Качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста по результатам длительного диспансерного наблюдения

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание с полициклическим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, характеризуется развитием язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и распространением процесса на другие органы системы пищеварения (Лазебник Л.Б., 2003). Сохраняется высокий уровень распространённости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющий по данным разных авторов от 10 до 15 случаев на 1000 человек (Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2006; Ивашкин В.Т, Минушкин О.Н.,2011).

Не смотря на то, что в последние годы ведется поиск механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Фирсова Л. Д., Васильева Ю. В., 2002) прогнозы отечественной терапевтической школы неутешительны: в России ожидается рост заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Ивашкин В. Т., 2003; Вахрушев Я. М., 2004; Осадчук М. А., 2006).

Более 1 млн. больных язвенной болезнью находятся в Российской Федерации на диспансерном наблюдении.

На основании анализа годовых отчётов МИАЦ РБ собраны сведения по заболеваемости язвенной болезнью в РБ. Так, в 2006г. общая заболеваемость взрослого населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на 100тыс. населения составила =1519,3 случая, из них впервые выявлены =189,0 случая и показатель диспансеризации на 1000 населения =10,6 случая. В 2010 году общая заболеваемость взрослого населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на 100тыс. населения составила =1547,4 случая, из них впервые выявлены =196,9 случая и показатель диспансеризации на 1000 населения =9,8 случая.

Склонность к затяжному течению и рецидивированию, развитию тяжёлых осложнений, приводящих к длительным срокам временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации больных обуславливает не только медицинскую, но и социальную значимость ранней диагностики и своевременного лечения данной патологии (Крюкова А.Я., 1986, 2011).

Часто заболевание протекает мало или асимптомно, этот факт объясняет быструю хронизацию процесса и, как следствие, необходимость в последующем длительной терапии. По мнению экспертов ВОЗ в таких случаях очень важна оценка пациентом качества жизни.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Денисов Н.Л., 2000).

Основным методом исследования качества жизни является использование различных опросников.

В России Концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ (2001) объявлена приоритетной.

Формирование патологии гастродуоденальной зоны у 60% лиц начинается в трудоспособном возрасте, поэтому обучение больных в гастрошколе и диспансеризация является составной частью в широкой системе мер в повышении приверженности пациентов к лечению и профилактики заболеваний, осуществляемых государством (Шкатова Е. Ю., Злобина Г. М., 2004, 2007). Важная роль отводится системе здравоохранения, которая использует диспансерный метод, профилактику и лечение, направленный на выявление заболеваний в наиболее ранних стадиях и их предупреждение путем систематического медицинского наблюдения за здоровьем населения.

Актуальность проблемы изучения эффективности диспансерного наблюдения по показателям качества жизни при язвенной болезни подтверждает тот факт, что оценку эффективности должен давать сам больной.

Конечной целью любой здравоохранительной инициативы сегодня следует считать достижение более качественной жизни пациентов, наряду с сохранением ими работоспособности и хорошего самочувствия.

Цель исследования.

Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий для улучшения качества жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста при длительном диспансерном наблюдении.

Задачи исследования:

1. Выявить значимые факторы риска ЯБЖ и ДПК, оказывающие влияние на качество жизни.

2. Дать клинико-морфологическую и функциональную характеристику больных ЯБЖ и ДПК трудоспособного возраста в условиях территориального участка поликлиники.

3. Изучить динамику качества жизни и психоэмоционального статуса больных ЯБЖ и ДПК при длительном диспансерном наблюдении.

4. Оценить влияние лечебно-профилактических мероприятий на качество жизни больных ЯБЖ и ДПК у лиц трудоспособного возраста при длительном диспансерном наблюдении.

5. Разработать методические подходы к коррекции качества жизни больных язвенной болезнью у лиц трудоспособного возраста.

Научная новизна.

Впервые установлены значимые факторы риска, влияющие на качество жизни, связанное со здоровьем больных язвенной болезнью трудоспособного возраста в зависимости от клинического варианта, течения заболевания при длительном диспансерном наблюдении. Впервые проведена оценка влияния выраженности клинико-функциональных изменений на показатели физического, психологического и социального функционирования больных язвенной болезнью с помощью опросника MOS SF-36, специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS, индекса тяжести СРК BEST. С помощью шкалы Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина установлены изменения ситуативной и личностной тревожности больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста. Впервые прослежена динамика изменений качества жизни, связанного со здоровьем у лиц трудоспособного возраста при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при индивидуальном, дифференцированном подходе к проведению лечебно-профилактических мероприятий при длительном диспансерном наблюдении. Анализ проведенных длительных динамических наблюдений, лечебно-профилактических мероприятий за больными язвенной болезнью позволяет сделать вывод о том, что критерием оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий может быть оценка качества жизни.

Практическая значимость работы.

На основе длительного диспансерного наблюдения за больными язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста проведена оценка проводимых лечебно-профилактических мероприятий по показателям качества жизни. Выявлена высокая частота распространенности значимых факторов риска, влияющих на клиническое течение язвенной болезни и качество жизни, связанное со здоровьем. Анализ проведённых исследований показывает, что опросник MOS SF-36, специализированный гастроэнтерологический опросник GSRS, индекс тяжести СРК BEST могут быть использованы в клинической практике для оценки качества жизни больных язвенной болезнью. Обучение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в гастрошколе можно рекомендовать в комплексном лечении на поликлиническом этапе для улучшения клинического течения заболевания, предупреждение рецидивов и повышения уровня приверженности к лечению. Установлено, что опросник MOS SF-36, специализированный гастроэнтерологический опросник GSRS, индекс тяжести СРК BEST, а также шкала ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л.Ханина могут служить критерием оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий у лиц, находящихся на диспансерном наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установление и оценка значимых факторов риска больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном диспансерном наблюдении позволяет определить рациональный, дифференцированный комплекс лечения с повышением приверженности к профилактическому лечению.

