Повышение эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита путем применения лазерной фотодинамической системы "HELBO"

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Среди наиболее важных проблем современной стоматологии воспалительные заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест (Барер Г.М., Лемецкая Т.И.,1996; Цепов Л.М.,2000; Иванов В.С.,2001; Сохов С.Т. с соавт.,2004; Булкина Н.В., 2005; Дмитриева Л.А. с соавт.,2007; William Ray, 2005).

Современный уровень знаний об этиологии заболеваний опорного аппарата зубов однозначно определяет субгингивальную пародонтальную микрофлору как доминирующий причинный фактор.

Специалисты признают, что основную пародонтопатогенную роль в развитии заболевания играют анаэробные микроорганизмы: Actinobacillus actinomycetencomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotela intermedia и другие, преобладающие в пародонтальных карманах при обострении хронического пародонтита (Грудянов А.И. с соавт., 2004; Еременко А.В., 2007; Цимбалистов А.В. с соавт., 2008; Piccolomini R. et аl., 1999). Продукты жизнедеятельности микроорганизмов - токсины и ферменты оказывают не только прямое повреждающее действие на ткани, но и опосредованно инициируют эндогенные механизмы в развитии воспаления (Цепов Л.М., 2000). Применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов не оправдывает возлагаемых на такую терапию надежд из-за развития устойчивых штаммов, аллергических реакций, дисбактериоза, гиповитаминоза, гепатотоксичности, иммуносупрессивного действия, что обусловливает увеличение распространенности пародонтита (Coodson J.M. 1989; Papler R., Nosser H., 1989; Purucker P., 1993; Sigusch B., 1996).

Новые возможности в лечении хронического пародонтита открываются при использовании антибактериальной лазерной фотодинамической терапии, в основе которой лежит разрушение фотосенсибилизированных микробных клеток под действием низкоинтенсивного лазерного излучения (Странадко Е.Ф., Толстых П.И., 2002; Странадко Е.Ф., Рябов М.В., 2003; Дуванский В.А., 2003; Иванов К.Н., 2004; Рисованная О.Н., Масичев В.И., 2004; Рисованная О.Н., 2005; Гейниц А.В. и соавт., 2005; Кречина Е.К. и соавт., 2006; Бонсор С.Д., Пирсон Г.Д., 2007; Kessel D., Dougherty T.J., 1999; Leman J.A. et al, 2002; Ovchinnikov I.S. et al., 2004.

Гибель бактериальной, грибковой и вирусной микрофлоры достигается за 1-2 минуты, за время, которого не происходит приобретение устойчивости микроорганизмов и при этом исключается какое-либо повреждение тканей. Этот метод является полезной альтернативой антибиотикам и антисептикам в вопросах подавления и устранения пародонтопатогенной микрофлоры.

Уникальные возможности воздействия фотодинамической терапии на воспалительно измененные ткани определили выбор нашего исследования, направленного на совершенствование комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения пародонтита различной степени тяжести путем применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO».

Задачи исследования:

1. Определить эффективность применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO Photodynamic Systems» в лечении различных форм хронического пародонтита по данным стоматологических проявлений, индексного, рентгенологического и реопародонтологического исследований.

2. Определить динамику количественных изменений пародонтопатогенной микрофлоры на примере хронического генерализованного пародонтита средней тяжести под действием антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO».

3. Установить оптимальное время экспозиции фотосенситазы в пародонтальных карманах и время воздействия антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO» на содержимое пародонтальных карманов при лечении различных форм хронического пародонтита.

4. Определить продолжительность лечения хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести при применении антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO».

5. Установить продолжительность ремиссии у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени в результате применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO» при сроке наблюдения 12 месяцев с момента лечения.

6. При положительном результате обосновать необходимость широкого применения фотодинамической терапии в практике врачей-пародонтологов при комплексном лечении различных форм хронического генерализованного пародонтита.

Научная новизна исследования. Впервые в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени применен метод фотодинамической лазерной терапии системой «HELBO» обладающий выраженным антибактериальным действием.

Впервые определена динамика количественного снижения пародонтопатогенной микрофлоры на примере хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести под действием антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO», значительно превосходящая снижение при традиционном лечении и лечении с применением НИЛИ аппарата «Оптодан».

