Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с задержкой внутриутробного развития

14.01.08 - Педиатрия

Смирнова Мария Владимировна

Ижевск - 2013

Список сокращений

ВУИ - внутриутробные инфекции

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

КЗР - кабинет здорового ребенка

НПР - нервно-психическое развитие

ОР - относительный риск

ФПН - фето-плацентарная недостаточность

ЧБД - часто болеющие дети

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Демографическая ситуация в Удмуртии улучшается, происходит увеличение рождаемости и снижение смертности, но качественные показатели особенно детского населения остаются неудовлетворительными. Снижается число детей, имеющих средние темпы физического и полового развития, растет количество детей с органическими и функциональными отклонениями. Одна из причин ухудшения здоровья детей - отягощенный перинатальный анамнез, нормальные роды составляют всего около 20%. По данным ежегодного доклада Минздравсоцразвития РФ в 2006 году у 7 из 10 новорожденных выявилась патология при рождении, каждый 12 ребенок рождался с низкой массой тела при доношенной беременности. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - важная проблема педиатрии, поскольку является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической и инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте (А.А. Баранов с соавт., 2005г.). В последние годы частота данной патологии возросла более, чем в 2 раза (В.В. Абрамченко, 2004г.).

Исследований, касающихся влияния неблагоприятных перинатальных факторов на здоровье новорожденных проведено достаточно (Евсюкова И.И., 2007г., Хохлова С.П., 2007г., Калинина Н.Ю., 2010г. и др.). Установлено, что нарушение фето-плацентарного кровообращения приводит к задержке морфологического и биологического развития плода, а степень выраженности изменений тем больше, чем раньше плод начинает испытывать патогенные воздействия (Deter R.L., 1995г). Доказано, что у новорожденных с ЗВУР отсутствует циклическая организация сна, нарушено становление биологических ритмов, наблюдаются патологические неврологические симптомы, расстройства системы гомеостаза, терморегуляции, иммунитета, дыхания, сердечно-сосудистой системы, что значительно затрудняет постнатальную адаптацию и увеличивает вероятность неблагоприятных последствий (Л.В. Удодова, Н.В. Тарасов, 2004г., Н.Ю. Калинина, 2010г.). В доступной литературе исследования в основном касаются новорожденных и детей 1 года жизни, рожденных с ЗВУР и недостаточно работ, отражающих влияние перенесенной ЗВУР на последующее развитие ребенка. Мало изучены закономерности физического и нервно-психического развития, комплексная оценка состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР в раннем, школьном и подростковом возрасте. Все выше сказанное обусловило актуальность диссертационной работы, определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработать принципы диспансерного наблюдения и реабилитации доношенных детей, рожденных с ЗВУР на основании комплексного изучения состояния их здоровья в разные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1. Установить причины ЗВУР у доношенных детей и выявить наиболее значимые из них.

2. Проследить в динамике развитие детей, рожденных с ЗВУР с момента рождения до подросткового возраста, дать комплексную оценку состояния их здоровья в основные возрастные периоды.

3. Оценить качество жизни детей подросткового возраста, рожденных с ЗВУР.

4. Разработать план диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий на педиатрическом участке для детей, рожденных с ЗВУР.

Научная новизна:

· Впервые проведено лонгитудинальное исследование развития и состояния здоровья доношенных детей с ЗВУР в Удмуртской Республике.

· Впервые разработана скрининговая таблица для определения риска ЗВУР плода у беременных женщин.

· Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья доношенных детей, рожденных с ЗВУР в динамике от рождения до подросткового возраста.

· Впервые дана оценка качества жизни подростков, рожденных с ЗВУР.

· Впервые предложена схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей, рожденных с ЗВУР в амбулаторно-поликлинических условиях.

Практическая значимость: Прогноз угрозы ЗВУР плода у беременных позволит своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия по улучшению фетоплацентарного кровообращения. Комплексная оценка в динамике состояния здоровья детей, рожденных с ЗВУР позволила объективно обосновать проведение диспансерного наблюдения за этими детьми в условиях поликлиники, активизировать профилактическое направление в сохранении здоровья и повысить значимость для педиатров диагноза ЗВУР, как определяющего в дальнейшем развитие ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска развития ЗВУР плода у беременных женщин являются: возраст матери старше 35 лет, курение, злоупотребление алкоголем, аборты в анамнезе, наличие инфекций, передаваемых половым путем. Плацента детей с ЗВУР отличалась не только низкой массой, но и низкими компенсаторно-приспособительными реакциями, которые находились в прямой зависимости от хронической плацентарной недостаточности.

2. Доношенные дети, родившиеся с ЗВУР, имели стабильно низкие темпы физического развития, задержку нервно-психического, полового развития и высокую частоту хронической патологии во все возрастные периоды.

3. Качество жизни подростков, рожденных с ЗВУР отличалось от группы сравнения более низкими показателями физического, психического и социального функционирования.

4. Разработанная скрининговая таблица прогнозирования ЗВУР плода, позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Факторы риска последующей задержки развития детей, рожденных с ЗВУР, позволили обосновать особенности их диспансерного наблюдения.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» (г.Ижевск,2009г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа,2009г.); на VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов»(Ижевск,2010); региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (Ижевск,2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «ИГМА», 2012г.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность участковой службы в МУЗДГП №8, №2, №5 г. Ижевска, в учебный план кафедры детских болезней ФПК и ПП с курсом неонатологии ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии». Разработано и издано два информационных письма, утвержденные МЗ Удмуртской Республики: «Наблюдение на участке за новорожденными с задержкой внутриутробного развития»(2010г), «Прогноз развития и диспансерное наблюдение за доношенными детьми, рожденными с ЗВУР»(2013г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе статья и двое тезисов в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования: В соответствии с целью и задачами исследования под динамическим наблюдением находилось 105 детей, рожденных доношенными с ЗВУР и 160 детей, родившихся в срок с нормальными антропометрическими показателями, которые составили группу сравнения. Обследовано 80 детей подросткового возраста - 50 человек, имевших ЗВУР в анамнезе, 30 подростков, родившихся с нормальными массо-ростовыми показателями. Были проанализированы результаты исследования 138 последов: из которых 97 принадлежали детям, родившимися с ЗВУР и 41 - детям, родившимися доношенными без ЗВУР.

