Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Функциональное состояние печени до и после лапароскопической холецистэктомии в условиях раннего применения минеральной воды ессентукского источника

Сивоконь Николай Иванович

Ставрополь - 2010

Список сокращений

А/Г - альбумино-глобулиновый коэффициент

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВЛ - восстановительное лечение

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МВ - минеральная вода

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОКХ - острый калькулезный холецистит

ПЭО - площадь электроожога

ПДС - печеночно-двенадцатиперстная связка

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ТЛ - традиционное лечение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ХХК - холатохолестериновый коэффициент

ЩФ - щелочная фосфатаза

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития"

Научный руководитель: доктор медицинских наук Греясов Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Оноприев Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Игорь Владимирович

Ведущая организация:

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита состоится "25" февраля 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия" министерства здравоохранения и социального развития (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по-прежнему остается ведущей хирургической патологией, имеющей тенденцию к росту. По статистике ряда стран (Германия, США, Франция, Греция и др.), среди взрослого населения каждый десятый является носителем камней в желчном пузыре (Постолов П.М., 1988;Гальперин Э.И., 2003;). Известно, что основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений является оперативный. Число холецистэктомий в мире достигает 2,5 млн. в год. Новые технологии и эволюция хирургической методологии качественно изменили все этапы холецистэктомий, выведя хирургию на принципиально новый технологический уровень. желчнокаменный пищеварение хирургический

В послеоперационном периоде после удаления желчного пузыря возникают ряд клинических синдромов, нарушения функционального состояния органов пищеварения, что негативно отражается на работоспособности больных и их социальной активности (Емельянов С.И., 1995; Евдошенко В.В., 1995).

Данные литературы свидетельствуют о довольно высоком проценте постхолецистэктомических болей (до 10-30%), при которых больные нуждаются в дальнейшем консервативном лечении, а иногда - и в оперативном пособии (Гальперин Э.И., 1988; Галлингер Ю.И., 1992; Кузнецов Б.Г.. 1998). Среди различных методов восстановительной терапии в послеоперационном периоде важное место занимает санаторно-курортное лечение с применением курортных факторов в ближайшем послеоперационном периоде, которое в последние годы стало рассматриваться в качестве одного из основных компонентов этапной реабилитации больных (Василенко Ю.К., 1976; Луцевич О.Э., 1996).

При этом недостаточно разработаны показания к применению минеральных вод (МВ) в ранние сроки после ЛХЭ. Вопросы влияния применения МВ на организм непосредственно после оперативного вмешательства, особенно МВ "Ессентуки-4", "Ессентуки-новая", "Ессентуки-17", у больных с различными формами калькулезного холецистита остаются малоизученными.

Среди курортных факторов особое место занимают целебные минеральные воды (МВ). Хорошо известно, что систематический прием МВ нормализует нарушенные функции желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные расстройства, нередко нивелирует проявления постхолецистэктомического синдрома и многие другие параметры гомеостаза.

Следует отметить, что подробно освещенные в научной литературе воздействия минеральных лечебных вод на организм касаются их приема только в отдаленные сроки послеоперационного периода (Василенко Ю.К., 1976; Коханенко Н.Ю., 1994; Демченко В.П., 1997). По изучению влияния МВ на течение раннего послеоперационного периода имеются лишь единичные работы (Костенко А.П., 1990).

Цель исследования: улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии путем разработки патогенетически обоснованного метода реабилитации минеральной водой "Ессентуки" в ближайшем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

Изучить функциональное состояние печени по основным показателям у больных калькулезным холециститом.

Исследовать динамику основных параметров клинических, биохимических и ультразвуковых методов исследования после ЛХЭ при традиционном комплексном лечении.

Произвести химический анализ целебной минеральной воды "Ессентуки" и разработать оптимальную схему ее применения в раннем периоде после ЛХЭ.

Изучить динамику основных показателей клинических, биохимических и ультразвуковых методов исследования после ЛХЭ при дополнении комплекса традиционного лечения приемом минеральной воды "Ессентуки" с первого дня послеоперационного периода.

Провести сравнительную оценку качества жизни после ЛХЭ у больных, получавших традиционное и реабилитационное комплексное лечение.

Разработать практические рекомендации по применению минеральной воды "Ессентуки" в раннем послеоперационном периоде.

Определить благотворное влияние минеральной воды "Ессентуки" на сроки заживления электроожога ложа желчного пузыря и ткани печени после ЛХЭ.

