Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - стоматология

14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЛАСТИКИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ПРИ РЕТЕНЦИИ ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Сапунов Константин Игоревич

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Коробкеев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинская университет Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится «___» __________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.098.01 в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__» «___________» 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Осложнения, обусловленные аномалиями формирования и прорезывания нижних третьих моляров, остаются сложной проблемой для современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Практическими врачами пока не найдено однозначного ответа на вопрос о выборе тактики лечения больных с данной патологией (Л.А. Григорьянц, Е.Ю. Белова, 1998; В.В. Рогинский, А.И. Воложин, 1998; Н.П. Стадницкая, 2009). Исследования последних лет показывают, что отсутствие единого мнения среди врачей по вопросам лечения ретенции и дистопии нижних третьих моляров, а также недостаток знаний об особенностях топографо-анатомического строения ретромолярной области снижают качество стоматологической помощи и приводят к развитию воспалительных осложнений (Бычков А.И.., 2001; Н.Г. Коротких с соавт., 2002; А.М. Рассадин, 2002; А.Р. Андреищев, 2005; Т.Г. Робустова, 2006; Н.П. Стадницкая, 2009). Ретенция и дистопия третьих моляров нижней челюсти определяют развитие воспалительных процессов не только в ретромолярной области, но и соседних анатомических пространствах (А.С. Панкратов, 2000; А.Р. Андреищев, 2005; Н.П. Стадницкая, 2009; A.S. Solar, 2004).

Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, но разные ученые связывают их с обменными факторами - эндокринными нарушениями и авитаминозами (А.В. Канопкене, 1996; Н.И. Ивенский с соавт., 2004; Bjork A., Jensen E., Palling M., 2003; Glonas A.D., 2005). Большое значение исследователи придают филогенетическим факторам, объясняя недостаток места в ретромолярной области результатом редукции нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвития в процессе онтогенеза (Ю.И. Бернадский, 1998; А.Г. Шаргородский, 2001; А.Г. Притыко, 2005; F. Moore, 1998; А. Bjork, 1999). Некоторые авторы указывают на анатомические причины ретенции восьмых зубов, выделяя в частности, особенности анатомии ретромолярной области нижней челюсти, как одного из факторов приостановления прорезывания зуба (А.Г. Притыко, 2005; R.J. Olive, К.S. Basford, 2002).

Таким образом, сегодня уделяется большое внимание проблемам, связанным с частично или полностью дистопированными и ретенированными третьими молярами. Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса, а также по ортодонтическим показаниям заключается в удалении причинного зуба (Т.Г. Робустова, 2005). Подобная операция бывает довольно сложной из-за анатомических особенностей расположения зубов, формы и количества корней, патологических изменений в окружающей его костной ткани. Заживление костной раны после большого по объему и протяженности оперативного вмешательства нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях - остеомиелитом челюсти, воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, по некоторым данным, составляют от 14 до 45% (А.И. Бычков, 1993; Н.П. Стадницкая, 2009; Richardson M., 2002).

Огромное значение в развитии воспалительных осложнений после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти имеют предшествующие воспалительный процесс и вид ретенции, имеющей частичный или полный характер (полная костная ретенция). Довольно спорным остается вопрос о способах защиты раны от инфицирования, в том числе и о необходимости использования биорезорбируемых мембран, как факторов оптимизирующих процессы заживления слизистой оболочки при ушивании над костным дефектом. Имеющиеся разногласия, недостаток информации об индивидуальных и наоборот, наиболее типичных топографо-анатомических особенностях ретенции и дистопии третьих моляров и ретромолярной области могут способствовать развитию и хронизации воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Обоснование выбора метода пластики костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров на основании данных топографо-анатомического и клинико-экспериментального исследования определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Совершенствование хирургических методов лечения ретенции нижних третьих моляров с учетом вариантной анатомии их расположения, а также пластики костных дефектов остеопластическими материалами.

Задачи исследования

1.Изучить особенности топографо-анатомического положения ретенированных третьих моляров нижней челюсти у мужчин и женщин различных возрастных групп и наиболее распространенные осложнения ретенции.

2.Разработать показания и обосновать необходимость пластики костного дефекта после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти.

3.Изучить влияние остеопластического препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной на регенерацию костной ткани в эксперименте.

4.Разработать способ пластики костного дефекта челюсти после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м».

5.Разработать способ лечения альвеолита после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра.

Научная новизна исследования

Получены новые и систематизированы уже имеющиеся данные о видах расположения ретенированных третьих моляров в теле нижней челюсти. Установлено, что использование данных клинического и анатомо-топографического исследования при удалении ретенированных моляров нижней челюсти позволяет предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы. На основании топографо-анатомических данных разработаны показания к удалению ретенированного нижнего третьего моляра при его отклонении в каждом из пяти положений.

В эксперименте установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком сопровождается инфицированием и воспалением в ране в 15,3% случаев чаще, чем при использовании остеопластического материала «Остеопласт-м». Впервые установлено, что темпы регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м» на 42,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Установлено, что степень резорбции остеопластического материала «Остеопласт-м» составляет 27,4% и 90,3% в сроки наблюдения 15-30 и 60-90 суток соответственно.

