Особенности минерального и костного обмена у детей с пренатальной гипотрофией

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Особенности минерального и костного обмена у детей с пренатальной гипотрофией

КОРОЛЕВА Дарья Николаевна

Ижевск - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Ожегов Анатолий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мальцев Станислав Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Софронов Валерий Викторович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Москва)

Защита диссертации состоится « 15 » октября 2010 г. в 9⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ИГМА» Росздрава (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281).

Автореферат разослан « 07 » сентября 2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор И.А. Казакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота пренатальной гипотрофии (ПГ) у доношенных детей, по данным различных авторов, составляет от 10,3 до 18-22% (Г.М. Дементьева, 2000; С.П. Хохлова, 2007). ПГ вносит существенный вклад в структуру перинатальной заболеваемости и смертности, приводит к нарушению адаптации в периоде новорождённости, оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее развитие ребёнка и формирование хронической патологии у взрослых (Н.П. Шабалов, 2004; О.К. Нетребенко, 2004; O. Fricke et al., 2009).

ПГ является одним из факторов риска развития патологии костной системы, в частности остеопенического синдрома (Л.А. Щеплягина и соавт., 2002; J.Y. Chen et al., 1995). Условиями, способствующими снижению плотности костной ткани, у де-тей с ПГ являются дефицит минеральных веществ, депонированных антенатально, нарушенный метаболизм органического матрикса (преимущественно белкового) и незрелость ферментных систем (Г.М. Дементьева, 1994; F. Chunga Vega, 1996; E. Domenech et al., 2001).

Высокие темпы костного ремоделирования в первые два года жизни, антенатальный дефицит минеральных веществ создают условия для развития остеопенического синдрома и рахита у детей с ПГ (Е.И. Капранова, 2003). Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на рост и развитие ребёнка в более старшем возрасте (Ф.П. Романюк и соавт., 2002). В последние годы широкое распространение получила гипотеза, согласно которой остеопенический синдром у детей и подростков является одной из причин роста за-болеваемости остеопорозом у взрослых (Л.А. Щеплягина и соавт., 2005; С.В. Маль-цев, 2008; A.A. Sayer et al., 2005). В связи с неуклонным ростом частоты развития остеопатий у детей, большое значение придаётся оценке состояния здоровья в кри-тические периоды роста, одним из которых является первый год жизни (Л.А. Щеп-лягина и соавт., 2002).

Принимая во внимание вышеизложенное, изучение остеогенеза у детей первых лет жизни является важной задачей, поскольку профилактика остеопатий, предпринятая в этом возрасте, позволяет предупредить развитие органической патологии костной системы в последующем. В доступной литературе имеются единичные данные, посвященные изучению минерального обмена и костного метаболизма у новорождённых детей с ПГ.

Цель исследования: совершенствование профилактических и лечебных мероприятий у грудных детей с пренатальной гипотрофией на основе изучения особенностей минерального и костного обмена.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку здоровья детей с пренатальной гипотрофией.

2. Изучить особенности костной системы у новорождённых и грудных детей с ПГ. пренатальный гипотрофия доношенный остеопенический

3. Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена и уровень каль-цийрегулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин, 25-гидроксивитамин D₃) у детей первого года жизни с ПГ.

4. Дать характеристику процессов костного ремоделирования на основании определения маркёров костеобразования (общая щелочная фосфатаза, остео-кальцин) и костной резорбции (С-концевые телопептиды коллагена I типа) у новорождённых и грудных детей с ПГ.

5. Определить факторы, способствующие развитию метаболических наруше-ний костной ткани у детей с ПГ, и предложить рекомендации по их профилактике.

Научная новизна работы

Впервые определен характер изменений минерального обмена и кальций-регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин, 25-гидроксивитамин D₃) у детей с ПГ на протяжении первого года жизни.

Показано, что в периоде новорождённости гипокальциемия обусловлена дефицитом 25-гидроксивитамина D₃ (25-ОН-D₃), степень выраженности сдвигов которых зависит от тяжести гипотрофии.

Впервые показано снижение уровня кальцитонина (КТ) у новорождённых и развитие вторичного гиперпаратиреоза у грудных детей, имеющих ПГ II-III степе-ни, что является фактором риска снижения минеральной плотности костной ткани.

Впервые установлен тип метаболических нарушений костной ткани при врож-денной гипотрофии в зависимости от её тяжести и возраста детей, характеризую-щийся низким уровнем обмена с подавлением обеих фаз ремоделирования кости в периоде новорождённости, угнетением резорбции к 6 месяцам и повышенной деструкцией кости на фоне сохранного остеобразования в возрасте одного года у детей с тяжёлой гипотрофией.

Установлены анте- и постнатальные факторы риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с пренатальной гипотрофией.

Практическая значимость

1. На основании определения анте- и постнатальных факторов, влияющих на минеральный и костный обмен, среди детей с ПГ выделена группа риска по разви-тию метаболических нарушений костной ткани.

2. Доказано, что отказ от курения, терапевтические мероприятия, направлен-ные на оздоровление женщины до и во время беременности, рациональное грудное вскармливание, адекватная профилактика рахита, инфекционных заболеваний являются эффективными мерами по предупреждению метаболических остеопатий у грудных детей.