Научная новизна исследования. Разработан алгоритм ведения больных с острым и хроническим калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ с использованием минеральной воды типа "Ессентуки". Автором лично изучено функциональное состояние органов гепатопанкреатобилиарной зоны в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ЛХЭ, с напряженным карбоксиперитонеумом. Диссертантом разработан и впервые определен клинический путь ведения больных после ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде с разработкой оптимального режима приема минеральной воды "Ессентуки" в зависимости от типа желудочной секреции. Автором доказано, что прием МВ "Ессентуки" по разработанной схеме с первых часов после ЛХЭ приводит к ранней регрессии клинических проявлений заболевания, улучшает функциональное состояние печени: снижается уровень холестерина у 82,3%, бета-липопротеидов - у 76,4%, нормализуется пигментно-образовательная функция печени у 85,2-95% пациентов, что способствует снижению литогенности желчи.

Практическая значимость результатов исследования. На основании предложенной методики лечения больных определена тактика ранней реабилитации пациентов с применением минеральной воды "Ессентуки" в хирургическом стационаре после ЛХЭ, выполненной по поводу острого и хронического калькулезного холецистита. Разработана и внедрена схема применения МВ "Ессентуки" как важный фактор послеоперационного лечения больных с калькулезным холециститом.

Сравнительная оценка полученных результатов показала лечебную эффективность разработанной методики назначения МВ, о чем свидетельствует улучшение функционального состояния печени, по данным клинико-биохимических показателей, а также устранение ряда постхолецистэктомических расстройств.

Клиническая эффективность разработанной методики позволяет рекомендовать метод применения МВ "Ессентуки" в раннем послеоперационном периоде для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Применение минеральной воды "Ессентуки" в раннем послеоперационном периоде у больных после ЛХЭ по поводу острого и хронического калькулезного холецистита оказывает выраженный лечебный эффект.

2. Применение МВ с первых послеоперационных часов позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить частоту послеоперационных осложнений, и экономически выгодно.

3. Применение МВ в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ значительно улучшает результаты лечения больных, способствует раннему выздоровлению больных, что имеет большое значение для практической медицины.

4. МВ сокращает сроки заживления ожоговой поверхности ложа желчного пузыря после ЛХЭ.

Внедрение результатов исследования

Научно обоснованный подход, основанный на оценке данных функционального состояния печени и применения минеральной воды у больных с желчнокаменной болезнью, внедрен в практику работы хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы, хирургического отделения ГУЗ СККЦ СВМП.

Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом лично осуществлен поиск литературы по изучаемой проблеме и составлен подробный обзор литературы, охватывающий хирургические аспекты желчно-каменной болезни. Лично автором проведен сбор и анализ жалоб, анамнеза жизни, клиническое наблюдение и обследование больных. Подавляющее число оперативных вмешательств, описанных в исследовании проведено также лично автором работы. Автором лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, им сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации, которые логично вытекают из существа данных и полностью соответствуют содержанию работы.

Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: международных конгрессах (Венгрия, 1996; Германия, 1997; Греция, 2001; Турция, 2002); 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996); научно-практической конференции "Заболевания желудка, печени, поджелудочной железы и другие вопросы" (Курск, 1997); научно-практических конференциях хирургов (Пятигорск, 2001; Кисловодск, 2003); заседаниях научного хирургического общества на КМВ (1997, 1999, 2002); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц, 10 фотографий, 10 сонограмм, 3 диаграммы, иллюстрирована 1 рисунком. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 159 - отечественных и 48 - зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии, на базе хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой научной программы "Хирургия" № 31.

Номер государственной регистрации 01200953891

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 474 больных с калькулезным холециститом, оперированных с 1997 по 2008 год, в хирургическом отделении Ессентукской городской больницы.

Основная группа представлена 324 больными в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии. Традиционное лечение было дополнено приемом минеральной воды по разработанной нами схеме.

Контрольная группа состояла из 150 пациентов, получавших в послеоперационном периоде традиционное комплексное лечение.

Все больные подвергались лабораторным, рентген-, ультразвуковым исследованиям (УЗИ) как до операции, так и в различные сроки после нее. Ультразвуковое сканирование осуществляли на сканерах японской фирмы "Алока" SSD-630 и 2000 с конвексным датчиком 3.5 МГц. Анализ сонограмм ложа желчного пузыря производили в 1-, 3-, 5-, 7-е сутки.

При проведении ЛХЭ использовался несколько иной вариант расположения коммуникаций, адаптированный к "американскому" варианту техники операции. Производилось разделение коммуникаций на три пучка: (1) шланг подачи газа + шланги ирригации/аспирации (2)+ кабель телекамеры + световод (3) кабель электрокоагуляции. Дуга, по которой располагаются кабель телекамеры и световод, должна быть свободной, чтобы к концу операции при удалении пузыря через параумбиликальный доступ можно было легко переместить эти коммуникации в субксифоидальный порт. Техника вмешательства при неосложненном холецистите не отличается от классической.

