Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу о судебно-медицинской оценке степени причиненного вреда здоровью при гипертермической травме

Ильинская Е.Г.,

Исаев Ю.С.

Разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипертермической травмы заслуживает особого внимания в аспекте повышения объективности экспертных выводов.

Общеизвестно, что установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции.

Регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон №73-Ф 3 "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" от 31.05.2001г., а также Приказ № 1208 от 11.12.1978г. МЗ СССР о введении в экспертную практику "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений". Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами вышеуказанные "Правила" не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержится ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью.

Судебно-медицинская оценка гипертермической травмы требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебномедицинского исследования. По ежегодным данным МЗ РФ количество пострадавших от ожогов составляет около 700 тысяч человек, или 4-5 обожженных на 1000 населения. В структуре травм ожоги встречаются в 67,5%. Согласно статистическим данным Иркутского ОБСМЭ, количество экспертиз, выполненных по определению причиненного вреда здоровью в связи с гипертермической травмой у живых лиц за последние 5 лет (с 2002 по 2006 г.) составило в среднем около 0,8% от общего количества выполненных экспертиз.

Ожоги классифицируются по площади поражения (в процентах к поверхности тела), по глубине поражения (I, П, IIIА, ШБ, IV степени), по периодам течения ожоговой болезни (шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция), по фазам течения раневого процесса (первичные анатомо-функциональные изменения, реактивно-воспалительный процесс, регенерация). гипертермический травма медицинский

Согласно данных литературы, основных на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 56% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогов четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях.

В клинике в течение ожоговой болезни различают четыре периода: ожогового шока (1-3 суток после травмы), ожоговой токсемии (3-9 суток после травмы), ожоговой септикотоксемии (9 сутки и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений), реконвалесценции (до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания).

Для ожогового шока характерно возбуждение центральной нервной системы вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, затем наблюдаются явления глубокого торможения коры головного мозга и подкорковых образований. Одной из особенностей ожогового шока оказалось сравнительно позднее истощение сосудисто-двигательного центра, что в определенной мере объясняет относительную стабильность артериального давления. Особенностью ожогового шока, в отличие от вызванного механической травмой, является относительная устойчивость артериального давления, которая объясняется повышением сосудистого тонуса. Наступившую гипотензию рассматривают как поздний и прогностический неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения. В основе ожогового шока лежат расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей, перемещение в поврежденные ткани белка, воды, электролитов, образование в них токсических веществ приводят к изменениям функции центральной нервной системы, эндокринных желез и нарушениям всех систем организма. Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20% поверхности тела. Следует иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей площади поражения (от 5% поверхности тела) и протекать тяжелее.

Ожоговая токсемия развивается как в результате интоксикации организма продуктами распада белков, промежуточными продуктами обмена, токсическими веществами, всасывающимися из обожженных тканей, т.к. и вследствие воздействия токсином микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность. Проявления и выраженность ее зависят от характера некроза.

Ожоговая септикотоксемия развивается обычно у больных с глубокими ожогами, превышающими 5-7% поверхности тела или с распространенными поверхностными ожогами. Начало ее связано с нагноением, которое наступает обычно на 12-15 сутки. По мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций течение ожоговой болезни приобретает подострый характер с заметным улучшением клинического состояния больных. При менее благоприятном течении может развиться ожоговое истощение, аналогично раневому истощению. Оно обычно наблюдается при глубоких ожогах не менее 15-20% поверхности тела, но в случаях неполноценного лечения может развиваться и при меньших по площади глубоких ожогах.

Период реконвалесценции начинается после ликвидации острых проявлений ожоговой болезни и ее осложнений.

Ожоги дыхательных путей возникают в результате воздействия пламени или пара, раскаленного воздуха и дыма в закрытых помещениях. Поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расцениваются эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела.

Для ожоговой болезни и ожогового шока характерны:

- уменьшение объема циркулирующей крови и повышение гемоконцентрации. В эксперименте и клинике показано, что уже в первые часы после ожога объем циркулирующей крови закономерно уменьшается на 2030%, что вдет к нарушению центрального кровообращения. Уменьшение объема циркулирующей крови происходит за счет падения как объема циркулирующей плазмы, так и объема циркулирующих эритроцитов. Основной причиной уменьшения объема циркулирующей плазмы является резкое повышение (в 3 раза) проницаемости капилляров не только в зоне обожженных, но и интактных тканей и выход в них значительного количества белка, воды и электролитов. Частично объем циркулирующей крови уменьшается, вследствие разрушения эритроцитов в области ожога в момент термической травмы.

- ослабление сократительной способности миокарда.

- ярко выражены нарушения микроциркуляции. Происходит выключение значительной части капилляров из активного кровообращения. В артериолах и венулах появляются агрегаты форменных элементов крови, препятствующие нормальному прохождению эритроцитов по капиллярам.

- нарушение кислотно-щелочного равновесия. Вследствие расстройств кровообращения резко падает доставка кислорода к тканям, развивается гипоксия. Накопление недоокисленных продуктов обмена, особенно молочной кислоты, вызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза.

- нарушение обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, Распад белков наблюдается уже вначале ожогового шока и в дальнейшем нарастает, что является одной их причин раневого истощения.

- характерно нарушение функции почек (почечная недостаточность), функции печени (печеночная недостаточность).

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и разумным в новых "Правилах" внести в раздел тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни следующее положение касающееся гипертермической травмы:

- термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени;

- ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели.

Оценка различной степени тяжести причиненного вреда здоровью при гипертермической травме, по нашему убеждению, может быть осуществлена и по так называемому экономическому признаку (утрате трудоспособности) в связи с исходом и последствиями. Анализ экспертной практики показал, что использование экономического критерия оценки степени тяжести с применением процентной системы является оправданным. Существующая же таблица по определению процента стойкой утраты общей трудоспособности составлялась Министерством финансов СССР, предназначена для определения страховой суммы при несчастных случаях и поэтому в целом не отвечает специфическим требованиям судебно-медицинской экспертизы. С этой целью необходима разработка по линии МЗ и Социального развития РФ качественно новой "Таблицы" для определения процента стойкой утраты общей трудоспособности, специально предназначенной для судебномедицинской экспертной оценки в сфере уголовного и гражданского процесса.

В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при изменениях мягких тканей внести следующие положения:

Размещено на Allbest.ru