Установлено, что оптимальной формой костного аутотрансплантата, формируемого в ретромолярной области при удалении реетенированного третьего нижнего моляра, является треугольная. Использование костного аутотрансплантата вместе с препаратом «Остеопласт-м» и коллагеновой биорезорбируемой мембраной после удаления ретенированного нижнего третьего моляра позволяет добиться повышения минерализации (по данным эхоостеометрии) и компактизации (по данным обзорной рентгенографии) костной такни нижней челюсти в отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет) на 65,4% по сравнению с группой контроля. Впервые разработан способ пластики костных дефектов нижней челюсти после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра. Впервые разработан способ лечения альвеолита после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра.

Практическая значимость результатов исследования

Установлено, что удаление ретенированного третьего моляра нижней челюсти необходимо проводить при его дистопии, недостатке места в альвеолярной части, воспалении, наличии очагов деструкции костной ткани в области корня. В случае острого воспаления гнойный очаг от ретенированного третьего моляра распространяется в околоушно-жевательную, подъязычную и поднижнечелюстную области.

Заполнение костной раны остеопластическим материалом «Остеопласт-м» обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает инфицирование раны и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. При подкожной имплантации остеопластической препарата «Остеопласт-м» не обнаружено дистрофических и некротических изменений в окружающих тканях, что свидетельствует об отсутствии токсических свойств у данного материала.

Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного нижнего третьего моляра позволяет повысить эффективность хирургической помощи больным по сравнению с традиционными методиками. Разработаны показания и методика применения в клинических условиях остеопластического материала «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной в зависимости от формы выпуска препарата, размера, глубины и формы костного дефекта.

Разработанный способ лечения альвеолита после удаления ретенированного нижнего третьего моляра способствует ранней эпителизации раны, сокращает период регенерации костной ткани и предотвращает развитие воспаления.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Операция удаления ретенированного нижнего третьего моляра при его отклонении в вертикальном, медиальном, дистальном или горизонтальном направлении должна проводиться с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей ретромолярной зоны нижней челюсти, клинических данных и ортодонтических показаний.

2. «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной ускоряет минерализацию и компактизацию костной ткани в зоне экстракции зуба и способствует ранней эпителизации слизистой оболочки.

3. Использование разработанных способов костной пластики альвеолы удаленного ретенированного нижнего третьего моляра позволяет снизить тяжесть и сократить число воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПДО, нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости» и «Способ лечения альвеолита» получены патент РФ №№2328224 и №2598751.

Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, краевой клинической стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках г. Ставрополя, ООО НПО «Фитодент».

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, анатомо-топографическое и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы с трупным материалом и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых топографо-анатомического, экспериментального и клинического исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации доложены на: VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006», г. Москва, 2006, XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», Ставрополь, 2007, IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии, конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург, 2009.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, нормальной анатомии, оперативной хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 1 - в центральной печати, получено 2 патента на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 185 источников, из них отечественных - 90, зарубежных - 95. Диссертация иллюстрирована 77 рисунками, содержит 9 таблиц.

2. Основное содержание работы

Материалы и методы топографо-анатомического исследования

Топографо-анатомическое исследование проведено на 16 фиксированных и 22 нефиксированных трупах взрослых мужчин и женщин, 146 препаратах сухих челюстей. Во время исследования детально изучалось строение ретромолярной области нижней челюсти, зоны наружной и внутренней косых линий. Замеры проводились с помощью штангенциркуля, краниального циркуля и электронного микрометра фирмы Esspe (Франция). Распиленные фрагменты препаратов сухих челюстей нижней челюсти толщиной 5 мм размещали на предметные стекла и снимали на рентгеновском аппарате «Floclipac» пр. Франция. Затем производили аналогичные измерения по обзорным рентгеновским снимкам с помощью шкалы Хаунсфилда (1976) и сравнивали результаты, выводя средние величины (Reich R., 1980). В ходе сравнительного исследования было изучено 230 компьютерных рентгенограмм из архива челюстно-лицевого отделения 4-ой городской больницы г. Ставрополя.

Для определения степени ретенции третьих моляров на нижней челюсти использовалась методика по O.J. Quirs (1997) с измерением трех основных параметров по ортопантомограммам: б - расстояние от дистальной поверхности второго моляра до линии, проведенной через переднюю поверхность ветви нижней челюсти, в - расстояние от дистальной поверхности нижних вторых моляров до точки ч - геометрического центра нижней челюсти и г - угол наклона ретенированного моляра к апикальному базису. В ходе исследования рассчитывался градиент плотности костной ткани в ретромолярной области и выделялись «остеоиммунные» зоны (зоны наименьшей плотности) для наиболее эффективного и быстрого оперативного доступа к ретенированному третьему моляру. Полученные данные позволили обосновать выбор метода костной пластики при удалении ретенированного третьего моляра нижней челюсти, основанный на принципе «щадящего» препарирования костной ткани и максимального сохранения ее объема в зоне экстракции.