Наблюдение носило ретроспективный и проспективный характер в течении 12 лет работы на педиатрическом участке и проводилось и с информированного согласия родителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила Good Clinical Practice, Женева, 1993). В процессе исследования были использованы истории родов (Ф096/у), истории развития новорожденных (Ф097/у) родильных домов г.Ижевска, амбулаторные карты детей (Ф112/у) детской городской поликлиники №8 г.Ижевска, компьютерная база данных отделения детской патологии Республиканского патологоанатомического бюро г. Ижевска. Внутриутробное развитие ребенка изучали на основании анализа данных историй родов. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении, исследовали антропометрические, в том числе массо-ростовые показатели при рождении, течение периода адаптации.

В динамике изучили данные лабораторно-инструментальных методов: общий анализ крови, мочи, копрограммы, УЗИ, НСГ, ЭКГ. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась по стандартным критериям в декретированные сроки в соответствии с рекомендациями РМАПО (1982г.) при выписке из родильного дома, на первом году жизни, в три года, в раннем школьном возрасте и подростковом возрастах. Онтогенетическое развитие оценивали при анализе генетического, биологического, социального анамнезов (З.С. Макарова, 1996г.). Физическое развитие - по центильным таблицам Г.В. Дементьевой (1985), В.П. Осотовой, Л.Ф. Молчановой (2000г.), нервно-психическое развитие - количественно-качественной оценкой в модификации К.Л. Печоры, Т.Я. Черток (1987г.), В.А. Доскина (1999г.). Резистентность у детей определяли согласно критериям А.А. Баранова, Ю.В. Альбицкого (1985г.). Функциональное состояние организма оценивали комплексно, на основании клинико-лабораторных, инструментальных показателей, поведенческих реакций, биологической зрелости ребенка. Оценка вторичных половых признаков (ВПП) проводилась по градациям, обозначенным Теннером (1969г.).

Группу здоровья определяли согласно критериям С.М. Громбаха (1950г.) в модификации В.А. Доскина (2002г.). Была проведена оценка качества жизни (КЖ) детей подросткового возраста с помощью опросника, разработанного кафедрой общественного здоровья ИГМА (Л.Ф,Молчанова, 2010г.) на основе опросника «SF-36 Нealf Status Survey» (Boston, США). Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с рекомендациями С,Гланца (1999г.), учебного пособия под редакцией Л.Ф. Молчановой (2004г.) на персональном компьютере «Intal Pentium IV» в операционной системе Windows XP с использованием таблиц Microsoft Exel. Статистический анализ выполнен стандартными методами параметрической статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента, критерия согласия Х², количественные данные представлены относительными величинами (Р), М±m (средняя величина ± ошибка средней), различия считались достоверными при р<0,05. Проведен расчет величин относительного риска (ОР) по методике Стоногиной (1980г.), характеризующие силу связи между влияющим и результативным признаком. Математический прогноз проводили на основе корреляционной матрицы методикой анализа главных компонент с использованием прикладного статистического пакета программы «Statistica 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение. С целью изучения основных причин ЗВУР плода мы проанализировали анамнез и сводку патологических данных у матерей исследуемых групп. Установлено, что самый высокий риск возникновения ЗВУР был при возрасте матери старше 35 лет - 20,9±3,9% в группе наблюдения, против 7,5±2,1% группы сравнения (p?0,05). Женщины из группы наблюдения чаще были незамужними - 32,9±4,6% против 12,2±2,3% группы сравнения (p?0,001). Уровень безработицы среди обоих родителей в 2 раза выше был в группе наблюдения.

Вредные привычки повышали вероятность развития ЗВУР, так курящих матерей в группе наблюдения, было - 36,2±4,7%, в группе сравнения - 7,5±2,1%; злоупотреблявших алкоголем - 9,5±2,9% и 3,1±1,4% соответственно (р<0,001). Отягощенный акушерский анамнез достоверно чаще имели матери, родившие детей с ЗВУР, причем наиболее значимыми факторами являлись: кратность беременности 3 и больше (ОР = 7,5), наличие двух и более абортов (ОР = 5,25), патологическое течение беременности, осложнившееся присоединением гестоза (71,4±4,4% против 43,8±3,9%) и ФПН - 84,5±3,5% в группе наблюдения против 20,1±3,3% в группе сравнения (р<0,001) (рис.1).

Рис.1. Частота отягощенного акушерского анамнеза в исследуемых группах (на 100 обследованных)

У 62,9±4,7 % женщин группы наблюдения было носительство инфекций (ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес), в группе сравнения у 21,3 ±3,2 % (р<0,05). У матерей группы наблюдения отмечался достоверно (р<0,05) высокий уровень заболеваемости урогенитальной сферы (66,7±4,6% против 31,3±3,7% группы сравнения), соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания - 36,2±4,7% против 6,2±1,9% группы сравнения; болезни ЖКТ - 22,9±4,1% в группе наблюдения и 11,2±2,5% в группе сравнения; миопия - 14,3±3,4% против 7,5±2,1% группы сравнения; анемия - 49,5±4,9% в группе наблюдения и 31,3±3,7% в группе сравнения).

При анализе особенностей родов установлено, что частота родоразрешения путем кесарева сечения в группе матерей, родивших детей с ЗВУР была достоверно (p?0,001) больше (35,3±4,7% против 7,5±2,1% группы сравнения). При изучении плацент детей исследуемых групп установлено, что средняя масса плаценты была достоверно меньше в группе наблюдения и составляла 376,2 ± 5,8г, а в группе сравнения - 465,6 ± 13,0г (р < 0,001). Компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) плаценты были выше в группе сравнения (57,1 ± 1,0 %), а в группе наблюдения лишь 29,9 ± 1,7 % (p?0,05), чем выше КПР плаценты, тем лучше взаимодействие организма матери и плода. Тесно связан с КПР показатель хронической плацентарной недостаточности (ХПН), который в группе наблюдения был 67,0±4,8% (высокий уровень), а в группе сравнения - 28,8±7,1% (средний уровень).