3. Доказана необходимость мониторинга показателей минерального и кост-ного обмена у детей с ПГ на первом году жизни с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения патологии новорожденных и недоношенных, педиатрического отделе-ния для детей раннего возраста, консультативной поликлиники ГУЗ «Республи-канская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмур-тской Республики», МУЗ «Детская городская поликлиника №1» г. Ижевска, в учеб-ный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Ижевская государст-венная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями фосфорно-кальциевого обмена у детей с ПГ в периоде новорождённости является гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-ОН-D₃, и низкий уровень КТ. В грудном возрасте у детей с ПГ II-III степени наблюдается вторичный гиперпаратиреоз.

2. Метаболические нарушения костной ткани зависят от тяжести ПГ и харак-теризуются, в зависимости от возраста, преимущественно низким уровнем обмена с подавлением обеих фаз ремоделирования кости, а также относительным превали-рованием или угнетением костной резорбции на фоне сохранного остеобразования.

3. Антенатальными факторами риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ являются заболевания сердечно-сосудистой системы и генитальная патология у матерей, никотиновая интоксикация, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), хроническая внутриутробная гипоксия плода. В постна-тальном периоде негативное влияние на минеральный и костный обмен оказывают нерациональное вскармливание, неадекватная специфическая профилактика рахита, острые инфекционные заболевания и дефицит массы тела.

Апробация работы

Материалы работы доложены на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), V межрегиональной межву-зовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспек-ты медицины и биологии» (Ижевск, 2008), XII конгрессе педиатров России «Ак-туальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), VIII Российском конгрессе «Сов-ременные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), IX межву-зовской научной конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, 2009), XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), Республиканской конференции для педиатров «Национальные программы Союза педиатров России в практику здра-воохранения» (Ижевск, 2010), X межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного теста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблица-ми, 16 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Указатель литературы вклю-чает 221 источник (135 отечественных и 86 иностранных).

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в течение 2005-2010 годов на кафедре педиатрии и нео-натологии (заведующий - д.м.н., профессор А.М. Ожегов) ГОУ ВПО «Ижевская го-сударственная медицинская академия» Росздрава (ректор - д.м.н., профессор Н.С. Стрелков). Обследование детей с ПГ проведено на базе ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (главный врач - Н.А. Краснова), МУЗ «Детская городская больница №1» г. Ижевска (заведующая детской поликлиникой - Л.А. Яковлева).

До начала исследования у всех матерей получено информированное согласие. Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава.

Работа выполнена на основании динамического наблюдения 96 доношенных детей с ПГ с периода новорождённости до 1 года (основная группа - группа I). В зависимости от степени ПГ пациенты были разделены на 3 подгруппы: с I степенью 53 ребёнка, II - 32, III - 11 детей (табл. 1).

Диагноз ПГ выставлялся на основании комплекса клинических данных и оценки физического развития в периоде новорождённости. Физическое развитие в неонатальном периоде определяли по оценочным (перцентильным) таблицам физического развития новорождённых с учетом гестационного возраста (Демен-тьева Г.М., 1984). Показатели роста находились в пределах нормальных значений (P>10) для данного гестационного возраста. Степень тяжести ПГ определялась пу-тем расчёта массо-ростового коэффициента. Группу сравнения (II группа) состави-ли 44 доношенных ребёнка, родившихся с массо-ростовыми показателями, соответствующими сроку гестации.

У детей обеих групп изучено состояние костной системы в периоде новорож-дённости, в возрасте 6 и 12 месяцев. В эти же возрастные периоды исследовано состояние минерального и костного обмена. У новорождённых детей исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования проводи-лось в конце первой - начале второй недели жизни; содержание ионизированного Са в периоде новорождённости определено у ? детей основной группы.

Для оценки антенатальных факторов риска развития нарушений фосфорно-кальциевого и костного обмена проанализировано течение беременности, гинекологический анамнез, хроническая соматическая патология матери.

В периоде новорождённости у детей учитывали состояние при рождении, переносимые заболевания. При клиническом исследовании костной системы обра-щали внимание на размеры большого родничка, открытый малый родничок, сагиттальный и боковые швы, плотность костей, мышечный тонус.

Катамнестическое наблюдение за детьми проводилось в возрасте 6 и 12 меся-цев и включало оценку физического (центильные таблицы для оценки физического развития детей г. Ижевска от 0 до 7 лет (2000 г.) и нервно-психического развития (НПР) (количественно-качественная оценка развития детей первых трёх лет жизни по К.Л. Печоре), резистентности; также обращали внимание на другие перенесён-ные заболевания, характер вскармливания, качество проведения специфической профилактики рахита. При исследовании состояния костной системы учитывали сроки начала прорезывания зубов, количество зубов в возрасте 6 месяцев и к 1 году, их состояние, размеры большого родничка и сроки его закрытия, наличие клини-ческих симптомов рахита. Общеклинические, биохимические, электрокардиогра-фические, ультразвуковые, рентгеновские (по показаниям) исследования проводи-лись по общепринятым методам.

Специальные методы исследования включали изучение показателей фосфор-но-кальциевого обмена, кальцийрегулирующих гормонов и маркеров костного метаболизма.

Для характеристики фосфорно-кальциевого обмена исследованы общий Са (комплексоновый метод, тест-набор «Calcium» фирмы «Human», Германия) и неор-ганический фосфор (фотометрический метод, тест-набор «Phosphorus liquirapid», Германия) в сыворотке крови. За норму Ca принимали значения показателя в пре-делах 2,25-2,75 ммоль/л. Неонатальная гипокальциемия диагностировалась при уровне Ca менее 2,0 ммоль/л (ионизированный Ca - менее 0,75 ммоль/л). В периоде новорождённости за норму содержания фосфора в сыворотке крови принимали значения 1,3-2,4 ммоль/л, старше 1 месяца - 1,45-1,8 ммоль/л.