Функциональное состояние печени изучали путем исследования пигментной функции - определение билирубина в сыворотке крови по методу Ендрашека, липоидной - холестерина по методу Илька (реакция Либермана-Бурхарда), бета-липопротеидов по методу Бурштеейн, протромбинообразовательной - протромбин по методу Туголукова в модификации Боровской, белково-образовательной - общий белок и его фракции - биуретовый метод, электрофорез на бумаге, активность ферментов - аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) по методу Райтмана-Франкеля, щелочная фосфатаза (ЩФ) по методу Богданского, гамма-глютамилтранспептидаза - биолатест.

Таблица 1

Алгоритм ведения больных

Догоспитальное обследование	1-е сутки	2-е сутки	3-и сутки	5-7-е сутки
1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.УЗИ брюшной полости. 4.ЭКГ. 5.ЭГДФС. 6.Группа крови. 7.Билирубин, АЛТ, АСТ,Щ/Ф, 8.О/белок. 9.Гематокрит, ПТИ, время свертывания, коагулограмма. 10.Глюкоза крови. 11.Мочеина, креатинин, остаточный азот.	1.Осмотр анестезиолога по показаниям терапевта. 2.Операция (лапароскопическая холецистэктомия). 3.По окончании действия препаратов наркоза - перевод в палату. Контроль пульса, АД, ЧСС, диуреза. Наблюдение дежурного хирурга. 4.Введение ненаркотич-еских анальгетиков. 5.Через 2 часа - прием неконцентрированной жидкости, минеральной воды. 6.Через 2 часа - активизация больного. 7.УЗИ-контроль ложа желчного пузыря.	1.Введение ненаркотических анальгетиков. 2.Свободный прием жидкостей + минеральной воды. 3.Режим поведения - активный. 4.Перевязка, удаление дренажа (в случае хронического воспаления желчного пузыря). 5.Контроль гемодинамических показателей и диуреза.	1.Режим свободный. 2.Перевязки (удаление дренажа брюшной полости при деструктивных формах воспаления желчного пузыря). 3.Контроль гемодинамических показателей и диуреза. 4.ОАК, ОАМ, билирубин, АЛТ, АСТ, Щ/Ф крови. УЗИ-контроль	1.Переход на диету стол № 5. 2.ОАК, ОАМ, биохимические показатели. 3.УЗИ-контроль ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства. 4.Оценка общего состояния и клинических данных. 5.Выписка для амбулаторного или санаторно-курортного лечения.

Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Выявлены 58 флегмонозных и 23 гангренозные измененные стенки желчного пузыря, подтвержденных гистологическим исследованием, что составляет 12,2% и 4,8% соответственно.

На обзорной лапароскопии проводилась оценка плотности околопузырного инфильтрата, напряженности желчного пузыря, ригидности его стенки, анатомических взаимоотношений органов, вовлеченных в инфильтрат. Иногда дно и тело инфильтрированного и напряженного желчного пузыря располагаются в брюшной полости свободно, симулируя пальпаторные признаки инфильтрата. Чаще всего желчный пузырь был вовлечен в инфильтрат с большим сальником, двенадцатиперстной и поперечноободочной кишкой. При разделении инфильтрата обнаруживалась резко гиперемированная стенка желчного пузыря, и возникало капиллярное кровотечение, иногда требующее поверхностной электрокоагуляции.

Напряженный желчный пузырь вначале пытались освободить мини-тупферами с последующей пункцией эндоскопической иглой, введенной через троакар, расположенный по срединно-ключичной линии. На место пункции накладывали зубчатый 5-мм граспер, которым ассистент осуществляет тракцию желчного пузыря. В случае невозможности захвата ригидной стенки органа тонким зажимом, использовали мощный зубчатый граспер диаметром 10 мм с длинными браншами. Для этого прибегали к замене 5-мм троакара на 11-мм. Данный прием выполняли у больных с гангренозным воспалением желчного пузыря (23 случая) из-за чрезмерно утолщенной стенки, которая составляла 10-15 мм.

В области шейки пузыря чаще всего удавалось захватить и удерживать стенку травматичным 5-мм зажимом. При остром холецистите диссекцию тканей в области шейки пузыря при наличии инфильтрации проводили с большой осторожностью, медленно и постепенно, с использованием гидропрепаровки "отсос-ирригатором".

Одним из трудоемких технических этапов операции при остром холецистите является извлечение пузыря из брюшной полости. Учитывая ригидность стенки органа и риск инфицирования брюшной стенки при его экстракции, дефект апоневроза в параумбиликальной области превентивно расширяли, выполняли широкий параумбиликальный кожный разрез в виде полуокружности, дефект апоневроза расширяли острым путем вертикально вверх. Такой доступ давал возможность получить отверстие в брюшной стенке диаметром до 4 см, не снижая косметичности операции. Дренирование брюшной полости при остром холецистите мы применяли, используя дренаж из силиконовой резины диаметром 5-10 мм, который вводили через широкую переднеаксилярную гильзу.

