Этиология и патогенез воспалительного процесса при хроническом пиелонефрите

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛТКТ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ

Реферат на тему

Этиология и патогенез воспалительного процесса при хроническом пиелонефрите

Выполнила

Студентка 3 курса 30 гр.

лечебного факультета

Кобринец И.Г.

Руководитель

Лигецкая И.В.

Витебск, 2017

Введение

В нефрологии и урологии хронический пиелонефрит составляет 60-65% случаев от всей воспалительной патологии мочеполовых органов. В 20-30 % наблюдений хроническое воспаление является исходом острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит преимущественно развивается у девочек и женщин, что связано с морфо-функциональнымиособенностями женской уретры, облегчающими проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь и почки. Чаще хронический пиелонефрит носит двусторонний характер, однако при этом степень поражения почек может различаться.

Для течения хронического пиелонефрита характерно чередование периодов обострения и стихания (ремиссии) патологического процесса. Поэтому в почках одновременно выявляются полиморфные изменения - очаги воспаления в различных стадиях, рубцовые участки, зоны неизмененной паренхимы. Вовлечение в воспаление все новых участков функционирующей почечной ткани вызывает ее гибель и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Классификация хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани. На I стадии обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани мозгового вещества и атрофия собирательных канальцев; почечные клубочки интактны. При II стадии воспалительного процесса отмечается рубцово-склеротическое поражение интерстиции и канальцев, что сопровождается гибелью терминальных отделов нефронов и сдавлением канальцев. Одновременно развиваются гиалинизация и запустевание клубочков, сужение или облитерация сосудов. В конечной, III стадии хронического пиелонефрита почечная ткань замещается рубцовой, почка имеет уменьшенные размеры, выглядит сморщенной с бугристой поверхностью.

По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза хронического пиелонефрита сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков хронического пиелонефрита и изменений в анализах мочи. По клиническому развитию хронического пиелонефрита выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы.

возбудитель пиелонефрит лечение осложнение

Этиология хронического пиелонефрита

Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии хронического пиелонефрита играют L-формы бактерий, образующиеся в результате неэффективной антимикробной терапии и изменений рН среды. Подобные микроорганизмы отличаются резистентностью к терапии, трудностью идентификации, способностью длительно сохраняться в межуточной ткани и активизироваться под воздействием определенных условий.

В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Хронизации воспаления способствуют неустраненные нарушения оттока мочи, вызванные камнями в почках, стриктурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нефроптозом, аденомой простаты и т. д. Поддерживать воспаление в почках могут другие бактериальные процессы в организме (уретрит, простатит, цистит, холецистит, аппендицит, энтероколит, тонзиллит, отит, синуситы и пр.), общесоматические заболевания (сахарный диабет, ожирение), состояния хронического иммунодефицита и интоксикаций. Встречаются случаи сочетания пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом.

Симптомы хронического пиелонефрита

Латентная форма хронического пиелонефрита характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациентов обычно беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрилитет, головная боль. Мочевой синдром (дизурия, боли в пояснице, отеки), как правило, отсутствует. Симптом Пастернацкого может быть слабо положительным. Отмечается небольшая протеинурия, перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия. Нарушение концентрационной функции почек при латентной форме хронического пиелонефрита проявляется гипостенурией и полиурией. У некоторых пациентов может выявляться незначительная анемия и умеренная гипертония.

Рецидивирующий вариант течения хронического пиелонефрита протекает волнообразно с периодической активизацией и затиханием воспаления. Проявлениями данной клинической формы служат тяжесть и ноющая боль в пояснице, дизурические расстройства, периодические лихорадочные состояния. В фазе обострения развивается клиника типичного острого пиелонефрита. При прогрессировании рецидивирующего хронического пиелонефрита может развиваться гипертонический или анемический синдром. Лабораторно, особенно при обострении хронического пиелонефрита, определяется выраженная протеинурия, постоянная лейкоцитурия, цилиндрурия и бактериурия, иногда - гематурия.