2. Выявленные изменения качества жизни указывают на необходимость коррекции выявленных физических, психологических и социальных нарушений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе наблюдения.

3. Использование опросника MOS SF-36, специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS и индекса тяжести СРК BEST позволяют оценить качество жизни больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники.

4. Полученные данные позволили подготовить методические рекомендации с использованием указанных методов, проведением гастрошкол, длительного диспансерного наблюдения для улучшения качества жизни больных язвенной болезнью у лиц трудоспособного возраста.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность МБУЗ поликлиник №50, №1 г. Уфы. Материалы диссертации используются в учебном процессе ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедре поликлинической терапии..

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука-2008» (Уфа, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Уфа, 2009); конференции ученых РБ с международным участием «Научный прорыв-2009» (Уфа, 2009); «Медицинская наука и образование Урала» (Тюмень, 2009); II региональной конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: Грани соприкосновения» (Томск, 2010); съезде терапевтов Приволжского Федерального округа России (Пермь, 2011); Юбилейной научно-практической конференции кафедры поликлинической терапии (Уфа, 2011); «Ученые записки Санкт-Петербургского гос. мед. университета им. И.П.Павлова» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); ХIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Всероссийская научно-практическая конференция «Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация: сборник научных трудов» (Янган-тау, 2012).

1. Материал и методы исследования

Диссертационная работа основана на результатах комплексного обследования 233 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, трудоспособного возраста, которые находились на диспансерном наблюдении в МБУЗ поликлинике №50 г. Уфы за период с 2006 - 2011 годы.

Программа исследования состояла из трёх этапов.

Первый этап - скрининговое исследование 233 больных ЯБЖ и ДПК, из которых отобраны 183 лица группы наблюдения и 50 лиц группы сравнения по выявлению лиц со значимыми факторами риска, с изучением анамнеза и особенностей клинической симптоматики.

Второй этап - общеклиническое, психологическое, специальное лабораторно-инструментальное обследование больных, выявление у них факторов риска, влияющих на развитие заболевания, течение и прогноз гастродуоденальной патологии.

Третьи этап - анализ полученных результатов с использованием методов математической статистики. На основе полученных данных разработаны методические подходы к коррекции качества жизни больных ЯБЖ и ДПК трудоспособного возраста по результатам длительного диспансерного наблюдения.

Всем исследуемым больным проводился комплекс лабораторно - инструментальных методов: общий и биохимический анализы крови, анализы кала на скрытую кровь (проба Грегерсена), фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом «OLYMPUS» GIF-Q (Япония) с прицельной биопсией и последующим цитологическим или морфологическим исследованием, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости проводилось с помощью ультразвукового сканера фирмы «ALOCA-2000» (Япония) в режиме реального времени. Общий белок сыворотки крови определяли с помощью готовых реактивов отечественного производства биуретовым методом (Бородин Е.А. 1991), содержание белковых фракций исследовались методом электрофореза на целлюлозе (Колб В.Г. и соавт. 1982), определялось денситометрически и выражалось в процентах. Исследование пигментного обмена осуществляли определением билирубина и его фракций в сыворотке крови методом Йендрашека-Клеггорна-Грофа. Глюкоза крови исследовалась глюкозооксидазным методом. Определение общего холестерина в крови осуществлялось по ферментативной методике с использованием стандартных реактивов. Активность ферментов - аминотрансфераз (аланин- и асппартатаминотрансфераз) определяли спектрофотометрическим методом, щелочную фосфотазу - калориметрическим методом Боданского, креатинин - кинетическим методом по реакции Яффе, мочевину - уреазным методом с использованием стандартных реактивов, В-липопротеидов - по общепринятой методике (Бородин Е.А. 1991). В соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению Helicobacter pylori экспрессию оценивали гистобактериоскопическим методом с окраской по Гимзе и быстрым уреазным тестом - с использованием тест-системы ХЕЛПИЛ® производства фирмы ООО «Ассоциация медицины и аналитики» (г. Санкт-Петербург). Морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки оценивались по выраженности воспаления и обсеменённости НР. Исследование секреторной функции желудка проводилось с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Для изучения качества жизни язвенных больных использовались опросники: MOS SF - 36, GSRS, индекс тяжести СРК BEST. Клинико-психологический статус исследовали шкалой ситуативной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина).

Опросник MOS SF-36 содержит 36 пунктов сгруппированных в 8 шкал. Данные шкалы представляют собой составные характеристики здоровья. По каждой из 8 шкал анализировались средние показатели. Результаты представляются в виде баллов (0-100). Высокие значения шкал соответствуют более высокому уровню КЖ.

Специальный гастроэнтерологический опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) включает 15 пунктов, которые преобразуются в 5 шкал: абдоминальная боль, рефлюкс - синдром, диарейный синдром, диспептический синдром, синдром запоров. Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому КЖ.

В 4-позиционном индексе тяжести СРК BEST учтены показатели социальной и психологической сферы, качества жизни больного и степени выраженности кишечной симптоматики. Индекс тяжести СРК BEST, несмотря на компактность и высокую скорость выполнения, сопоставим по точности результатов с общепринятым методом оценки качества жизни и удобен для применения в условиях приёма врачей первичного звена (терапевта или гастроэнтеролога)

Шкала Спилбергера-Ханина состоит из 40 вопросов, характеризующих ситуативную (реактивную) тревожность (опросник А - как себя чувствует в данный момент), и ещё 20 вопросов, характеризующих личностную тревожность (опросник Б - как себя чувствует обычно). Показатель не достигающий 30 баллов свидетельствовал о низкой тревожности, от 31 до 45 баллов - об умеренной, свыше 45 баллов - о высокой.

Лабораторно - инструментальные исследования, анкетирование больных проводились в динамике до и после лечения, а также в отдалённые сроки при длительном диспансерном наблюдении (через 5 лет после проводимых лечебно- профилактических мероприятий).

