Хирургическая тактика у больных со злокачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой

Размещено на http://www.allbest.ru/

16

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ СТРИКТУРАМИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСЛОЖНЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

желтуха механический лечение хирургический

Бахтин В.А., Янченко В.А., Аракелян С.М.

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

В последние годы отмечается стойкая тенденция к росту количества больных со злокачественными новообразованиями внепеченочных желчных протоков (ВЖП) [5; 8; 7]. Как правило, для больных с данным заболеванием характерно раннее развитие и быстрое нарастание обтурационной механической желтухи [2; 6; 4; 10]. Поздняя диагностика, сложная хирургическая доступность зоны поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больных делают проблему радикального лечения опухолевой желтухи исключительно сложной [1; 3; 9].

В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА с 1996 по 2007 год находились под наблюдением 134 больных (женщин-57, мужчин-77) с опухолевыми поражениями ВЖП, осложненными механической желтухой, в возрасте от 31 до 82 лет.

Все пациенты со злокачественным поражением ВЖП поступали в клинику с синдромом механической желтухи. Концентрация билирубина в сыворотке крови при госпитализации составляла от 35,6 до 770,3 мкмоль/л (в среднем 282,1?15,2 мкмоль/л).

У 85 больных (63,4%) типичным клиническим проявлением холестаза был кожный зуд, в 69 случаях (51,5%) заболевание осложнилось клиникой гнойного холангита, при этом у 5 больных были выявлены множественные холангиогенные абсцессы печени. У 58 больных (43,3%) имели место признаки портальной гипертензии в виде асцита и спленомегалии.

Точный диагноз до поступления в хирургическую клинику был установлен лишь у 75 пациентов, что составило 55,9% от общего количества больных.

36 больных (26,8%) поступили в клинику из инфекционных больниц и терапевтических отделений, куда поступали с диагнозом «гепатит с синдромом холестаза». Безуспешное консервативное лечение в течение 3?6 недель потребовало пересмотра диагноза и направления этих больных в хирургическую клинику для уточнения причины механической желтухи и оперативного вмешательства. Восьми больным (5,9%) со злокачественными опухолями ВЖП до поступления в клинику госпитальной хирургии была выполнена холецистэктомия, во время которой не было распознано опухолевое поражение ВЖП. Четверо больных (2,9%) поступили в клинику с наружными желчными свищами, наложенными в других лечебных учреждениях, 7 больных (5,2%) были направлены в клинику с предварительным диагнозом «желчнокаменная болезнь, осложненная механической желтухой», 4 больных (2,9%) поступили в клинику с подозрением на рак головки поджелудочной железы.

В целях дифференциальной и топической диагностики всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Состояние висцеральных сосудов оценивали в режиме цветного доплеровского картирования кровотока. По данным УЗИ точный топический дооперационный диагноз рака ВЖП нами установлен у 63 больных, что составило 47,0%.

Из 134 пациентов компьютерная томография выполнена у 55 пациентов (41,0%), магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме бесконтрастной МР-холангиографии у 23 пациентов (17,1%).

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) выполнена 13 больным. При ЭРХГ контрастируются ЖВП ниже опухолевого препятствия и судить о распространенности патологического процесса в проксимальном направлении трудно. В связи с этим 7 больным ЭРХГ дополнена ЧЧХГ, что позволило определить точное топическое расположение и распространение опухоли в желчных протоках и определить хирургическую тактику.

32 больным (23,9%) после предварительной чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) выполнена чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Данный метод позволял определить причину желтухи, локализацию и степень распространения опухолевого процесса в проксимальном направлении.

Комплекс диагностических исследований позволил верифицировать опухолевое поражение внепеченочных желчных протоков у 127 больных, что составило 94,7%. У остальных больных диагноз установлен во время оперативного вмешательства.

