Венозная	Артерио-венозная	Без патологии
До лечения	3 (7,5%) 4 (10%)	16 (40%) 13 (32,5%)	9 (22,5%) 8 (20%)	12 (30%) 15 (30%)
После лечения	1 (2,5%) 2 (5%)	5 (12,5%) 9 (22,5%)	2 (5%) 7 (17,5%)	32 (80%) 22 (37,5%)
Эффективность	2 (66,6) 2 (50%)	11 (68,8%) 4 (30,8%)	7 (77,7%) 1 (12,5%)	20 (50%) 7 (17,5%)

Примечание: в числителе - данные до лечения, в знаменателе - после лечения.

После лечения у 34 (85%) больных 1 группы и у 27 (67,5%) - 2 количество лецитиновых зерен стало нормальным. На 17,5% больше в 1 группе, чем во 2, это косвенно указывает на более выраженный андрогенстимулирующий и дренажный эффект терапии в 1 группе.

Использованное санаторно-курортное лечение оказало также существенное влияние на функцию регуляторных систем высокого уровня биологической интеграции, о чем свидетельствовали положительные сдвиги некоторых гормональных показателей, в частности гонадотропинов и пролактина. Сравнительная характеристика влияния обоих комплексов лечения на концентрацию пептидных и стероидных гормонов в крови у больных МС с эректильной дисфункцией приведена в табл. 5.

Таблица 5.

Сравнительная оценка гормональных показателей крови по группам в динамике лечения

Гормоны	1-я группа (n=40)	2-я группа (n=40)	Здоровые	р
ПРЛ	221,16±32,05 167,13±18,52	217,28±29,54 169,53±14,74	164,47±13,54	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3<0,05
Т	9,72±1,28 13,06±2,23	10,24±1,24 13,21±1,46	13,58±1,29	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

Примечание: в числителе - данные до лечения, в знаменателе - после лечения.

Положительным итогом лечения является достоверное снижение концентрации пролактина в крови пациентов обеих групп. Отличие его цифровых значений между группами было не существенным (р>0,05), в 1 группе он снизился на 24,46%, а во 2 - на 28,1 (р>0,05), достигнув нормальных значений. Колебания концентраций половых стероидов в результате лечения были достоверными также в обеих группах. Состояние функциональной гиперпролактинемии - одна из основных составляющих данного синдрома. Первый комплекс лечения представляет наибольший интерес для практического применения, так как он более существенно снижает концентрацию пролактина и повышает концентрацию тестостерона.

Исходно пониженное содержание тестостерона повысилось на 34,4% в 1 группе и на 29% во 2 группе и достигло нормативных значений (р<0,05). Нормализация функциональной активности гипофизарно-тестикулярной системы наступила у 34 (85%) больных 1 группы и у 25 (62,5%) больных 2 группы, это на 9 (22,5%) больше в 1 группе, чем во 2. Гипофизарно-тестикулярные взаимоотношения после проведенной терапии у наблюдаемых больных представлены на рисунке 10.

Таким образом, санаторно-курортное лечение больных ЭД на фоне МС включает каскад гормональных реакций, вследствие чего использование Славяновской минеральной воды может рассматриваться как гормономодулирующее. Произошедшие в результате лечения изменения, являются исключительно положительными, поскольку они нивелируют основные составляющие данного синдрома.



Рис. 10. Сравнительная оценка концентрации гормонов в крови по группам в динамике лечения (% отклонения от нормы)

Подтверждая литературные данные, мы зарегистрировали обратную корреляционную зависимость качества эрекции от колебаний концентрации ЛПНП (r = - 0,57), при прямой корреляции с понижением содержания ЛПВП (r = 0,61). Эти показатели достоверно разнились у больных с различной степенью тяжести ЭД и нашли отражение в таблице 6.

Таблица 6.

Сравнительная оценка взаимосвязи ЭД и липидного обмена по группам в динамике лечения

Степень ЭД	Показатели (пределы нормы)
	ТГ (0,6-2,8)	ЛПНП (0,9-1,7)	ЛПВП (0,6-2,8)	ХС(3,1-5,7)
Легкая	2,45±0,21 1,69±0,27	2,32±0,64 2,44±0,18	1,53±0,53 1,59±0,53	6,01±1,18 5,05±1,01
Средняя	2,81±0,42 1,62±0,34	3,11±0,81 2,92±0,38	1,21±0,67 1,51±0,19	6,56±0,40 6,12±0,28
Тяжелая	3,11±0,33 3,02±0,81	4,18±0,20 3,09±0,35	1,04±0,29 1,28±0,37	7,03±0,61 6,29±0,17

Примечание: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения.