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows XP с использованием статистической программы "Statistica 6.0". Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка - критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по ч2-критерию Пирсона.

2. Результаты исследований

Нами было исследовано 233 больных ЯБЖ и ЯБДПК. Возраст больных в среднем составил 40,12 ± 0,72 лет. Среди исследуемых больных 69 (31,8:%) женщин и 164 (68,2%) мужчин. Больные группы наблюдения и сравнения были сопоставимы по возрасту и полу. В группе наблюдения женщин с ЯБЖ зарегистрирована - 12,2% и с ЯБДПК - 63,5% женщин. Мужчин в группе наблюдения с ЯБЖ выявлено - 13,8% и с ЯБДПК - 66,0% больных (р < 0,05). В группе сравнения ЯБЖ - у 5,4% женщин, ЯБДПК - у 18,9% женщин, среди мужчин ЯБЖ - у 5,7% и ЯБДПК - у 14,5% больных соответственно (р < 0,05).

Комплексная оценка влияния профессионального фактора позволила выявить, что подавляющее большинство больных работало в сфере «человек - техника» 91 (49,7%) больной группы наблюдения и 27 (54,1%) больных группы сравнения. В сфере «человек - человек» работало 53 (29,%) и 16 (32%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно. В системе «человек - знаковая система» - 39 (21,3%) больных группы наблюдения и 7 (14%) больных группы сравнения.

Среди исследованных больных носители H.pylori 183 (78,5%) больных и у 50 (21,5%) больных отмечен отрицательный результат. H.pylori выявлен в группе наблюдения при ЯБЖ - у 24(77,4% ) больных, при ЯБДПК - у 122 (80,3%) больных, в группе сравнения при ЯБЖ - у 10 (76,9%) больных (р=0,36), при ЯБДПК - у 29 (78,4%)больных (р=0,489). Отрицательный результат H.pylori в группе наблюдения при ЯБЖ выявлен - у 7 (22,6%) больных, при ЯБДПК у 30 (19,7%) больных, в группе сравнения при ЯБЖ - у 3 (23,0%) больных, при ЯБДПК - у 8 (21,6%) больных соответственно (р>0,05).

Нерегулярное питание было выявлено - у 91(49,7%) больного и однообразное у 83 (45,3%) больных в группе наблюдения, в группе сравнения - у 23 (46,0%) и 18 (36,0%) больных соответственно. В группе наблюдения 87 (47,5%) больных указали на длительные перерывы между приемами пищи и кратность питания 3 раза и менее в день, в группе сравнения - 20 (40,0%) больных (p = 0,215). Злоупотребление жирными и жареными продуктами отмечали 66 (36,1%) и 19 (38,01%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно (p = 0,466). Употребление горячей пищи - 65 (35,5%) больных и 18 (36,0%) больных групп наблюдения и сравнения соответственно (p = 0,459). Чрезмерное употребление острых приправ отмечали 66 (36,1%) больных группы наблюдения и 17 (34,0%) больных группы сравнения (p = 0,264). Частая еда всухомятку - 63 (34,4%) и 15 (30,0%) больных группы наблюдения и сравнения (p = 0,337).

В группе наблюдения курящих 83 (45,3%) больных, в группе сравнения - 21(42,0%) больной (p = 0,396).

Среди больных ЯБЖ и ДПК в группе наблюдения на умеренное употребление алкоголя указали - 96 (52,4%) больных, в группе сравнения - 25(50,0%) больных (p > 0,05). Редко и не употребляющие алкоголь - 87 (47,5%) больных и 25 (50,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно (p > 0,05).

Наследственная отягощенность по ЯБ желудка чаще встречалась у больных с ЯБЖ, в группе наблюдения - у 12 (38,7%) больных и у 5 (38,5%) больных - в группе сравнения. Наследственная отягощенность по ЯБДПК часто встречалась у больных с язвенной болезнью ДПК, в группе наблюдения - у 68 (44,7%) больных и в группе сравнения - у 17 (45,9%) больных (p > 0,05). Патология желчевыводящей системы в группе наблюдения - у 67 (36,6%) больных и в группе сравнения - у 16 (32,0%) больных (p > 0,05).

У 187 (80,3%) больных нашей выборки обнаружена сопутствующая патология. У 63 (33,7%) больных выявлено одно сопутствующее заболевание, у 68 (36,4%) больных - два заболевания, у 23 (12,3%) больных - три и более заболеваний и у 33 (17,6%) больных сопутствующей патологии не выявлено.

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают 135 (79,8%) больных группы наблюдения и 36 (72,%) больных группы сравнения (p = 0,472). Хронический гастрит был выявлен у 54 (29,5%) больных группы наблюдения и у 14 (28,0%) больных группы сравнения (p = 0,487). Хронический холецистит отмечался у 34 (18,6%) и 9 (18,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно (p = 0,455). Хронический панкреатит - у 48 (26,2%) больных группы наблюдения и у 13 (26,0%) больных группы сравнения (p = 0,441). Заболевания кишечника - у 10 (5,5%) больных группы наблюдения и у - 3 (6,0%) больных группы сравнения (p = 0,420).

Впервые язвенные изменения гастродуоденальной зоны были выявлены у 37 (15,9%) больных, до 1,5 лет - у 44 (18,9%) больных, длительность от 1,5 до 3 лет - у 94 (40,3%) пациентов, от 3 до 5 лет - у 39 (16,7%) больных и свыше 5 лет язвенные поражения наблюдались у 19 (8,2%) больных.

В анамнезе на перенесенные черепно-мозговые травмы указали 34 (18,6%) больных группы наблюдения и 9 (18,0%) больных группы сравнения.

Немедикаментозный характер возникновения язвенного поражения гастродуоденальной зоны выявлен у 153 (65,7%) больных.

