Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обоснование и оценка клинической эффективности эхинацеи пурпурной в составе комплексной терапии больных труднорубцующимися гастродуоденальными язвами

14.01.04 - внутренние болезни

Балагатдинов Анвар

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Абдулхаков Рустем Аббасович доктор медицинских наук, доцент Шкляев Алексей Евгеньевич

Ведущая организация Центральный научно - исследовательский институт гастроэнтерологии, г.Москва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), по прежнему, остается широко распространенным заболеванием (И.В. Маев, А.А. Самсонов, 2005; E.G. Giannini et al., 2006; Ю.Б. Белоусов и др., 2007; Я.М. Вахрушев, 2008). Использование современных антисекреторных препаратов и эрадикационных схем не привело к снижению частоты осложнений ЯБ и летальности от них (А.А. Шептулин, В.А. Киприанис, 2006; И.А. Морозов, 2006).

Существуют объективные причины, снижающие эффективность действия современных схем лечения ЯБ, особенно при ее торпидном течении. Это связано непереносимостью больными ряда антибактериальных препаратов, развитием первичной и вторичной резистентности Helicobacter pylori (H.pylori) (А.Е. Новосельцев, 2005; Р.А. Абдулхаков, 2006).

Имеются сообщения о роли иммунной системы (ИС) организма в развитии резистентности H.pylori (Л.И. Аруин, 2002). Так, длительная персистенция H.pylori способствует через изменения функциональной активности ИС развитию вторичного иммунодефицита, отягощающего течение основного заболевания (М.А. Бутов, 2003).

Однако, иммунные реакции, из-за высокой вариабельности, частоты мутаций генотипов H.pylori, не обладают достаточным протективным эффектом, необходимым для полной элиминации H.pylori, формирования стойкого, напряженного иммунитета после перенесенной H.pylori инфекции, что обусловливает возможность рецидива, реинфекции и торпидного течения ЯБ (И.А. Морозов, 2002).

С развитием молекулярной диагностики стало возможным проводить генетическое типирование штаммов H.pylori. Весте с тем на сегодня не определены вирулентные генотипы H.pylori при торпидном течении ЯБ. В доступной нам литературе практически отсутствуют данные о взаимодействии вирулентных генотипов H.pylori с фагоцитарным, клеточным и гуморальным звеньями ИС.

Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости изучения механизмов развития и формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования лечебных мероприятий с позиции восстановления функциональной активности ИС при труднорубцующихся (ТР) гастродуоденальных язвах.

Цель исследования. Обоснование применения эхинацеи пурпурной (иммунала) в составе комплексного лечения при ТР гастродуоденальных язвах на основе исследования генотипов H.pylori и показателей ИС.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности торпидного течения ЯБ у больных с ТР гастродуоденальными язвами.

2. Исследовать генотипы H.pylori у больных с торпидным течением ЯБ.

3. Исследовать фагоцитарное, клеточное, гуморальное звенья ИС у больных ЯБ с торпидным течением.

4. Оценить терапевтическую эффективность иммунала в составе комплексной терапии у больных с торпидным течением ЯБ.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного исследования уточнена патогенетическая роль вирулентных генотипов H.pylori в формировании торпидного течения ЯБ. Впервые представлены данные о вариантах и частоте обнаружения вирулентных генов (cagA, vacA, iceA, babA2) в ДНК H.pylori, выделенных у больных с рефрактерными гастродуоденальными язвами. Торпидное течение ЯБ формируется в зависимости от наличия комбинации генотипов H.pylori с другими аллелями гена vacA (s1/s2+m1+m2, s1/s2+m2) и аллелей генов vacA, cagA, iceA (vacAs1/s2+cagA, vacAs1/s2+iceA2, vacAm1+cagA+iceA2), babA2.

При торпидном течении ЯБ установлено уменьшение степени иммунного ответа, проявляющегося снижением клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета. Путем корреляционных исследований получены новые сведения о зависимости цитотоксических свойств H.pylori от состояния иммунной защиты организма.

Обоснована целесообразность использования иммунала в составе комплексной терапии, направленной на элиминацию H.pylori и повышение ее терапевтической эффективности.

Практическая значимость. При торпидном течении ЯБ проведение генотипирования штаммов H.pylori позволяет выявлять вирулентные формы H.pylori и по этим результатам успешно проводить эрадикацию возбудителя.

Установленные иммунологические особенности при ТР гастродуоденальных язвах на фоне вирулентных генотипов H.pylori определяют возможные направления иммунокоррекции при торпидном течении ЯБ.

Использование иммунала в составе комплексной терапии позволило сократить сроки рубцевания рефрактерных гастродуоденальных язв.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торпидное течение ЯБЖ формируется в результате инфицирования H.pylori с генетическими маркерами имеющих максимальный уровень секреции цитотоксина. При торпидном течении ЯБДК в основном превалируют генотипы, имеющие средний уровень секреции цитотоксина.

2. Формирование иммунодепрессии на уровне фагоцитарного, клеточного и гуморального компартментов ИС отличает торпидное течение ЯБ от ЯБ с обычными сроками рубцевания (ОСР) язвенного дефекта. Торпидное течение ЯБЖ более тяжелая форма иммунопатологического процесса.

3. Развитие труднорубцующихся язв (ТРЯ) в условиях инфицирования H.pylori зависит не только от вирулентных свойств микроорганизма, но и от особенностей иммунного ответа макроорганизма.