Клинико-биохимическими исследованиями до воздействия лечебными факторами установлены значительные нарушения, свойственные МС. После курсового лечения отмечено уменьшение количества пациентов и степени выраженности патологических изменений: отклонения функциональных проб печени, уровней холестерина и билирубина, коэффициента атерогенности, концентрации фосфолипидов и общих липидов - снизились, соотношение липопротеидов нормализовалось. Воможно этот эффект связан с увеличением уровня тестостерона, снижающего уровень и накопление ЛПНП в стенке сосудов и способствущего повышению уровня ЛПВП.

Таким образом, влияние дислипидемии на функцию эндотелия сосудов, уменьшилось в результате лечения, приведя к положительным фенотипическим изменениям в кавернозной ткани. Существенных различий по группам не отмечено, что акцентирует роль внутреннего приёма МВ в обеих группах.

Рис. 12. Сравнительная оценка показателей липидограммы по группам в динамике лечения (в разнице % отклонения от нормы)

Примечание: * - p<0,05 (в разнице показателей до и после лечения)

В то же время пероральный глюкозотолерантный тест в результате курсового лечения продемонстрировал следующие изменения: число лиц с нормогликемией увеличилось с 9 (22,5%) до 33 (82,5%) - в 1 группе и с 6 (15%) до 29 (72,5%) - во 2 группе; с гипергликемией - уменьшилось с 2 (5%) лиц до 0 в 1 группе и с 4 (10%) до 1 (2,5%) - во 2 группе; нарушения толерантности к глюкозе также достоверно снизилась в обеих группах. Возникшие корреляционные связи подтвердили существенную оптимизацию течения метаболических реакций в организме.

Рис. 13. Сравнительная оценка перорального глюкозотолерантного теста по группам в динамике лечения

Примечание: НГ - нормогликемия, НГН - нарушенная гликемия натощак, НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе. * - p<0,05; ** - p<0,01.

Исходя из концепции о векторном определении половой конституции следует, что значительное улучшение сексуальных функций под влиянием лечения наступает при сильной и средних вариантах половой конституции, т.е. быстрее поддаются коррекции санаторно-курортными методами пациенты с эректильной дисфункцией, ассоциированной с метаболическим синдромом с сильной и средним вариантом половой конституции.

Таким образом, результаты клинических исследований убедительно доказали высокую эффективность и безопасность используемых в работе методов лечения у пациентов с ЭД ассоциированного с метаболическим синдромом и позволили рекомендовать их включение в комплексную программу реабилитации таких больных.

Отдаленные результаты лечения

В отдаленном периоде наблюдались при повторном лечении 32 пациента из 1 группы и 26 - из 2 группы. Состояние остальных больных оценивалось анкетным методом.

Через 12 месяцев масса тела у 46 (57,5%) мужчин приблизилась к исходной (до лечения), различия по группам можно принять за погрешность. ИМТ у наблюдаемых мужчин 1 группы в отдаленном периоде составил 32,1±1,43 кг/м2, а во 2 группе - 33,6±2,18 кг/м2 (р>0,05). Наблюдалась стабилизация клинического состояния: эректильная функция была не нарушена в течение 2-3 месяцев после проведённой терапии у 19 (23,75%) пациентов; 6-7 месяцев - у 42 (52,5%) лиц, до 12 месяцев этот эффект оставался у 38 (47,8%) человек. Восстановление эректильной функции после лечения до умеренной степени тяжести было у 15 пациентов (18,75%) и у 4 (5%)- не наблюдалось.

В сравнительном аспекте данные катамнеза продемонстрировали преимущество влияния 1 комплекса над 2 по основному клиническому синдрому. Значительное улучшение сексуальных функций в 1 группе больных сохранялось у 22,5%, улучшение - у 35%, во 2 группе - у 10% и 35% соответственно. Таким образом эффект от лечения сохранялся в 1 группе у 57,5% человек, во 2 группе - у 45%, то есть - на 12,5% лиц меньше.