Частота обострений у больных ЯБЖ и ДПК отмечалась у 87(37,3%) больных - 1 раз в год, у 111(47,6%)больных - до 2-х раз в год, у 12(5,2%)больных - более 2-х раз в год, у 23(9,9%)больных - без обострений в течение года.

При исследовании секреторной функции желудка в группе наблюдения выявили выраженную гиперацидность - у 4 (12,9%) больных с ЯБЖ и у 27 (17,8%) больных с ЯБДПК, умеренная гиперацидность при ЯБЖ обнаружена - у 13 (41,9%) больных, при ЯБДПК - у 73 (48%) больных, нормацидность - у 14 (45,2%) больных и у 52 (34,2%) больных с ЯБЖ и ЯБДПК соответственно. В группе сравнения выраженная гиперацидность наблюдалась - у 2 (15,4%) больных с ЯБЖ и у 6 (16,2%) больных с ЯБДПК, умеренная - у 5 (38,5%) больных с ЯБЖ и у 18 (48,6%) больных с ЯБДПК, нормацидность - у 6 (46,1%) больных и у 13 (35,2%) больных с ЯБЖ и ЯБДПК соответственно.

Градация размеров язвенного дефекта у пациентов была следующей, малая язва обнаружена у 51 (21,9%) больного, из них язва желудка - у 11 (4,7%) больных, язва двенадцатиперстной кишки - у 40 (17,2%) больных, размер язвы не превышающий при эндоскопическом исследовании 1 -го см обнаружена у 182 (78,1%) больных, из них язва желудка - у 33 (14,2%) больных, двенадцатиперстной кишки - у 149 (63,9%) больных (р = 632). Средний размер язвы желудка составил - 0,686+/-0,03см, язва в двенадцатиперстной кишке- 0,635+/-0,012см. (р=0,06). Глубина язвы не превышала 0,5 см - у 222 (95,3%) больных.

При изучении биопсийных материалов, полученных со дна и краев язвы, гистологическая картина указывала на активность воспалительного процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка: выраженная нейтрофильная инфильтрация - у 37 (84,1%) больных, лимфоцитарная инфильтрация - у 34 (77,3%) больных, сосудистые изменения проявлялись явлением периваскулярного отека. Анализ биопсийного материала язвы двенадцатиперстной кишки обнаружил: выраженную лимфоцитарную инфильтрацию - у 159 (84,1%) больных. Патологические изменения сосудов наблюдались в виде картины артериита с повреждением всех слоев стенки сосуда, сужение его просвета.

Основные клинические проявления у исследуемых больных наблюдались в виде 3 основных синдромов: болевого, диспептического, астеновегетативного.

Наиболее характерными для обследуемого контингента были боли, возникающие периодически - у 139(75,9%) больных группы наблюдения и у 37(74,0%) больных группы сравнения, лишь у 39(21,3%) больных группы наблюдения и у 9 (18,0%) больных группы сравнения боль носила более длительный, постоянный характер. Интенсивность болевого синдрома в группе наблюдения оценили, как очень сильную боль- 36(19,7%) больных, сильную - 46 (25,1%) больных, умеренную - 75(41,0%) больных, как слабую - 27(14,8%) больных, отсутствие боли отмечали - 16(8,7%) больных. В группе сравнения как очень сильная - 3(6%) больных, сильная - 13 (26%) больных, умеренная - 22(44%) больных, слабая - 9(18%) больных, отсутствие боли отмечали - 3(6%) больных. Боль в верхней части живота наблюдалась - у 171(93,4%) больного группы наблюдения и у 41(82,0%) больного группы сравнения. Среди больных группы наблюдения наиболее часто боли локализовывались в эпигастральной области - у 108(59,0%) больных, у 45(24,6%) больных - в пилородуоденальной зоне, в правом подреберье - у 30(16,4) больных. В группе сравнения - у19 (38%) больных боли отмечались в пилородуоденальной области, у 23(46%) больных - в эпигастральной области, в правом подреберье - у 8(16%) больных. Чаще всего исследуемые больные жаловались на ноющие боли - у 116 (63,4%) больных группы наблюдения и у 29 (58,0%) больных группы сравнения. Наличие чувства тяжести в животе отметили 31(16,9%) больной группы наблюдения и 7(14,0%) больных группы сравнения.

Симптомы желудочной и кишечной диспепсии отмечала большая часть исследуемых лиц. Чаще встречались такие симптомы, как изжога - у 119 (65,0%) больных и у 31 (62,0%) больного группы наблюдения и сравнения соответственно. При этом из них у 79 (43,1%) больных группы наблюдения и у 17 (34,0%) больных группы сравнения появление изжоги больные связывали с нарушением в диете. Тошноту отмечали 43 (23,5%) и 11(22,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно. На рвоту жаловались 28 (15,3%) больных группы наблюдения и 7 (14,0%) больных группы сравнения. Сухость во рту беспокоила 21 (11,5%) и 5 (10,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно, горький вкус во рту по утрам и после еды - у 65 (35,5%) и 15(30,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно. Характер стула с наклонностью к запорам был отмечен - у 57 (31,1%) и у 14 (28,0%) больных, склонность к поносам - у 13(7,1%) и у 4(8%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно.

Астеновегетативный синдром проявлялся в виде повышенной утомляемости - у 41 (22,4%) и 14 (28,0%) больных, слабости - у 74 (40,4%) и 17(34,0%) больных, раздражительность наблюдалась - у 83(45,3%) и 20(40)% больных группы наблюдения и сравнения соответственно.

Больные группы наблюдения (n = 183) проходили лечение и обучались в гастрошколе под нашим наблюдением. Курсовое лечение больных было определено строго индивидуально. Группа сравнения (n = 50) несвоевременно обследовалась и лечилась у участкового терапевта, не соблюдали диету, не регулярно посещала гастрошколу.

Целью лечения язвенной болезни в период обострения было: нацелить пациента на «правильность питания», уменьшить выраженность клинических проявлений, добиться эрадикации HP, рубцевания язвенного дефекта, провести коррекцию эмоционального состояния и улучшить КЖ больного.

