Анализ факторов риска грибковой инвазии при травме глаза у пациентов старшей возрастной группы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анализ факторов риска грибковой инвазии при травме глаза у пациентов старшей возрастной группы

И.К. Намазова, С.Н. Сеидова, С.И. Магомедова

Ключевые слова: грибковая инвазия, травма глаза, пожилой, старческий возраст, факторы риска.

Травма глаза у пациентов старшей возрастной группы встречается нередко. В этой связи, как показывает текущий клинический материал, данные литературы, травма глаза, в том числе хирургическая, осложненная грибковой флорой, относится к категории наиболее тяжелых, проблематичных, сложных [1, 3, 5, 19, 21]. С травмой структур глаза связано 17,5% кератомикозов [4]. Также известно: мицелии гриба погибают быстрее на васкуляризированных тканях, чем бессосудистых. К числу последних относится и роговица. травма глаз инфицирование грибковый

В связи с повышенной частотой катаракты, глаукомы у пациентов старшей возрастной группы не последнюю роль в частоте травм фиброзной капсулы играла травма хирургическая (наиболее часто - экстракция катаракты с традиционным разрезом роговицы). Имели место случаи инфицирования по ходу формирующегося рубца роговицы, в том числе с микротравматизацией шовным материалом (разрыв шва, его биодеградация).

Систематизация результатов обследования позволила выделить основные причинные факторы травмы, охарактеризовать предшествующий травме фон, особенности диагностики, сравнить с данными литературы.

Грибковый эндофтальмит выявляют редко, однако частота его за последние 10 лет возросла в 2 раза [16]. Грибки не являются наиболее частыми возбудителями инфекционных кератитов. Вместе с тем все больше появляется публикаций о развитии кератомикозов, абсцесса склеры с атипичным течением, поздних эндофтальмитов после хирургии катаракты, пересадки роговицы, рефракционной хирургии и т.д. [9-15]. Обращает на себя внимание рецидивирующий характер процесса и после пересадки роговицы. Проблема состоит не столько в частоте подобных случаев, сколько в задержке или неустановке диагноза, а также в связи с большими трудностями лечения, что часто приводит к резкому снижению зрения, гибели глаза как органа [2]. Диагностика грибковой инфекции затруднительна, лечение часто проблематично. Наиболее важными моментами в проблеме остаются ранняя диагностика, а главное - профилактика.

С позиций изложенного, своевременного выявления и диагностики предопределена цель настоящего исследования - изучить и проанализировать особенности инфицирования, потенциальные факторы риска грибковой флоры при травме глаза в группе пациентов старшего возраста.

Материал и методы исследования

Результаты клинического обследования, лечения 58 пациентов в возрасте от 56 до 86 лет с травмой глаза (58 глаз), осложненной грибковой флорой (бактериологически верифицированной), послужили основой для настоящего сообщения. Ретроспективный анализ клинических наблюдений патологии глаза, осложненной грибковой флорой, выявил кератомикоз в 43 случаях (72%), в том числе - глубокий, с изъязвлением - 20 (34%), эндофтальмит - 15 (58%). В 37 (63%) случаях процесс развился вследствие закрытой травмы глаза (микротравмы роговицы). В 21 наблюдении (37%) грибковая инвазия была выявлена в различные после хирургии глаза сроки, такие как экстракция катаракты, первичная хирургическая обработка проникающего ранения роговицы, антиглаукоматозная операция.

Были выделены 3 группы пациентов с наиболее частыми и характерными изменениями, схожими потенциальными факторами риска.

В 1 группе, объединившей 18 пациентов (31%), согласно анамнезу травма была получена при потенциальных для первичного инфицирования грибковой флорой условиях: травма при уходе за домашними животными (к примеру, удар хвостом коровы, крылом курицы, ногтем кошки и т.д.), травма растениями (соломой, иголками оболочки каштана, камышом, злаковыми, сухими ветками деревьев, дровами), служащими наиболее частыми источниками грибковой инвазии.

