Инфекционный мононуклеоз у детей: современные вопросы диагноза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «ОмГМА РОСЗДРАВА»

Инфекционный мононуклеоз у детей: современные вопросы диагноза

Белан Ю.Б., Михайлова Т.А.

В свете современных представлений инфекционный мононуклеоз (ИМ) можно рассматривать как заболевание, ассоциированное с целым рядом вирусов семейства Herpesviridae. Уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов человека является способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. В настоящее время патогенными для человека герпесвирусами считаются вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (HSV-1,2), варицелла зостер (VZV), Ebstein-Barr virus (EBV), цитомегаловирус (CMV), герпеса человека 6, 7 и 8 типов (HHV-6, HHV-7 и HHV-8). К 18 годам более 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов семейства Herpesviridae [Кускова 2004: 3]. Первичное инфицирование HSV-1 диагностировано у 50% популяции к 6-7-летнему возрасту [Исаков 2006: 1]. В отечественной литературе нет достоверных данных об инфицированности HSV-2 в связи с отсутствием системы обязательного учета и регистрации выявленных заболеваний в коммерческих лечебно-диагностических организациях. Более 90% людей во всем мире инфицируется EBV в возрасте до 3 лет [Уразова 2003: 5; Kanegane 1997: 6; Nicolas 1997: 7]. CMV попадает в организм человека в различные сроки жизни. Инфицированность HHV-6 на первом году жизни детей достигает 80%, а к 1,5 годам - почти 100% [Исаков 2006: 1]. Кроме воздушнокапельного и контактно-бытового путей передачи герпетической инфекции доказаны также оральный, генитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути [Кускова 2004: 3]. инфекционный мононуклеоз патогенный вирус

Универсальным методом диагностики, который используют для детекции всех патогенных для человека восьми типов герпесвирусов, является полимеразная цепная реакция (ПЦР) [Львов 2000: 4]. Диагностическая ценность ПЦР для обнаружения ДНК EBV имеет еще большее значение. Во-первых, недоступны способы его культивирования; во-вторых, не существует коммерческих тест-систем, позволяющих определять антигены EBV; в-третьих, при угнетении иммунного ответа продукция антител может быть снижена. Однако этот метод не позволяет установить имеем мы дело с первичной EBV-инфекцией, ее персистенцией или реактивацией процесса. Определение стадий процесса возможно с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Особенностью гуморального иммунитета к EBV является дифференцированная во времени продукция иммуноглобулинов классов M (IgM) и G (IgG) к различным вирусным белкам [Куртасова 2005: 2]. В липополисахаридной капсуле EBV определяются следующие антигены: вирусный капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (EA) и мембранный (MA) антигены. VCA-IgM появляются в острой фазе заболевания, а через 4-6 недель, как правило, исчезают. «Ранние» белки (ЕА-IgG) являются маркерами активной репликации вируса и при выздоровлении их титр снижается за 3-6 месяцев. VCA-IgG (их также относят к ранним) определяются в остром периоде с максимумом ко 2-4-й неделе, затем их количество снижается, но пороговый уровень сохраняется длительное время. «Поздние» белки (EBNA-IgG) выявляются спустя 2-4 месяца после острой фазы, и их выработка сохраняется в течение всей жизни. Диагностическая роль серологических маркеров EBV-инфекции представлена в таблице.

Интерпретация серологических данных с EBV-ассоциированными заболеваниями

Примечание: ОП - оптическая плотность; «-» отсутствие антител; «+/-» вероятное присутствие антител; «+» присутствие антител.

После положительного результата ИФА, выявившего антитела к EBV, желательно выполнить подтверждающую реакцию иммуноблотинга. Это качественный высокоспецифичный метод диагностики, основанный на определении антител к отдельным маркерным белкам EBV (p - протеины). По аналогии с ИФА можно выявить антитела класса IgM и IgG к VCA (p22, p33, p40, p41, p42, p65, p125), антитела к протеинам ЕА-Rp93, EA-Dp45, EA-Rp43 («ранние» белки), а также p79 (EBNA), который относится к «поздним» белкам. Установлено, что p27 наряду с IgM к EBNA-1 являются маркерами первичной инфекции, в то время как IgG-антитела к VCA - p22 всегда указывают на позднюю фазу инфекции. Метод иммуноблотинга позволяет без измерения перекрестных реакций отличать специфические антигены от неспецифических.

Целью исследования явилось изучение этиологической структуры ИМ с использованием ПЦР и ИФА, а также установление вероятности первичной и реактивированной EBV-инфекции при клинических проявлениях заболевания. Исследование проходило на базе отделения воздушно-капельных инфекций ГДКБ №3 г.

Омска в 2006-2007гг. Под наблюдением находилось 70 детей, больных ИМ в возрасте от 5 мес. до 12 лет. У всех больных в сыворотке крови методом ИФА определялись специфические антитела к EBV: VCA-IgM, EA-IgG и EBNA-IgG с помощью соответствующих тест-систем: «ВектоВЭБ - VCA-IgM», «ВектоВЭБ - ЕA-IgG - стрип» и «ВектоВЭБ - NA-IgG - стрип» ЗАО «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск). Методом ПЦР исследовали кровь на наличие ДНК следующих герпесвирусов: HSV-1,2, EBV, CMV и HHV-6. Определение вирусов осуществлялось тест-системами «Цитопол» (CMV), «Герпол 1+2» (HSV-1, 2), «Герпол 6» (HHV-6), «Эбарпол» (EBV) НПФ «Литех» (г. Москва).