4. Применение иммунала у больных с ТР гастродуоденальными язвами в стандартизированных схемах эрадикационной терапии сокращает сроки рубцевания язв, обеспечивает более полную эрадикацию вирулентных штаммов H.pylori с разными аллелями генов, имеющих максимальный уровень цитотоксичности, обеспечивает улучшение функционального состояния ИС, за счет стимулирующего влияния на клеточный и гуморальный звенья ИС, с другой, - нормализующего действия на фагоцитарное звено иммунитета.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения ТР гастродуоденальных язв внедрены в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова г. Ижевска, терапевтического отделения МСЧ№10 г.Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, информационное письмо, утвержденное МЗ Удмуртской Республики.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 6,9,10 съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006, 2009, 2010); на Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2009); на 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 252 литературный источник, в том числе 164 отечественных и 88 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено всестороннее и целенаправленное обследование 162 больных ЯБ. В группу наблюдения вошли 98 больных с торпидным течением ЯБ, у которых противоязвенная терапия не была эффективной в течение 10-12 недель при желудочных и 6-8 недель при дуоденальных язвах. Из них 41 пациент с ЯБЖ и 57 больных с ЯБДК. В группу сравнения вошли 64 больных с ОСР язв, у которых язвенные дефекты рубцевались в обычные сроки. Из них 32 больных с ЯБЖ и 32 больных с ЯБДК. Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет.

ТРЯ выявлялись в 55,1% случаев у лиц зрелого (от 46 до 60 лет) возраста. В группе сравнения частота язв с ОСР также была выше у лиц зрелого возраста в 51,5% случаев. Средний возраст больных с рефрактерным течением ЯБ 48,0±2,0 лет был достоверно выше (р<0,01) возраста больных с обычным течением заболевания -- 39,4±2,5 лет. Во всех возрастных группах ЯБ преобладает у мужчин в соотношении при длительно не рубцующихся язвах -- 2,4:1, при ОСР соотношение составило 1,5:1,0. Длительность язвенного анамнеза у больных наблюдаемых групп составила от года до 40 лет. Труднорубцующиеся язвы желудка (ТРЯЖ) выявлялись у 58,6±7,7% больных при продолжительности заболевания более 5 лет и у 12,2±5,1% пациентов с впервые возникшей ЯБ, р<0,001. Торпидное течение у больных с дуоденальной язвой развивалось при течении заболевания более 5 лет у 63,2±8,0% пациентов и у 21,1±5,4% пациентов с впервые возникшей ЯБ, р<0,001. У больных с ОСР ЯБ как при ЯБДК, так и при ЯБЖ отмечался короткий язвенный анамнез -- до 5 лет -- у 56,3±11,7% и 62,5±10,8% пациентов, соответственно. У больных с желудочной и дуоденальной локализацией язвенного дефекта обострения носили сезонный характер. Непрерывно-рецидивирующее течение (при 2-х обострениях в год и более) отмечалось чаще у больных с труднорубцующимися язвами двенадцатиперстной кишки (ТРЯДК) - у 64,9±6,3% пациентов, чем при ОСР дуоденальных язв - у 28,1±7,9% пациентов, р<0,001. Желудочно-кишечное кровотечение отмечалось чаще (р<0,05) при ТРЯЖ (у 21,9±6,5% пациентов), чем при ОСРЖ (у 6,3±4,3% пациентов), стеноз пилоро-антрального отдела при ТРЯДК - у 15,8±4,8% пациентов, при ОСРДК - у 3,1±3,0% пациентов (р<0,05).

В обследовании больных использованы общепринятые клинические (жалобы, анамнез, физикальные данные) и лабораторно-инструментальные (клинический и биохимический анализ крови, ФГДС, УЗИ) методы. Диагностика H.pylori инфекции проводилась гистологическим исследованием слизистой оболочки желудка с окраской препаратов по Гимзе, быстрым уреазным тестом (тест-полоски), полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с использованием наборов тест-системы «Хеликопол» научно-производственной фирмы «Литех» и иммуноферментным анализом (ИФА). Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) проведено по фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ); определение бактерицидной активности лейкоцитов по тесту с нитро-синим тетразолием (НСТ-тест); определение активности катионных белков лейкоцитов по лизосомально-катионному тесту с «прочным зеленым» с применением среднего цитохимического коэффициента (СЦК); определение субпопуляционного состава лимфоцитов с помощью мышиных моноклональных антител; определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов (Ig) методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини; выявление видоспецифических антител класса IgG к H.pylori в сыворотке крови методом непрямого твердофазного ИФА «Иммунокомб хеликобактер пилори иммуноглобулина G» (фирма «Онтоникс ЛТД» Израиль); определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения ЦИК в полиэтиленгликоле; определение общей активности комплемента по унифицированному методу определения гемолитической активности комплемента по 50 % гемолизу.

Лабораторные и инструментальные исследования проводились в динамике до и после курса лечения, а также в отдаленные сроки (через 6 месяцев после проведенной терапии).

Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты статистической обработке, которая включала традиционные методики вычисления относительных величин (Р) и средних величин (М) с определением ошибок репрезентативности (±m). Оценка достоверности различий показателей и средних величин осуществлялась с использованием параметрических критериев (критерий Стьюдента (t)), достоверными считались различия при р<0,05. Для определения наличия связи между признаками использовался коэффициент парной корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и обсуждение

Во всех группах обследованных больных ведущим был болевой синдром. При торпидном течении заболевания у пациентов с желудочной локализацией язвы болевой синдром носил более интенсивный характер. Частота жгучих и режущих болей у пациентов с ТРЯЖ была выше (24,4±6,7%), чем при ОСР язв желудка (6,3±4,3%), р<0,05. При длительно не рубцующихся язвах желудка уменьшается число больных с типичным характером болей, не выявлена их связь с приемом пищи. При ЯБДК с торпидным течением заболевания увеличивается частота ранних болей (29,8±6,1%), в сравнении с ОСР дуоденальных язв (9,4±5,2%), р<0,05, без значительного отличия их по характеру от обычного течения заболевания.