Во всех плацентах группы наблюдения отмечались признаки ХПН, причем в последах группы наблюдения преобладали декомпенсированная (39,2%) и субкомпенсированная (51,5%) ХПН, а в группе сравнения - компенсированная ХПН (73,2%). Результатом ХПН являлось замедление роста и развития плода. Чем тяжелее ХПН, тем меньше была масса плаценты и новорожденного и выше риск рождения ребенка в состоянии интранатальной асфиксии (Н.В. Калинина, 2010г.). Большинство детей группы наблюдения родились с признаками асфиксии (78,1±4,0% против 23,7±3,4% группы сравнения), причем, если среди новорожденных с ЗВУР была асфиксия средней и тяжелой степеней тяжести, то в группе сравнения - только легкая степень асфиксии.

Средняя масса тела при рождении у новорожденных с ЗВУР была 2,747 ± 142,5г в группе сравнения - 3,456 ± 255г (р <0,05), длина тела в группе наблюдения - 47,7±2,0см, в группе сравнения - 53,7±1,0см (р<0,05). Нами отмечено преобладание гипотрофического варианта ЗВУР - 86,7%. Из них с гипотрофией I степени родилось 52,4% детей, II степени - 37,1% и с гипотрофией III степени - 10,5 %. У 9,5 % новорожденных группы наблюдения диагностировался гипопластический вариант, у 3,8 % - диспластический вариант ЗВУР. Важное значение для ранней адаптации новорожденного играет первое прикладывание к груди. Достоверно меньше (12,4±3,2%) детей с ЗВУР были приложены к груди в родовом зале (в группе сравнения - 66,3±3,7%)(p?0.001). Физиологическая убыль массы тела в роддоме у детей обеих групп была в пределах 6-8%, но дети с ЗВУР медленнее восстанавливали первоначальную массу тела.

Так позднее 10 дня жизни восстановили массу тела 36,2 ± 4,7 % детей с ЗВУР и 8,7 ± 2,2 % детей группы сравнения (р<0,05). Наличие полового криза у детей с ЗВУР было зарегистрировано только у 10,6±3,0% новорожденных, в то время как у детей из группы сравнения у 37,5±3,8% (р?0,001). Период ранней постнатальной адаптации у новорожденных с ЗВУР был отмечен более частым возникновением синдрома желтухи, которая приобретала затяжное течение и характеризовалась более высоким уровнем билирубина (23,8±4,1% против 4,4±1,6% группы сравнения). Наиболее чувствительной к действию гипоксии и интранатального стресса является центральная нервная система. В роддоме признаки перинатального поражения ЦНС были диагностированы у 42,8% детей группы наблюдения и у 11,2 % новорожденных группы сравнения.

Среди новорожденных с ЗВУР у 73,3 % отмечался синдром гипервозбудимости, у 26,7% - синдром угнетения. В группе сравнения был диагностирован только синдром гипервозбудимости. В выписках из роддомов у большинства новорожденных указывался риск на ПГПЦНС, в дальнейшем при наблюдении на участке в период новорожденности у 71,4 % детей с ЗВУР и 24,4 % детей группы сравнения отмечались признаки поражения ЦНС. При проведении комплексной оценки состояния здоровья новорожденных на дополиклиническом этапе было отмечено, что здоровых детей среди обследуемых не было. Но, если в группе сравнения большинство детей (87,5±2,6%) относилось ко II группе здоровья, имея отягощенный акушерский анамнез и нереализованный риск развития различных заболеваний и функциональных отклонений (II-А была у 71,4%, II-Б у 16,1%), то в группе наблюдения к II группе здоровья относилось 54,3±4,8% детей (II-А была у 9,5%, а II-Б у 44,8%); к III группе относилось 31,4±4,5% группы наблюдения и 11,3±2,5% группы сравнения, к IV группе - 14,3±3,4% новорожденных из группы детей с ЗВУР и 1,2±0,8% детей из группы сравнения. К III-IV группе здоровья были отнесены дети, переведенные на второй этап выхаживания и находящиеся на стационарном лечении с III степенью гипотрофии, перинатальными поражениями ЦНС, коньюгационной желтухой, врожденным кардитом и врожденной пневмонией.

Достаточные темпы физического развития являются одним из основных критериев здоровья. Для выяснения динамики нарастания массы и роста нами была проведена оценка физического развития детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни. Средняя масса тела детей из группы наблюдения в 1 месяц была достоверно ниже и составила: 3655±216г, а в группе сравнения - 4618±190г (р<0,05). Длина тела в 1 месяц также была ниже в группе наблюдения - 53,1 ± 0,7см против 56,3 ±0,9см группы сравнения (р?0,05). За первый месяц жизни дети с ЗВУР хотя и прибыли в массе и росте, но не достигли параметров детей, рожденных с нормальными антропометрическими показателями. Максимальная прибавка массы тела у детей с ЗВУР была отмечена в первые три месяца жизни и составила 916,0 ± 35,0г в месяц (в группе сравнения 733,0 ± 41,0) (р<0,05). В среднем масса тела у детей с ЗВУР к году увеличилась на 5060 ± 170,0г, а в группе сравнения на 6335,8 ± 206,4г (р<0,001). К году средняя масса тела у детей с ЗВУР оставалась достоверно ниже, в сравнении с детьми без ЗВУР - 8718 ± 571г и 10953 ± 206г соответственно (р<0,001) (табл.1).