При гипертонической форме хронического пиелонефрита преобладающим становится гипертензивный синдром. Артериальная гипертензия сопровождается головокружением, головными болями, гипертоническими кризами, нарушениями сна, одышкой, болью в сердце. При хроническом пиелонефрите гипертония нередко носит злокачественный характер. Мочевой синдром, как правило, не выражен или носит перемежающееся течение.

Анемический вариант хронического пиелонефрита характеризуется развитием гипохромной анемии. Гипертонический синдром не выражен, мочевой - непостоянный и скудный. В азотемическую форму хронического пиелонефрита объединяют случаи, когда заболевание выявляется лишь на стадии ХПН. Клинические и лабораторные данные азотемической формы аналогичны таковым при уремии.

Патогенез хронического пиелонефрита

1.Проникновение инфекции в почку

Инфекция проникает в почку тремя путями:

*гематогенным;

*восходящим или уриногенным путем;

*восходящим по стенке мочевых путей.

Вероятность развития заболевания определяется вирулентностью возбудителя, числом проникших бактерий и состоянием местных и общих защитных механизмов.

Мочевые пути - это единая структура, заполненная мочой от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Чаще всего возбудители попадают в мочевой пузырь восходящим путем из мочеиспускательного канала. Далее они могут попадать в верхние мочевые пути, и, вероятно, именно так возникает большинство случаев острого пиелонефрита.

Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).

В норме проникшие в мочевой пузырь бактерии быстро исчезают - отчасти из-за разведения и вымывания с мочой, отчасти благодаря антимикробным свойствам мочи и слизистой мочевого пузыря. Моча обладает бактериостатическим и бактерицидным действием из-за высокого уровня мочевины и высокой осмолярности. Антимикробные свойства присущи и секрету предстательной железы. Кроме того, в стенке мочевого пузыря содержатся нейтрофилы, способные к фагоцитозу. Роль антител, которые образуются в стенке мочевого пузыря, пока неизвестна.

К пиелонефриту может привести и гематогенное распространение инфекции. Это чаще случается у ослабленных больных - либо на фоне иммуносупрессивной терапии, либо на фоне хронических заболеваний. Staphylococcusspp. и Candidaspp. могут проникнуть в почку с кровью из первичного очага инфекции, расположенного в костях, коже, эндотелии или где-то еще.

2. Непосредственное влияние возбудителей на почку

Возбудители пиелонефрита, в частности, кишечная палочка, выделяют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфекционного агента в ткань почки.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клубочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу. При длительном течении воспалительного процесса разрастается соединительная ткань, развитие фиброза со временем приводит к развитию сморщенной почки.

Вирулентность грамотрицательной флоры, в первую очередь кишечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к эпителию мочевыводящих путей и продвигаться по ним вверх против тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин. Способность флоры к адгезии зависит от гликопротеидных ворсинок (фимбрий) бактерий и Х-адгезина (нефимбриального фактора адгезии). Фимбрии представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся белковых молекул. Эти белки выполняют функции специфических рецепторов к клеткам уроэпителия. Высокой чувствительностью и тропизмом к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрииI типа, к клеткам мочеточников и почечных лоханок -- Р-фимбрии. Функция Х-адгезина заключается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.

3. Нарушение уродинамики и лимфооттока

Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и развитию хронического пиелонефрита. При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются лоханочно-почечные рефлюксы. При повышении давления в лоханке (при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге развивается венозное полнокровие, возникает отек стромы, повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей почек, снижается сопротивляемость ткани почки инфекции.

Таким образом, нарушение оттока мочи с последующим развитием рефлюксов (пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, лоханочно-почечного) способствует проникновению инфекции в почку, размножению в почечной ткани бактерий.

4. Роль иммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита

В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных механизмов в патогенезе хронического пиелонефрита:

*связь развития хронического пиелонефрита с носительством антигенов локуса А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как известно, тесно взаимодействует с иммунной системой;

*у 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефритом и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии, покрытые антителами к ним;

*антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это создает условия для развития аутоиммунных реакций;

*обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать специфические рецепторы, которые в свою очередь определяют уровень воспалительного ответа;

*наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови больных.