Диспепсические жалобы складывались из сочетания 2-5 симптомов у больных группы наблюдения и характеризовались меньшей частотой, чем у лиц группы сравнения. Астеновегетативный синдром чаще диагностировался у пациентов группы сравнения в 87,5±4,1% случаев. У больных с ТРЯДК, несколько чаще выявлены: обложенность языка налетом в 70,1±6,1% случаев, положительный симптом Менделя в 12,3±4,4% случаев. Увеличение печени по правой срединно-ключичной линии на 2-4 см чаще было диагностировано при ТРЯЖ у 78,0±6,5% больных, при ТРЯ ДК у 21,1±5,4% пациентов, р<0,001.

Инфицированность штаммами H.pylori всех 162 больных с различным течением заболевания была подтверждена методом ПЦР-ДНК H.pylori.

Таблица 1

Выявление H.pylori у больных с торпидным течением ЯБ гистологическим, ПЦР, уреазным методами и ИФА.

Диагностические методы выявления H.pylori	Выявление H.pylori (%)
	Группа наблюдения n=98	Группа сравнения n=64
Быстрый уреазный тест	92,9%	95,3%
Гистологический	78,6%	90,6%
ПЦР	100%	100%
ИФА	83,7%	85,9%

Частота обнаружения H.pylori в зависимости от используемого метода в обеих группах существенно не отличается, за исключением гистологического метода (табл.1). Наиболее информативным для выявления H.pylori в обеих группах оказался метод ПЦР ДНК H.pylori (100%). При применении ИФА необходимо учитывать, что в течение 2-3 недель с момента инфицирования ИФА дает отрицательный результат. Метод ИФА не всегда является доказательством наличия микроорганизма в слизистой оболочке и отражает только реакцию ИС на антигены H.pylori. С помощью комплекса методов можно не только достоверно выявить H.pylori, но и типировать штаммы H.pylori. Все штаммы H.pylori были уреазопозитивными - субъединица гена ureC выявлена у всех пациентов. Генотип babA2, считающийся маркером для выявления высокой степени вероятности осложнений (В.А. Исаев, И.В. Домарадский, 2003), обнаружен в 59,4±8,7% случаев ЯБЖ с ОСР, в 85,4±5,5% случаев - при торпидном течении ЯБЖ (р<0,05). Генотип babA2 не был выделен у лиц молодого возраста. Его частота увеличивалась с возрастом пациентов.

Штаммы с генотипом vacAs1, vacAm1, имеющие максимальный уровень секреции цитотоксина, встречаются, в основном, при ТРЯЖ, чем при ТРЯДК. При торпидном течении ЯБЖ в сравнении с ЯБЖ ОСР в основном встречаются штаммы H.pylori с генотипами vacAs1, vacAs2, vacAm1, vacAm2. Тогда как, при рефрактерных дуоденальных язвах в отличии от ЯБДК с ОСР превалируют штаммы H.pylori генотипами vacAs2 и vacAm2 (табл. 2).

Секвенирование гена iceA позволило установить два основных аллельных его типа iceA1 и iceA2 (Peek R.M. et al., 1996). Генотип iceA1, считающийся специфическим маркером ЯБЖ (В.А. Исаев, И.В. Домарадский, 2003), действительно выявлен у всех больных с ЯБЖ в группе наблюдения во всех возрастных группах в 100% случаях, тогда как при ОСР ЯБЖ в 12,5±5,8% случаях. Генотип iceA2 чаще определялся при доброкачественном течении ЯБЖ, чем при ТРЯЖ. При ЯБДК генотип iceA1 был обнаружен в группе наблюдения в основном у лиц пожилого возраста в 21,1±5,4% случаях, тогда как в группе сравнения в 3,1±3,0% случаях (р<0,01).

Таким образом, генотипы iceA1 и iceA2 штаммов H.pylori имеют диаметральные характеристики: штаммы H.pylori генотипом iceA1 чаще встречаются при торпидном течении ЯБ и во всех возрастных группах, тогда как генотип iceA2-у лиц молодого и зрелого возраста и при доброкачественном течении ЯБ. Штаммы H.pylori генотипом сagA, являющийся маркером “островка патогенности”, были обнаружены во всех случаях в обеих группах пациентов. При торпидном течении ЯБ в 78,5±4,1% случаев определялся генотип s1/s2 в комбинации с другими аллелями гена vacA (s1/s2+m1+m2, s1/s2+m2), что характеризует максимальный уровень секреции цитотоксина.

Штаммы H.pylori, характеризующиеся наличием аллелей vacA, cagA, iceA (vacAs1/s2+cagA, vacAs1/s2+iceA1, vacAm1+cagA+iceA1) генов определены в 73,5±4,5% случаев.

При эндоскопическом исследовании в 56,1±7,8% и 50,0±8,8% случаях хронические язвы желудка были медиогастральными при ТРЯ и ОСР язв желудка, соответственно. При торпидном течении ЯБЖ язвы более 10 мм выявлены у 46,3±7,8%, при обычном - у 18,8±6,9%, р<0,01.

Таблица2

Выявление частоты встречаемости генотипов H.pylori методом ПЦР в обследованных группах больных

Генотипы H.pylori	Группа наблюдения	Группа сравнения
	ТРЯЖ n=41	ТРЯДК n=57	ОСРЖ n=32	ОСРДК n=32
vacAs1	95,1±3,4%* #	43,9±6,8%#	34,4±8,4%	31,3±8,2%
vacAs2	73,2±6,9% #	87,7±4,4%#	15,6±6,4%	68,8±8,2%**
vacAm1	97,6±2,4%* #	52,6±6,6%#	56,3±8,8%	37,5±8,6%
vacAm2	87,8±5,1% #	93,0±3,4%#	15,6±6,4%	62,5±8,6%**
iceA1	100% * #	24,6±5,7%#	12,5±5,8% **	3,1±3,0%
iceA2	43,9±7,8%* #	24,6±5,7%#	68,8±8,2%**	34,4±8,4%
babA2	85,4±5,5% * #	14,0±4,6%	59,4±8,7% **	15,6±6,4%
cagA	100%	100%	100%	100%

Примечание: # - достоверные изменения группы наблюдения по отношению к группе сравнения (р<0,05);**- достоверные изменения внутри группы сравнения (р<0,05);*- достоверные изменения внутри группы наблюдения (р<0,05); n-число наблюдений.