Во 2 группе (19 пациентов - 33%) отличительной особенностью было длительное, предшествующее механической травме лечение различной патологии поверхности глаза (хронические блефароконъюнктивиты различного генеза, воспалительные, дистрофические изменения роговицы, сухой синдром, каналикулиты и т.д.).

В 3 группе были объединены 21 пациент (36%), осмотренные в различные после хирургического лечения катаракты, проникающего ранения роговицы, глаукомы - сроки, в том числе такие, где лечение было проведено с шовной адаптацией раны. Послеоперационный период сопровождался лечением с применением, как правило, инстилляций антибиотиков, кортикостероидов, антисептиков. Факторами риска в данной группе служили: хирургическая травма, в том числе дополнительная, по причине нарушения целостности шва, его биодеградации, а также медикаментозный фактор.

Всем пациентам было проведено должное стандартное и возможное для состояния структур глаза офтальмологическое обследование, микробиологическое исследование. Патологию роговицы, ее дефект изучали и регистрировали по схеме Wentworth J.S. (1993).

Значимыми для исследования критериями являлись: особенности травмы, условия ее получения, давность, ранее проведенное лечение, результаты бактериологического исследования в динамике. Учитывая возраст пациентов, особую значимость придавали фактору соматической отягощенности пациента. Сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда и т.д.), хронические заболевания воспалительного, обменного характера (желудочно-кишечного тракта, ревматоидный полиартрит, артропатии, пиелонефрит, пневмония и т.д.), а также сахарный диабет, имели место у 49 (86%) пациентов.

Практически во всех случаях наблюдений обращение в клинику было отсроченным, запоздалым, в сроки 16 дней - один месяц после травмы, спустя 7 месяцев - 2 года после перенесенной хирургии, как правило, на фоне выраженного ухудшения состояния глаза.

Результаты исследования, обсуждение

Несомненно, диагностика грибкового генеза патологии, осложняющей, в основном, микротравмы роговицы, предполагает раннее выявление и подтверждение грибка в клиническом материале. При этом известно мнение: целесообразность лечения до лабораторного подтверждения представляется сомнительной.

Между тем, как показал анализ, только в 1/3 случаев наблюдений бактериологическая диагностика была своевременной, т.е. на ранней стадии патологии. Последняя, несомненно, могла бы сказаться на адекватном, своевременном, проведенном в должном объеме результативном лечении.

Закономерно возникали вопросы: каковы причины несвоевременной диагностики грибкового генеза патологии и повышенной восприимчивости пациентов старшей возрастной группы к инфекционному началу? Насколько специфичными для своевременной диагностики могли быть клинические проявления?

Согласно наблюдениям, фактор поздней диагностики грибкового генеза патологии был обусловлен рядом причин.

Первое - несвоевременное обращение пациента. Второе - недооценка анамнестических данных, когда фактор первичного возможного инфицирования, соответственно, ранней диагностики и лечения оставался без внимания. Третье - проводимое длительный период лечение, нередко без бактериологического контроля, в том числе неадекватное генезу, т.е. недостаточно качественное взятие образца материала для бактериологического исследования.

Интересными, на наш взгляд, оказались результаты исследования парного глаза. Признаки сухого синдрома были констатированы в 46 (79%) из 58 случаев. Между тем, частота его у пациентов в возрасте до 40 лет выявляется у 12% населения, старше 50 лет регистрируется в 67%, а в исходе лечения травмы глаза вторичный синдром сухого глаза имеет место в подавляющем большинстве наблюдений [4, 6]. Вероятно, синдром сухого глаза можно отнести к числу факторов риска уязвимости структур к инфекционному началу [20, 15, 7].

Как известно, выявление мицелий грибка представляется возможным в образце материала, полученном путем соскоба или биоптата из глубоких слоев роговицы. Необходимость углубленного взятия материала объясняют особенности прорастания мицелий грибка, которые ориентированы вглубь, в строму роговицы, а также - в десцеметову оболочку, в том числе - неповрежденную [14, 17, 19].