Таким образом, непосредственные и отдалённые результаты клинических исследований убедительно доказали высокую эффективность и безопасность используемых в работе методов лечения у пациентов с эректильной дисфункцией обусловленной метаболическим синдромом и позволили рекомендовать их включение в комплексную программу реабилитации таких больных, предпочтение использования комплекса, включающего пелоидотерапию.



ВЫВОДЫ

У мужчин, страдающих метаболическим синдромом, выявлены системные метаболические и гормональные нарушения, являющиеся пусковым моментом эректильной дисфункции.

Метаболические нарушения преимущественно проявляются постпрандиальной гипергликемией (78,75%), дислипидемией (80,2%) на фоне усиления процессов пероксидации липидов, а также напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, проявляющимся в повышении уровня пролактина в крови у 31%, при достоверном снижении уровня тестостерона у 92%. Установлена прямая корреляция концентрации тестостерона с висцеральным ожирением (r<0,447), дислипидемией (r<0,447), артериальной гипертензией (r<0,447), ИБС (r<0,447), и эректильной дисфункцией (r<0,447).

Эректильная дисфункция у больных МС возникает при нарушении двух (43%) или трех (57%) составляющих копулятивного цикла, сопровождается в 83,8% случаев васкулогенными нарушениями пенильной гемодинамики (у 11,3% - артериальной, у 42,5% - венозной, у 30% - артериовенозной), в 83% - эхосонографическими признаками увеличения предстательной железы.

Бальнеопелоидотерапия и внутренний прием минеральной воды Славяновская является мощным лечебным фактором, способствует редукции массы тела, корригирует нарушения липидного, углеводного обменов и гормонального статуса, определяет оптимизацию клинической симптоматики: нормализацию размеров предстательной железы - у 62,5%, микроциркуляции в кавернозных телах - у 74,4%, по уровню снижения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы пролактина - у 42,5% (р<0,05); повышения тестостерона у 75% (р<0,05)). Общая эффективность данного ЛК характеризовалась реабилитацией эректильной дисфункции - у 86,3% пациентов.

Бальнеотерапия, термотерапевтическое воздействие и внутренний прием минеральной воды Славяновская способствует редукции массы тела, корригирует нарушения обменных и гормональных процессов, определяет оптимизацию клинической симптоматики: размеры предстательной железы - у 28,75% нормализовались, микроциркуляция в кавернозных телах - у 60% и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярная система больных оптимизировались (пролактин снизился - у 31,25% (р<0,05); тестостерон у 68,75% (р<0,05)) и, интегрируя все вышеуказанные результаты, обладает высоким потенциалом в отношении реабилитации эректильной дисфункции - у 62,3% лиц.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о значительной эффективности обоих санаторно-курортных комплексов, с преимуществом непосредственно после лечения комплекса с включением пелоидов по данным различных показателей на 10-28% (гемодинамика в кавернозной артерии, состояние предстательной железы, андрогенстимулирующее действие, улучшение сексуальной функции). Пролонгация достигнутого эффекта наблюдалась в течение года в 1-й группе в 1,6 раза чаще, чем во 2-й, также подтверждая предпочтительность первого лечебного комплекса.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического применения разработаны и предложены методы лечения больных эректильной дисфункцией, ассоциированной с метаболическим синдромом минеральными водами Железноводского типа при приеме их внутрь, а также в виде ванн и сифонных промываний в комплексе с пелоидотерапией и в комплексе с термотерапией, проводимой посредством мини-сауны «Кедровая здравница».

2. Бальнеотерапию больные получают в виде внутреннего приема минеральной воды Славяновского источника по 3,5 мл на 1 кг массы тела и комплекса ванн tє 36-38оС, экспозиция каждой процедуры 15 минут, на курс - 8-10 процедур, через день и сифонных промываний этой же минеральной водой, tє 38-40оС, экспозиция каждой процедуры 15-20 минут, на курс - 3-4 процедуры и пелоидотерапии в виде аппликаций на «трусиковую» зону tє 40-42єС, экспозицией 15-20 минут и ректальных тампонов tє 40-45єС, экспозицией 20-25 минут, на курс - 8-10 процедур, назначаемые через день в дни, свободные от бальнеопроцедур. Применение бальнеопелоидотерапии, как метода лечения больных с вышеуказанной патологией, может использоваться для редукции массы тела, глубокой оптимизации кровообращения, процессов метаболизма, улучшения микроциркуляции органов малого таза, функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, психо-эмоционального статуса, повышения адаптационных возможностей организма и восстановления эректильной функции у 20% больных.