Количественное определение кальцийрегулирующих гормонов (интактных молекул паратгормона (ПТГ) и КТ) в крови проводилось иммуноферментным ме-тодом (тест-наборы «DSL-10-8000 ACTIVE I-PTH» фирмы «Diagnostic System Labo-ratories», США и «Biomerica Calcitonin ELISA» фирмы «Biomerica», США). Кон-центрацию 25-ОН-D₃ определяли иммуноферментным методом (тест-набор «IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D» фирмы «IDS», Великобритания).

Таблица 1 Объём проведённых клинических и лабораторных исследований

Показатель	Возраст	Основная группа	Группа сравнения
		В целом по группе	Степень тяжести ПГ
			I	II	III
Клиническое исследование, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза	Период ново-рождённости	96	53	32	11	44
	6 мес.	67	37	22	8	33
	12 мес.	52	27	17	8	27
Паратгормон, кальцитонин, 25-гидроксивита-мин D3, остеока-льцин,С-концевые телопептиды	Период ново-рождённости	31	13	10	8	9
	6 мес.	28	11	9	8	9
	12 мес.	28	11	9	8	9

В качестве маркёров костеобразования у детей исследовано содержание ос-теокальцина (ОК), общей щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. Уровень ОК определяли иммуноферментным методом (тест-набор «Nordic Bioscience Diag-nostics A/S N-MID^TM Osteocalcin One Step ELISA» фирмы «Nordic Bioscience», Да-ния). Активность общей ЩФ в крови исследовали оптимизированным стандартным методом (тест-набор фирмы «Human», Германия). Верхняя граница нормы ЩФ составляет 644,0 МЕ/л. Для оценки состояния костной резорбции изучали содер-жание С-концевых телопептидов (С-КТП) в сыворотке крови иммуноферментным методом (тест-набор «Serum CrossLaps^TM One Step ELIS» фирмы «Osteometr Bio Tech», Дания).

При оценке показателей кальцийрегулирующих гормонов, ОК и С-КТП у детей с ПГ за норму принимались показатели группы сравнения (M±2у).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel. Производился расчёт средней величины (М), стандартного отклонения (д), ошибки средней (m). Для оценки достоверности раз-личий показателей использовались параметрические (t - критерий Стьюдента) и непараметрические критерии (U - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). Достовер-ными считали различия при уровне значимости p?0,05. Взаимосвязь сравниваемых показателей была изучена с помощью коэффициента парной корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя масса тела детей с ПГ при рождении равнялась 2728,6±6,4 г, детей группы сравнения - 3583,6±20,9 г (р<0,001). У детей основной группы с увеличе-нием степени гипотрофии масса тела была ниже: при I степени ПГ составила 2908,6±9,5 г (p<0,001), при II - 2658,1±19,1 г (p<0,001), при III - 2303,3±46,0 г (p<0,001). Длина тела у новорождённых обеих групп находилась в пределах нормальных значений (50,8±0,13 и 51,8±0,31 см, р>0,05).

Средняя оценка по шкале Апгар в основной группе была достоверно ниже в сравнении с детьми, родившимися с нормальной массой тела (7,4+0,17 баллов и 7,9+0,1 баллов на 1-й минуте соответственно, p<0,02). В состоянии асфиксии рож-дался каждый третий ребенок I группы (29,2% и 20,5% соответственно, p>0,05), причём только у новорождённых этой группы была зарегистрирована асфиксия средней и тяжёлой степени (9,4%).

Течение неонатального периода было осложнённым у большинства детей с ПГ (96,3% и 63,6% соответственно, p<0,001).

Таблица 2 Патологические состояния у новорождённых детей с ПГ

Патологи-ческие состояния	Статис-тические показа-тели	Основная группа	Группа сравнения n=44
		В целом по группе n=96	Степень тяжести ПГ
			I n=53	II n=32	III n=11
Церебраль-ная ишемия	n P±m p	68 70,8±4,6 <0,001	34 64,2±6,6 <0,001	24 75,0±7,7 <0,001	10 90,9±8,7 <0,001	12 27,3±6,7
Проявления внутриутроб-ной инфекции	n P±m p	46 47,9±5,1 <0,01	22 41,5±6,8	17 53,1±8,8 <0,02	7 63,6±14,5 <0,05	12 27,3±6,7
Неонаталь-ные желтухи	n P±m p	41 42,7±5,4 <0,02	24 45,3±6,8 <0,05	13 40,6±8,7	4 36,4±14,5	11 25,0±6,5
Патологичес-кая убыль массы тела	n P±m p	27 28,1±4,6 <0,01	13 24,5±5,9	10 31,3±8,2 <0,05	4 36,4±14,5	5 11,4±4,8
Изменения со стороны сер- дечно-сосудис-той системы	n P±m p	26 27,1±4,5 <0,02	12 22,6±5,7	10 31,3±8,2	4 36,4±14,5	6 13,6±5,2
Полиците-мический синдром	n P±m p	33 34,4±4,8 <0,05	19 35,9±6,6 <0,05	10 31,3±8,2	4 36,4±14,5	8 18,2±5,8
Гипоглике-мия	n P±m p	18 18,8±4,0 <0,01	7 13,2±3,5	9 28,1±7,9 <0,01	2 18,2±11,6	2 4,6±3,1
Гипопро-теинемия	n P±m p	6 6,3±2,5	3 5,7±3,2	2 6,3±4,3	1 9,1±8,7	-

Примечание: р - достоверность различий c группой сравнения.