Цитоморфологическое исследование печени. С целью выяснения изменений в печеночной ткани мы подвергали морфологическому исследованию участки печени, непосредственно прилежащие к ложу желчного пузыря. Участок печеночной ткани размером 1,0 х 0,5 см остро вырезался по медиальному краю 4-го сегмента печени. Кровоточащее место подвергалось электрокоагуляции (этапы забора материала представлены на рис. 1-4).

Рис. 1. Интраоперационная биопсия ткани печени.

Рис. 2. Электрокоагуляция зоны биопсии при помощи ножниц.

Рис. 3. Захват биоптата при помощи диссектора.

Рис. 4. Извлечение биоптата через 10 мм троакар.

Гистологическое исследование печеночной ткани выполняли методом окраски препаратов по Ван-Гизону (рис. 5).



Рис. 5. Гистологическая картина персистирующего гепатита.

Методика применения минеральной воды "Ессентуки" в послеоперационной реабилитации пациентов после лапароскопической холецистэктомии.

Маломинерализованная углекислая хлоридно-сульфатно-гидрокарбонатная кальциево-натриевая вода "Ессентуки-новая" при ее внутреннем применении способствует повышению РН желудочного содержимого. Щелочной эффект, а также эффект инактивации пепсина и холекинетическое действие названной воды менее выражены по сравнению с таковыми при использовании более минерализованных источников "Ессентуки-4" и "Ессентуки-17".

Минеральная вода "Ессентуки-4" назначалась внутрь из расчета 3,3 мл/кг массы больного максимально на один 1 прием (А.Ю. Ходыкин и соавт., 1966, В.В. Перфильев, 1994). При этом минимальная однократная доза составила 50 мл и затем возрастала каждые сутки по мере ликвидации пареза кишечника и нормализации его функции - до 200 мл однократно.

Дифференцированный подход к назначению минеральной воды:

при плановой лапароскопической холецистэктомии, выполненной без каких-либо трудностей, назначали:

в первые сутки после операции пациент получал 50 мл 6 раз в сутки,

во вторые сутки - до 100 мл однократно 3 раза в сутки,

в третьи сутки и до выписки - 200-250 мл 3 раза в сутки.

При деструктивном холецистите, перитоните, технических трудностях во время операции, значительных травматических повреждениях органов на операции:

в первые сутки после операции - 50-70 мл 4 раза в сутки;

во вторые сутки - 70- 100 мл 4 раза в сутки;

в третьи и последующие сутки - 200-250 мл 3 раза в сутки.

После начала кормления больных в послеоперационном периоде в зависимости от кислотности желудочного сока, функционального состояния желудка и его секреции применяли следующий режим приема минеральной воды:

при пониженной кислотности (гипоацидности) назначали прием минеральной воды за 25-30 мин. до приема пищи,

при повышенной кислотности (гиперацидности) - за 1-1,5 часа до приема пищи,

при нормоацидности - за 45-50 мин. до еды.

Выбор типа минеральной воды производили строго индивидуально для каждого больного в зависимости от "солевой нагрузки", минерализации воды и характера моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Так, 83 % (268) больных основной группы получали минеральную воду "Ессентуки-4", 13% (42) пациентов - минеральную воду "Ессентуки - Новая" и 4% (13) - "Ессентуки-17".

Статистическая обработка материала. Производилась с помощью пакета статистических компьютерных программ "Biostat" (1998) и Excel XP с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), что указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдения менее 100, критерия ?2 для многопольной таблицы либо при общем числе наблюдений выше 100.

Результаты исследования

В основной группе 243 пациента поступили в плановом порядке с хроническим калькулезным холециститом и 81 - с клинической картиной острого холецистита. 113 больных контрольной группы оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита и 37 - по поводу острого калькулезного холецистита.

По половому, возрастному показателям и другим параметрам больные основной и контрольной групп статистически достоверно не различались, хотя имеется тенденция к увеличению пациентов до 30 лет и старше 70 лет в основной группе относительно контрольной (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

Возраст	Муж.	Жен.	n	(%)	n	(%)
	Осн.	Конт.	Осн.	Конт.	Осн.	Конт.
До 30 лет	4	2	24	12	4	8,6	14	9,4
31-40	17	9	50	24	17	20,7	33	22
41-50	22	11	74	27	22	29,6	38	25,3
51-60	20	13	63	32	20	25,6	45	30
61-70	5	4	26	8	5	9,6	12	8
Старше 70 лет	2	4	17	4	2	5,9	8	5,3
Всего	70	43	254	107	70	100	150	100

Особое внимание обращали на длительность желчнокаменной болезни, т.к. хорошо известно, что чем дольше длится хроническое воспаление желчного пузыря, тем "труднее" операция и хуже послеоперационные результаты вследствие развивающихся при этом функциональных и органических расстройств печени, склероатрофических изменений стенки желчного пузыря, развития перипузырного спаечного процесса (таблица 3).