Впервые на основании клинических и рентгенологических данных показано, что при всех видах хронического пародонтита фотодинамическая лазерная терапия системой «HELBO» оказывает выраженный лечебный эффект, который проявляется в прекращении или выраженном уменьшении кровоточивости десен, пародонтальных карманов, подвижности зубов, увеличении ремиссии заболевания.

Впервые определены оптимальные параметры времени воздействия фотосенситазы и лазерного излучения системой «HELBO» на содержимое пародонтальных карманов при пародонте различной степени тяжести.

Впервые представлены данные о сокращении сроков комплексного лечения хронического пародонтита за счет применения фотодинамической лазерной терапии при легкой степени тяжести до 2 - 3 посещений, при средней степени тяжести до 4 - 5 посещений, при тяжелой степени до 6 - 7 посещений.

Практическая значимость исследования. На основании проведенного клинического и микробиологического исследования доказана высокая эффективность антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO Photodynamic Systems» для купирования хронического воспалительного процесса вызванного пародонтопатогенной микрофлорой. Определено количество сеансов лазерного фотодинамического воздействия и продолжительность экспозиции фотосенситазы «HELBO BLUE Photosensitaiser» в пародонтальных карманах для успешного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой, средней и тяжелой степени. Результаты исследования свидетельствуют о стойкой клинической ремиссии наступающей в результате применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии при сроке наблюдения 12 месяцев: у 100% больных с пародонтитом легкой степени тяжести, у 80% больных с пародонтитом средней степени тяжести и 70% больных с пародонтитом тяжелой степени. Использование данного метода в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита позволит врачам-пародонтологам значительно повысить эффективность своей работы.

Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течение всего времени наблюдения, самостоятельно выполнены все клинические и инструментальные исследования. Результаты зафиксированы в индивидуальных картах пациентов. Анализ полученных данных и статистическая обработка выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний СтГМА, кафедры терапевтической стоматологии СОГМА, в практике терапевтических отделений МУЗ ГПС №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлиники СтГМА г.Ставрополя, ООО «Денталь» г.Ставрополя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Антибактериальная лазерная фотодинамическая система «HELBO» - эффективное средство воздействия на пародонтопатогенные микроорганизмы пародонтальных карманов.

2. Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия оказывает выраженное противовоспалительное действие на ткани пародонта подтверждаемое клиническим, бактериологическим, рентгенологическим и реопародонтологическим исследованиями.

3. Антибактериальная лазерная фотодинамическая терапия сокращает количество посещений и продолжительность лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом: легкой степени тяжести соответственно на 29% и 30%, средней степени тяжести - на 36% и 42%, тяжелой степени - на 35% и 37%.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Материалы диссертационного исследования изложены на XLI, XLII, XLIII научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2008, 2009, 2010), на 10-й Юбилейной научной сессии посвященной 70-летию СОГМА «Актуальные проблемы медицины» (Владикавказ, 2009), на XV, XVI итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2007, 2008), на XVII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2009).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии факультета постдипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

1. Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 150 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет. Из них 55 мужчин (37%) и 95 женщин (63%) с хроническим генерализованным пародонтитом различной степенью тяжести и длительностью заболевания от 6 месяцев до 25 лет. В исследовании не участвовали больные с декомпенсированными формами соматических болезней.

Все пациенты были разделены на 3 группы и 9 подгрупп в зависимости от степени тяжести хронического пародонтита.

Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим формам пародонтита в контрольных и основных подгруппах

Группа	Нозологическая Форма	Подгруппы	Абс.	%
		контрольные	основные
I	ХГПЛСТ	1,2	3	60	40
II	ХГПССТ	4,5	6	60	40
III	ХГПТС	7,8	9	30	20
Итого:			150	100

Методы индексной специальной оценки состояния пародонта

Объективную оценку настоящего исследования проводили с помощью известных оценочных тестов:

- индекс гигиены (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964);

- индекс ПМА (G. Parma, 1960);

- пародонтальный индекс (ПИ, A.Russel, 1956);

- индекс кровоточивости десневой борозды (H.P.Muchlemann, S.Son, 1974);

- индекс зубного налета (Loe - Silness, 1964);

- степень подвижности зубов ( T.J. Fleszar, 1980).

Глубину пародонтальных карманов измеряли градуированным зондом с медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной сторон каждого зуба.