Глубокие кратерообразные язвы нередко с подрытыми краями и высоким валом формировались у 35,7±4,8% больных с торпидным течением ЯБ против 12,5±4,1% - с ОСР язв, р<0,001. Периульцерозные воспалительные изменения при ТРЯЖ и ОСРЖ отмечены у 34,1±7,4% и 34,4±8,4% обследованных, соответственно, р>0,05. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДК и/или выходного отдела желудка диагностирована у 48,8±7,8% больных с ТРЯЖ и у 56,3±8,8% - ОСРЖ, р>0,05 с возникновением дуоденогастрального рефлюкса у 19,5±6,2% и 28,1±7,9% обследованных, р>0,05, соответственно. Дуоденальные язвы в большинстве случаев были диаметром менее 11 мм. Однако при торпидном течении достоверно чаще язвенные дефекты были диаметром более 5 мм - у 87,8±3,3% больных, чем при доброкачественном течении - у 40,6±6,1% больных, р<0,001.

Показатели ФИ и ФЧ были снижены в группе наблюдения, как при ЯБЖ (36,6±1,3%, р<0,001 и 2,4±0,1%, р<0,001, соответственно), так и при ЯБДК (40,4±1,1%, р<0,001 и 3,5±0,1%, р<0,001, соответственно) по сравнению с контролем (55,0±3,3%, и 5,0±0,3%, соответственно). Более существенное снижение показателей ФИ и ФЧ отмечено при торпидном течении ЯБЖ, чем при ЯБДК (р<0,05). В группе сравнения, напротив, наблюдается тенденция к повышению уровня ФИ и ФЧ как при ЯБЖ (90,6±3,8%, р<0,001 и 9,4±0,3%, p<0,001, соответственно), так и при дуоденальных язвах (90,6±3,8%, р<0,001 и 6,3±0,3%, р<0,01, соответственно) по сравнению с контролем (55,0±3,3% и 5,0±0,3%, соответственно).

При рефрактерных язвах желудка выявлена обратная корреляция средней силы между диаметром язвенного дефекта и показателями ФАН: ФИ (r= -0,65), ФЧ (r= -0,58). При торпидном течении ЯБДК также имеется зависимость, но более тесная, между диаметром язвенного дефекта и показателями ФАН: ФИ (r= -0,79), ФЧ (r= -0,84), то есть, отмечена тенденция, что с увеличением диаметра язвенного дефекта наблюдается снижение как ФИ, так и ФЧ, то есть ФАН, особенно при дуоденальной локализации язвенного дефекта.

В группе сравнения, напротив, с увеличением диаметра язвенного дефекта показатели ФАН увеличивались, то есть выявлена прямая зависимость: ФИ (r= +0,47), ФЧ (r= +0,58) при ЯБЖ; высокая положительная корреляция выявлена при ЯБДК: ФИ (r= +0,89), ФЧ (r=+0,92).

Имеются данные, что с помощью продуктов генома, H.pylori может в определенной мере регулировать силу иммунного ответа (S. Miehlke et al., 2001). Действительно, нами установлено наличие связи формирования иммунодепрессии на уровне ФАН с наличием штаммов H.pylori с генотипом babA2 при торпидном течении ЯБЖ с ФИ, ФЧ и ЯБДК с ФИ, ФЧ (рис.1). При торпидном течении ЯБЖ и ЯБДК с аллелями генотипа vacA выявлена тенденция формирования недостаточности фагоцитарного компартмента ИС. При ЯБЖ и ЯБДК с ОСР, ассоциируемая с генотипами vacAs1, vacAs2, vacAm1, vacAm2, наблюдалось усиление иммунного ответа (рис.2).

Рис.1 Корреляционный анализ между показателями ФИ, ФЧ и генотипом babA2 H.pylori у больных с различными сроками рубцевания ЯБ.

язвенная болезнь труднорубцующийся

При торпидном течении ЯБ, в зависимости от комбинации подтипов генотипа vacA H.pylori уменьшается сила иммунного ответа: при ТРЯЖ и ТРЯДК ФИ (r= -0,78; -0,52, соответственно), ФЧ (r=-0,86; -0,66, соответственно) ассоциируемая генотипами vacAs1/s2+m1; при ТРЯЖ и ТРЯДК ФИ (r=-0,84; r= -0,89, соответственно), ФЧ (r= -0,92; r=-0,89, соответственно) ассоциируемая генотипами vacAs1/s2+m2; при ТРЯЖ и ТРЯДК ФИ (r=-0,95; r=-0,89, соответственно), ФЧ (r=-0,96; r=-0,81, соответственно) ассоциируемая генотипами vacAs1/s2+m1+m2.



Рис.2 Значения ФИ у больных ЯБ, инфицированных H.pylori, с различными генотипами vacA, %.

Кислородзависимые антиинфекционные системы фагоцитоза более подавлены по базовому и стимулированному НСТ-тесту при торпидном течении ЯБЖ (4,8±0,2%, p<0,001 и 43,9±1,6%, p<0,05, соответственно), чем при ТРЯДК (7,0±0,2% и 49,1±1,4% соответственно). В группе сравнения, напротив, наблюдалась тенденция к повышению значений базового и стимулированного НСТ-теста как при ЯБЖ (21,8±0,9% и 93,8±4,0% соответственно), так и при дуоденальных язвах (50,0±2,1% и 90,6±3,9% соответственно).