Согласно «Маастрихт - 3,4» (2005,2010гг.) больные ЯБЖ и ДПК получали стандартную 10- дневную схему эрадикационной терапии: омепразол 20 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки. Далее лечение продолжалось в виде антисекреторной терапии омепразолом в дозе 20 мг/сутки (если не требовалось индивидуальной коррекции дозы). Контрольное ФЭГДС проводилось каждые 14 дней от начала лечения до рубцевания язвенного дефекта, далее через 1, 6, 12 месяцев и 1раз в год в течение 5 лет.

Исследовав больных обеих групп в динамике было выявлено, что полное исчезновение спонтанной боли у больных группы наблюдения произошло через 4 дня после начала лечения, у пациентов группы сравнения - через 5 дней. Полное исчезновение болезненности при пальпации живота у больных группы наблюдения отмечалось в среднем на 9 день лечения, у пациентов группы сравнения- на 12 день (р = 0,00005). При повторном эндоскопическом исследовании уменьшение язвенного дефекта и освобождение его от фибринозного налёта произошло у 100,0% больных группы наблюдения и у 92,0% - группы сравнения (р = 0,00015). Гастродуоденит (по данным ФЭГДС) стал менее выраженным на 14 день лечения у 100,0 % больных группы наблюдения и у 90,0% - в группе сравнения (р = 0,00002). На улучшение настроения указывали 93,4% больных группы наблюдения и 62,0% больных группы сравнения (р = 0,000001). Также в большом проценте случаев у пациентов группы наблюдения отмечена нормализация сна (95,0% против 66,0% в группе сравнения, р = 0,000001).

Сравнительная характеристика больных ЯБЖ и ДПК через 1 мес. после начала лечения показала, что в группе наблюдения в большем проценте случаев отмечалось исчезновение диспепсического синдрома (97,8% против 92,0% - в группе сравнения, р = 0,059) и локальной пальпаторной болезненности (97,8% против 94,0% - в группе сравнения, р = 0,175). Спонтанная болезненность после 1-го месяца лечения исчезала у 100% больных в группе наблюдения и у 94% больных - группы сравнения (р = 0,011). По данным ФЭГДС у больных группы наблюдения чаще регистрировались эпителизация язвенного дефекта, чем у больных группы сравнения (97,8% против 94% - в группе сравнения, р=0,175), гастродуоденит(по данным ФЭГДС) в стадии обострения - у 2,2% больных группы наблюдения и у 6,0% больных группы сравнения (р=0,175). При опросе на улучшение настроения указывали 95,6% больных группы наблюдения и 84,0% больных группы сравнения (р=0,005). Нормализация сна чаще регистрировалась у больных группы наблюдения (96,7% против 88,0% - в группе сравнения, р=0,017).

Исследуемые больные находились на диспансерном наблюдении, суть которой сводится к своевременному обследованию, предупреждающему обострение, лечению при проявлении жалоб. Противорецидивное лечение больным проводилось ежегодно в течение 5 лет. Рекомендовали терапию «по требованию» - при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ: приём антисекреторного препарата в полной суточной дозе, в течение 14 дней, затем в половинной дозе в течение 2-х недель.

Оценка эффективности реабилитационной терапии по результатам наблюдения за больными ЯБЖ и ДПК через 12 месяцев после лечения выявила улучшение общего состояния - у 179 (97,8%) больных группы наблюдения и у 47 (94,0%) больных группы сравнения по сравнению с исходными значениями (в группе наблюдения - у 115 (62,8%) больных и группе сравнения - у 31 (62,0%) больных).

Исчезновение диспепсического синдрома через 12 месяцев после лечения наблюдалось у 180 (98,4%) больных группы наблюдения и у 47 (94,0%) больных группы сравнения (р=0,111), локальная пальпаторная болезненность у 180 (98,4%) и у 47 (94,0%) больных группы наблюдения и сравнения соответственно (р=0,111). Спонтанная болезненность через 12 мес. исчезла у 182 (99,4%) больных группы наблюдения и у 48 (96,0%) больных группы сравнения (р=0,113). По данным ФЭГДС у 180 (98,4%) больных группы наблюдения и у 47 (94,0%) больных группы сравнения наблюдалось эпителизация язвенного дефекта (р=0,111), гастродуоденит в стадии обострения был выявлен у 1,6% больных группы наблюдения и у 6,0% больных группы сравнения (р=0,111). На улучшение настроения указывали 96,7% больных группы наблюдения и 84,0% больных группы сравнения (р=0,0013). Нормализацию сна отметили 97,3% больных группы наблюдения и 88,0% больных группы сравнения (р=0,009).

Клинико-эндоскопическая картина исследуемых больных с ЯБЖ и ДПК через 5 лет показала, что в группе наблюдения отмечалось исчезновение диспепсического синдрома и локальной пальпаторной болезненности у 178 (97,3%) больных и у 41 (82,0%) больного группы сравнения (р=0,0001). Спонтанная болезненность через 5 лет исчезла у 98,4% больных группы наблюдения и у 76,0% группы сравнения (р=0,00001). По данным ФЭГДС у больных группы наблюдения эпителизация язвенного дефекта регистрировалась у 180 (98,4%) больных и у 37 (74,0%) больных группы сравнения (р=0,00001). Наличие гастродуоденита в стадии обострения при ФЭГДС выявилось у 2,7% больных группы наблюдения и у 18,0% больных группы сравнения (р=0,0001). При опросе на улучшения настроения указывали 96,2% больных группы наблюдения и 76,0% больных группы сравнения (р=0,00008). Нормализация сна наблюдалась у 96,2% больных группы наблюдения и 76,0% - в группе сравнения (р=0,00008).