Выявлена высокая частота церебральной ишемии, локализованной внутриут-робной инфекции, неонатальной желтухи, патологической убыли массы тела, функциональной кардиопатии, полицитемического синдрома, гипогликемии и ги-попротеинемии (табл. 2). С увеличением степени тяжести ПГ указанная патология, как правило, регистрировалась чаще. При изучении состояния костной системы были выявлены следующие особенности: открытый малый родничок имели 5,6% детей с ПГ, расхождение швов черепа более 0,5 см - 12,5%.

Группа здоровья IIБ выставлялась 83,3% новорождённых основной группы, в группе сравнения - 65,9% детей (p<0,05). Группа здоровья I, IIA регистрировалась только у детей группы сравнения, III группа здоровья - у детей с ПГ. С увели-чением степени тяжести ПГ III группа здоровья регистрировалась чаще.

Антропометрические показатели у детей с ПГ на 1-м году жизни не достигали среднего уровня детей группы сравнения. Из отклонений в физическом развитии у детей с ПГ в возрасте 1-го года преобладало низкое физическое развитие (15,4% и 3,7% соответственно, p>0,05) и дефицит массы тела (25,0% и 3,7%, p<0,01). С увеличением степени тяжести ПГ указанные нарушения регистрировались чаще.

В возрасте 1 месяца у каждого третьего ребёнка I группы диагностировалась задержка НПР (34,9% и 8,1%, p<0,001), зависящая от степени ПГ. Показатели НПР к возрасту 12 месяцев у детей с ПГ улучшились: задержка регистрировалась у 15,4% детей (в группе сравнения у 7,4% детей, p>0,05).

Таблица 3 Сроки начала прорезывания и количество зубов к 1 году у детей с ПГ

Показатель	Статис-тические показа-тели	Основная группа	Группа сравнения n=27
		В целом по группе n=52	Степень тяжести ПГ
			I n=27	II n=17	III n=8
Сроки начала прорезывания зубов, мес.	M±m p	6,9±0,21 <0,01	6,8±0,28	7,0±0,45	7,1±1,08	6,2±0,26
Количество зубов к 12 мес.	M±m p	6,4±0,21 <0,02	6,5±0,36	6,4±0,49	6,4±1,12	7,2±0,27

Примечание: р - достоверность различий с группой сравнения.

У детей I группы зубы начали прорезываться позже в отличие от детей груп-пы сравнения (6,9±0,21 мес. и 6,2±0,26 мес., p<0,01) (табл. 3). С прогрессированием степени ПГ отмечается тенденция к более позднему прорезыванию зубов. Среднее количество зубов к 12 месяцем было меньше у детей основной группы (6,4±0,21 зу-ба и 7,2±0,27 зуба, p<0,02). Выявлена обратная связь между количеством зубов в возрасте 12 месяцев и кратностью острых заболеваний, переносимых в течение го-да (r=-0,5, p<0,01). Большой родничок закрылся к 1 году у каждого третьего рёбен-ка (33,3% и 36,8%, p>0,05). Дети основной группы, у которых не закрылся большой родничок к 12 месяцам, имели большие его размеры в отличие от группы сравнения (p<0,001).

Дети с ПГ достоверно чаще имели сниженную и низкую резистентность (28,8% и 11,1%, p<0,05). На первом году жизни у детей основной группы выявлена высокая частота последствий перинатального поражения ЦНС (ПП ЦНС), железодефицитной анемии, атопического дерматита (рис. 1).

Рисунок 1. Характеристика заболеваний у детей с ПГ на первом году жизни

Диагноз рахита на первом году жизни достоверно чаще ставился детям с ПГ (32,9% и 12,9%, p<0,02). В основной группе преобладал среднетяжёлый рахит в виде преимущественно подострого течения. При I и II степени тяжести ПГ рахит диагностировался у каждого третьего ребёнка, при III степени - у каждого второго. Профилактика рахита проводилась подавляющему большинству детей обеих групп (89,0% и 93,6%, p>0,05).

В возрасте 12 месяцев большинство детей обеих групп имели II группу здоровья (76,9% и 77,8%, p>0,05). Каждый четвёртый ребёнок, родившийся с ПГ, был отнесён к III группе здоровья (23,1% и 11,1%, p>0,05).

Таким образом, для детей, родившихся с ПГ, характерно осложненное течение неонатального периода; низкие показатели физического развития, высокая частота фоновых заболеваний, сниженная и низкая резистентность на первом году жизни.

При изучении минерального обмена установлено, что у новорождённых детей с ПГ содержание общего Ca в крови было существенно ниже, чем у младенцев группы сравнения (2,36±0,04 ммоль/л и 2,49±0,05 ммоль/л, p<0,05). Минимальный уровень Ca зарегистрирован у новорожденных со II-III степенью гипотрофии. Гипокальциемия в раннем неонатальном периоде была диагностирована у 19,8% детей основной группы, в группе сравнения - у 6,8% детей (p<0,05).