Таблица 1 Масса тела детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни, г

Анализируя показатели роста у обследуемых детей на первом году жизни было выявлено, что до трехмесячного возраста дети с ЗВУР прибывали в росте медленнее, чем дети группы сравнения (2,0 ±0,2см и 2,8±0,3см соответственно) (р ? 0,05), что вероятно связано с большим увеличением массы тела в этот период у детей группы наблюдения. В дальнейшем, до 1 года, отмечалась достаточная ежемесячная прибавка в росте у детей с ЗВУР. В среднем дети из группы наблюдения прибавили за год в росте 19,9 ± 2,1см, а дети из группы сравнения - 20,0 ± 1,9см, но тем не менее, средний рост в 1 год у детей с ЗВУР был достоверно (р?0,001) ниже - 73,0 ± 0,6см, в группе сравнения - 76,9 ±1,2см (табл.2).

Таблица 2 Рост детей исследуемых групп в декретированные сроки на первом году жизни, см (М±m)

Таким образом, оценивая физическое развитие детей до одного года можно сделать вывод, что большинство детей наблюдаемых групп к году имели средние показатели физического развития, но в группе детей, рожденных с ЗВУР было больше пациентов, чьи масса (28,5%) и рост (29,5%) были ниже среднего. Особенно четко это отставание проявилось во втором полугодии. Основную массу с низкими показателями физического развития составили дети, имевшие при рождении II-III степень гипотрофии.

Большое значение в формировании здоровья придается грудному вскармливанию. Характеризуя количество детей, находящихся на грудном вскармливании, нами отмечено, что с возрастом уменьшалось число детей, получавших грудь матери. Если в возрасте 1 месяца на грудном вскармливании находилось 61,9 ±4,7% детей группы наблюдения и 87,5±2,6% детей группы сравнения, то в возрасте 6-ти месяцев уже 43,8±4,8% и 75,0±3,4% соответственно. К году лишь 9,5±2,3% детей, рожденных с ЗВУР получали грудь, в то время как в группе сравнений таких детей было достоверно (р?0,001) больше - 51,3±3,9%. Особенностями нервно-психического развития (НПР) детей на первом году жизни являлось более частое отставание в развитии моторных функций у детей с ЗВУР - 36,2±4,6% против 17,5±3,0% группы сравнения (р?0,001). Они позже начинали удерживать, а в дальнейшем самостоятельно держать голову (в 45,5% лишь к 3-м месяцам), переворачиваться со спины на живот и обратно, самостоятельно сидеть и стоять. Дети с ЗВУР чаще не ползали совсем (56,2%), самостоятельной ходьбой овладевали по сравнению с группой детей без ЗВУР позже на 1-1,5 месяца. У большинства детей группы наблюдения 71,4±4,4% против 34,4±3,7% группы сравнения (р?0,05) к году была диагностирована задержка речевого развития (ЗРР). Лишь у 26,7±4,3% детей с ЗВУР HПP к 1 году соответствовало возрасту (в группе сравнения у 62,5±3,8%). Задержку НПР на 1-4 эпикризных срока по нескольким показателям имели 73,3% детей с ЗВУР в анамнезе. В группе сравнения отставание НПР имели 37,5% детей, причем отставание больше, чем на 2 эпикризных срока не наблюдалось (табл.3).

Таблица 3 Отставание НПР по ведущим линиям на первом году жизни у детей наблюдаемых групп (Р±m)(на 100 обследованных)

При обследовании неврологического статуса на первом году жизни установлено, что 73,3±4,3% детей из группы наблюдения и 37,5±3,8% детей группы сравнения имели изменения нервной системы в виде различных синдромов, которые расценивались как последствия перинатального поражения. Причем нередко (27,3± 4,3%) у детей с ЗВУР было сочетание нескольких неврологических симптомов, что отражало тяжесть поражения нервной системы. Кроме того, у 34,0±4,6% детей группы наблюдения и у 8,0±2,1% группы сравнения имелись отклонения в виде нарушения аппетита, сна, патологических привычек. В структуре заболеваемости детей, рожденных с ЗВУР па первом году жизни лидирующее место, как было уже сказано, занимала патология нервной системы - (73,3±4,3% и 37,5±3,8% соответственно). Достоверно чаще у детей с ЗВУР были диагностированы дефицитные анемии (26,7±4,3% у детей с ЗВУР и 7,5±2,1% у детей группы сравнения), которые сохранялись более длительное время и хуже поддавались коррекции. Дети группы наблюдения чаще имели различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (33,3±4,6% детей с ЗВУР и 18,7±3,1% группы сравнения). У 33,3±4,6% детей группы наблюдения и 16,8±2,9% детей группы сравнения отмечалась дисплазия тазобедренных суставов, у 14,2±3,4% детей с ЗВУР и у 6,3±1,9% диагностирована пупочная грыжа (р?0,05)(рис2).

Средний возраст начала прорезывания зубов у детей с ЗВУР был достоверно (р?0,05) больше - 8,6±0,9 месяцев, в группе сравнения - 5,9±0,5 месяцев. Проводя комплексную оценку состояния здоровья детей в год, нами отмечено, что здоровых среди обследуемых групп по-прежнему не было. Большинство детей как группы наблюдения (50,0±4,9%), так и группы сравнения (76,9±3,3%) было во II группе здоровья. К III группе здоровья относились 40,5±4,8% детей группы наблюдения и 21,9±4,1% детей группы сравнения. В IV группу здоровья вошло 9,5±2,9% детей группы наблюдения и 1,2±0,9% детей группы сравнения.

Рис.2 Структура заболеваний детей на первом году жизни (на 100 обследованных)

Продолжая наблюдение за детьми в раннем возрасте, мы установили, что средние показатели роста у детей группы наблюдения в 2 года (79,2±2,5см против 87,9±2,9см группы сравнения) и в 3 года (92,8±1,4,8см против 96,2±1,1см), были достоверно меньше, чем у детей без ЗВУР. Дети из группы наблюдения не «догнали» детей группы сравнения и по массе, имея массу после года достоверно ниже, чем в группе детей, рожденных без ЗВУР (средняя масса в 3 года у детей с ЗВУР - 12972±240,1г, в группе сравнения - 14040±303,3г) (р<0,05). Большинство детей обеих групп имели к концу раннего возраста (3-м годам) средние показатели физического развития (85,6% и 91,2% соответственно), но в группе наблюдения 14,4% детей имели рост и 35,2% массу ниже среднего. Изменения НПР в этот период проявились «локальной» задержкой моторного развития - задержкой развития речи (ЗРР), которая к 2-м годам наблюдалась у 83,8±3,6 % детей с ЗВУР и у 34,4±3,7 % (р<0,05) детей группы сравнения.