Важнейшее значение для оценки правильности лечения больных ЯБ имеет частота рецидивов. У больных, получивших курс антихеликобактерной терапии рецидивы отмечены в 24,0 % случаев, у не получавших - в 45,0 % случаев (р=0,003). В течение 5 летнего диспансерного наблюдения за больными с ЯБ, получивших эрадикационную терапию, выявлено значительное снижение частоты рецидивов в сравнении с предыдущими годами.

Образовательные программы расширяют кругозор больного о его заболевании, признаны создать партнерские отношения между пациентом и врачом в профилактике язвенной болезни. После обучения в гастрошколе противорецидивное лечение осознанно провели 88,1% больных. В группе наблюдения у больных, которые проходили обучение в гастрошколе , наблюдались и лечились под нашим наблюдением уже через 1год в два раза снизилось число случаев временной нетрудоспособности, частота госпитализаций в круглосуточный стационар: до начала диспансерного наблюдения из 183 пациентов стационарное лечение получали 63 пациента, что составило 34,4% , после нашего наблюдения - 11 больных, что составило 6,0%.

Нами проведён анализ качества жизни пациентов группы наблюдения и сравнения по опроснику MOS SF-36 до лечения, через 14 дней, 1мес.,6 мес., 12 месяцев после лечения, далее раз в год в течение 5 лет (табл. 1).

Таблица 1. Анализ КЖ пациентов до лечения, через 5 лет после лечения по опроснику MOS SF - 36, %

Примечание: Me - медиана, Р -достоверность показателя, р<0,001.

Из полученных данных установлено, что снижены показатели «Физического Функционирования» в группе наблюдения и группе сравнения - 44,14±0,086 и 39,30±0,172 баллов соответственно (р=0,065). Уровень «Ролевого Физического Функционирования» составил в группе наблюдения 37,32±0,091 балла, в группе сравнения - 37,28±0,167 балла (р=0,864). Показатель «Интенсивности Боли» в группе наблюдения и сравнения составили 40,51±0,078 и 40,42±0,176 баллов соответственно (р=0,269). Показатель «Общего Здоровья» - 38,48±0,085 и 38,02± 0,175 баллов в группе наблюдения и сравнения соответственно (р=0,163). Наиболее выраженные изменения по шкале «Психологического Здоровья», в группе наблюдения он составил 32,04±0,079 балла, в группе сравнения - 32,30±0,169 балла (р=0,089). Изменения по шкале «Жизнеспособность» в группе наблюдения и группе сравнения сопоставимы 38,52±0,083 и 38,66±0,161 баллов соответственно (р=0,638). Средний показатель «Ролевого Эмоционального Функционирования» у больных группы наблюдения - 37,03±0,083 балла, в группе сравнения - 37,34±0,175 балла (р=0,07). Показатель «Социальной Активности» больных - 36,04±0,082 и 36,50±0,188 баллов в группе наблюдения и сравнения соответственно (р=0,099).

Анализ качества жизни проведённый у больных с ЯБ до лечения и через 5лет после диспансерного наблюдения показал, что качество жизни больных в группе наблюдения по шкале «Физическое Функционирование» увеличилась - на 81,97 %, и составило 80,32 балла, в группе сравнения - 75,04 балла. Показатель «Ролевого Физического Функционирования» улучшился - на 70,82% в группе наблюдения и на 59,50% в группе сравнения, «Болевой Синдром» - на 71,24% и 50,07%, «Общее Здоровье» - на 62,81% и 39,56%, «Жизнеспособность» - на 75,83% и 48,16%, «Социальное Функционирование» - на 116,90% и 89,04%, «Ролевое Эмоциональное Функционирование» - на 92,36% и 69,42%, «Психическое Здоровье» - на 117,48% и 86,07% в группе наблюдения и сравнения соответственно.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что через 14 дней, 1 мес., 6 мес., 12 мес., 3 года и 5 лет после лечения качество жизни пациентов по опроснику MOS SF-36 достоверно повышено по всем показателям в обеих группах. При этом отмечено, что за период наблюдения КЖ больных группы наблюдения выше по сравнению с КЖ пациентов группы сравнения по всем шкалам опросника MOS SF-36.

Для дополнительного анализа качества жизни больных, обусловленного симптоматикой конкретного заболевания, а также учета динамики заболевания был использован специальный опросник - шкала оценки гастроэнтерологических симптомов GSRS. У больных группы наблюдения до лечения «Абдоминальная боль» составила 4,34 балла, в группе сравнения - 4,38 балла. «Диарейный синдром» в группе наблюдения - 2,43 балла, в группе сравнения - 2,48 балла. «Диспептический синдром» - 4,87 и 4,82 баллов в группе наблюдения и сравнения соответственно. Показатель «Рефлюкс- синдром» составил в группе наблюдения и сравнения - 4,54 баллов, «Синдром запоров» в группе наблюдения - 2,4, в группе сравнения - 2,5 баллов (табл. 2).

Проводимое исследование качества жизни больных ЯБ по опроснику GSRS в шести временных точках - через 14 дней, 1мес., 6 мес.,12 мес., 3 года и 5 лет после лечения - показало, что качество жизни больных увеличилось в группе наблюдения по шкале «Абдоминальная боль» - на 66,81%, «Диарейный синдром» - на 46,09%, «Диспептический синдром» - на 69,26%, «Рефлюкс- синдром» - на 66,15%, «Синдром запоров» - на 46,06%, в группе сравнения: «АБ» - увеличилось на 64,37%, «ДС» - на 33, 06%, «ДПС» - на 40,25%, «РС» - на 41,88%, «СЗ» - на 36,0%.

Таблица 2. Показатели КЖ пациентов по опроснику GSRS до лечения и через 5 лет после лечения, баллы

Примечание: Me - медиана, Р -достоверность показателя, р<0,001.

Полученные данные коррегируют с результатами, полученными нами при тестировании по опроснику MOS SF-36 и указывают на более высокое качество жизни больных группы наблюдения.

Нами в исследовании был использован 4-позиционный индекс тяжести СРК BEST.