При проведении корреляционного анализа выявлено, что хронические вос-палительные заболевания половой сферы (r=-0,35, p<0,05), ФПН (r=-0,33, p<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (r=-0,3, p<0,05), курение матери (r=-0,29, p<0,05) способствовали более низкому содержанию Ca в неонатальном периоде. Выявлена зависимость между содержанием Ca в периоде новорождён-ности и ростом на 1-м году жизни (r=+0,6, p<0,01), уровнем Ca в возрасте 6 мес. (r=+0,54, p<0,01), размерами большого родничка в 12 мес. (r=-0,38, p<0,05).

Содержание фосфора в крови у новорожденных сравниваемых групп было одинаковым (табл. 4).

Концентрация 25-ОН-D₃ у новорождённых основной группы была в 2,5 раза меньше, чем у детей группы сравнения (39,4±5,1 нмоль/л и 106,3±13,58 нмоль/л, p<0,01). С увеличением степени тяжести ПГ выявлено более существенное сниже-ние уровня данного показателя. Сниженное содержание 25-ОН-D₃ диагностировано более чем у половины новорождённых основной группы: при I степени ПГ у 30,8% , при II - у 60,0%, при III степени - у 62,5% детей.

Низкое содержание Ca и 25-ОН-D₃ у детей с ПГ обусловлено недостаточным поступлением микронутриентов антенатально вследствие плацентарной недоста-точности. При дефиците витамина D уменьшается синтез кальцийсвязывающего белка в кишечнике, что усугубляет снижение кальция крови.

В ответ на гипокальциемию у новорожденных с ПГ II-III степени наблюдается гиперфункция паращитовидных желез, что проявляется повышенным уровнем ПТГ и нарушением минерализации костной ткани. Повышенное содержание ПТГ опре-делялось у 12,9% детей основной группы, причём средняя его концентрация имела тенденцию к росту с увеличением степени ПГ, так при II степени гипотрофии по-вышенный уровень ПТГ отмечался у каждого пятого ребёнка, при III степени - у каждого четвёртого. В то же время средняя концентрация КТ у новорождённых с ПГ была существенно ниже, чем в группе сравнения (6,9±1,08 пг/мл и 10,2±1,72 пг/мл соответственно, p<0,05), что оказывает негативное влияние на минеральный и костный обмен.

Высокий уровень ПТГ в организме, в свою очередь, оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих ОК. В периоде новорождённости концентрация ОК у детей с ПГ была в 1,8 раза ниже, чем у детей группы сравнения (55,9±7,96 нг/мл и 101,8±11,9 нг/мл, p<0,01). Минимальный уровень этого показателя зарегистрирован у детей с III степенью ПГ (p<0,05).

Рисунок 2. Корреляции содержания остеокальцина у новорождённых детей с ПГ с антенатальным анамнезом и развитием на первом году жизни

Как показывают результаты корреляционного анализа (рис. 2), уровень ОК зависел от антенатальных факторов, определял состояние детей при рождении, ли-нейный рост и костеобразование. Чем выше была концентрация КТ, тем более вы-сокие значения ОК регистрировались у новорождённых детей (r=+0,8, p<0,01). По данным литературы, у детей низкий уровень ОК и КТ свидетельствует о «вялом ремоделировании» и сопровождается значимым уменьшением плотности костной ткани.

Содержание С-КТП, также как и ОК, было существенно ниже у ново-рождённых основной группы. Наиболее низкие показатели этого маркёра диагнос-тированы при III степени ПГ. Низкая костная резорбция обусловлена нарушением созревания, дифференцировки и активности остеокластов (чему способствует де-фицит 25-ОН-D₃), а также недостаточной стимуляцией хемотаксиса предшест-венников остеокластов при низком синтезе ОК. Низкие уровни ОК и С-КТП в целом свидетельствуют о снижении темпов костного ремоделирования.

Таким образом, у каждого пятого ребёнка с ПГ в раннем неонатальном перио-де диагностирована гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-ОН-D₃. Содер-жание КТ было сниженным, уровень ПТГ имел тенденцию к повышению. Метабо-лизм костной ткани характеризуется «вялыми темпами ремоделирования», что подтверждается более низким уровнем ОК и С-КТП, особенно при тяжёлой ПГ.

К 6-ти месячному возрасту у подавляющего большинства детей основной группы отмечается нормализация уровня Ca и кальцийрегулирующих гормонов наряду с увеличением активности ЩФ. В то же время у каждого десятого ребёнка, имевшего при рождении ПГ II-III степени, была зарегистрирована гипокальциемия и дефицит 25-ОН-D₃. В полугодовалом возрасте выявлена прямая связь между содержанием Са и 25-ОН-D₃ (r=+0,56, p<0,05). Повышенный уровень ПТГ установ-лен у 17,9% детей со II-III степенью ПГ, что свидетельствует о нарушении минерализации костной ткани.

В 6-ти месячном возрасте уровень ОК был практически одинаковым в обеих группах детей. Максимальные показатели ОК зарегистрированы у детей, имевших при рождении тяжёлую гипотрофию, что, наряду с достоверным повышением у них уровня КТ (p<0,05), свидетельствует об оживлении процессов костеоб-разования. Концентрация ОК в этом возрасте зависела от продолжительности груд-ного вскармливания (r=+0,59, p<0,05), получения витамина D в профилактической или лечебной дозе (r=+0,56, p<0,05), уровня 25-ОН-D₃ в сыворотке крови (r=+0,58, p<0,05). Чем выше было содержание ОК, тем меньшие размеры большого родничка имели дети (r=-0,6, p<0,05).