Наряду с ЗРР, у 10,5% детей из группы наблюдения и у 5,0% детей группы сравнения отмечалось отставание в способности овладевать новыми навыками и даже частично утрата ранее возникших, что требовало не только медицинского наблюдения, но и индивидуальных педагогических рекомендаций. Изменения ЦНС к концу раннего возраста проявились в основном в виде неврозоподобного, церебрастенического, гипердинамического синдромов, что потребовало у 45,7 % детей группы наблюдения и 16,9% детей из группы сравнения дальнейшего лечения и наблюдения у невролога. В структуре заболеваемости детей раннего возраста преобладали болезни органов дыхания (66,7% в группе наблюдения против 42,4% в группе сравнения), 22,9 ±4,1% детей группы наблюдения были отнесены к группе частоболеющих детей (ЧБД), в сопоставляемой группе таких детей было вдвое меньше (11,8±2,5%). В два раза чаще у детей группы наблюдения была отмечена патология органов мочеполовой системы и ЖКТ (рис.3).

Рис. 3 Структура заболеваний у детей раннего возраста (на 100 обследованных)

Распределяя детей по группам здоровья, нами отмечено, что здоровых детей в группе наблюдения к концу периода раннего детства по-прежнему не было, а в группе сравнения их стало 11,9±3,1%. Большинство детей оставались под наблюдением во II группе здоровья (59,0±4,8%, рожденных с ЗВУР, 78,8±3,2% - группа сравнения); в III группе здоровья наблюдалось - 36,2±4,7% детей из группы наблюдения и 9,3±2,3% детей группы сравнения, к IV группе относилось 4,8±2,1% детей с ЗВУР, в группе сравнения таких детей не было.

При дальнейшем наблюдении установлено, что средние показатели роста к 8-ми годам имели большинство детей обеих групп (в группе наблюдения -- 69,5±4,5%, в группе сравнения -- 85,4±2,8%), выше среднего 7,2±2,5% и 14,6±2,8% соответственно, ниже среднего имели рост только дети, рожденные с ЗВУР (23,2±4,1%).

Средние показатели роста у детей с ЗВУР к 8 годам были достоверно меньше и составили - 124,6±0,8см против 129,0±1,2см группы сравнения. Несмотря на достаточную прибавку в массе, дети с ЗВУР по-прежнему не достигли показателей своих сверстников, 33,7±4,6% детей группы наблюдения имели дефицит массы. Средняя масса в 8-летнем возрасте у детей с ЗВУР была 22,8±0,8кг, у детей из группы сравнения - 26,2±0,9кг.

Важным элементом в характеристике развития ребенка являлось определение биологической зрелости, в частности по срокам прорезывания постоянных зубов (А.А. Баранов, 2009г.). К концу 8-летнего возраста лишь треть детей с ЗВУР (33,3±4,6%) имели число зубов, соответствующее возрасту, большая часть детей этой группы (62,9±4,7%) имели количество постоянных зубов меньше возрастной нормы, а 3,8±1,9% вообще не имели ни одного постоянного зуба. В структуре заболеваемости в возрасте от 6-8 лет по-прежнему лидировала патология нервной системы (33,3±4,6% в группе наблюдения, 15,6±2,9% в группе сравнения), проявляющаяся в виде астеновегетативного синдрома, синдрома минимальных мозговых дисфункций, невротического синдрома (тики, заикание, энурез).

Мы отметили, что в 7-летнем возрасте происходило нарастание симптомов, что, вероятно связано с увеличением нагрузки на организм (большая социализация). У 47,6±4,8% детей, рожденных с ЗВУР в раннем школьном возрасте наблюдались проблемы в обучении, нарушение поведения, плохая память, невнимательность, психоэмоциональная неустойчивость, таких детей в группе сравнения было 12,5±2,6%.

Второе место в структуре заболеваемости занимала патология ЛOP органов и дыхания - 32,4±4,6% - у детей с ЗВУР, 12,5±2,6% в группе сравнения (р?0,05), причем в 2 раза в группе наблюдения было больше детей, относящихся к часто болеющим (ЧБД) - 15,6±3,5% и 6,3±1,9% соответственно. Как в группе наблюдения, так и в группе сравнения относительно высокой была заболеваемость органов пищеварения, максимум данной патологии отмечен в 7-ми летнем возрасте - 23,9±4,2% и 15,6±2,9% соответственно (р?0,05). В основном заболевания ЖКТ были представлены дискинезиями желчевыводящих путей и хроническими гастродуоденитами.

Нарушение опорно-двигательного аппарата, проявляющиеся в виде нарушения осанки и плоскостопия отмечены у 28,6±4,4% детей с ЗВУР и 15,6±2,8% детей группы сравнения (р?0,05)(рис.4). Распределяя детей младшего школьного возраста по группам здоровья, отмечено, что по-прежнему, здоровых детей, имеющих в анамнезе ЗВУР не было, в группе сравнения их стало 21,8±3,3%. Большинство детей с ЗВУР относились к III группе здоровья (70,5±4,4%), из-за наличия хронической патологии, причем количество таких детей возросло в 2 раза по сравнению с возрастом 3-х лет.