Методы микробиологического исследования. Объектом исследования стали основные пародонтопатогенные микроорганизмы Actinobacillus actinomicetemcomitans, Pophyromonas gingivalis, Prevatella intermedia, Veilonella parvula, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros. Изменения количества которых представляют интерес при применении различных методов лечения хронического генерализованного пародонтита.

Культуральное исследование проводили у 15 больных с ХГПССТ: у 5 - из контрольной 4 подгруппы, у 5 - из контрольной 5 подгруппы и у 5 - из основной 6 подгруппы. Забор материала проводился перед началом лечения, непосредственно после, через шесть и двенадцать месяцев после лечения.

Все манипуляции проводили согласно протокола выполнения забора материала Международной организации стандартов (ISO), принятого Ассоциацией специалистов-микробиологов и Американской организацией по контролю за качеством - Bacteriological Analitical Manual (BAM, 1986). В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения от 22 апреля 1985 года № 535 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях, лечебно-профи-лактических учреждений и для ориентировочной оценки количественного соотношения микроорганизмов использовались следующие критерии:

- очень скудный рост (рост только на жидких средах, на плотных средах рост отсутствует);

- скудный рост (на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида);

- умеренный рост (на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний);

- обильный рост (на плотной питательной среде рост более 100 колоний).

Идентификация проводилась на основе патентованной системы биоптирования микроорганизмов по более чем 30 реакциям одновременно, что обеспечивало высокую специфичность и точность результатов.

Методы рентгенологического исследования.

Объективную оценку состояния костной ткани альвеолярных отростков проводили на ортопантографе «Potogran plus» и на рентгеновском аппарате 5Д2 Minident55/1 до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения.

Реографическое исследование

С помощью реографии оценивали функциональное состояние сосудов пародонта, их тонус и структуру при различных формах хронического генерализованного пародонтита. Для записи реопародонтограмм использовали тетраполярный реоплятизмограф РПГ-2-02, подключенный к регистратору - 6-канальному элекрокардиографу 6-NEK.

Традиционное комплексное лечение

Независимо от тяжести течения ХГП выполнялись основополагающие лечебные мероприятия, рекомендованные Г.М. Барером и Т.М. Лемецкой, 1996. Местную противомикробную терапию в 1 и 2 подгруппах проводили с использованием 0,06% раствора хлоргексидина биглюконата в объеме 10 мл для полосканий в течение 1 минуты 2 раза в день весь срок активного лечения у врача. Общее лечение антибиотиками в 4, 5, 7 и 8 подгруппах включало прием орнидазола внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней с параллельным назначением нистатина по 500000 ЕД 2 раза в сутки в течение 7-10 суток.

Лазерную терапию проводили аппаратом «Оптодан».

Для купирования нарушений микроциркуляции, застойных явлений, отека, болезненности и с целью усиления эффекта от антисептиков и антибиотиков во 2, 5 и 8 подгруппах использовали противовоспалительные параметры низкоинтенсивного лазерного света I канала. Процедуры проводили поочередно на каждом квадранте челюсти с фокусировкой света на область маргинальной части десны. Продолжительность облучения на I канале составила от 2 до 4 минут. Количество процедур в пределах каждого квадранта составляло 3 облучения.

Для стимуляции метаболизма и нормализации гемодинамики тканей пародонта использовали II канал. В каждом квадранте челюсти проводили 2 процедуры продолжительностью от 2 до 4 минут каждая. Процедуры проводили ежедневно. На каждый квадрант челюсти пришлось по 5 процедур. Общее количество процедур на каждого пациента в области всех квадрантов составило 20 облучений.

Методика лечения хронического генерализованного пародонтита легкой, средней и тяжелой степени с использованием лазерной фотодинамической системы «HELBO». После тщательной профессиональной гигиены полости рта пародонтальные карманы в 3,6 и 9 подгруппах обрабатывались специальным раствором «HELBO BLUE Photosensitaiser» в течение 1-3 минут (время экспозиции зависело от глубины кармана). Это приводило к сенсибилизации всей пародонтологической и иной микрофлоры, включая вирусы и грибы, которая после воздействия парадонтального оптического зонда «HELBO 3Д» терапевтического диодного лазера «HELBO 2075 F/Theralite» вводимого в карман полностью уничтожалось.