В то же время в этом возрасте у детей, родившихся с ПГ, уровень С-КТП был в 2 раза меньше, чем у детей в группе сравнения (p<0,001). Наиболее низкие значе-ния этого маркёра выявлены у детей с тяжёлой гипотрофией. Низкая костная резорбция, по-видимому, является защитной реакцией, направленной на предотв-ращение уменьшения минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, костный обмен у детей полугодовалого возраста харак-теризуется, с одной стороны, адекватным остеообразованием, а с другой - сниже-нием резорбции, что свидетельствует о дисбалансе процессов костного ремодели-рования.

В 12-ти месячном возрасте уровень Са был одинаковым у детей обеих групп, при этом у детей с тяжёлой ПГ - достоверно ниже (2,33±0,04 ммоль/л, p<0,05). Гипокальциемия диагностирована у 19,2% детей с ПГ (в группе сравнения у 3,7% детей, p<0,05), преимущественно при II и III степени. Содержание Са было ниже у детей, имевших рахит (r=-0,4, p<0,05), заболевания желудочно-кишечного тракта (r=-0,38, p<0,05) и острые респираторные заболевания (r=-0,5, p<0,01). Чем выше была концентрация Са, тем больше зубов имели дети к 1 году (r=+0,68, p<0,01).

В годовалом возрасте у детей основной группы концентрация ПТГ была су-щественно выше, чем у детей группы сравнения (p<0,05). Наиболее высокие пока-затели этого гормона зарегистрированы при II-III степени ПГ, что свидетельствует о нарушении минерализации костной ткани. Установлена прямая связь средней си-лы между уровнем ПТГ и содержанием ЩФ (r=+0,66, p<0,01). Уровень этого фер-мента был существенно повышен у детей с тяжелой степенью ПГ. Концентрация КТ и 25-ОН-D₃ у детей основной группы не отличалась от показателей группы сравнения.

В возрасте 12 месяцев уровень ОК был практически одинаковым в обеих группах детей. Установлено, что в годовалом возрасте концентрация ОК зависела от продолжительности грудного вскармливания (r=+0,64, p<0,01), своевременности введения прикормов (r=+0,63, p<0,01) и уровня Са (r=+0,63, p<0,01). Выявлена пря-мая связь между уровнем ОК и количеством зубов у детей к 1 году (r=+0,73, p<0,01). Более низкие показатели ОК зарегистрированы у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (r=-0,78, p<0,01) и дефицитом массы тела (r=-0,63, p<0,01).

Таблица 4 Показатели, характеризующие метаболизм костной ткани у детей грудного возраста, родившихся с ПГ

Показатель	Возраст	Статистические показатели	Основная группа	Группа сравнения
			В целом по группе	Степень тяжести ПГ
				I	II	III
Кальций, ммоль/л	Новорожденные	n M±m p	96 2,36±0,04 <0,05	53 2,47±0,06	32 2,32±0,06 <0,05	11 2,28±0,16 <0,05	44 2,49±0,05
	6 мес.	n M±m p	67 2,41±0,03 >0,05	37 2,45±0,06	22 2,38±0,1	8 2,38±0,1	33 2,48±0,1
	12 мес.	n M±m p	52 2,41±0,03 >0,05	27 2,43±0,05	17 2,44±0,1	8 2,33±0,04 <0,05	27 2,42±0,04
Фосфор, ммоль/л	Новорожденные	n M±m p	96 1,69±0,05 >0,05	53 1,7±0,13	32 1,71±0,08	11 1,53±0,22	44 1,7±0,09
	6 мес.	n M±m p	67 1,74±0,03 >0,05	37 1,77±0,06	22 1,66±0,06	8 1,78±0,07	33 1,65±0,11
	12 мес.	n M±m p	52 1,61±0,03 >0,05	27 1,56±0,04	17 1,6±0,1	8 1,6±0,17	27 1,63±0,07
Паратгормон, пг/мл	Новорожденные	n M±m p	31 26,4±3,6 >0,05	13 24,7±4,19	10 27,0±7,2	8 29,2±8,6	9 23,3±3,42
Паратгормон, пг/мл	6 мес.	n M±m p	28 22,9±2,46 >0,05	11 18,5±1,95	9 24,8±2,11 <0,02	8 23,7±2,7 <0,05	9 17,4±1,46
	12 мес.	n M±m p	28 25,5±1,61 <0,05	11 22,7±1,4	9 25,8±2,12 <0,05	8 25,7±2,35 <0,05	9 18,3±2,96
Кальцитонин, пг/мл	Новорожденные	n M±m p	31 6,9±1,08 <0,05	13 6,1±1,21 <0,05	10 6,6±1,17	8 7,9±3,19	9 10,2±1,72
	6 мес.	n M±m p	28 10,0±0,7 >0,05	11 10,1±0,93	9 9,0±0,48	8 10,4±0,85 <0,05	9 8,7±0,88
	12 мес.	n M±m p	28 6,5±1,13 >0,05	11 6,2±2,0	9 6,3±0,66	8 7,0±2,11	9 9,3±0,7
25-гидроксивита-мин D3, нмоль/л	Новорожденные	n M±m p	31 39,4±5,1 <0,01	13 60,0±15,04 <0,05	10 35,2±4,64 <0,02	8 27,1±6,85 <0,02	9 106,3±13,58
	6 мес.	n M±m p	28 153,3±12,6 >0,05	11 161,6±16,2	9 130,9±15,6	8 157,4±19,4	9 153,6±15,6
	12 мес.	n M±m p	28 164,9±15,5 >0,05	11 189,9±21,6	9 162,5±15,6	8 144,8±16,1	9 150,1±9,3
Щелочная фосфатаза, Ед/л	Новорожденные	n M±m p	96 480,7±18,48 >0,05	53 477,3±44,9	32 452,9±50,5	11 522,8±82,7	44 424,7±88,7
Щелочная фосфатаза, Ед/л	6 мес.	n M±m p	67 496,6±21,48 <0,01	37 504,3±38,36	22 430,6±36,6	8 563,7±49,1 <0,01	33 398,8±21,32
	12 мес.	n M±m p	52 526,8±31,2 >0,05	27 541,5±45,3	17 435,5±34,2	8 676,2±13,4 <0,05	27 478,8±52,2
Остеокальцин, нг/мл	Новорожденные	n M±m p	31 55,9±7,96 <0,01	13 56,2±8,23 <0,05	10 69,7±12,1	8 37,9±3,6 <0,05	9 101,8±11,9
	6 мес.	n M±m p	28 100,8±5,64 >0,05	11 96,1±12,9	9 88,6±9,3	8 117,8±9,37	9 101,9±3,51
	12 мес.	n M±m p	28 100,4±7,52 >0,05	11 91,7±8,37	9 103,6±7,58	8 103,8±8,8	9 88,1±8,63
С-концевые телопептиды, нг/мл	Новорожденные	n M±m p	31 1,06±0,08 <0,05	13 1,07±0,09 <0,05	10 1,38±0,06	8 0,82±0,11 <0,05	9 1,76±0,28
	6 мес.	n M±m p	28 0,71±0,06 <0,001	11 0,77±0,05 <0,05	9 0,81±0,02 <0,05	8 0,59±0,08 <0,05	9 1,46±0,1
	12 мес.	n M±m p	28 0,82±0,08 >0,05	11 0,69±0,09	9 0,68±0,16	8 1,07±0,12 <0,05	9 0,81±0,001