Рис. 4 Структура выявленной патологии у детей в младшем школьном возрасте (на 100 обследованных)

Увеличилось количество детей, относящихся к III группе здоровья и в группе сравнения - 28,1±3,5%, но все-таки основная масса детей (50,1±3,9 %) наблюдалась во II группе здоровья, имея какие-либо функциональные отклонения, в группе наблюдения таких детей было вдвое меньше (25,7±4,3%). В IV группе здоровья наблюдалось 3,8±1,8% детей с ЗВУР в анамнезе, в группе сравнения таких детей не было. Таким образом, состояние здоровья детей обеих групп в младшем школьном возрасте ухудшилось, но дети с ЗВУР имели чаще реализованную хроническую патологию.

Чтобы проследить дальнейшее состояние здоровья детей, рожденных с ЗВУР, было обследовано 80 подростков в возрасте 12-17 лет, причем 26 детей из группы наблюдения курировались нами в динамике с рождения.

При изучении физического развития мальчиков нами отмечено, что, несмотря на то, что большая часть подростков обеих групп имели средние показатели физического развития (53,5±9,4% и 56,3±12,4% соответственно), увеличилось количество детей с дисгармоничными развитием за счет дефицита массы, причем у детей с ЗВУР в анамнезе низкое и дисгармоничное развитие встречалось чаще (21,4±7,8%), чем у подростков группы сравнения (6,2±6,1%) (р>0,05).

Большинство девочек-подростков обеих групп так же имели средние показатели физического развития (63,6±10,3% и 71,4±12,1% соответственно), но микросомия у девочек группы наблюдения встречалась чаще - 22,9±8,9% против 14,2±9,3% группы сравнения (р?0,05). В рассмотрении возрастных закономерностей изменения ростовых характеристик у подростков, нами установлено, что у мальчиков в 12-13 летнем возрасте отмечалось наибольшее количество лиц с ростом «ниже среднего», с последующим восстановлением темпов роста к 16-17 годам. А у девочек группы наблюдения, несмотря на более ранний «скачек» роста (10-11 лет) по сравнению с группой подростков, родившихся без ЗВУР (11-13 лет) отмечалось отставание в росте в течение всего подросткового периода.

При оценке полового развития, установлено, что последнее соответствовало возрасту у 78,6±7,7% мальчиков группы наблюдения и 81,3±9,7% группы сравнения. Однако много детей имели отклонения полового развития в виде задержки, которая регистрировалась у 21,4±7,7% детей с ЗВУР и 6,2±6,0% детей группы сравнения. Раннее половое развитие встречалось только у мальчиков группы сравнения (12,5±6,0%). Значимых различий в отклонении полового развития у девочек нами не отмечено, но тем не менее задержку полового развития имели 22,7±8,9% девочек группы наблюдения и 14,3±9,3% группы сравнения, в то время как опережение полового развития было зарегистрировано у 4,5±4,4% девочек с ЗВУР в анамнезе и 14,3±9,3% девочек группы сравнения (р?0,05).

В структуре заболеваемости у подростков первое ранговое место принадлежало патологии опорно-двигательного аппарата (54,7±7,0% и 36,7±8,8%) за счет нарушения осанки, плоскостопия, сколиоза. Заболевания ЖКТ (хронические гастриты, гастродуодениты, ДЖВП) чаще наблюдались у подростков группы наблюдения (35,7±6,7% против 26,9±8,1% соответственно). Вегетососудистая дистония преобладала у детей с ЗВУР в анамнезе (33,3±6,6% против 23,0±7,8% соответственно). Чаще у девочек группы наблюдения регистрировалась патология половой сферы (45,0±10,6%), представленная кистами яичников, нарушением менструального цикла, мастопатиями. У девочек с нормальными показателями при рождении данная патология встречалась в 2 раза реже (21,3±10,9%). Частота андрологической патологии у мальчиков с ЗВУР также была выше (22,2±7,8%) в отличие от группы сравнения (13,0±8,4%).

Ведущее место занимали патологии крайней плоти и сосудистая патология яичек. Распределяя подростков по группам здоровья, нами установлено, что здоровых детей (I группа здоровья) среди них мало (2,0±1,9% и 10,0±5,5% соответственно). Большинство детей группы сравнения относились ко II группе здоровья (60,0±8,9%), в группе наблюдения таких детей было 26,0±6,2%. По-прежнему к III группе здоровья относилось большинство детей группы наблюдения 72,0±6,3% и 30,0±8,4% детей группы сравнения, имея ту или иную хроническую патологию.

В последнее время большое внимание уделяют анализу степени удовлетворения человека различными аспектами своей жизни. В нашей работе мы оценили качество жизни (КЖ) детей исследуемых групп подросткового возраста. Необходимо было оценить отношение подростков к своему здоровью, оценивая его составляющие. В результате, мы получили, что качество жизни в группах наблюдения и сравнения отличается. Так, физическое функционирование (как показатель более объективный) у детей с ЗВУР в сравнении с контрольной группой снижено на 19,2%, психическое на 4%, социальное на 5%. В дальнейшем такое снижение физического, психического и социального функционирования может привести к нарушению социальнопсихологической адаптации, невротическим расстройствам, аддиктивному поведению. Все это требует внимания со стороны родителей, врачей и педагогов.

Таким образом, ЗВУР отразилась на физическом, нервно-психическом развитии, частоте хронической патологии и качестве жизни в последующие годы. Поэтому важным является предупредить вероятность рождения ребенка с ЗВУР. С этой целью нами была разработана скрининговая прогностическая таблица. Уровень ошибок при проведении прогностической процедуры установлен равным 10%, что дало возможность рассчитать пороговый коэффициент, составивший +5 баллов. Достижение пороговой суммы (+5 баллов) позволяет принять решение: «Есть вероятность риска рождения ребенка с ЗВУР». Беременные, набравшие +5 баллов, подлежат диспансеризации с увеличением кратности наблюдения, как группа риска, с проведением всего комплекса мероприятий, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение (табл.4).

Таблица 4 Скрининговая прогностическая таблица на выявление беременных женщин с риском рождения детей с ЗВУР

Наиболее значимыми факторами риска рождения детей с ЗВУР явились следующие: возраст матерей старше 35 лет, вредные привычки, отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение беременности. Скрининговая прогностическая таблица на выявление беременных женщин с риском рождения детей с ЗВУР позволяет своевременно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия в процессе их наблюдения в женской консультации.

Нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на дальнейшее развитие детей, имевших при рождении диагноз ЗВУР (табл.5). Чем больше величина относительного риска (ОР), тем важнее этиологическая роль рассматриваемого воздействия в развитии заболевания. ОР считался низким при значении до 2, умеренным - от 2 до 3, высоким - 3 и более.

Таблица 5 Факторы риска задержки развития у детей с ЗВУР в анамнезе в последующем

Важную роль в развитии детей играет характер вскармливания. Относительный риск задержки развития был достаточно высок (3,84), если грудное вскармливание ребенка было меньше 6-ти месяцев. Если масса тела ребенка в год ниже 10кг, то вероятность того, что она будет ниже нормы в 2 года и в 3 года высока (ОР=8,74), а в три года масса ребенка меньше 12,5кг увеличивает риск развития ее дефицита в дальнейшем еще больше (ОР=16,9). Рост ребенка в год и три года ниже средне-возрастных показателей значительно увеличивает риск отставания в физическом развитии в дальнейшем (ОР=7,95 и ОР=6,52).

Наличие диагноза перинатального поражения ЦНС в 1 год является фактором, влияющим на патологию нервной системы в будущем (ОР=4,58). В нашем исследовании патология ЦНС занимала одно из лидирующих мест в заболеваемости во все возрастные периоды. Задержка речевого развития в 2 года (ОР=9,88), несомненно, оказывает влияние на формирование речи и социальную адаптацию в более поздние возрастные периоды. Риск частоты заболеваемости ОРВИ на первом году жизни умеренный (ОР=2,26), что позволяет нам предположить, что при правильном уходе, правильной профилактике можно избежать увеличения числа часто болеющих детей (ЧБД). Связь между наличием заболеваний в раннем возрасте и формированием в дальнейшем хронической патологии достоверно высока, особенно при заболеваниях органов дыхания (ОР=9,88), что требует большого внимания к этим факторам с проведением своевременного лечения и диспансеризации. На основании вышеизложенного мы разработали комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей, рожденных с ЗВУР (табл.6).

Таблица 6 Комплексный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР

На уровне женской консультации необходимо наряду с прегравидарной подготовкой женщин, борьбой с вредными привычками, выявлять у беременных факторы риска рождения детей с ЗВУР (скрининговый прогноз), обследовать женщин фертильного возраста и беременных на перинатально-значимые инфекции, в том числе на герпетическую и энтеровирусную, целенаправленно диагностировать ФПН со своевременной ее профилактикой и лечением, обязательным назначением беременным витаминно-минеральных комплексов, препаратов с линоленовой кислотой типа «Омега-мама» и др.

На уровне роддома необходимо: щадящее родоразрешение при подозрении на ЗВУР, по возможности раннее прикладывание к груди, обследование новорожденных на гипогликемию через 2 часа и на 2-е сутки после рождения, в динамике наблюдать за уровнем билирубина, обследование в роддоме на ВУИ, проведение УЗИ внутренних органов и НСГ; наблюдать новорожденных детей с ЗВУР (особенно с гипотрофией II-III ст.), как детей от преждевременных родов.

На педиатрическом участке среди организационных мер - организация в кабинетах здорового ребенка (КЗР) специальных групп для матерей, родивших детей с ЗВУР по вопросам ухода, режима; издание популярной литературы, профориентация детей с раннего возраста, введение в штат поликлиники неонатолога, психолога, наблюдение за новорожденными с ЗВУР, как за недоношенными детьми. НСГ в 1,3,9 месяцев и по показаниям. ЭКГ в 1,6,12 месяцев и ежегодно с 13-18 лет. Осмотр неврологом в динамике ежегодно. Начиная с раннего подросткового возраста осмотр эндокринолога, андролога, гинеколога. Посещение ДДУ не раньше 3-х летнего возраста, школы - с 7 лет с психолого-педагогической и медицинской подготовкой для улучшения адаптации. Среди профилактических мероприятий - выявление женщин с угрозой рождения ребенка с ЗВУР на первом патронаже к беременной. Профилактика гипогалактии с назначением специализированных продуктов, витаминно-минеральных комплексов кормящей женщине, пропаганда грудного вскармливания, использование в питании детей профилактических смесей при отсутствии грудного молока, индивидуальный график профилактических прививок, коррекция режима дня и питания с учетом физического развития. Среди лечебных мероприятий в поликлинике - детям с ЗВУР необходимо проводить своевременно раннюю терапию ОРВИ, санацию очагов хронической инфекции; при диспансерном наблюдении за детьми с ЗВУР в раннем возрасте обязательно назначение витаминно-минеральных комплексов, L-карнитина; шире использовать санаторное лечение с применением природных факторов в оздоровление детей с ЗВУР (этапность в оздоровлении детей с ЗВУР).

дети внутриутробный здоровье возраст

Выводы

1. Причины ЗВУР у доношенных новорожденных многофакторны. Основой патологии являлась ФПН, обусловленная осложненным течением беременности (ОР = 3,21), ИППП (ОР = 6,27), хроническими заболеваниями женской половой сферы (ОР = 4,40), наличием абортов в анамнезе (ОР = 5,25) и вредных привычек (ОР = 7,56). Плаценты детей, родившихся с ЗВУР, имели более низкую массу (396, 2±21г против 465,6±13г в группе сравнения), низкую компенсаторно-приспособительную реакцию (у 70,1±0,8% детей против 42,9±0,9% в группе сравнения), часто признаки инфекционного поражения (26,8% против 14,6% детей, родившихся без ЗВУР).

2. Физическое развитие детей, рожденных с ЗВУР зависело от степени гипотрофии при рождении и характеризовалось достоверно низкими показателями во все возрастные периоды в сравнении с детьми, рожденными с нормальными антропометрическими показателями. Нервно-психическое развитие детей, рожденных с ЗВУР, отличалось негармоничной темповой задержкой психомоторного, а в последующие годы речевого развития.