3. Комплексный метод бальнеотермотерапии применяется следующим образом: на фоне приема минеральной воды внутрь, а так же в виде ванн и сифонных промываний, назначение которых производиться аналогично методике, указанной в пункте 2, к лечебному комплексу добавляется термотерапией, проводимой посредством мини-сауны «Кедровая здравница» tє 40-42єС, экспозицией 15-20 минут на курс - 8-10 процедур, назначаемые через день в дни, свободные от бальнеопроцедур. Методика комплексного применения бальнео- и термотерапии может также использоваться для редукции массы тела, глубокой оптимизации кровообращения, процессов метаболизма, функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, адаптационных процессов и психо-эмоционального статуса.

4. Указанные методы воздействия могут применяться в условиях санаториев, санаториев-профилакториев, лечебниц с использованием минеральных вод Железноводского типа и грязелечения.

5. Противопоказаниями для применения предложенных методов лечения данного контингента больных являются общие противопоказания для санаторно-курортного лечения.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рубин, В.В. Санаторно-курортное лечение эректильной дисфункции, обусловленной метаболическим синдромом / В.В. Рубин, Н.Г. Истошин, Е.Е. Урвачева. Т.И. Деревянко // Материалы международного конгресса «Здравница-2008» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - М., 2008 - С.173-174.

2. Рубин, В.В. Санаторно-курортное лечение эректильной дисфункции, на фоне метаболического синдрома на Железноводском курорте / В.В. Рубин, Е.Е. Урвачева // Материалы международного форума «Интегративная медицина - 2009» - М., 2009 - С.50.

3. Рубин, В.В. Восстановление эректильной функции у больных с метаболическим синдромом на Железноводском курорте / В.В. Рубин, Е.Е. Урвачева // Курортные ведомости - 2009. - №6 (57). - С. 16-17.

4. Рубин, В.В. Восстановление и профилактика эректильной дисфункции на фоне метаболического синдрома в условиях Железноводского курорта / В.В. Рубин. Е.Е. Урвачева, А.Ф. Бабякин // Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация - 2009» - М., 2009 - С.175.

5. Рубин, В.В. Восстановление эректильной функции у больных с метаболическим синдромом на Железноводском курорте / В.В. Рубин. Е.Е. Урвачева // Курортные ведомости - 2009. - №6 (57). - С. 16.

6. Рубин, В.В. Курортное лечение больных эректильной дисфункцией, обусловленной метаболическим синдромом, с комплексным применением лечебных факторов Железноводского курорта / В.В. Рубин, Е.Е. Урвачева // Цитокины и воспаление. - 2011. - Т.10, №2. - С. 104-106.

7. Рубин, В.В. Восстановительная терапия эректильной дисфункции при метаболическом синдроме на Железноводском курорте / В.В. Рубин, Е.Е. Урвачева // Медицинский вестник Северного Кавказа - 2011. - №3 (23). - С. 103-105.

8. Рубин, В.В. Восстановление эректильной функции у больных с метаболическим синдромом на Железноводском курорте / В.В. Рубин, А.П. Ефименко, А.С. Цогоев, Е.Е. Урвачева // Вестник новых медицинских технологий - 2011. - Т. XVIII, №3. - С. 140-150.

9. Рубин, В.В. Восстановление эректильной функции у больных с метаболическим синдромом на Железноводском курорте / В.В. Рубин, Е.В. Хорошко // Курортная медицина - 2012. - №4. - С. 54-57.

10 Рубин, В.В. Немедикаментозная терапия эректильной дисфункции при метаболическом синдроме на курорте / В.В. Рубин, Е.В. Хорошко // Курортная медицина - 2012. - №3. - С. 31-33.

11. Рубин, В.В. Новая медицинская технология «Комплексное лечение эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом (с использованием маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой воды)» / В.В. Рубин, Е.В. Хорошко // Разрешение на применение Новой медицинской технологии ФМБА России от 14.06.2012.

12. Рубин, В.В. Изобретение «Способ коррекции эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом». / В.В. Рубин, Е.В. Хорошко, А.П. Ефименко // Патент № 2475225 от 20.02.2013.

Размещено на Allbest.ru

...