Формирование недостаточности фагоцитарного компартмента ИС, связанная с бактерицидной активностью лейкоцитов, по базовому НСТ-тесту, наблюдалась при торпидном течении ЯБЖ и ЯБДК с генотипами vacAs1 (5,1±0,2% и 8,0±0,4% соответственно), vacAs2 (3,3±0,1% и 6,0±0,2% соответственно), vacAm1 (5,0±0,2% и 6,6±0,3% соответственно), vacAm2 (5,5±0,2% и 5,6±0,2% соответственно). При ЯБЖ и ЯБДК с ОСР, ассоциируемая с генотипами vacAs1 (27,3±2,6% и 50,0±3,2% соответственно), vacAs2 (20,0±3,8% и 50,0±3,7% соответственно), vacAm1 (22,2±1,4% и 41,7±2,7% соответственно), vacAm2 (20,0±3,8% и 45,0±2,7% соответственно) наблюдалось усиление иммунного ответа со стороны бактерицидной активности лейкоцитов.



Рис.3 Корреляционный анализ между показателями стимулированного НСТ - теста и аллелями генотипов vacA при гастродуоденальных язвах.

В группе наблюдения выявлена обратная зависимость между уровнем инфицирования H.pylori различными комбинациями генотипов и показателями бактерицидной активности лейкоцитов при торпидном течении ЯБ: s1/m1 (r= -0,68 и r= -0,68 соответственно); s1/m2 (r= -0,62 и r= -0,58 соответственно); s2/m1 (r= -0,59 и r= -0,61 соответственно); s2/m2 (r= -0,64 и r= -0,23); сильная, при генотипах s1/s2+m1 (r= -0,82 и r= -0,88); s1/s2+m2 (r= -0,87 и r= -0,92); s1/s2+m1+m2 (r= -0,91 и r= -0,94) (рис.3). Понижение показателей базового НСТ-теста и стимулированного НСТ-теста в группе наблюдения свидетельствует об истощении резервных возможностей нейтрофилов, уменьшении степени функционального раздражения фагоцитирующих клеток, снижении степени активности нейтрофилов, кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитоза.

Следует отметить, что при торпидном течении гастродуоденальных язв, кислороднезависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов по тесту с «прочным зеленым» (N,%), как при ЯБЖ (24,4±0,9%), так и при ЯБДК (29,8±0,8%) более подавлены, чем при ОСР язв желудка (34,3±1,5%) и ДК (46,8±2,0%), р<0,001, при контроле 85,0±5,0%. В группе наблюдения, кислороднезависимые механизмы бактерицидности нейтрофилов по значению СЦК, были существенно снижены как при ЯБЖ (0,5±0,02), так и при ЯБДК (0,4±0,01), чем при ОСР язв желудка (1,6±0,06) и ЯБДК (1,6±0,06), р<0,001, при контроле 1,6±0,09.

Выявлена обратная сильная связь между уровнем инфицирования H.pylori различными комбинациями генотипов и показателями теста с «прочным зеленым» (N,%) и СЦК при торпидном течении ЯБ при генотипах s1/s2+m1 (r=-0,88), (r=-0,92); s1/s2+m2 (r=-0,85), (r=-0,90); s1/s2+m1+m2 (r= -0,95), (r= -0,98), соответственно. При смешанном генотипе, характеризующийся наличием аллелей vacA, cagA, iceA также выявлена обратная сильная связь с показателями теста с «прочным зеленым» (N,%) и СЦК при генотипах s1/s2+ iceA1 (r= -0,88), (r= -0,91), m1+cagA+iceA1 (r= -0,94),(r= -0,91).

При изучении субпопуляционного состава лимфоцитов было обнаружено снижение числа CD3⁺,CD4⁺-лимфоцитов у больных ЯБДК (49,1±1,4% и 38,6±1,1%, соответственно) и ЯБЖ (46,3±1,7% и 36,6±1,3%, соответственно) в группе наблюдения в сравнении с контролем (70,0±4,2%, р<0,01 и 45,0±2,7%, р<0,01, соответственно). В группе сравнения, также наблюдалась тенденция к снижению CD3⁺,CD4⁺-лимфоцитов, как при ЯБДК (59,4±2,5% и 40,6±1,7%, соответственно), так и при ЯБЖ (56,3±2,4% и 40,6±1,7%, соответственно), в сравнении с контролем р<0,001. Однако уровень клеточной иммунодепрессии более выражен в группе наблюдения, р<0,001. Уровень CD8⁺-лимфоцитов был значительно выше у больных группы наблюдения как при ЯБЖ (29,3±1,1%), так и особенно при торпидном течении ЯБДК (36,8±1,0%) в сравнении с контролем (25,0±1,5%, р<0,01). В группе сравнения такая динамика CD8⁺-лимфоцитов не прослеживалась. Отмечено достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) при торпидном течении ЯБЖ (1,22±0,04) и ЯБДК (1,46±0,04), при контроле 1,84±0,1, р<0,001соответственно. В группе сравнения достоверно значимое снижение ИРИ наблюдалось только при ЯБЖ 1,47±0,06, р<0,001. Снижение данного индекса происходит вследствие увеличения СD8⁺-лимфоцитов и свидетельствует о нарушении СD4⁺/СD8⁺-баланса, об исходной иммунодепрессии.

Н.pylori и продукты его жизнедеятельности влияют на активность субпопуляций лимфоцитов (Н.Д. Ющук, И.В. Маев, 2002). Оценку функциональной активности лимфоцитов проводили по лимфоцитам, несущих такие маркеры активации как CD25⁺, CD38⁺, CD71⁺, CD95⁺ и CD18⁺ (А.Ройт, Дж.Бростофф, 2000).