Таблица 3. Показатель тяжести заболевания до лечения, через 1 мес., 12 мес. и 5 лет после лечения у исследуемых больных, %

Примечание: Me - медиана, Р -достоверность показателя, р<0,00001.

По результатам наблюдения было выявлено, что индекс тяжести СРК BEST снизился через 14 дней после лечения на 13,5 % в группе наблюдения и на 10,7% - в группе сравнения, через 1мес. уменьшился - на 18,41% и 14,61% , через 12 мес. - на 22,4%, и 5,4%, через 5лет диспансерного наблюдения - на 21,73%, и 4,48% по сравнению с исходными цифрами в группе наблюдения и сравнения соответственно (табл.3). Установлено, что индекс тяжести СРК BEST отражал динамику заболевания, качество жизни больных с ЯБЖ и ДПК.

Психо-эмоциональный статус больных с ЯБЖ и ДПК анализировали по методу Спилбергера - Ханина. Высокий уровень реактивной тревожности был выявлен до лечения - у 78 (42,6%) больных в группе наблюдения, в группе сравнения - у 21 (42,0%) больного (p=0.467), умеренный - у 89 (48,6%) и 24 (48,0%) больных в группе наблюдения и сравнения соответственно (р=0,468), низкий - у 16 (8,8%) больных в группе наблюдения и в группе сравнения - у 5 (10,0%) больных (р=0,498). Через 1мес. после лечения в группе наблюдения отмечалось снижение высокого и умеренного уровня - на 5,5%, в группе сравнения - на 2,0%. Повышение низкого уровня реактивной тревожности в группе наблюдения - на 10,9%, в группе сравнения - на 4,0% по сравнению с исходными значениями. По результатам 12 мес. наблюдения выявлено снижение высокой и умеренной реактивной тревожности в группе наблюдения - на 14,2%, в группе сравнения - на 4,0% и повышение низкой реактивности тревожности - на 28,4% в группе наблюдения и на 8,0% - в группе сравнения по сравнению с исходными значениями. Через 5 лет диспансерного наблюдения в группе наблюдения отмечено снижение высокой и умеренной реактивности тревожности на 12,5% , в группе сравнения уровень высокой реактивной тревожности - на 2,0%, в то время как умеренная - вернулась к исходным цифрам.

Низкая реактивная тревожность в группе наблюдения увеличилась на 25%, в группе сравнения на 2,0% по сравнению с исходными значениями (рис. 1).

Рис. 1. Уровень реактивной тревожности у исследуемых больных до лечения и через 5лет после лечения (р>0,05)

Изучение личностной тревожности до лечения у больных с ЯБ показало, что выявлен высокий уровень у 75 (40,9%) больных в группе наблюдения, а в группе сравнения - у 19 (38,0%) больных (р=0,413), умеренный - у 95 (51,9%) и 26 (52,0%) больных соответственно (р=0,441), низкий - у 13 (7,1%) и 5 (10%) больных соответственно (р=0,352). Высокий и умеренный уровни личностной тревожности в группе наблюдения через 1мес. уменьшились - на 6,0%, через 12мес. - на 14,7% и через 5 лет - на 12,6%, в группе сравнения - на 2,0%, 6,0% и 4,0% соответственно по сравнению с исходными значениями (рис. 2).

клинический язвенный двенадцатиперстный трудоспособный

Рис. 2. Уровень личностной тревожности у больных с язвенной болезнью до лечения и через 5 лет после лечения (p>0,05)

Высокий уровень реактивной тревожности - у 99 (42,5%) исследуемых больных и высокий уровень личностной тревожности - у 94 (40,3%) больных ухудшают показатели клинического выздоровления, замедляют репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, снижают КЖ больных.

С учетом высокой распространенности ЯБ основным путем повышения качества жизни больных является диспансеризация и лечение их эрадикационной терапией в соответствии с международными стандартами.

Проведённое исследование позволило расширить арсенал диагностических критериев язвенной болезни в фазе обострения, в динамике амбулаторно- поликлинического лечения за счёт комплексной оценки показателей опросников MOS SF-36, GSRS, индекса тяжести СРК BEST и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, отражающих различные аспекты качества жизни больных.

Правильно выбранная тактика, мотивация на индивидуальный подход, противорецидивное лечение и самоконтроль заболевания препятствуют прогрессированию патологического процесса, повышают качество жизни больных. Использование полученных данных на поликлиническом этапе позволяет совершенствовать лечебно-профилактические мероприятия для эффективного диспансерного наблюдения, что имеет важное значение в реализации национального проекта «Здоровье».

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Установлена высокая частота распространённости значимых факторов риска язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста: инфекционный (78,5%), социальный (51,9%), профессиональный (50,5%), наследственный (43,77%). У 187 (80,3%) больных наблюдалось сочетание двух-трёх факторов риска, оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания, временную нетрудоспособность и качество жизни больных.

2. Выявлены два клинических варианта течения язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста, оказывающих влияние на качество жизни больных: с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки - у 81,1% исследованных больных, протекающей с выраженным болевым синдромом (51,85%) на фоне повышенной секреторной активности, средним размером язвенного дефекта - 0,635±0,012 см., обсеменённостью H.Pylori у 79, 89%, сопровождающийся высоким уровнем реактивной (28,7%) и личностной (25,3%) тревожности. С локализацией язвенного дефекта в желудке - у 18,8% больных, с более выраженными синдромами кишечной и желудочной диспепсии (59,6%), сопровождающийся нормоцидным состоянием (45,45%), средней велечиной язвы - 0,686 ± 0,03см., ассоциированный с H.Pylori - у 77,27% больных, морфологический с более выраженной нейтрофильной инфильтрацией и проявлением гастрита, с нарушениями в психо-эмоциональной сфере по типу эмоциональной нестабильности.