Материалы и методы экспериментального исследования

Исследование проведено на 24 годовалых кроликах. Под гексеналовым наркозом в области дистального отдела нижней челюсти с помощью шаровидного бора воспроизводили дефекты диаметром на поверхности до 10 мм и глубиной около 3-5 мм. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 3 группы по 8 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили препарат «Остеопласт-м», ушивали рану наглухо, 2-я - в костные дефекты вводили препарат «Остеопласт-м», изолировали рану биорезорбируемой мембраной, затем ушивали, 3-я - контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком.

Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира, выделяли челюстную кость, фиксировали ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и Маллори (окраска на коллагеновые волокна). Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения (исследования выполнены на кафедре гистологии и патологической анатомии СГАУ, заведующая кафедрой - д.б.н., профессор Т.И.Лапина). Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводилась полуколичественная оценка морфологических признаков на каждом исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных, выведенных из эксперимента в определенный срок. Выделено 5 важнейших признаков, характеризующих репаративный остеогенез и динамику тканевой реакции: биодеградируемость, стимуляция остеогенеза, стимуляция ангиогенеза, выполнение и поддержание формы дефекта№, воспалительная реакция, скорость заживления раны. Данные показатели оценивались по 5 бальной системе: - признак отсутствует, * - слабая, ** - умеренная, *** - сильная, **** - максимально выраженная; № - субъективная оценка при визуальном осмотре раны.

Материалы и методы клинического исследования

Для изучения эффективности исследуемого остеопластического препарата «Остеопласт-м», на основании данных экспериментального исследования было проведено удаление ретенированных третьих моляров нижней челюсти у 214 пациентов в возрасте от 19 до 67 лет без тяжелой соматической патологии, из них мужчин - 98, женщин -116 (табл. 1), всего удалено 238 зубов.

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Всего прооперировано больных
	Мужчины	Женщины
	Абс.	%	Абс.	%
19-25	21	9,8	17	9,0
25-34	16	7,5	24	12,7
35-44	15	7,0	21	11,1
45-54	23	10,7	15	7,9
55-64	19	8,9	18	9,5
ВСЕГО	110	51,3	104	48,6

В зависимости от тактики ведения костной раны после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти, согласно плану исследования, больные были разделены на 3 группы (табл. 2).

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от способа пластики костной раны после удаления зуба

Использованный остеопластический материал	Всего прооперировано больных
	Мужчины	Женщины
	Абс.	%	Абс.	%
«Остеопласт-м»	42	19,6	40	18,8
«Остеопласт-м» и биомембрана	35	16,4	33	15,4
Группа контроля (кровяной сгусток)	30	14,0	34	15,8
ВСЕГО	107	50	107	50

В 1-ой группе - 38,3% больных костный дефект после удаления зуба заполняли остеопластическим материалом «Остеопласт-м», во второй группе - 31,8% больных рану также заполняли препаратом «Остеопласт-м», а затем изолировали от слизистой оболочки биорезорбируемой мембраной и ушивали наглухо. Контрольную группу - 29,9% больных составили лица, у которых послеоперационный костный дефект заполнялся кровяным сгустком. Распределение больных в зависимости от типа расположения ретенированного третьего моляра в теле нижней челюсти представлено в таблице 3. Показаниями к удалению ретенированного третьего моляра нижней челюсти были: нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста, обострение хронического периодонтита (с наличием свищевого хода в районе соседних зубов). Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп рентгенологический контроль проводился до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Таблица 3 Распределение больных в зависимости от типа расположения ретенированного третьего моляра в теле нижней челюсти

Расположение зуба в теле челюсти (по данным рентгенографии) среди прооперированных лиц	Всего прооперировано больных
	Мужчины	Женщины
	Абс.	%	Абс.	%
Вертикальное положение	52	24,3	56	26,2
С наклоном в медиальном направлении	35	16,4	25	11,7
С наклоном в дистальном направлении	11	5,1	4	1,9
Горизонтальное положение	14	6,5	12	5,6
Обратное положение	1	0,45	3	1,4
Атипичное положение	1	0,45	-	0
ВСЕГО	114	53,2	100	46,8

Операцию по удалению ретенированного нижнего третьего моляра проводили следующим образом. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняли трапециевидный разрез. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, фиссурными и шаровидными борами формировали костный аутотрансплантат, удаляли зуб, рану обрабатывали антисептиками. В зависимости от размера и формы костной раны ее заполняли препаратом «Остеопласт-м» в виде пломбы-шарика или пломбы-жгута, укладывали сверху аутотрансплантат, затем биорезорбируемую мембрану, прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали рану наглухо. В случае если ретенированный дистопированный третий нижний моляр располагался в зоне кисты, одновременно с удалением зуба проводили удаление оболочки кисты (цистэктомию).

В первые сутки после операции назначался холод по 30 минут, давящая повязка. Послеоперационная рана в пределах мягких тканей обрабатывалась с использованием аппарата «Оптодан» в течение 10-15 минут в режиме II (Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 2004). Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции. Отмечалось состояние слизистой оболочки полости рта, швов, со слов больного отмечалась температура на первые и вторые сутки после операции, наличие отека.