Выбор метода хирургического лечения зависел от топографо-анатомической локализации опухоли ВЖП. При исследовании у 21 пациента было выявлено дистальное расположение опухоли, у 91 - проксимальное, и у 22 выявлено тотальное поражение

ВЖП. Больные с локализацией опухоли в зоне слияния долевых протоков (гилюсный рак, проксимальное расположение опухоли) распределились по классификации H.Bismuth [11] следующим образом: I тип (проксимальный отдел общего желчного протока без перехода на область слияния долевых протоков) - 9 больных; II тип (проксимальный отдел общего печеночного протока (ОПП) с переходом на область слияния) - 4; III-А тип (проксимальный отдел ОПП с переходом на правый печеночный проток) - 7; III-Б тип (проксимальный отдел ОПП с переходом на левый печеночный проток) - 4; IV тип (проксимальный отдел ОПП с переходом на долевые печеночные протоки) - 67 больных. 134 больным выполнено 180 оперативных вмешательств. 87 больных (64,9%) оперированы в один этап, 46 (35,1%) - в два этапа.

Радикальные оперативные вмешательства удалось выполнить у 29 больных (21,6%), из них 18 (13,4%) оперированы в два этапа.

Резекция ВЖП при I и II типе (H.Bismuth) выполнена 13 больным (9,7%), из них 7 больным наложен первичный гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру тонкой кишке, 2 - гепатикоеюноанастомоз на транспеченочном дренаже (ТПД) по ПрадериСмиту. Четырем больным, как первый этап радикального хирургического вмешательства после резекции ВЖП, выполнено ТПД по Сейпол-Куриану. Через 4 месяца этим больным выполнен реконструктивный этап хирургического лечения - гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру тонкой кишке.

11 больным с III-А и III-Б типом (H.Bismuth) радикальное удаление опухоли ВЖП производилось в сочетании с резекцией печени. Четырем больным выполнена левосторонняя гемигепатэктомия с первичным гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру тонкой кишке. 7 больным произведена правосторонняя гемигепатэктомия, из которых 3 выполнен первичный гепатикоеюноанастомоз по Ру, 2 - гепатикоеюноанастомоз по Ру на ТПД по Прадери-Смиту. У 2 больных после резекции ВЖП с правосторонней гемигепатэктомией операция завершена сквозным ТПД по Сейпол-Куриану с последующим реконструктивным оперативным вмешательством через 4 месяца.

При раке дистального отдела ВЖП (5 больных) стандартной радикальной операцией явилась гатропанкреатодуоденальная резекция с удалением клетчатки, лимфатических узлов и лимфатических сосудов из печеночно-двенадцатиперстной связки.

Подавляющему большинству больных - 102 (76,1%),- было выполнено паллиативное желчеотведение, из них 28 (20,9%) - оперированы в два этапа.

Противопоказанием для радикального оперативного вмешательства явились: наличие отдаленных метастазов у 21 больного (15,6%), билобарное распространение опухоли на сегментарные желчные протоки и обеих ветвей воротной вены у 31 больных (23,1%), прорастание основного ствола воротной вены на значительном протяжении у 17 больных (12,7%), прорастание верхних брыжеечных сосудов на значительном протяжении у 27 больного (20,1%), преклонный возраст больного при наличии у них тяжелой соматической патологии - 23 больных (17,1%).

Подавляющему большинству больных (102) было выполнено паллиативное желчеотведение, что составило 76,1% от общего количества больных, из них 28 (20,9%) - оперированы в два этапа. Противопоказанием для радикального оперативного вмешательства явились: наличие отдаленных метастазов у 21 больного (15,6%), билобарное распространение опухоли на сегментарные желчные протоки и обеих ветвей воротной вены у 31 больных (23,1%), прорастание основного ствола воротной вены на значительном протяжении у 17 больных (12,7%), прорастание верхних брыжеечных сосудов на значительном протяжении у 27 больного (20,1%), преклонный возраст больного при наличии у них тяжелой соматической патологии - 23 больных (17,1%). Наружное желчеотведение выполнено 15 больным (11,2%): гепатикохолангиостомия - 11 (8,2%), гепатохолангиостомия по Бурлуи - 4 (2,9%). Внутреннее желчеотведение выполнено 32 больным (23,8%): холецистоеюноанастомоз - 5 (3,7%), холедоходуоденоанастомоз - 3 (2,2%), холедохоеюноанастомоз - 4 (2,9%), гепатикоеюноанастомоз - 4 (2,9%), гепатикоцистоеюноанастомоз - 2 (1,5), гепатикоеюноанастомоз на ТПД по Прадери-Смиту по методике клиники - 7 (5,2%), гепатикоеюноанастомоз на ТПД по Сейпол-Куриану - 4 (2,9%), гепатоеюноанастомоз на ТПД по Прадери-Смиту - 3 больным (2,2%). Реканализация и эндопротезирование желчных путей выполнено 51 больному (38,0%): реканализация желчных протоков с ТПД по Прадери-Смиту - 8 (5,9%), реканализация желчных протоков с ТПД по СейполКуриану - 21 (15,6%), реканализация желчных протоков с внутренним эндопротезированием расщепленным дренажем (авторское свидетельство №175046 от 22.04.85) - 22 больным (16,4%). Паллиативная резекция печени с внутренним желчеотведением выполнено 4 больным (2,9%).