При глубине пародонтального кармана до 3мм (ХГПЛСТ), время экспозиции фотосенситазы и время воздействия лазера составляло 1 минуту. При глубине пародонтального кармана от 3 до 5 мм (ХГПССТ), время экспозиции фотосенситазы и время воздействия лазера составляло 2 минуты. При глубине пародонтального кармана более 5 мм (ХГПТС), время экспозиции фотосенситазы и воздействия лазера составляло 3 минуты.

Для достижения положительных клинических результатов у больных с ХГПЛСТ планировалось проведение 1 процедуры АЛФТ, При ХГПССТ - 2-3 процедуры АЛФТ. При осложненном течении заболевания у больных с ХГПТС метод АЛФТ проводили 4 раза. Во всех случаях интервал между процедурами составлял 5 дней.

Статистическая обработка результатов. За достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях использовался t - критерий Стъюдента при р< 0,05. Если распределение изучаемых параметров не соответствовало нормальному (Гауссовому) распределению, применялся непараметрический метод и сравнение велось по критерию Уилкоксона - Манна - Уитни. Корреляционный анализ производился с использованием коэффициентов корреляции Пирсона.

В случае малого числа наблюдений, при дроблении общей статистической совокупности на группы, достоверность результатов рассчитывалась с применением одностороннего варианта точного критерия Фишера. Различия значимыми признавались статистически значимыми при доверительной вероятности р<0,05.

Цифровые данные результатов исследования вводились в электронные таблицы программы «Microsoft Eхcel» и подвергались компьютерному статистическому анализу с использованием программ «BIOSTAT, « STATITIKA» 6,0 for Windows» фирмы « Statsoft, Inc.».

2. Результаты исследований

Изучая до лечения состояние пародонта и гигиены полости рта у больных ХГПЛСТ, мы установили плохое гигиеническое состояние, гиперемию и цианоз деснового края, что подтверждалось увеличенным значением индексов: Green - Vermillion, Loe - Silness, ПМА, ПИ, Muhlemahn-Son, глубиной пародонтальных карманов до 3,5 мм, соответствующими изменениями структуры костной ткани межальвеолярных перегородок в виде остепороза, незначительно снижения их высоты, « изъеденности» вершин.

Непосредственно после лечения ХГПЛСТ нормализация клинического состояния тканей пародонта и индексных показателей происходила во всех подгруппах, однако в наибольшей степени они приблизились к норме в основной 3 подгруппе, в которой лечение больных проводилось с применением АЛФТ системой «HELBO».

Результаты проведенного лечения ХГПЛСТ через 6 месяцев оказались разными: в 1 подгруппе с традиционным методом лечения индексные показатели вернулись к первоначальным у 45% больных; во 2 подгруппе, традиционное лечение в которой было дополнено действием низкоинтенсивного лазерного излучения, ухудшение произошло у 30 % больных; и только в 3 подгруппе проведенная АЛФТ системой «HELBO» предупредила рецидив заболевания у 100% больных.

Через 12 месяцев после лечения, индексные показатели у 100% больных ХГПЛСТ в 1 подгруппе вернулись к первоначальному уровню. Во 2 подгруппе обострение наступило у 40% пациентов. В 3 подгруппе, согласно клиническим и индексным показателям, признаки воспаления отсутствовали (табл. 2).

Таблица 2. Индексные показатели у больных с ХГПЛСТ в разные сроки после лечения

Подгруппа	Показатели индексов
	ПМА%	ПИ	Muhlemann-Son	Loe-Silness	Green-Vermillion
до лечения
1-3	41,61+0,43	1,92+0,03	1,35+0,12	1,54+0,01	1,82+0,03
непосредственно после лечения
1	16,30+0,12 p<0,01	0,83+0,06 p<0,01	0,82+0,13 p<0,02	1,17+0,06 p<0,01	0,75+0,07 p<0,01
2	11,92+0,12 p<0,01	0,41+0,02 p<0,01	0,71+0,11 p<0,01	0,93+0,06 p<0,01	0,51+0,12 p<0,01
3	9,12+0,28 p<0,01	0,23+0,04 p<0,01	0,65+0,05 p<0,01	0,82+0,04 p<0,01	0,32+0,13 p<0,01
через 6 месяцев после лечения
1	41,40+0,27 p<0,1	0,90+0,08 p>0,1	1,27+0,08 p>0,1	1,33+0,06 p<0,02	1,18+0,05 p<0,01
2	19,10+0,36 p<0,01	0,61+0,12 p<0,01	1,09+0,27 p>0,1	1,25+0,37 p>0,1	0,84+0,07 p<0,01
3	8,60 + 0,65 p<0,01	0,26+0,65 p<0,05	0,55+0,07 p<0,01	0,91 +0,18 p<0,02	0,45+0,04 p<0,01
через 12 месяцев после лечения
1	39,50 +0,31 p<0,01	1,69+0,07 p<0,02	0,91+0,08 p<0,02	1,43+0,05 p<0,05	1,61+0,06 p<0,02
2	22,10 +0,47 p<0,01	0,85+0,14 p<0,01	0,89+0,10 p<0,02	1,31+0,02 p<0,01	1,21+0,18 p<0,02
3	11,00 + 0,65 p<0,01	0,42+0,08 p<0,01	0,88+0,19 p<0,05	1,18+0,08 p<0,01	0,65+0,14 p<0,01