Таблица 3

Длительность заболевания в основной и контрольной группах больных

Длительность течения калькулезного холецистита составила до 5 лет лишь у 138 (44%) и 78 (52%), а у подавляющего большинства этот срок колеблется от 6 до 20 лет у 155 (47,9%) и 53 (35,3%) в основной и контрольной группах соответственно. В основной группе достоверно выше было число пациентов с длительностью заболевания от 11 до 20 лет.

Большинство больных при поступлении предъявляло жалобы на боли (58,3% и 62,1%), тяжесть в правом подреберье (74,7% и 81,2%), с иррадиацией в правую лопаточную область (17,9% и 14,2%), в правое надплечье (17,3% и 19,2%), в шею (11,4% и 11,6%), выявленные в основной и в контрольной группах соответственно. Более половины пациентов (62,6% и 66,2%) отмечало болезненность при пальпации в правом подреберье. Анамнестические данные свидетельствуют о приступах желчной колики у 92% больных, в том числе о неоднократных - у 88% пациентов. Достоверно значимых различий в частоте встречаемых симптомов в обеих группах выявлено не было.

Основными, наиболее часто встречаемыми сопутствующими заболеваниями были заболевания сердечно-сосудистой системы (33,2% и 22,5%) и ожирение (28,1% и 35,4%), при этом количество больных с гипертонической болезнью было достоверно выше в основной группе, по остальным нозологиям отмечается тенденция к увеличению количества больных с сопутствующими заболеваниями в основной группе.

У пациентов с острым холециститом наблюдаются глубокие функциональные изменения в печени: сдвиг лейкоцитарной формулы влево отмечен у 27,9% больных, ускорение СОЭ- у 31% пациентов до 10 мм/ч, у 41% - от 10 до 20 мм/ч, у 28% - свыше 20 мм/ч, снижение концентрации альбумина выявлено у 34,2%, изменения ?-глобулинов - у 41,1%, снижение А/Г коэффициента - почти у 1/3 пациентов. Увеличилось число больных, у которых возросла активность АСТ и АЛТ (у 39,4%-42,1%), не менее чем в 1,5-2 раза возросла активность ГГТП и ЩФ (ГГТП - 144,3 ± 10,38 Е/л; ЩФ - 5,2 ± 0,37 Ед.

Обращают на себя внимание и особенности клинического течения раннего послеоперационного периода у больных контрольной группы. С первых суток после операции и до выписки больные отмечали боль в послеоперационной ране, что вызвано наличием у 62 (18,1%) пациентов воспалительного инфильтрата в области пупочной раны, через которую извлекался желчный пузырь. Боли, как правило, иррадиировали в область надплечья справа, в шею, правую лопаточную область. Отдельно учитывали боли с иррадиацией по диафрагмальному нерву, обусловленные поддиафрагмальными жидкостными образованиями. При выписке у пациентов с хроническим калькулезным холециститом боль в правом подреберье после операции отмечена у 15%, иррадиация в правое надплечье - у 7,5%, правую лопаточную область - у 5%, боль без четкой локализации по всему животу - у 2% пациентов. Таким же выглядел болевой синдром и при острых деструктивных формах холецистита: к моменту выписки преобладали боли в правом подреберье с повышением температуры тела, что связано с образованием инфильтративных участков в области ложа желчного пузыря, в 12 % случаев (18 пациентов).

Диспептический синдром при выписке наиболее часто выявлялся у группы больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита. Так, 36,8% пациентов жаловались на отрыжку, 42,3% - на горечь во рту, 26,3% - на вздутие живота. Таким образом, диспептический синдром в контрольной группе выявлялся почти у каждого 4 пациента при выписке из хирургического стационара.

Колитический синдром, указывающий на функциональные и моторные нарушения кишечника, был выражен у большинства пациентов и логически объясним в первые сутки после операции. Проявления колитического синдрома при выписке были в виде запоров у 30% больных, вздутия живота - у каждого пятого и жидкого стула - у 17,5% (9 пациентов). Снижение аппетита наблюдалось у большинства больных.

При объективном обследовании болезненность в послеоперационной ране была у всех групп больных, начиная с первых суток после операции и до выписки (12,5 - 15,7%). Болезненность в правом подреберье при пальпации выявлена у 28,2% (20) пациентов, увеличение размеров печени по Курлову более чем на 2-4 см - у 22,5-26,3%, болезненность по ходу толстого кишечника - у 15 - 26,3% больных соответственно. Наиболее выраженным оказался болевой синдром в группе оперированных больных с острым холециститом, что связано с воспалительными изменениями в гепатобилиарной зоне, морфологическими и функциональными нарушениями соседних органов, не нормализовавшимися к выписке.