ИМ диагностировался по наличию основного симптомокомплекса: лихорадка регистрировалась у 66 (94,29%) детей, лимфаденопатия, симптомы интоксикации и ангинозный синдром - у 70 (100%), при этом гнойные налеты отмечались в 59 (84,29%) случаев, поражение носоглотки - в 63 (90%), увеличение печени - в 68 (97,14%), увеличение селезенки - в 58 (82,85%). Характерная гематологическая картина периферической крови (абсолютный или относительный лимфоцитоз и/или наличие атипичных мононуклеаров) наблюдалась при поступлении либо появлялась через 7-10 дней.

По совокупности клинико-лабораторных данных у 37 (52,86%) детей был диагностирован смешанный герпесвирусный мононуклеоз, у 33 (47,14%) человек ИМ протекал как моноинфекция. EBV-ИМ диагностирован у 25 человек (35,71%), HHV-6ИМ - у 6 (8,57%), CMV-ИМ - у 2 (2,86%). Заболевание было обусловлено ассоциацией HHV-6 и EBV в 28 (40%) случаях, по 3 (4,29%) человека имели маркеры EBV+CMV; HHV-6+CMV; EBV+HHV-6+CMV. HSV-1,2 не было обнаружено ни у одного ребенка. Наиболее часто в развитии ИМ участвовал EBV (84,28%), как в качестве самостоятельного этиологического агента, так и в сочетании с другими герпесвирусами (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Роль герпесвирусов в возникновении инфекционного мононуклеоза у детей

При микстинфекции в качестве маркера активности EBV чаще выступала ДНК вируса, в то время как при моноинфекции - VCA-IgM (рис. 2). При моно- и микстинфекции в целом чувствительность ПЦР к ДНК EBV в крови составила 71,19%, а ИФА - 77,96%. Наряду с маркерами активной стадии EBV-инфекции (ПЦР, VCA-IgM и EA-IgG) при EBV-ИМ в 19 (76%) случаях регистрировались EBNA-IgG. При HHV-6, CMV и HHV-6+CMV-ИМ маркеров активности EBV-инфекции выявлено не было, однако в 5 (45,45%) случаях выявлялись «поздние» белки. Это говорит о том, что клинические проявления заболевания были обусловлены именно HHV-6 и CMV, без реактивации EBV-инфекции. В случае микстинфекции EBV+HHV-6, EBV+CMV и EBV+HHV-6+CMV «поздние» белки определялись у 24 из 34 детей (70,59%).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Частота обнаружения различных маркеров EBV при моноинфекции (EBV-ИМ) и микстинфекции (EBV+HHV-6-, EBV+CMV- и EBV+HHV-6+CMV-ИМ)

Пастозность лица и ГНМ II-III степени были характерны для детей с маркерами активной EBV-инфекции и практически не встречались при моноинфекции HHV-6. Частота гнойных налетов, лейкоцитоз, содержание АМ, показатель СОЭ и повышение тимоловой пробы были достоверно выше при EBV+HHV-6-ИМ, чем при их моноинфекции. Лимфоцитоз на ранних стадиях заболевания был более выражен у детей с EBV-мононуклеозом по сравнению с микстинфекцией EBV+HHV-6. Достоверность клинико-лабораторных различий во всех случаях оценивалась уровнем p<0,05 (U-test).

Таким образом, ИМ может рассматриваться как синдром, имеющий клинико-лабораторные особенности в зависимости от этиологического агента. Клинические проявления ИМ чаще служат объективным доказательством реактивации ранее приобретенной инфекции под влиянием провоцирующих факторов и реже свидетельствуют о первичном инфицировании вирусами семейства Herpesviridae. Реактивация EBV-инфекции в ряде случаев обусловлена действием других герпетических вирусов. При одновременном выявлении маркеров активности EBV с «поздними» белками можно предположить, что полная клиническая картина ИМ регистрируется в стадии «поздней» первичной EBV- инфекции, то есть не ранее чем через месяц от начала заболевания. Учитывая различную ценность ПЦР и ИФА при ИМ, ассоциированном с моно- и микстинфекцией вирусами семейства Herpesviridae, необходимо комплексное использование указанных диагностических методов в каждом случае установления клинического диагноза «инфекционный мононуклеоз».

Список литературы

1. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека / В.А. Исаков. - СПб.: Лань, 2006. - С. 27.

2. Клиническое значение иммунологических маркеров ВЭБ-инфекции при инфекционном мононуклеозе у детей / Л.М. Куртасова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 12. - С. 44 - 46.

3. Кускова Т. К. Семейство герпесвирусов на современном этапе / Т.К. Кускова, Е.Г. Белова // Лечащий врач. - 2004. - №5. - С. 6 - 11.

4. Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции человека / Н.Д. Львов, А.В. Мельниченко, Д.Н. Львов, А.А. Никитина // Вопросы вирусологии. - 2000. - № 4. - С. 7 - 13.

5. Уразова О. И. Мононуклеары крови при инфекционном мононуклеозе у детей / О.И. Уразова, В.В Новицкий, А.П. Помогаева. - Научное издание. - Томск : Изд-во Томского ун-та, 2003. - 166 с. Kanegane H. Infectious mononucleosis as disease of early childhood in Japan caused by primary Ebstein-Barr virus / H. Kanegane, C. Kanegane, A. Yachie // Acta Paediatr. Ypn. - 1997. - Vol. 39, № 2. - Pр. 166-171.

6. Nicolas J. C. Ebstein-Barr virus / J.C. Nicolas, V. Marechai, A. Dehee // Bull. Acad. Natl. Med. - 1997. - Vol. 181. № 6. - Pр. 981-996.

Размещено на Allbest.ru