Материалы и методы рентгенологического исследования

За период с 2005 по 2010 гг. проведено клинико-рентгенологическое обследование 214 пациентов, которым проведена операция удаления третьих моляров нижней челюсти (всего удалено 238 зубов). Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде проводилось через 3 недели, 6 и 12 месяцев после операции. Исследование включало выполнение ортопантомограмм в динамике и прицельных периапикальных пленочных рентгенограмм зубов; последующую компьютерную обработку изображения, построение дентситограмм в исследуемых зонах по методике М.А. Чибисовой (2004).

ОПТ выполнялась на ортопантомографе "Pulsar" (фирма «Fuji», Япония). С помощью ОПТ определялись количественные и качественные характеристики костной ткани, которые оценивались согласно общепринятым классификациям Lecholm-Zarb (1985), Misch (1993, 1999).

Для более детального изучения состояния костной ткани нижней челюсти 18 пациентам проводилась рентгеновская компьютерная томография (КТ) на спиральном компьютерном томографе со следующими параметрами: kV130, mA125, mAS250, толщина среза 1,5 мм.

Дополнительно изучено 230 компьютерных рентгенограмм из архива челюстно-лицевого отделения 4-ой городской больницы г. Ставрополя.

Материалы и методы функционального исследования

Для оценки плотности костной ткани и степени ее минерализации в процессе восстановления после оперативного вмешательства проводили эхоостеометрические исследования. Всего обследовано 116 женщин и 98 мужчин. Эхоостеометрию проводили с помощью эхоостеометра ЭОМ-01ц, с расчетом скорости распространения ультразвука в кости по формуле V=(S:T)x10, где V - скорость распространения ультразвука (м/с), S - длина исследуемого участка кости (м), T - время прохождения ультразвука в исследуемом участке кости (мкс), 10 - коэффициент.

Вариационно-статистическую обработку результатов исследования в сочетании с корреляционным и регрессивным анализом (Плохинский Н.А., 1970; Автандилов Г.Г., 1990; Лакин Г.Ф., 1990) проводили на IBM PC/AT и «Pentium IV» в среде Windows 2003, с использованием пакета анализа данных в программе «Excel Windows Office XP» и «Statistica 6,0» (Statsoft, USA) с расчетом средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). При проведении статистического анализа был использован t-критерий Стьюдента для независимых выборок (Гланц С., 1999). Результат считался достоверным при p<0,05.

3. Результаты собственных исследований

Проведенное топографо-анатомическое исследование показало, что в 63% случаев ретенированные третьи моляры нижней челюсти находились в медиально-щечном положении, вторые моляры испытывая механическое давление, получали медиальный или язычный наклон. Смещение третьих моляров в сторону ветви нижней челюсти отмечено в 7,2% случаев, в 3,9% случаев обнаружено смещение зуба к нижнему краю тела челюсти.

Рентгенологические исследования (на основе анализа архивных данных) показали, что основной причиной затрудненного прорезывания третьих моляров в 77,5% случаев явился недостаток места в зубном ряду. В этих случаях прорезывание ТМНЧ приводит к развитию скученности зубов во фронтальных отделах челюстей или рецидиву скученности после проведенного ортодонтического лечения, частичной или полной ретенции вторых моляров или изменению их положения на обеих челюстях. Нижние вторые моляры, как правило, отклонялись в язычную сторону (69,8%), реже - в щечную (30,2%). Затрудненное прорезывание аномально расположенных третьих моляров явилось причиной деструкции твердых тканей вторых моляров, эта патология выявлена в 6,2% случаев в области средней трети дистального корня второго моляра, в 1,4% случаев - в области шейки второго моляра, в 0,3% случаев - в верхушечной трети дистального корня второго моляра.

Установлено также, что полная адентия третьих моляров нижней челюсти встречается в 4,9% случаев от общего числа обследованных. Причем среди обследованных мужчин адентия третьих моляров нижней челюсти встречается на 23,5% реже, чем у женщин. Ретенция ТМНЧ была выявлена у 28,4% обследованных. Подробный анализ обзорных рентгенограмм, компьютерных томограмм, а также результатов собственных оперативных вмешательств по удалению ретенированных третьих моляров нижней челюсти позволили выделить 5 основных видов расположения ретенированных ТМНЧ.

В частности, установлено, что в обследованных возрастных группах 24-34, 35-44, 45-54 и 55-64 лет чаще всего встречаются следующие 5 видов их расположения: вертикальный (48%), с наклоном в медиальном (21%) или дистальном (10%) направлении, горизонтальный (19%) и аномальный - 2% (в области угла и ветвей нижней челюсти). По данным проведенного исследования третьи моляры нижней челюсти в 23,7 % случаев имели один из приведенных выше видов расположения на обеих сторонах нижней челюсти, в 16,9% случаев ТМНЧ находились в разном положении на разных сторонах одной челюсти. Причиной развития скученности зубов во фронтальном отделе обеих челюстей ретенция ТМНЧ стала в 12,7% случаев. Выявлены фолликулярные кисты в области одного зуба (21,5%) и в области обеих зубов (0,93%), кератокисты (1,8%) ассоциированные с ретенированными третьими молярами нижней челюсти.