Согласно клиническим обследованиям, проведенным у 150 пациентов, можно предполагать, что в течение 5-7 суток после операции лапароскопической холецистэктомии не происходит полной нормализации функций центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, на что указывают объективные ощущения больных и данные объективного обследования.

Таким образом, оперативное лечение, проведенное у больных с желчнокаменной болезнью, в первые 7 суток после операции не привело к нормализации функционального состояния печени, хотя отмечена некоторая положительная динамика белково-образовательной, билирубинообразовательной, липоидной функций и активности ферментов.

Сравнительный анализ результатов лечения

Различие в количестве больных с болевыми ощущениями в обеих группах статистически было не достоверным (р>0,05) в первые послеоперационные дни, хотя отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты симптомов в послеоперационном периоде при остром калькулезном холецистите. В более поздние сроки жалобы на боли претерпевали некоторые изменения: интенсивность болей уменьшилась, они носили ноющий характер и не требовали лекарственной анальгезии, менялась область их иррадиации. Уменьшилось количество пациентов с болями в правом подреберье с иррадиацией в правый плечевой пояс, которые имелись у 10,5% больных, у 8,8% пациентов отмечались боли без четкой локализации, которые, по-видимому, связаны с нарушениями функций кишечника, тяжесть в подреберьях и эпигастрии выявлена у 8,8 - 10,5% пациентов при выписке на фоне восстановительного лечения. Это объясняется механизмом действия минеральных вод, повышающих тонус, усиливающих моторную функцию в желудке и кишечнике по мере адаптации организма к новым условиям функционирования.

Можно отметить, что у больных на фоне восстановительного лечения несколько улучшился сон, стала менее выраженной общая слабость и другие проявления астенического синдрома, они стали более спокойными.

На 5-7-е сутки после операции отрыжка беспокоила 17,6% больных с хроническим и 21% пациентов с острым холециститом, сухость во рту - 20,2% и 21%; горечь во рту - 17,4% и 21%; изжога - 2,9% и 10,5% больных контрольной и основной групп соответственно. Диспептический и колитический синдромы при выписке больных из хирургического стационара на фоне проведенного восстановительного лечения имели свои особенности. Вздутие живота встречалось в 5,5% и 15,7%, нарушение стула в виде запоров отмечалось в среднем у 10% пациентов, в виде поносов - 5,8%.

В первые сутки после операции наблюдались признаки пареза желудочно-кишечного тракта. После назначения МВ по 50 мл на прием до 4-6 раз в сутки с температурой 20-25°С отмечалось раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта. У пациентов, получавших восстановительное лечение, изменился аппетит, хороший выявлен у большинства пациентов (свыше 88%), плохой - у каждого четвертого больного, отсутствие аппетита не выявлено ни у кого.

У двух больных из группы оперированных по поводу острого деструктивного холецистита отмечено обострение хронического бронхита, проявившегося кашлем с трудно отделяемой мокротой, выслушиванием в легких сухих и влажных хрипов. Прием минеральной воды с температурой 38-40°С со 2-3 суток после операции способствовал улучшению дренажной функции бронхов, более свободному отхождению мокроты, что расценено нами как еще один из положительных моментов приема МВ в раннем послеоперационном периоде.

Концентрация общего белка оставалась в пределах исходной величины, и отклонения от нее были статистически не достоверны, то есть прием МВ не оказывал заметного влияния на содержание общего белка в крови за 14 суток восстановительного лечения.

Различия содержания альбумина в сыворотке крови основной и контрольных групп в послеоперационном периоде были статистически достоверными (Р<0,05). Соответственно увеличению концентрации альбуминов повысился А/Г коэффициент у 35% с хроническим холециститом и у 58,5% - с острым холециститом.

Прием МВ благоприятно влияет на белково-образовательную функцию печени, причем количество пациентов в основной группе, у которых выявлено повышение альбумина, было достоверно больше на 26,4%, а А/Г коэффициента - на 35%, чем в контрольной.

После курсового приема МВ концентрация протромбина в периферической крови у больных с хроническим холециститом достигала 86,4?2,27%, у пациентов с острым холециститом составила 88,2?6,35%.

Исследование липоидной функции печени в основной группе больных показало снижение холестерина у 82,3 - 95% пациентов. У оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита больных к моменту выписки концентрация холестерина достигла практически среднестатистических значений - 5,28?0,13 ммоль/л. Число пациентов, у которых произошло снижение холестерина, в основной группе на 8,8% больше, чем в контрольной. b-липопротеиды снизились в основной группе у 71,6% пациентов.

В контрольной группе больгых послеоперационный период был осложнен развитием инфильтративных очагов и гиперэхогенных зон с глубиной отечности ткани печени в области ложа до 1,5 см. У 2% пациентов с острым холециститом в послеоперационном периоде выявлены объемные образования в области ложа желчного пузыря, которые потребовали пункции и эвакуации их содержимого под контролем УЗИ.