Содержание С-КТП у детей сравниваемых групп статистически не различа-лось (p>0,05), за исключением детей, имевших при рождении тяжёлую гипотрофию, у которых уровень этого соединения был существенно выше (1,07±0,12 нг/мл, p<0,05). Выявлена прямая связь средней силы между содержанием С-КТП и уровнем ЩФ (r=+0,64, p<0,01). Повышенный уровень С-КТП при нормальном со-держании ОК у детей, имевших при рождении тяжёлую гипотрофию, свиде-тельствует о дисбалансе процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции, обусловливающей снижение минеральной костной плотности.

Таким образом, выявленные нарушения минерального обмена и костного ре-моделирования у новорождённых и детей грудного возраста, родившихся с ПГ, яв-ляются основной причиной снижения минеральной костной плотности, что требует разработки методов адекватной терапевтической коррекции препаратами кальция и витамином D.

ВЫВОДЫ

1. У новорождённых детей с ПГ наиболее существенными отклонениями в состоянии здоровья являются церебральная ишемия (70,8%), локализованная бакте-риальная внутриутробная инфекция (47,9%), клинические признаки нарушенного костеобразования (12,5%). Постнатальная адаптация характеризуется высокой час-тотой неонатальной желтухи (42,7%), значительной потерей первоначальной массы тела (28,1%), дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (27,1%), полиците-мическим синдромом (34,4%), гипогликемией (18,8%) и гипопротеинемией (6,3%).

2. Дети, родившиеся с ПГ, на первом году жизни имеют низкие показатели физического развития (дефицит массы тела к 12-ти месяцам наблюдается у каж-дого четвёртого ребёнка), отставание в нервно-психическом развитии, сниженную и низкую резистентность, высокую частоту фоновых состояний (последствия пери-натального поражения ЦНС - 86,3%, железодефицитная анемия - 56,2%, атопи-ческий дерматит - 35,6%, рахит - 32,9%).

3. Особенностями фосфорно-кальциевого обмена у детей, родившихся с ПГ, в периоде новорождённости является гипокальциемия, обусловленная дефицитом 25-ОН-D₃, степень выраженности сдвигов которых коррелирует с тяжестью гипот-рофии. Уровень ПТГ соответствует нормальным значениям, а КТ снижен, что ока-зывает существенное влияние на костеобразование. Метаболизм костной ткани ха-рактеризуется «вялыми темпами ремоделирования» с одновременным подавлением образования кости и её резорбции, особенно при тяжёлой гипотрофии.

4. В 6-ти месячном возрасте у детей, родившихся с ПГ, отмечается нор-мализация уровня кальцийрегулирующих гормонов, содержания Са и ОК в крови. Костный обмен характеризуется, с одной стороны, адекватным остеобразованием, а с другой - снижением резорбции, что свидетельствует о дисбалансе процессов костного ремоделирования.

5. В возрасте одного года у детей наблюдается гиперфункция паращи-товидных желёз, что проявляется повышенным уровнем ПТГ. У пациентов, родив-шихся с тяжёлой ПГ, сохраняется гипокальциемия и асинхронность процессов костного ремоделирования с преобладанием резорбции, что является фактором риска снижения минеральной костной плотности.