Патологическая резорбция костной ткани и образование костных карманов в области ретенированных третьих моляров нижней челюсти выявлена в 24,2% случаев. В 78% случаев ретенированные третьи моляры нижней челюсти и связанные с ними воспалительные осложнения были выявлены впервые после проведенного обзорного рентгенологического обследования. Такая частота диагностирования данной патологии требует своевременных и обоснованных решений о выборе методов лечения. Дистопия третьих моляров нижней челюсти в раннем возрасте может явиться причиной их ретенции, частичной или полной ретенции вторых моляров, изменения положения вторых моляров, деструкции твердых тканей вторых моляров, развития скученности зубов на обеих челюстях, возникновения болевого синдрома.

Затрудненное прорезывание третьих моляров нижней челюсти, сопровождавшееся воспалительными осложнениями, составило 18,6% случаев от общего числа всех обследованных, наиболее часто среди осложнений встречались: острый перикоронит - 75,7% острый одонтогенный перикоронарный остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной - в 3,7%, обострение хронического периодонтита - 11,2%, субпериостальный абсцесс - 33,2%, абсцедирующая форма мигрирующей гранулемы - 2,8%, нагноившаяся фолликулярная киста в области одного ретенированного зуба - 21,5% случаев (табл. 4), нагноившиеся фолликулярные или одонтогенные кисты в области обоих ретенированных третьих моляров обнаружены в 0,93% случаев от всех обследованных, кератокисты в области угла нижней челюсти и третьих моляров наблюдались у 1,8% обследованных лиц с одинаковой частотой среди обоих полов.

Таблица 4 Распределение воспалительных осложнений, обусловленных ретенцией третьих моляров нижней челюсти

Вид осложнения	Число обследованных лиц
	%	Абс.
Острый перикоронарит	75,7	162
Острый одонтогенный перикоронарный остеомиелит, осложненный флегмоной	3,7	8
Обострение хронического периодонтита	11,2	24
Субпериостальный абсцесс	33,2	71
Абсцедирующая форма мигрирующей гранулемы	2,8	6
Нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста со свищевым ходом в области одного ретенированного зуба	21,5	46
Нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста со свищевым ходом в области двух ретенированных зубов	0,93	2
Кератокиста в области угла нижней челюсти и ретенированного третьего моляра	1,8	4

В результате проведенного исследования установлено, что полная адентия третьих моляров нижней челюсти встречается в 4,9% случаев от общего числа обследованных. Причем среди обследованных мужчин адентия третьих моляров нижней челюсти встречается на 23,5% реже, чем у женщин. Таким образом, ретенция ТМНЧ была выявлена у 28,4 % обследованных.

Такая частота диагностирования данной патологии требует своевременных и обоснованных решений о выборе методов лечения. Анализ результатов проведенного клинико-рентгенологического исследования, позволили разработать следующие показания к удалению третьих моляров: а) затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности его дальнейшего нормального функционирования; б) хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции; в) воспалительные осложнения при полной ретенции; г) ортодонтические показания.

Разработка способа оперативного доступа и костной пластики при удалении ретенированного третьего моляра при различных видах его расположения в нижней челюсти.

Тактика оперативного доступа к ретенированному третьему моляру нижней челюсти зависела от его положения в теле нижней челюсти и определялась по данным обзорной рентгенографии. Наиболее часто встречалось вертикальное положение третьего моляра 48% случаев или его положение с наклоном в медиальном направлении - в 21% случаев. В первом случае после разреза и выкраивания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута распил кости начинали шаровидным бором (с охлаждением физраствором) с формирования вертикального тоннеля, проходящего через середину коронковой части ретенированного ТМНЧ, затем фиссурным бором под углом 45° производили три последовательных распила нависающего костного массива: первый - до щечного гребня переднего края ветви НЧ, второй - до наружной косой линии нижней челюсти, третий, соединяющий два первых распила - в ретромолярной области с формированием равнобедренного костного фрагмента треугольной формы. ретенированный челюсть регенерация костный

Топографо-анатомические исследования, проведенные на трупном материале, показали, что такая форма костного фрагмента в данном отделе нижней челюсти позволяет наиболее рационально использовать выпиленный участок кортикальной кости в качестве аутотрансплантата. Полученные фрагменты ретенированного ТМНЧ удаляли прямым элеватором, рану промывали, заполняли остеопластическим материалом, прикрывали аутотрансплантатом, биорезорбируемой мембраной (2 группа) и ушивали наглухо.

Кроме приведенных выше схем (вертикальное положение ретенированного третьего моляра нижней челюсти и положение ретенированного третьего моляра нижней челюсти, наклоненного в медиальном направлении), отмечались случаи положения ретенированного нижнего третьего моляра, наклоненного в дистальном (10%) и горизонтальном (19%) направлении.

В случае положения ТМНЧ с наклоном в медиальном направлении распил кости начинали в ретромолярной области.

При наклоне ТМНЧ в дистальном направлении распил начинали в области наружной косой линии, продолжая его затем в язычном направлении через середину коронковой части зуба.

При горизонтальном расположении ТМНЧ тоннель формировали в проекции шейки зуба, затем проводили распилы кортикальной пластинки параллельно наружной косой линии и через ретромолярную область, после чего элеватором поочередно удаляли коронковую его часть и корни.