5. Генетическая предрасположенность

Хронический пиелонефрит -- заболевание с генетической предрасположенностью. Генетический дефект проявляется большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту -- возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита. В условиях генетической предрасположенности при наличии нарушений уродинамики, рефлюксов и мочевой инфекции развивается застой мочи и проникновение в почечную ткань, как инфекционного агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как иммунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цитокины, что способствует развитию хронического воспаления в тубуло-интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе.

Диагностика хронического пиелонефрита

Трудность диагностики хронического пиелонефрита обусловлена многообразием клинических вариантов заболевания и его возможным латентным течением. В общем анализе мочи при хроническом пиелонефрите выявляется лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия. Исследование мочи по методике Аддиса-Каковского характеризуется преобладанием лейкоцитов над другими элементами мочевого осадка. Бактериологический посев мочи способствует выявлению бактериурии, идентификации возбудителей хронического пиелонефрита и их чувствительности к антимикробным препаратам. Для оценки функционального состояния почек применяются пробы Зимницкого, Реберга, биохимическое исследование крови и мочи. В крови при хроническом пиелонефрите обнаруживается гипохромная анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

Степень нарушения функций почек уточняется с помощью проведения хромоцистоскопии, экскреторной и ретроградной урографии, нефросцинтиграфии. Уменьшение размеров почек и структурные изменения в почечной ткани выявляются по данным УЗИ почек, КТ, МРТ. Инструментальные методы при хроническом пиелонефрите объективно указывают на уменьшение размеров почек, деформацию чашечно-лоханочных структур, снижение секреторной функции почек.

В клинически неясных случаях хронического пиелонефрита показана биопсия почки. Между тем, забор в ходе биопсии непораженной почечной ткани может давать ложноотрицательный результат при морфологическом исследовании биоптата. В процессе дифференциальной диагностики исключается амилоидоз почек, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, диабетический гломерулосклероз.

Лечение

Решающим моментом в лечении хронического пиелонефрита является назначение антибиотиков. Их назначают как можно раньше и на длительный срок после того, как будет установлена чувствительность бактериальных агентов к конкретным препаратам, которые были высеяны из мочи. Эффекта достичь не удастся, если антибиотики назначают слишком поздно, на короткий срок, либо если имеются какие-либо препятствия к нормальному пассажу мочи.

Если заболевание диагностируется на поздней стадии, то даже высокие дозы антимикробных препаратов зачастую оказываются недостаточно эффективными. Кроме того, на фоне имеющихся нарушений в функционировании почек, возникает риск развития тяжелых побочных эффектов даже от самых действенных препаратов. Вероятность развития резистентности также увеличивает во много раз.

Для лечения хронического пиелонефрита используются следующие препараты:

* Полусинтетические пенициллины - Оксациллин, Ампициллин, Амоксиклав, Сультамициллин.

* Цефалоспорины - Кефзол, Цепорин, Цефтриаксон, Цефепим, Цефиксим, Цефотаксим и пр.

* Налидиксовая кислота - Неграм, Невиграмон.

* К аминогликозидам прибегают при тяжелом течении болезни - Канамицин, Гентамицин, Колимицин, Тобрамицин, Амикацин.

* Фторхинолоны: Левофлоксацин, Офлоксацин, Ципринол, Моксифлоксацин и пр.

* Нитрофураны - Фуразолидон, Фурадонин.

* Сульфаниламиды - Уросульфан, Этазол и пр.

* Антиоксидантная терапия сводится к приему Токоферола, Аскорбиновой кислоты, Ретинола, Селена и пр.

Прежде чем остановить свой выбор на том или ином антибактериальном препарате, врач должен ознакомиться с показателями кислотности мочи пациентов, так как она оказывает влияние на эффективность лекарственных средств.