На 3-и сутки после лапароскопической холецистэктомии при приеме МВ образование, находящееся в подпеченочном пространстве в проекции ложа желчного пузыря, становилось более эхогенным. Внутри него начинали определяться выраженные гиперэхогенные включения. Внутренняя эхо-однородность могла быть различной. В образовании могли находиться более или менее крупные зоны эхо-разряжения. Ультрасонографическая картина ложа желчного пузыря, выявляемая к концу 5-х суток в основной группе после ЛХЭ на фоне приема МВ, показывает, что: среди четко ограниченных гиперэхогенных зон начинают встречаться мелкоточечные, диффузно расположенные гипоэхогенные включения. В основной группе, принимающей реабилитационное лечение минеральной водой типа "Ессентуки", наблюдался более качественный регресс гипоэхогенных зон с замещением их на полоски гиперэхогенных образований, параллельно прилегающих к краю печени на месте желчного пузыря, уменьшалась площадь электроожога (ПЭО) (рис. 6).



Рис. 6. Сравнительная динамика регенерации ПЭО в обеих группах.

Выводы

1. При калькулезном холецистите наблюдаются значительные нарушения функций печени, о чем свидетельствуют развитие диспротеинемии, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, возрастание уровня холестерина, В-липопротеидов, ферментативной активности.

2. В послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии при традиционном ведении раннего послеоперационного периода (первые 7 дней) в контрольной группе особенно при остром процессе динамика изменения А/Г коэффициента (1,02±0,07 и 1,08±0,07), холестерина (5,92±0,42 и 5,36±0,38 ммоль/л, в-липопротеидов (62±4,46 и 58,2±4,19), АСТ (0,34±0,02 и 0,29±0,02), ЩФ (4,9±0,35 и 4±0,28) и ГГТП (110±7,92 и 102±7,34) проявляется слабее относительно основной; несколько усиливаются диспептические нарушения в организме, в ложе желчного пузыря при УЗ-сканировании определяются гипо- и гиперэхогенных зоны, указывающие на возникновение инфильтративно-жидкостных образований.

3. Химический, органолептический анализ и клинические испытания минеральных вод "Ессентуки" свидетельствуют о большем лечебном эффекте "Ессентуки-4" при ее использовании в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии.

4. Дополнение традиционного комплексного лечения больных с холециститом после лапароскопической холецистэктомии приемом минеральной воды по разработанной схеме способствует более ранней нормализации белкового, жирового обменов, активности ферментов и других показателей функционального состояния печени, а также сокращает сроки пребывания пациента в стационаре в среднем на 3 койко-дня.

5. Сравнительная оценка лечебного воздействия минеральных вод типа "Ессентуки" на динамику клинических симптомов выявляет более выраженную эффективность лечения в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии.

6. Прием "Ессентуки" по разработанной схеме с первых часов после лапароскопической холецистэктомии способствует существенной и более ранней регрессии клинических проявлений заболевания.

7. Назначение минеральных вод типа "Ессентуки" в раннем послеоперационном периоде положительно влияет на тканевую реакцию зоны коагуляции ложа желчного пузыря в виде уменьшения инфильтративных очагов и гиперэхогенных зон.

Практические рекомендации

1. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов после лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде предложено использовать схему реабилитационной терапии, включающая приемы минеральных вод типа "Ессентуки": при плановой лапароскопической холецистэктомии, выполненной без каких-либо трудностей, назначали:

- в первые сутки после операции пациент получал 50 мл 6 раз в сутки,

- во вторые сутки - до 100 мл однократно 3 раза в сутки,

- в третьи сутки и до выписки - 200-250 мл 3 раза в сутки.

2. При деструктивном холецистите, перитоните, технических трудностях во время операции, значительных травматических повреждениях органов на операции следует применять следующий режим приема минеральной воды:

- в первые сутки после операции - 50-70 мл 4 раза в сутки;

- во вторые сутки - 70- 100 мл 4 раза в сутки;

- в третьи и последующие сутки - 200-250 мл 3 раза в сутки.

3. Для проведения восстановительного лечения необходимо применять минеральную воду, взятую непосредственно из источника, хранящуюся не более суток, или же пользоваться бутилированной минеральной водой с обязательной ее дегазацией.

4. С учетом степени минерализации и "солевой нагрузки" при приеме изучаемых минеральных вод Ессентукского курорта наиболее приемлемым в лечении больных после ЛХ считаем назначение МВ "Ессентуки-4".

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сивоконь, Н.И. Ультразвуковая диагностика острого холецистита/ Н.И. Сивоконь, В.В. Перфильев, Л.С. Ковалева// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- Москва, 1998.- № 5.- С. 21-25.

2. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме Мирицци/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.В. Перфильев, С.П. Щепкин, А.В. Петриченко, В.М. Чугуевский// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- Москва, 2008.- № 11.- С. 31-34.

3. Сивоконь, Н.И. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ранее перенесенными операциями на верхнем этаже брюшной полости/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов А.В. Петриченко// Тезизы-докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 1998.- С. 15.

4. Технически сложные лапароскопические холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.В. Перфильев А.В. Петриченко// Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва, 1999.- С. 18.

5. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь,В.И. Греясов, С.А. Подолян, А.И. Хворостьянов, А.В. Петриченко// Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.- Москва, 2001.- С 13-14.

6. Осложнения лапароскопической холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.В. Перфильев, А.В. Петриченко// Материалы 7-й конференции хирургов-гепатологов.- Смоленск, 1999.- С. 215.

7. Сивоконь, Н.И. Раннее реабилитационное лечение в условиях хирургического стационара после лапароскопической холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь, В.В. Перфильев// Сборник "Структурно-функциональные взаимодействия при компенсации нарушенных функций" Proceedings of UNESCO medical centre "Unona". Выпуск 3.- Ессентуки, 1999.- С.55.

8. Сивоконь, Н.И. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении калькулезного холецистита/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.Н. Кравцунов// Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов. -Тула, 1996.- С. 39.

9. Sivokon, N. Laparoskopik cholecysectomy in treatment of calculous cholecystitis in obese patients/ N. Sivokon, V. Greysov// 3032. Доклад-видеофильм 10 мин. Abstracts of the European Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association// - Hamburg, 1997. - С. 98.

10. Сивоконь, Н.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром калькулезном холецистите/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов// Материалы конгресса хирургических обществ Ставропольского края.- Ставрополь, 1997.- С. 32-34.

11. Technically complex laparoscopic cholecystectomies (TCLP)/ N. Sivokon, V. Greysov, V. Perfilyev, A. Petrichenko, V. Kravtsunov//IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists. 9 th Wold Congres.- Nagasaki, Japan, 1999.- V2-2.

12. Трудные лапароскопические холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.В. Перфильев, А.В. Петриченко// Материалы конгресса хирургических обществ Ставропольского края.- Ставрополь, 1998.- С.43.

13. Сивоконь, Н.И. Оперативная соноскопия. Пятилетний опыт работы/ Н.И. Сивоконь, В.В. Перфильев// Материалы 4-й конференции хирургов гепатологов.- Тула, 1996.- С. 104.

14. Сивоконь, Н.И. О применении минеральной воды "Ессентуки 4 " при лечении больных в ранние сроки после холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь, В.И Греясов, В.В. Перфильев// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Материалы научной конференции "Заболевание желудка, печени, поджелудочной железы и другие вопросы".- Курск, 1997.- С. 50.

15. Сивоконь, Н.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Выбор метода с применением соноскопии/ Н.И. Сивоконь, В.И Греясов, В.В. Перфильев// Международная конференция " Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны". Сборник трудов.- Москва, 1995.- С. 157.

16. Сивоконь, Н.И. Роль до операционной ультразвуковой диагностики у пациентов с предполагаемой лапароскопической холецистэктомией/ Н.И. Сивоконь, В.И Греясов, В.В. Перфильев// 3-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 1999.- С.104.

17. Sivokon, N. Laparoscopic cholecysectomy in treatment of acute cholecystitis/ N. Sivokon, V. Greysov, V. Perfilyev/ IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists, 7 th Wold Congress.- Budapest, Hungary, June 26-30. 1996.- P. 21.

18. Sivokon, N. Laparoscopic cholecystectomy on patients with the unfunctioning gallbladder/ N. Sivokon,V. Greyasov, A. Petrichenko//Abstracts of 11 th World congress of the international association of surgeons and gastroenterologists.- Heraclion, Crit, Greece, 2001.- LXIII

19. Сивоконь, Н.И. Влияние минеральных вод типа "Ессентуки" на тканевую реакцию зоны "ложа" желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.В. Перфильев// Материалы Всероссийской конференции хирургов.- Пятигорск, 2001.- С. 201.

20. Лапароскопические холецистэктомии при осложненной желчнокаменной болезни/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов, В.В. Перфильев, А.В. Петриченко, В.Н. Кравцунов// Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции по теме: "Актуальные проблемы современной хирургии".- Нальчик, 2000.- С. 43-44.

21. Complications after laparochole-cystecnomy/ N. Sivokon, V. Greyasov, E. Baichorov, A. Petrichenko//Abstracts of 12 th World congress of the international association of surgeons and gastroenterologists.- Istambul, 2002.- OP. 71.

22. Сивоконь, Н.И. Лечение больных ЖКБ на курорте/ Н.И. Сивоконь, В.И. Греясов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод.- Кисловодск, 2003.- С. 55.

Размещено на Allbest.ru

...