В последнем случае тактика оперативного доступа отличалась более бережным отношением к соседнему второму моляру, особенно при экстракции корней ретенированного дистопированного третьего моляра нижней челюсти. Кроме указанных 4 видов положения третьего моляра в теле нижней челюсти, у 2,3% обследованных имело место обратное (корнями вверх) и атипичное расположение третьего моляра нижней челюсти - в области угла или ветвей нижней челюсти.

У 45,8% прооперированных больных имела место дистопия зуба в язычную или щечную сторону. В случае, когда при ретенции нижнего третьего моляра в вертикальном положении верхушки его корней находились у края нижней челюсти и сосудисто-нервные образования проходили через зуб, оперативный доступ к зубу отличался более широким распилом параллельно наружной косой линии нижней челюсти и при необходимости - латерализацией нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка.

В 1 больного было зафиксировано обратное положение нижнего восьмого зуба, тактика оперативного доступа в данном случае основывалась на принципе минимизации операционной травмы и максимально бережному отношению к сосудисто-нервному пучку нижней челюсти во время операции.

Экспериментальная модель, выбранная для исследования, заключалась в создании у подопытных животных в области нижней челюсти стандартных дефектов, которые под кровяным сгустком заполнялись костной мозолью в течение 90 суток чуть менее чем на 1/3 (контроль). Ускорение этого процесса в присутствии препарата «Остеопласт-м» в сроки от 30 до 90 суток после операции позволяло оценивать эффект действия материала на костнорепаративный процесс как положительный. В контрольной группе животных костный регенерат относительно быстро (к 60 суткам) приобретал характер клеточноволокнистой и далее (к 90 суткам) грубоволокнистой соединительной ткани. Более зрелая в структурном отношении соединительная ткань обладает низкими репарационными возможностями, чему соответствовали наблюдавшиеся в контроле весьма слабые тенденции к заживлению костных дефектов.

В двух основных группах опытов костный регенерат характеризовался достаточно высокой клеточной организацией. В области расположения фрагментов костного коллагена, помимо большого числа молодых фибробластов, обнаруживались лимфоциты, макрофаги и, как правило, гигантские многоядерные клетки. Активная пролиферация клеточных элементов в регенерате сопутствовала в этих группах наблюдений всем срокам эксперимента. Гигантоклеточная реакция, имевшая место у депозитов остеопластического материала, являлась структурным выражением одного из механизмов его резорбции.

В первой группе опытов - при использовании «Остеопласта-м» на первый план выступила зависимость интенсивности регенераторного потенциала от формы выпуска (блоки, полоски, шайбы, крошка) и размера частиц препарата. По темпам формирования костного регенерата 1 и 2-я группы значительно опережали контрольную группу. Как показало проведенное исследование, наиболее интенсивное заместительное костеобразование происходило при введении в костные дефекты препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной. В этих случаях к 90 суткам опыта костная мозоль заполняла более 2/3 объема экспериментально воспроизведенного костного дефекта. Несколько менее выраженной интенсивность репаративного остеогенеза была в 1-ой группе с «Остеопластом-м» без биомембраны (до 2/3 объема костного дефекта к 90 суткам опыта), еще ниже в контрольной группе - от ј до 1/3 объема костного дефекта к 90 суткам опыта.

В 1 и 2-ой группах чрезвычайно активно, особенно в срок 60 суток от начала эксперимента формировалось новообразованное костное вещество, находящееся в непосредственном контакте с депозитами подсаженного остеопластического материала: к концу опыта образовывалась костная мозоль компактного строения с множеством остеонных систем. Кость прорастала и созревала, развиваясь центростремительно от границ периферии дефекта. В первые 2-3 месяца наиболее активное увеличение кости наблюдалось у пересаженных участков, закрытых мембраной (2-я группа) что, возможно, связано с использованием коллагеновой мембраны, которая служит не только барьером для соединительнотканного регенерата, но и дополнительным фактором костной индукции. Однако закрытые мембраной участки с остеопластическим материалом не достигли значительно большей регенерации, чем незакрытые. В дефектах, заполненных «Остеопластом-м» без закрытия мембраной, частицы материала уменьшились в размере с 30 до 90 суток, в среднем, на 78,9% что характерно для фазы резорбции материала. К 60 суткам были обнаружены только маленькие фрагменты «Остеопласта-м», а к 90 суткам они были практически полностью заменены костью. Учитывая, что вновь образованная ткань должна снабжаться постоянным и оптимальным питанием, необходимо использовать остеопластический материал, который стимулирует ангиогенез, что и происходит в костных дефектах заполненных «Остеопластом-м», который полностью резорбировался и заместился костной тканью.

Как показал эксперимент, установка защитной мембраны на пересаженные участки не является строго обязательной, она необходима в случае потери большого объема (при распиле) кортикальной пластинки альвеолярной части НЧ для профилактики прорастания грануляционной ткани внутрь сформированной костной раны (горизонтальное расположение ретенированного ТМНЧ) в послеоперационном периоде.