Антибиотики в период обострения заболевания назначают на срок до 8 недель. Конкретная продолжительность терапии будет определяться по итогам выполняемых лабораторных анализов. Если состояние больного тяжелое, то ему назначают комбинации антибактериальных средств, их вводят парентерально, либо внутривенно и в больших дозах.

Одним и наиболее эффективных современных уросептиков считается препарат 5-НОК.

Диета при хроническом пиелонефрите

Правильное питание при хроническом пиелонефрите - это обязательное условие полноценного лечения. Она предусматривает исключение из рациона питания острых блюд, всех наваристых бульонов, различных приправ для усиления вкуса, а также крепкого кофе и алкоголя.

Калорийность пищи занижать не следует, в сутки взрослому человеку необходимо потреблять до 2500 ккал. Рацион должен быть сбалансирован по количеству белков, жиров и углеводов и обладать максимальным набором витаминов.

Оптимальной при хроническом пиелонефрите считается растительно-молочная диета с добавлением мяса и рыбных блюд.

Необходимо включать в ежедневный рацион разнообразные овощи: картофель, кабачки, свеклу, капусту, а также различные фрукты. Обязательно на столе должны присутствовать яйца, молочные продукты и само молоко.

При дефиците железа необходимо есть больше яблок, земляники, гранатов. На любой стадии хронического пиелонефрита рацион должен быть обогащен арбузами, дынями, огурцами, тыквой. Эти продукты обладают мочегонным эффектом и позволяют быстрее справиться с заболеванием.

Профилактика

* После выписки из стационара, больные должны быть поставлены на диспансерный учет на срок не менее одного года. Если по прошествии этого времени не выявляется бактериурия, лейкоцитурия и протеинурия, то больного с учета снимают. Если признаки заболевания сохраняются, то следует продлить срок наблюдения за такими больными до трех лет.

* Если у больных выявлен первичный пиелонефрит, то лечение многолетнее, с периодическим помещением их в стационар.

* Не менее важна коррекция иммунитета и поддержание его в норме. Для этого необходимо соблюдение здорового образа жизни, продолжительное пребывание на свежем воздухе, дозированные физические нагрузки по показаниям врача.

* Пребывание в санаторно-курортных учреждениях специализированного профиля позволяет уменьшить количество обострений заболевания.

* Отдельного внимания заслуживает профилактика заболевания у беременных женщин и детей, а также у больных с ослабленным иммунитетом.

Заключение

Последствия хронического пиелонефрита достаточно серьезны и опасны. Это пионефроз, педункулит, некротический папиллит, хроническая почечная недостаточность.Заболевание часто переходит из острой формы в хроническую еще с детского возраста, и может быть как односторонним, так и двусторонним. Хроническая почечная недостаточность считается одним из самых опасных осложнений, возникающим при двустороннем поражении почек.

Последствия хронического пиелонефрита в самой почке могут выражаться нефросклерозом, приводящем к сморщиванию почки, данная деформация происходит из-за разрастания в почках соединительной ткани, или пионефрозом, являющимся терминальной фазой гнойно-деструктивного пиелонефрита. Нефросклероз часто является следствием бессимптомно протекающего первичного пиелонефрита, который нередко становится и причиной нефрогенной артериальной гипертензией.

Следует знать, что хронический пиелонефрит обязательно должен дифференцироваться от хронического гломерулонефрита, аномалий почек, амилоидоза почек и других патологий. Для этого при диагностировании заболевания проводятся дополнительные способы исследования такие, как бактериологические, иммунологические исследования, биопсия.

Литература

1. Езерский, Р. Ф. Пиелонефрит у детей / Р.Ф. Езерский. - М.: Медицина, 2014. - 216 c.

2. Батюшин М. М. Нефрология. Основы диагностики. Учебное пособие (Под редакцией П. Терентьева). Ростов-на-Дону, Феникс, 2003 - 384 с.

3. Довлатян, А. А. Острый пиелонефрит беременных / А.А. Довлатян. - М.: Медицина, 2004. - 216 c.

Размещено на Allbest.ur