Выявлено в группе наблюдения нарушение функциональной активности субпопуляционного состава лимфоцитов, о чем свидетельствует понижение клеток, экспресирующих маркер позитивной, ранней активации Т-звена - CD25⁺ как при ТРЯЖ (24,4±0,8%, p<0,001), так и при ТРЯДК (36,8±1,0%, p<0,01), в сопоставлении с группой сравнения как при ОСРЖ (46,8±2,0%), так и при ОСРДК (43,8±1,9%), при контроле 40,0±1,8%. По результатам анализа экспрессии СD95⁺ было выявленное достоверное его понижение как при ТРЯЖ (29,3±1,1%, p<0,01), так и при ТРЯДК (26,3±0,7%, p<0,001) в сопоставлении с показателями группы сравнения как при ОСРЖ (34,3±1,5%), так и при ОСРДК (34,4±1,5%) при контроле 33,3±1,5%, что подтверждает наличие иммунодефицита у больных за счет обеднения в крови важнейшего пула циркулирующих лимфоцитов - зрелых Т-клеток, несущих маркеры ранней и поздней активации. Отмечено снижение СD38⁺-клеток при торпидном течении ЯБЖ (21,9±0,8%, p<0,001) и повышение при торпидном течении ЯБДК (26,3±0,7%, p<0,05), при контроле 30,0±1,3%. Снижение СD71⁺-клеток было более выраженным при торпидном течении ЯБДК (31,6±0,8%), чем при торпидном течении ЯБЖ (41,5±1,5%), p<0,001, при контроле 50,0±9,0%. Концентрации СD18⁺-клеток у больных была снижена при ЯБЖ (34,1±1,2%, p<0,001) и ЯБДК (33,3±0,9%, p<0,001) по сравнению с контролем 53,3±2,4% и группой сравнения, как при ЯБЖ (47,0±2,0%, p<0,001) и ЯБДК (53,1±2,3%, p<0,001). В группе сравнения, функциональная активность субпопуляционного состава лимфоцитов маркерами CD16⁺, CD18⁺, CD71⁺, СD38⁺, не отличалась от значений группы контроля, что характеризует нормальные иммунологические реакции на генотипы H.pylori. Нами выявлено достоверное снижение специфического гуморального иммунитета на вирулентные генотипы H.pylori, что указывает на более тяжелое протекание патологического процесса у больных с рефрактерной ЯБ (табл.3, табл.4).

Таблица3

Характеристика гуморального звена иммунитета у больных с ЯБЖ

Показатели	Контрольная группа n=30	Группа наблюдения n=41	Группа сравнения n=32
Титр комплемента, СН 50, ед.	66,7±3,0	31,7 ±1,2* **	50,0±2,1*
ЦИК, усл.ед.	3,3±0,1	2,4± 0,09*	3,1±0,1*
Количество IgG, г/л	16,7±0,7	9,8±0,4*	21,9±0,9*
Количество IgA, г/л	1,98±0,1	1,01± 0,04*	2,90±0,1
Количество IgM, г/л	1,51±0,1	1,28± 0,05	1,47±0,06
Титр специфических IgG МЕ/мл	-	76,0± 2,8**	284±12,1
Количество В-лимфоцитов, %	20,0±0,9	17,1±0,6* **	31,3±1,3*

Примечание:* - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе контроля; ** - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения; n-число наблюдений.

В лечении 56 (первая подгруппа) больных с торпидным течением ЯБ в составе комплексной терапии (антисекреторная терапия с применением омеза 20 мг 2 раза в день, антибактериальная терапия с применением амоксициллина 1,0 г 2 раза в день в течение 7 дней, кларитромицина 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней) назначался иммунал по 80 мг 3 раза в день ежедневно в течение 10 дней.

Таблица 4

Характеристика гуморального звена иммунитета у больных с ЯБДК

Показатели	Контрольная группа n=30	Группа наблюдения n=57	Группа сравнения n=32
Титр комплемента, СН 50,ед.	66,7±3,0	49,1 ± 1,4* **	59,4±2,5
ЦИК, усл.ед.	3,3±0,1	1,8± 0,05* **	2,8± 0,1*
Количество IgG, г/л	16,7±0,7	12,3± 0,3* **	22,5±0,9*
Количество IgA, г/л	1,98±0,1	1,16± 0,03* **	3,1±0,1*
Количество IgM, г/л	1,51±0,1	1,22± 0,03* **	1,39±0,06
Титр специфических IgG МЕ/мл	-	83,0±2,3 **	191±8,2
Количество В-лимфоцитов, %	20,0±0,9	17,5±0,5* **	28,1±1,2*

Примечание:* - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе контроля; ** - достоверные изменения в группе наблюдения по отношению к группе сравнения; n-число наблюдений.

В лечении 42 (вторая подгруппа) больных назначалась современная схема эрадикационной терапии при ЯБ ассоциированной H.pylori (омез 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1,0 г 2 раза в день в течение 7 дней, кларитромицин 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней).

Болевой синдром в эпигастральной области в ходе применения комбинированной терапии купировался на 6,2±1,3 день, а при традиционном лечении на 10,3±1,1 день, р<0,05. Диспепсический синдром носил более упорный характер, чаще проявлялся в виде метеоризма, отрыжки горечью и воздухом, нарушениями стула и снимался достоверно быстрее при приеме иммунала на 13,5±1,1 день, чем во второй подгруппе на 19,8±1,4 день, р<0,001. Проявления астеновегетативного синдрома в виде слабости, утомляемости и раздражительности прошли у пациентов первой подгруппы на 5,0±1,1 день лечения, чем во второй подгруппе на 12,3±1,3 день, р<0,001.

Полное рубцевание язвенного дефекта в первой подгруппе с ТРЯЖ отмечено на 24,2±1,2 день терапии, во второй подгруппе при ТРЯЖ наблюдалось на 29,7±1,4 день терапии, р<0,01. Полное рубцевание язвенного дефекта в первой подгруппе с ТРЯДК выявлено на 21,7±1,4 день терапии, при ТРЯДК второй подгруппы отмечено на 27,6±1,7 день, р<0,01.