Настораживающей в качестве фактора риска была отягощенность предшествующего травме глаза фона в виде длительного лечения антибиотиками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями.

В клинике дифференциальная диагностика между грибковыми и бактериальными кератитами оказывалась достаточно сложной как в случаях первичной грибковой инвазии, так и вторичной. Несколько противоречивы и данные литературы о клиническом течении, специфичности грибковых кератитов, как не очень частой форме патологии глаза. Так, по мнению одних авторов, грибковые кератиты являются серьезным заболеванием с выраженным болевым синдромом. При этом примерно одна треть патологии не поддается консервативному лечению, что может привести к перфорации роговицы. Согласно другому мнению, кератомикозы протекают подостро, с небольшой реакцией со стороны роговицы, а перфорация наблюдается редко.

Известны по литературе сведения о характерных для клиники грибковых кератитов изменениях в виде инфильтрата «с тонкими перьевидными контурами, с негомогенной структурой, приподнятыми краями, с коричневатой пигментацией, пятнами в эндотелии», с «крошковидной, рыхлой поверхностью и желтоватым окаймлением», в том числе имеющемся различии в зависимости от вида флоры, цвета инфильтрата [1, 3, 18, 21]. В наших наблюдениях последние чаще имели недостоверный характер в связи со смазанной на фоне смешанной флоры картиной.

При биомикроскопии имеющихся изменений роговицы наиболее важными были характер инфильтрата, площадь, глубина поражения, особенности его прогрессирования, цвет, степень вовлечения сосудистого тракта. Так, описанные в литературе изменения роговицы с цветом инфильтрата в виде белого или кремоватого оттенка, желтовато-сероватого изъязвления с аспидного цвета центром, крошковатой поверхностью, что ориентировочно могло предполагать инфицирование дрожжеподобными грибами рода кандида, в том числе актиномицетами, цефалоспориумом и т.д. без лабораторного подтверждения оказывались малоинформативными. В то же время, несмотря на смазанную клиническую картину, мы наблюдали тот факт, что особенностью грибковой патологии роговицы согласно клинике могло служить то отличие, когда в течение достаточно длительного периода не отмечалось врастание сосудов в роговицу. Учитывая в подавляющем большинстве сочетанный с кокковой флорой характер инфекции, реже, но достаточно высокое наслоение синегнойной инфекции (12-20,6%), сложно было выделить и подчеркнуть клиническое своеобразие кератомикозов. Вместе с тем анамнестические данные, длительное предшествующее травме медикаментозное лечение, торпидное течение, рецидивирующий характер патологии роговицы, могли ориентировать на вторичный характер инфицирования, преимущественно, как показали результаты исследования, грибами рода Candida.

Таким образом, с позиций анализа клинического материала, литературы, возможно обобщить факторы риска грибковой инвазии у пациентов старшей возрастной группы, осложняющие травматические повреждения глаза:

фактор повышенной частоты механической травмы глаза, в основном, роговицы, как структуры аваскулярной;

фактор высокой частоты хирургических вмешательств, необходимость длительной медикаментозной коррекции;

фактор первичной инвазии грибковой флоры;

фактор предсуществующей отягощенности поверхности глаза воспалительными, дистрофическими изменениями;

медикаментозный фактор в виде нерационального лечения антибиотиками;

фактор запоздалой клинической и несвоевременной бактериологической диагностики; фактор соматической отягощенности в виде высокой частоты как хронических воспалительных, так и сердечно-сосудистых заболеваний.

Суммируя факторы повышенного для инфицирования грибковой флорой риска, мы полагаем, что пациенты старшей возрастной группы, несомненно, должны быть отнесены к категории повышенного внимания, наиболее бережного отношения.

Литература

1 Ботабекова Т.К., Кобцева В.Ю., Бердишева А.А. Грибковые поражения роговицы (кератомикозы) // Казакстан Офтальмологиялык журналы. 2010. - N 2. - С.64-69.