3. Заболеваемость детей с ЗВУР в анамнезе во все возрастные периоды была выше, чем в группе сравнения. Наибольший удельный вес на первом году жизни занимали патология нервной системы (73,3% против 37,5% в группе сравнения), дефицитные анемии (26,7% против 7,5% детей, родившихся без ЗВУР), в раннем возрасте - заболевания органов дыхания (36,2% против 17,5% группы сравнения), сердечно-сосудистой системы (25,7% против 8,8%), мочеполовой системы (32,4% и 10,6% соответственно). В младшем школьном возрасте преобладали патология нервной системы (33,3% против 15,6%), лор-органов (32,4% и 12,5%) и ЖКТ (22,8% против 11,2%). У подростков лидирующее место занимала патология ОДА (54,7% и 36,7%), ВСД (33,3% и 23,0%) и заболевания ЖКТ (35,7% против 26,9% группы сравнения).

4. При проведении комплексной оценки состояния здоровья отмечено, что среди детей, рожденных с ЗВУР с периода новорожденности не было здоровых детей и несмотря на лечение, с возрастом увеличивалось количество детей, наблюдаемых в III группе здоровья (в периоде новорожденности - 31,4% против 11,3%; в раннем возрасте - 36,2% против 9,3%; в младшем школьном возрасте - 70,5% против 28,1%; в подростковом возрасте - 72,0% против 30,0% группы сравнения).

5. Качество жизни детей подросткового возраста с ЗВУР в анамнезе было хуже: физическое функционирование снижено на 19,2%, психическое на 4%, социальное на 5%.

6. Дети, рожденные с ЗВУР, требуют с периода новорожденности диспансерного наблюдения, как дети группы риска. Прогностическая таблица для выявления беременных с угрозой рождения детей с ЗВУР позволит своевременно проводить первичную профилактику.

Практические рекомендации:

Ш Рекомендовать использовать прогностическую скрининговую таблицу для выявления у беременных женщин факторов риска ЗВУР плода, с целью своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий по улучшению маточно-плацентарного кровообращения.

Ш Учитывая высокий удельный вес патологии ЦНС у детей, рожденных с ЗВУР необходимо раннее проведение НСГ всем новорожденным с ЗВУР, регулярное наблюдение неврологом с рождения до подросткового возраста даже при отсутствии жалоб, назначение курсов витамино-минеральных комплексов, линоленовой кислоты, L-карнитина, ноотропов, лечебной физкультуры и массажа.

Ш Целесообразно начинать посещение ДДУ детьми, рожденными с ЗВУР не раньше, чем с 3 лет, а школы с 7 лет с медико-педагогической подготовкой для улучшения адаптации.

Ш Учитывая высокий уровень хронической соматической патологии у детей, рожденных с ЗВУР необходимо осуществлять этапность в оздоровлении детей (стационар-санаторий-детская поликлиника) с широким использованием природных факторов.

Ш Дети подросткового возраста, родившиеся с ЗВУР нуждаются в обязательной консультации андролога, гинеколога, психолога с раннего подросткового возраста.

Ш Целесообразно создание в кабинетах здорового ребенка при ЛПУ специальных групп для родителей, чьи дети родились с ЗВУР для просвещения родителей по вопросам особенностей ухода, питания и наблюдения за детьми с привлечением специалистов: неонатолога, невропатолога, психолога, логопеда, специалиста ЛФК.

Ш Разработанный план диспансерного наблюдения и реабилитации детей с ЗВУР рекомендуется использовать в работе педиатров участковой службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесникова М.Б., Смирнова М.В. Состояние здоровья детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье Финно-Угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья».-Ижевск, 2009.- С. 221-223.

2. Социально-биологические факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития /М.В. Смирнова, М.Б. Колесникова, А.В. Килина, М.М. Торопова // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» «Вопросы практической педиатрии» -Москва,2009,Т. 4 приложение - С.62.

3. Смирнова М.В., Килина А.В. Комплексная оценка развития доношенных детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Труды ИГМА. - Ижевск,2009.-Т.47.- С.97-98.

4. Смирнова М.В., Колесникова М.Б., Калинина Н.Ю. Факторы риска и особенности развития доношенных детей с задержкой внутриутробного развития //Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии» под редакцией проф. А.Г. Муталова.-Уфа,2009.-С.206-208.

5. Характеристика плацент при рождении доношенных детей с задержкой внутриутробного развития / М.В. Смирнова, М.Б. Колесникова, М.М. Торопова, Е.Н. Гареева // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» «Вопросы практической педиатрии» -Москва,2009,Т.4 приложение - С.63.

6. Калинина Н.Ю., Смирнова М.В. ,Колесникова М.Б. Новые возможности в диагностике и лечении транзиторной ишемии миокарда у новорожденных // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - Ижевск, 2011.- С.42-43.

7. Смирнова М.В., Киселев А.А. Качество жизни детей подросткового возраста, рожденных доношенными с задержкой внутриутробного развития //Материалы республиканской конференции «Педиатрия Удмуртии: от науки- к практике».-Ижевск, 2011.- С.139-141.

8. Смирнова М.В., Жуйкова Г.В. К проблеме гипотрофии //Материалы республиканской конференции «Педиатрия Удмуртии: от науки к практике».- Ижевск,2011.- С.39-40.

9. Смирнова М.В., Нешатаева Т.В. Физическое и половое развитие подростков, рожденных с задержкой внутриутробного развития //Материалы региональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения».- Ижевск,2012.- С. 53-54.

10. Смирнова М.В. Факторы риска и возможность прогнозирования рождения детей с ЗВУР // «Молодой ученый». - Чита,2012.- С.559-562.

11. Смирнова М.В. Здоровье детей подросткового возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Врач-аспирант.-2013.-№1(56).- С.92-97.

Размещено на Allbest.ru