Таким образом, использование остеопластических материалов для замещения костного дефекта нижней челюсти после операции удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, позволяет оптимизировать условия для регенерации костной ткани в области дефекта и предотвращает развитие осложнений, связанных с распадом кровяного сгустка и вторичным инфицированием костной раны.

Анализ результатов клинического использования препарата «Остеопласт-м» и биорезорбируемой мембраны показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-ой и 2-ой группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 24,7±1,2% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 12,8±0,4 и 6,3±0,85% больных соответственно. Гиперемию тканей отмечали у 32,6±1,05% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 24,7±1,3 и 14,9±0,3% больных соответственно. Воспалительную реакцию отмечали у 17,4±0,7% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 16,2±1,8 и 12,8±0,9% больных соответственно. Полученные данные относительно частой воспалительной реакции в 1-ой и 2-ой группах в раннем послеоперационном периоде (1-3 суток) свидетельствуют об интенсивном начале остеогенеза в костной ране, одним из составных компонентов которого является воспаление. Вместе с тем, необходимо отметить, что данная реакция носит кратковременный характер и обычно значительно снижается в сроки 3-7 суток даже без использования антибактериальных средств (обязательно принудительное дренирование раны через швы в 1-3 сутки после операции).

Данные рентгенологического обследования больных во всех трех группах показали, что к 12 месяцам после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров костные дефекты были выполнены новообразованной костной тканью. Вместе с тем, данные компьютерной томографии с денситометрией, выполненные в различные сроки наблюдения показали, что оптическая плотность восстановленных участков костной ткани у пациентов группы контроля и 2 основных групп наблюдения была различной (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения показателей оптической плотности костной ткани (по данным денситограмм, в ЕД) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (мужчины, n=98)

К 6 месяцам в 1-ой группе и группе контроля оптическая плотность новообразованной костной ткани, была на 35,3%, а в срок 12 месяцев - на 42,8% меньше, чем во 2-ой группе, составляя, в среднем от 65 до 95 ЕД. Во 2-ой группе (мембранозащищенные костные дефекты) прирост показателей оптической плотности костной ткани составил, в среднем, от 23,7 до 38,9% в месяц, составляя к 6 и 12 месяцам 102,9±2,05 и 140,6±2,4 ЕД соответственно.

Средние значения плотности костной ткани во 2-ой группе составили к 12 и 24 месяцам 920 и 1450 ЕД, что соответствует кости D2 и D1 (по шкале Хаунсфилда) соответственно. В 1-ой группе и группе контроля данные показатели в сроки 12 и 24 месяца были соответственно на 28,9 и 44,8% меньше, чем во 2-ой группе, соответствуя кости D3 и D2. Средний прирост плотности костной ткани в этих группах составил 7,8% в месяц, что на 52,3% меньше, чем во 2-ой группе (рис. 2).

Рис. 2. Средние значения показателей оптической плотности костной ткани (по данным денситограмм, в ЕД) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (женщины, n=116)

По данным эхоостеометрии к 6 месяцам скорость распространения ультразвука (V) в исследуемых участках у лиц 1-ой и контрольной группы составляла, в среднем, 2434 м/с, во 2-ой группе - 2670 м/с, а к 12 месяцам 26715 и 3044 м/с соответственно. Среднее время (Т) прохождения ультразвука в исследуемых участках составило в 6 месяцев в 1-ой основной и в контрольной группах, в среднем, 24-28 мкс, во 2-ой группе - 17-24 мкс, в 12 месяцев - 21-26 мкс и 11-19 мкс соответственно (рис. 3).

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что в 1-ой и контрольной группе в сроки 6 и 12 месяцев наблюдалась более высокая пористость и порозность костной ткани и низкое содержание в ней солей Ca, Р и других минеральных компонентов в области удаленного нижнего третьего моляра. Данные эхоостеометрии во 2-ой группе указывают на увеличение плотности и компактизации исследуемого участка костной ткани нижней челюсти, особенно к 12 месяцам наблюдения, о чем свидетельствует уменьшение времени прохождения ультразвука в костной ткани, в среднем на 55,4% по сравнению с 1-ой группой и группой контроля.

Рис. 3. Среднее время прохождения ультразвука в исследуемых участках нижней челюсти в различные сроки после удаления нижнего третьего моляра по данным эхоостеометрии

Таким образом, проведенное топографо-анатомическое исследование позволило обосновать выбор метода оперативного доступа и наиболее рациональную хирургическую тактику при удалении ретенированного нижнего третьего моляра. В свою очередь, проведенное клинико-экспериментальное исследование показало высокую эффективность совместного использования костного аутотрансплантата и остеопластического материала «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной для пластики костных дефектов после удаления ретенированного нижнего третьего моляра.

Данные рентгенологического исследования, эхоостеометрии и клинические наблюдения показали, что остеопластический материал «Остеопласт-м» и биорезорбируемая мембрана, введенные в рану, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани.

Своевременно и рационально проведенные мероприятия, направленные на профилактику постэкстракционной атрофии костной ткани альвеолярной части нижней челюсти с использованием остеопластических материалов позволяют: уменьшить операционную травму; свести до минимума прямой контакт постэкстракционной раневой поверхности с бактериальной флорой полости рта; значительно снизить опасность возникновения воспалительных процессов; исключить провоцирование иммунных защитных реакций; обеспечить формирование протезного ложа для последующего замещения дефектов зубных рядов всевозможными видами съемных и несъемных конструкций зубных протезов, в том числе и с опорой на имплантанты; обеспечить устойчивость к функциональной нагрузке у зубов, граничащих с постэкстракционным дефектом; предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы.