3. Качество жизни больных язвенной болезнью трудоспособного возраста по результатам персонального длительного диспансерного наблюдения с использованием образовательных программ (гастрошкол) достоверно улучшилось по опроснику MOS SF-36: «Физическое Функционирование» увеличилась - на 81,97 %, «Ролевое Физическое Функционирование» - на 70,82%, «Болевой Синдром» - на 71,24%, «Общее Здоровье» - на 62,81%, «Жизнеспособность» - на 75,83%, «Социальное Функционирование» - на 116,90%, «Ролевое Эмоциональное Функционирование» - на 92,36%, «Психическое Здоровье» - на 117,48% по сравнению с исходными цифрами.

Результатом анализа качества жизни больных с ЯБЖ и ДПК по гастроэнтерологическому опроснику GSRS, а также индексу тяжести СРК BEST подтвердили высокую эффективность проведения длительного диспансерного наблюдения.

Выявлен высокий уровень реактивной (42,5%) и личностной (40,3%) тревожности у исследуемых больных. Через 5 лет диспансерного наблюдения было установлено снижение реактивной и личностной тревожности - на 12,5% по сравнению с исходными значениями.

4. Осуществление длительного диспансерного наблюдения за больными с ЯБЖ и ДПК трудоспособного возраста с учётом индивидуальных факторов риска, проведением лечебно-профилактических мероприятий и обучением в гастрошколе позволило снизить частоту рецидивов - на 21%, частоту госпитализации - на 28,4%, число случаев временной нетрудоспособности уменьшилось в 2 раза по сравнению с исходными цифрами, у 48,6% больных достигнута продолжительная ремиссия и в целом улучшилось качество жизни.

5. Применение разработанного метода персонального подхода, комплекса лечебно - профилактических мероприятий, обучения в гастрошколе, диспансеризации с учётом значимых факторов риска, уровня жизни и состояния психоэмоциональной сферы позволило значительно улучшить качество жизни больных язвенной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Анализ проведенных исследований позволяет рекомендовать врачам- терапевтам амбулаторно-поликлинической службы, более широко использовать скрининг-анкеты по выявлению значимых факторов риска, влияющих на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также позволит лечащему врачу провести дифференциально-диагностические мероприятия по раннему выявлению больных, проведению диспансеризации на индивидуальном уровне.

2. При проведении диспансеризации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимо учитывать изменения параметров качества жизни и с их учётом разработать индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия.

3. Опросники MOS SF-36, GSRS (шкала оценки гастроэнтерологических симптомов), индекс тяжести СРК BEST и шкала ситуативной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханин) могут быть рекомендованы для применения в практике специалистов, занимающихся лечением язвенной болезни в качестве важного инструмента для оценки эффективности терапии и реабилитационных мероприятий.

4. В комплекс лечебно - профилактических мероприятий больных язвенной болезнью целесообразно включать обучение в гастрошколе для создания мотивации по борьбе с факторами риска, формированию здорового образа жизни, а также для повышения приверженности к выполнению профилактических рекомендаций.

5. Разработана методические рекомендации «Качество жизни критерий оценки эффективности диспансеризации больных язвенной болезнью» (Уфа, 2013), которая может быть рекомендована для широкого внедрения в работу врачей общей практики, участковых терапевтов и гастроэнтерологов.

Литература

1. Крюкова, А.Я. Роль диспансеризации в профилактике обострений язвенной болезни / А.Я. Крюкова, А.Ш. Нафикова, Л.В. Габбасова // Медицинская наука - 2008: материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ, посвящ. Году Социальной Поддержки семьи, дню Медицинского работника. - Уфа, 2008. - С. 144-145.

2. Рысаева Д.И. Прогнозирование развития гастродуоденальных язв / Д.И. Рысаева, Л.В. Габбасова, А.Ш. Нафикова // Материалы 74-ой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвящ. Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в РБ. Изд-во ГОУ ВПО БГМУ Росздрав. Уфа, 2009. Т.2. -С.108-109.

3. Организация гастрошкол в поликлинических условиях / А.Ш. Нафикова, О.А. Курамшина, Л.В. Габбасова, Л.С. Тувалева, А.Я. Крюкова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Т. 4, № 3: Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научно-практической конференции, посвящ. 50-летию МУ городской клинической больницы № 18 г. Уфы. - С. 119-120.

4. Факторы риска при формировании язвенной болезни / Л.В. Габбасова, О.А. Курамшина, А.Я. Крюкова, А.Ш. Нафикова, // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Т. 4, № 3: Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научно-практической конференции, посвящ. 50-летию МУ городской клинической больницы № 18 г. Уфы. - С. 120.

5. Курамшина, О.А. Особенности течения язвенной болезни у больных, имеющих наследственную предрасположенность / О.А. Курамшина Л.В. Габбасова, А.Я. Крюкова, А.Ш. Нафикова // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 3. - С. 102-103.

6. Организационно-методические подходы к комплектованию групп по проведению гастро-школ в поликлинических условиях / А.Ш. Нафикова, О.А. Курамшина, Л.В. Габбасова, Л.С. Тувалева, А.Я. Крюкова // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 3. - С. 109-110.

7. Влияние противоязвенной терапии на качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.Я. Крюкова, А.Ш. Нафикова, Л.В. Габбасова, О.А. Курамшина // Научный прорыв-2009: сборник научных трудов конференции ученых РБ с международным участием, посвящ. Году Поддержки и развития молодежных инициатив, Дню Республики. - Уфа: БГМУ, 2009. - С. 97-101.

8. Крюкова А.Я. Образовательные программы в управлении пищевым поведением у больных психосоматическими расстройствами: язвенной болезнью и артериальной гипертонией / А.Я. Крюкова, О.А. Курамшина, Ю.А. Кофанова, Л.В. Габбасова, А.Ш. Нафикова, // Ученые записки Санкт-Петербургского гос. мед. университета им. И.П.Павлова. - 2010. - Т. ЧVII, №2. - С. 93-94.