6. Антенатальными факторами риска развития метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ являются патология сердечно-сосудистой системы (r=-0,5, p<0,05), возраст женщины (r=-0,48, p<0,05), хронические воспалительные заболевания половой среды (r=-0,35, p<0,05), нарушения менструального цикла (r=-0,51, p<0,05), никотиновая интоксикация (r=-0,29, p<0,05), фетоплацентарная недостаточность (r=-0,33, p<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (r=-0,55, p<0,05). В постнатальном периоде существенное влияние на минеральный и костный обмен оказывают продолжительность грудного вскармливания (r=+0,64, p<0,01), своевременность и адекватность введения прикормов (r=+0,63, p<0,01), ка-чество проведения специфической профилактики рахита (r=+0,56, p<0,05), частота инфекционных заболеваний (r=-0,5, p<0,01) и дефицит массы тела (r=-0,63, p<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Группу повышенного риска по нарушению кальциевого и костного обмена в периоде новорождённости составляют дети с ПГ, у которых имеется отяго-щенный антенатальный анамнез: заболевания сердечно-сосудистой системы, хро-нические воспалительные заболевания половой сферы и нарушения менструаль-ного цикла у матерей, никотиновая интоксикация, фетоплацентарная недостаточ-ность, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

2. Антенатальная профилактика метаболических нарушений костной ткани у детей с ПГ должна включать приём препаратов, содержащих витамин D и соли кальция, отказ от курения, санацию очагов хронической инфекции и терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

3. Детям с ПГ рекомендовано грудное вскармливание до 12-ти месячного возраста, своевременное и полноценное введение прикормов, проведение неспе-цифической и специфической профилактики рахита с индивидуальным подбором дозы и режима введения витамина D₃, назначение препаратов кальция по показа-ниям, профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и инфекционной патологии.

4. Дети, родившиеся с тяжёлой ПГ, нуждаются в проведении специфической профилактики рахита, начиная с 2-х недельного возраста.

5. Детям, родившимся с тяжёлой пренатальной гипотрофией, в возрасте одного года показано назначение препаратов кальция и витамина D с последующей оценкой минерального и костного обмена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пенкина, Д. Н. Состояние здоровья новорождённых детей с внутриутроб-ной гипотрофией / Д. Н. Пенкина, И. Н. Петрова // Сборник материалов X конг-ресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2006. - С. 450-451.

2. Особенности развития детей с внутриутробной гипотрофией на первом году жизни / Д. Н. Пенкина [и др.] // Труды Ижевской государственной меди-цинской академии. - Ижевск, 2006. - Т.44. - С. 101-102.

3. Пенкина, Д. Н. Особенности костного метаболизма у новорождённых де-тей с пренатальной гипотрофией / Д. Н. Пенкина, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2007. - Т. 45. - С. 114-115.

4. Пенкина, Д. Н. Кальций-фосфорный обмен у детей с пренатальной гипот-рофией / Д. Н. Пенкина, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 134.

5. Особенности метаболизма кальцийрегулирующих гормонов у детей с внутриутробной гипотрофией / И. Н. Петрова [и др.] // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С. 526.

6. Особенности метаболизма остеокальцина у детей с внутриутробной ги-потрофией / И. Н. Петрова [и др.] // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С. 526-527.

7. Пенкина, Д. Н. Содержание кальцийрегулирующих гормонов и остео-кальцина у детей с внутриутробной гипотрофией / Д. Н. Пенкина // Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и сту-дентов «Актуальные вопросы биологии и медицины». - Ижевск, 2007. - С. 93-94.

8. Пенкина, Д. Н. Динамика показателей костного метаболизма у детей с внутриутробной гипотрофией на первом году жизни / Д. Н. Пенкина // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и сту-дентов «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2008. - С. 70-72.

9. Пенкина, Д. Н. Особенности течения неонатального периода у детей с пренатальной гипотрофией / Д. Н. Пенкина // Материалы IX межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов. - Ижевск, 2009. - С. 174-176.

10. Пенкина, Д. Н. Состояние здоровья детей с пренатальной гипотрофией на первом году жизни / Д. Н. Пенкина // Вятский медицинский вестник. Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2009. - №1. - С. 46-47.

11. Королева, Д. Н. Факторы риска рождения детей с пренатальной гипотро-фией / Д. Н. Королева, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2009. - С. 160-161.

12. Ожегов, А. М. Особенности минерального обмена и костного мета-болизма у новорождённых с пренатальной гипотрофией / А. М. Ожегов, Д. Н. Королева, И. Н. Петрова // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т. 4, №3. - С. 23-26.

13. Королева, Д. Н. Особенности течения антенатального периода у детей, родившихся с пренатальной гипотрофией / Д. Н. Королева // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые учёные в медицине». - Казань, 2010. - С. 162-163.

14. Королева, Д. Н. Минеральный обмен у детей с пренатальной гипот-рофией на первом году жизни / Д. Н. Королева, А. М. Ожегов, И. Н. Петрова // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск, 2010. - №3. - С. 40.

15. Королева, Д. Н. Физическое развитие детей, родившихся с пренатальной гипотрофией, на первом году жизни / Д. Н. Королева // Материалы X межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты меди-цины и биологии». - Ижевск, 2010. - С. 203-204.

16. Ожегов, А. М. Особенности минерального обмена и формирования костной ткани в грудном возрасте у детей, родившихся с пренатальной гипот-рофией / А. М. Ожегов, Д. Н. Королева, И. Н. Петрова // Детская больница. - 2010. - №3 (41). - С. 23-29.

Размещено на Allbest.ru

...