Трем больным из-за выраженного распространения опухолевого процесса и множественных метастазов в печень, канцероматоза брюшины ограничились диагностической лапароскопией или лапаротомией.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 38 больных (28,3%): внутрибрюшное холемическое кровотечение у 6 (4,4%); желчный перитонит в связи с несостоятельностью билиодегистивного анастомоза у 7 (5,2%); поддиафрагмальный абсцесс у 2 (1,5%); нагноение операционной раны у 2 (1,5%); гнойный холангит - у 7 (5,2%); острая печёночно-почечная недостаточность у 12 (8,9%); острая сердечнососудистая недостаточность у 2 пациентов (1,5%).

Из 134 больных со злокачественным новообразованием ВЖП, осложненных механической желтухой, в раннем послеоперационном периоде умерло 12, что составило 8,9%.

Таким образом, хирургическое лечение больных с опухолями ВЖП, осложнёнными механической желтухой, остаётся актуальной проблемой. Это обусловлено поздней диагностикой, низким числом радикальных операций и высокой степенью операционного риска. Паллиативные оперативные вмешательства являются единственным способом оказать помощь больным с неоперабельным опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков, с сохранением удовлетворительного качества жизни.

Список литературы

1. Бахтин В. А., Сухоруков В. П., Янченко В. А. Проблемы лечения рака проксимальных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии: Материалы 10-й Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. М., 2003. - 8: 2: 165.

2. Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. Операции на печени. Руководство для хирургов. - М.: «МИКЛОШ», 2003.

3. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Чевокин А. Ю. Радикальное лечение рака желчных протоков // Первый московский международный конгресс хирургов. - М., 1995. - С. 248-249.

4. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е., Гаврилин А. В., Пономарев В. Г., Матвеева Г. К., Саидов С. С. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии // Анналы хирургической гепатологии. 1997 - Т. 2. - С. 110-116.

5. Ермолов А. С., Юрченко С. В., Дасаев Н. А. Декомпрессия Желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. - 1994. - № 9. - 24 с.

6. Журавлев В. А., Бахтин В. А. Гилюсные опухоли желчных протоков, осложненные механической желтухой и их хирургическое лечение. Первый московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - 295 с.

7. Мумладзе Р. Б., Чеченин Г. М., Эминов М. З. и др. Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой // Хирургия. - 2005. - № 5. - 23 с.

8. Слесаренко С. С., Федоров В. Э. Паллиативные хирургические вмешательства при опухолевой механической желтухе. Анналы хирургической гепатологии: Материалы 10-й Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. М., 2003. - 8: 2: 175.

9. Третьяков А. А., Слепых Н. И., Золотухин С. В. Хирургическая коррекция желчеоттока при высокой блокаде желчных путей // Анналы хирургической гепатологии: Материалы 10-й Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. М., 2003. - 8: 2: 176.

10. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао В. А., Икрамов Р. З., Гаврилин А. В. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока // «Кремлевская медицина. Клинический вестник» № 2, 2000.

11. Bismuth H., Corlette M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver // Surg. Gynecol. Obstet. - 1975. - Vol. 140. - P. 170.

Размещено на Allbest.ru