Выводы

1.В исследованных возрастных группах при ретенции третьих моляров нижней челюсти выделены 5 видов их расположения: вертикальный (48%), с наклоном в медиальном (21%) или дистальном (10%) направлении, горизонтальный (19%) и аномальный - 2% (в области угла и ветвей нижней челюсти).

2.У мужчин и женщин ретенция третьих моляров нижней челюсти встречается в 27,9 и 32,8% случаев соответственно, с клиническими проявлениями, характерными для каждого из пяти видов положения. Заболевание сопровождается следующими осложнениями: острый перикоронит 75,7%, острый одонтогенный перикоронарный остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной - в 3,7%, обострение хронического периодонтита - 11,2%, субпериостальный абсцесс - 33,2%, абсцедирующая форма мигрирующей гранулемы - 2,8%, нагноившаяся фолликулярная киста в области одного ретенированного зуба - 21,5%, нагноившияся фолликулярная киста в области двух зубов - в 0,93%, кератокиста в области угла нижней челюсти и третьего моляра - в 1,8% случаев с одинаковой частотой среди обоих полов.

3.Удаление ретенированного третьего моляра нижней челюсти и пластика костного дефекта проводится в случае возникновения осложнений, обусловленных видом ретенции и положения зуба в теле челюсти, а также в связи с необходимостью проведения ортодонтического лечения.

4.Восстановление костной ткани в эксперименте при использовании остеопластического материала «Остеопласт-м» происходит в 1,9 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Использование препарата «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной в клинических условиях сокращает сроки репаративной регенерации и минерализации костной ткани нижней челюсти (по данным эхоостеометрии).

5.Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного третьего нижнего моляра с использованием остеопластического материала «Остеопласт-м» позволяет ускорить регенерацию костной ткани и снизить количество воспалительных осложнений.

6.Разработанный способ лечения альвеолита после удаления третьего моляра нижней челюсти способствует ранней эпителизации раны, сокращает период восстановления объема костной ткани и предотвращает дальнейшее развитие воспаления.

Практические рекомендации

1.При выборе способа костной пластики после удаления ретенированного нижнего третьего моляра необходимо учитывать топографо-анатомические особенности его расположения в ретромолярной области нижней челюсти, определяемые по данным обзорной рентгенографии и компьютерной томографии.

2.Для ускорения регенерации костной ткани в ретромолярной области рекомендуется использовать костный аутотрансплантат треугольной формы, формируемый при оперативном доступе к третьему моляру нижней челюсти.

3.При развитии воспалительных осложнений рекомендуется проводить удаление ретенированного третьего моляра нижней челюсти в максимально короткие сроки, не допуская распространения воспаления в окружающие его ткани - периодонт и кость.

4.Для пластики костного дефекта рекомендуется использовать остеопластический материал «Остеопласт-м» в виде блоков, тонкую коллагеновую мембрану, ушивать рану наглухо, что будет препятствовать инфицированию и ускорять эпителизацию раны.

5.Для профилактки послеоперационных воспалительных осложнений рекомендуется использовать в до- и послеоперационном периоде антибактериальные средства группы макролидов: «Азитрал», «Азитрокс», «Суммамокс» и «Суммамед».

6.В раннем послеоперационном периоде рекомендуется холод, давящая повязка, УФ-облучение и лазеротерапия (аппарат «Оптодан»).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-экспериментальное использование остеопластических средств при удалении ретенированных и дистопированных зубов мудрости на нижней челюсти / Сирак С.В., А.А. Коробкеев, К.И. Сапунов, А.Д. Читанава // Саратовский научно - медицинский журнал, 2010. - Т.6. - № 1 . - С. 34-38.

2. Сапунов, К.И. Результаты применения остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей / С.В. Сирак, К.И. Сапунов // Материалы XV Итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Изд. СтГМА, 2007. - С. 103.

3. Сапунов, К.И. Использование препаратов нового поколения для направленной регенерации костной ткани / Сирак С.В., Сапунов К.И. // Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2008. - С. 15-16.

4. Сапунов, К.И. Использование композиционных биорезорбируемых материалов в амбулаторной хирургической стоматологии / Сирак С.В., Сапунов К.И. // Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2008. - С. 23-24.

5. Сапунов, К.И. Альвеолопластика после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти /Сирак С.В., Сапунов К.И. // Материалы межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины». Ростов-на-Дону. - Изд. РГМУ, 2009. - С. 214-215.

6. Сапунов, К.И. Способ атравматичного удаления зуба /Сирак С.В., Сапунов К.И. // Материалы конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург.:ВМА, 2009.- С. 99.

7. Сапунов, К.И. Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу / Сирак С.В., Сапунов К.И. // Материалы конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. - Санкт-Петербург.:ВМА, 2009.- С. 104

Патенты и рационализаторские предложения

...