2 Душин Н.В. Роль кератопластики в лечении кератитов/Сбор. конф. «Федоровские Чтения».- М.- 2011.- С.15 -16.

3 Каримов М.К., Кудояров Р.Г., Байбурин Н.А. Клинико-лабораторная оценка бактериальной и грибной флоры у лиц, носящих контактные линзы // Офтальмол. журн.- 1983.- №4.- С.203-205.

4 Майчук Ю.Ф. Оптимизация фармакотерапии воспалительных болезней глазной поверхности // Российский Офтальмологический Журнал.- 2008.- N 3. - С.18-25.

5 Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней// М.: Медицина, 1998.- 332 с.

6 Намазова И.К. Вторичный синдром сухого глаза у пациентов старшей возрастной группы после механической травмы и на фоне медикаментозного лечения / Сбор. научн.-практ. конфер. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов».- М.-2005.-С.221-223.

7 Румянцева О.А., Спивак И.А. Изменение морфологической структуры роговицы человека с возрастом. // Русский Медицинский Журнал.- 2009. - С.158-160.

8 Alexandrakis G., Jalali S., Gloor P. Diagnosis of Fusarium keratitis in an animal model using the polymerase chain reaction // Br. J. Ophthalmol., 1998; -vol.82.-P.306-311.

9 Amiel R., Chohah, Snibson G.R.,Vajpayee R. Atypical fungal sclerokeratitis // Cornea.-2008.-Vol. 27.- P. 382-383.

10 Caldwell M.C., Perfect J.R.,Carlson A.N. - Candida qlabtata endoftalmitis followinq penetratinq keratoplasty // J Cataract Refract Surq. 2009. - Vol. 35. - P. 598-602.

11 Galarreta D.J., Tuft R.,Ramsay A. et al. Fungal keratitis in London // Cornea. 2007.- Vol.26.-No 9. - P.1082-1086.

12 Goldstein M.N., Lim M., Driebe W.T. Reccurent scleral abscess after uncomplicated cataract extraction // Cornea. - 2004. - Vol. 23.-No 1 .- P.76-80.

13 Gupta G., Feder R.S., Lyon A.T. Funqal keratitis with intracameral extension folowinq penetratinq keratoplasty // Cornea.- 2009.- Vol.28.-P.930-932.

14 Guttman C. Diagnostic and therapeutic advanced emerging for fungal keratitis // Eurotimes.- 2007.- No 12.- P.16.

15 Harminder Singh Dua. Чрезмерное использование инстилляций анестетика является важным фактором риска развития инфекционной кристаллиновой кератопатии // Новое в офтальмологии. 2010.-N 3.-C.52 - 54.

16 Kernt M.,Neubauer A.S., Mino de Kaspar H., Kampik A., Intravitreal Voriconazole in vitro safety profile for funqal endoftalmitis // Retina. - 2009. - Vol.29. - P.362-370

17 Kuriakose Т., Kothari M.S., Padmer P. et al. Intracameral amphotericin В infection in the management of deep keratomycosis // Cornea, 2002; vol.21-P.653-656.

18 Malbran E., Boyd S., D'Alessandro L. Современное лечение грибковых кератитов // Hightlights of Ophthalmology. 2005, N5, P. 14-16.

19 Marangon F.B., Miller D., Giaconi I.A. et al. In vitro investigation of voriconazole susceptibility for keratitis and cndoftalmitis fungal pathogens // Am. J. Ophthalmol., 2004.-vol.137.-P. 820-825.

20 Spinelli D. Current trends in the managments of dry eye // Hightlight of ophthalmology. 2009. - Vol.34. - N5. - P. 6-9.

21 Weyin Shi, Ting Wang, Lixia Li et al. Risk factors, clinical features, and outcomes of recurrent fungal keratitis after corneal transplantation // Ophthalmology. 2010. -Vol.117.-N 5.- P. 890 -896. Размещено на Allbest.ru