После поведенной терапии в первой подгруппе эрадикация H.pylori достигнута у 55 (98,2%) больных. У 1(1,8%) больного выявлены штаммы H.pylori генотипом iceA1. Во второй подгруппе уровень эрадикации H.pylori достигнут у 35 (83,3%) больных. У 7 (16,7%) больных выявлены вирулентные штаммы H.pylori с генотипом (cagA+vacAs1/s2+m2) у 2 (28,6%) из 7 больных, что составляет 4,8% от 42 больных; генотипами (cagA+vacAs1/s2+iceA2) у 5 (71,4%) из 7 больных, что составляет 11,9% от 42 больных.

Мониторинг иммунологических показателей, характеризующих состояние неспецифической резистентности у пациентов, получавших иммунал, показал нормализующий эффект иммунала в отношении ФАН, в частности отмечено увеличение ФИ с 38,7±0,8% до 51,8±1,4%, р<0,001, при контроле 53,3±2,4%, ФЧ с 3,1±0,09% до 5,4±0,2%, р<0,001, при контроле 4,5±0,2%. Важно, что под влиянием иммунала происходит перераспределение ФАН именно в сторону повышения переваривающей способности нейтрофилов (увеличение базового НСТ-теста с 6,1±0,1% до 8,9±0,2%, р<0,001, при контроле 6,7±0,3% и стимулированного НСТ-теста с 45,9±0,9% до 58,9±1,6%, при контроле 50,0±2,2%, р<0,001), за счет чего снижается число активированных нейтрофилов, что весьма экономично с функциональной точки зрения и свидетельствует об активации кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитоза. Также отмечено стимулирование кислороднезависимых механизмов фагоцитоза по тесту с прочным зеленым (N,%) с 26,5±0,5% до 85,7±2,4%, р<0,001, при контроле 86,7±3,9%.

После лечения иммуналом улучшились показатели клеточного звена иммунитета - нормализовался уровень субпопуляции Т-лимфоцитов, в частности CD4⁺ c 36,7±0,7% до 42,9±1,2%, р<0,001, при контроле 43,3±1,9%; CD8⁺ c 32,6±0,7% до 25,0±0,7%, р<0,001, при контроле 23,3±1,0%. Положительная динамика содержания Т-лимфоцитов сопровождалась нормализацией ИРИ с 1,1±0,02 до 1,83±0,05, р<0,001, при контроле 1,84±0,1.

Со стороны гуморального звена иммунитета отмечается нормализация исходно сниженного уровня В-лимфоцитов с 17,3±0,3% до 23,2±0,6%, р<0,001, при контроле 20,0±0,9%, являющихся продуцентами Ig, увеличением IgG с 10,2±0,2г/л до 16,1±0,4 г/л, р<0,001, при контроле 16,7±0,7г/л; IgA с 1,14±0,03г/л до 2,99±0,08г/л, р<0,001, при контроле 1,98±0,1г/л; специфических IgG с 79,6±1,6МЕ/мл до 145,0±4,0МЕ/мл, р<0,001соответственно. Такое изменение также следует рассматривать как еще одно проявление иммуностимулирующего эффекта.

Наблюдение в отдаленные сроки у 30 больных первой подгруппы и у 30 больных второй подгруппы выявило обострение заболевания в сроки от 6 месяцев до года у 6,7±4,6% больных первой подгруппы, и у 40,0±8,9% больных второй подгруппы, p<0,001. Через 6 месяцев выявление штаммов H.pylori в первой подгруппе составило уреазным методом-0%, гистологическим методом-0%, ПЦР-у 1(3,4%) из 30 больных генотипом iceA1. Эффективность эрадикации через полгода составила-96,7%. Во второй подгруппе через 6 месяцев выявление H.pylori составило уреазным и гистологическим методами-10,0% и 13,4% соответственно, ПЦР-у 6 (20,0%) из 30 больных. Эффект от эрадикации через 6 месяцев составил-80,0%. Информативным считается более чем 50% падение титра антител в анализе, взятом через 6 месяцев после окончания лечения. Отмечено достоверное снижение титра специфических IgG к H.pylori в сыворотке крови у больных первой подгруппы относительно результатов ИФА, полученных до лечения, с 86,7±2,7 МЕ/мл, до 40,3±1,8 МЕ/мл (р<0,001), что указывает на адекватную элиминацию штаммов H.pylori и подтверждается ПЦР ДНК H.pylori. Во второй подгруппе через полгода выявлено существенное повышение специфического IgG с 92,8±3,4 МЕ/мл до 180,0±8,0МЕ/мл, р<0,001, что связано с рецидивом инфекции H.pylori в результате неполной его элиминации, реинфицированием новым или старым штаммом, суперинфицированием, что подтверждается ПЦР ДНК H.pylori, в частности, через 6 месяцев продолжают диагностироваться штаммы H.pylori генотипом cagA+vacAs1/s2+m2 у 2 (33,3%) из 6 больных, генотипом cagA+vacAs1/s2+iceA2 у 3 (50,0%) из 6 больных, появились штаммы H.pylori генотипом cagA+babA2 у 1 (16,7%) из 6 больных.

Таким образом, определяемая иммунодепрессия при торпидном течении ЯБ, требует коррекции как со стороны неспецифического, так и специфического компартмента ИС. Иммунал в составе комплексной терапии оказывает положительное действие на фагоцитарное, клеточное и гуморальные звенья ИС, стимулируя ослабленные функции и подавляя избыточно выраженные воспалительные реакции, разрушительные для органов и тканей, обеспечивая более эффективную эрадикацию штаммов H.pylori.

ВЫВОДЫ

1. К особенностям клинического течения медленно рубцующихся гастродуоденальных язв относится их формирование у мужчин зрелого и пожилого возраста, имеющих в анамнезе осложнения ЯБ, при продолжительности заболевания более 5 лет; при желудочной локализации - достоверно чаще выраженный абдоминальный болевой синдром. По данным эндоскопических исследований у 35,7% больных ТРЯЖ диагностированы глубокие кратерообразные язвы диаметром более 10 мм; у 87,8% - дуоденальные язвы носят множественный характер с диаметром более 5 мм.

2. При ТР гастродуоденальных язвах наблюдается изменение состава генотипов H.pylori. Торпидное течение ЯБЖ характеризуется инфицированием H.pylori с генетическими маркерами цитотоксичности имеющих максимальный уровень секреции цитотоксина urеС, cagA, iceA1, vacAs1, vacAm1, babA2. При торпидном течении ЯБДК в основном превалируют генотипы vacAm2, vacAs2, urеС, cagA, iceA2, имеющие средний уровень секреции цитотоксина.

3. Снижение показателей базового и стимулированного НСТ-теста, ФИ, ФЧ подавление активности субпопуляционного состава лимфоцитов и уменьшение уровней IgG, IgA позволяют уйти вирулентным генотипам H.pylori от контроля защитных механизмов, обеспечить себе условия для персистенции, особенно при генотипах s1/s2+cagA, m1+cagA+iceA1, s1/s2+iceA1.

4. Включение в комплексную терапию больных с торпидным течением ЯБ иммунала оказывает выраженный клинический эффект, проявляющийся в более раннем (на 6,2±1,3 день) устранении болевого синдрома, чем при традиционном лечении (на 10,3±1,1 день) и диспепсических симптомов (на 13,5±1,1 день), чем при традиционном лечении (на 19,8±1,4 день), ускорении рубцевания язвы при ТРЯЖ отмечено на 24,2±1,2 день терапии (при традиционном лечении на 29,7±1,4 день), при ТРЯДК - на 21,7±1,4 день терапии (при традиционном лечении на 27,6±1,7 день).

5. В ходе лечения больных отмечено исчезновение вирулентных штаммов H.pylori с различными аллелями генов, имеющих максимальный уровень цитотоксичности. Уровень эрадикации H.pylori у больных первой подгруппы составил 98,2%. Во второй подгруппе уровень эрадикации H.pylori достигнут у 83,3% больных. Во второй подгруппе после терапии выявлены вирулентные штаммы H.pylori с генотипами (cagA+vacAs1/s2+m2) у 4,8% больных, штаммы H.pylori с генотипами (cagA+vacAs1/s2+iceA2) у 11,9% больных.

6. Важным следствием терапии является улучшение функционального состояния ИС. Такой результат достигается, с одной стороны, за счет стимулирующего влияния лечения на клеточный (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, ИРИ) и гуморальный звенья иммунной системы (В-лимфоциты, IgG, IgA,) с другой, - нормализующего действия на фагоцитарное звено иммунитета (ФИ, ФЧ, НСТ-тест, теста с «прочным зеленым» (N,%), СЦК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рефрактерное течение ЯБ служит основанием для углубленного комплексного обследования больных в том числе определение генотипов H.pylori в присутствии данной инфекции, исследование ФИ, ФЧ, НСТ-теста, ИРИ, субпопуляций лимфоцитов.

2. При H. pylori позитивной ТРЯ с сопутствующей иммунодепрессией необходимо применение в составе комплексной эрадикационной терапии иммуналом в дозе 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней, с последующим продолжением терапии блокаторами «протонной помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Вахрушев Я.М. Исследование генотипов Helicobacter pylori при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах /Я.М. Вахрушев, А.Р. Балагатдинов, Е.Ю. Шкатова, В.В. Скурыгин // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С-35.

2. Балагатдинов А.Р. Оценка эффективности иммунала в лечении больных язвенной болезнью с торпидным течением /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том 47. Сборник научных статей. - Ижевск, 2009. - С.64-66.

3. Балагатдинов А.Р. Роль генотипов Helicobacter pylori (НР) и иммунологической системы (ИС) в развитии торпидного течения язвенной болезни /А.Р. Балагатдинов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. Том XIX. Приложение №34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2009. - С.21.

4. Балагатдинов А.Р. Влияние иммунала на фагоцитарное звено иммунной системы у больных язвенной болезнью торпидным течением /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. Том XIX. Приложение №34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2009. - С.21.

5. Балагатдинов А.Р. Применение иммунала в составе комплексной терапии больных язвенной болезнью с торпидным течением /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5. Приложение №34. Материалы 15 Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2009. - С.22.

6. Балагатдинов А.Р. Особенности иммунологических реакций на различные генотипы Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Сибирский вестник Гепатологии и Гастроэнтерологии №23. - Томск, 2009. - С.132.

7. Балагатдинов А.Р. Характеристика язвенного дефекта у больных язвенной болезнью при разных генотипах Helicobacter pylori /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Сибирский вестник Гепатологии и Гастроэнтерологии №23. - Томск, 2009. - С.132-133.

8. Балагатдинов А.Р. Взаимодействие Helicobacter pylori (НР) и иммунологической системы (ИС) в формировании торпидного течения язвенной болезни (ЯБ) /А.Р. Балагатдинов, Я.М. Вахрушев// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №2. Приложение №1. Материалы 9 съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ. - М., 2009. - С.35-36.

9. Вахрушев Я.М. Опыт применения иммунала в комплексном лечении больных язвенной болезнью с торпидным течением /Я.М. Вахрушев, А.Р. Балагатдинов // Терапевтический архив №2. Том 82. - М., 2010. - С.13-17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

НСТ - нитросиний тетразолий

ОСР - обычные сроки рубцевания

ПЦР - полимеразно - цепная реакция

СЦК - средний цитохимический коэффициент

ТРЯ - труднорубцующиеся язвы

ТРЯДК - труднорубцующиеся язвы двенадцатиперстной кишки

ТРЯЖ - труднорубцующиеся язвы желудка

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Ig - иммуноглобулин

ИС - иммунная система

Н. pylori - Helicobacter pylori

ИФА - иммуноферментный анализ

Размещено на Allbest.ru

...