p - отражает достоверность показателей по отношению к подгруппам «до лечения».

Количественные показатели РПГ до лечения ХГПЛСТ свидетельствовали о функциональном изменении стенок сосудов в тканях пародонта в сравнении с нормой в виде повышения ПТС на 30%, ИПС - на 13%, снижении ИЭ на 66% (табл. 3). Качественные показатели характеризовались пологой анакротой, уплощенной вершиной, смещенным в сторону вершины дикротическим зубцом.

После проведенного традиционного лечения в 1 подгруппе несмотря на клиническую нормализацию воспалительного процесса умеренные спастические явления в стенках сосудов сохранялись. Во 2 подгруппе также сохранялись незначительные спастические изменения, о чем свидетельствовали результаты ИПС, ПТС и ИЭ.

В 3 основной подгруппе стабилизирующее на воспалительный процесс действие АЛФТ «HELBO» нами констатировано в виде нормализации количественных показателей РПГ (табл. 3).

Таблица 3. Показатели РПГ у больных с ХГПЛСТ до и в разные сроки после лечения

Подгруппа	Показатели РПГ
	ИПС %	ПТС %	ИЭ%
до лечения
1-3	108,31+3,18	27,69+2,84	63,12+4,21
непосредственно после лечения
1	104,42+5,27 р>0,1	18,41+3,12 p<0,05	66,78+2,34 p>0,1
2	96,37+4,18 p<0,05	16,22+2,73 p<0,02	66,19+3,15 p<0,1
3	84,56+3,39 p<0,01	14,18+3,56 p<0,02	75,43+2,69 p<0,05
через 6 месяцев после лечения
1	97,12+4,73 p>0,1	19,26+1,87 p<0,05	67,23+3,04 p>0,1
2	91,63+4,06 p<0,05	17,29+2,44 p<0,02	68,13+2,49 p>0,1
3	85,39+4,37 p<0,01	14,48+2,97 p<0,02	73,75+3,12 p<0,05
через 12 месяцев после лечения
1	99,32+2,64 p<0,05	20,37+1,73 p<0,05	73,21+2,11 p<0,5
2	93,58+5,16 p<0,05	18,43+1,65 p<0,02	75,68+2,73 p<0,5
3	87,43+4,37 p<0,01	14,62+3,19 p<0,02	77,29+3,42 p<0,05

р - отражает достоверность показателей по отношению к подгруппам «до лечения».

Рентгенологическое исследование тканей пародонта у больных с ХГПЛСТ через 12 месяцев после начала лечения выявило уплотнение межальвеолярных перегородок, восстановление рисунка кортикальной пластинки в местах ее сохранения у 30% больных 1 подгруппы, у 60% - 2 подгруппы и у 100% - 3 основной подгруппы. Последний результат, по нашему мнению, свидетельствует о большей лечебной эффективности антибактериальной лазерной терапии.

У больных с возобновлением воспалительного процесса (1,2 подгруппы) вновь возникали очаги пятнистого остеопороза в вершинах межальвеолярных перегородок при сохранении их высоты. Встречались очаги разрушения кортикальной пластинки без выраженной убыли костной ткани, также как и участки расширения периодонтальной щели у шеек зубов с резорбцией межзубных перегородок до ? длины корня.

Спустя 12 месяцев после начала лечения количество больных со стабилизацией воспалительного процесса сократилось в 1 подгруппе до 6 человек (30%), во 2 подгруппе до 12 человек (60%) и только в 3 основной подгруппе стабилизация воспалительного процесса в пародонте констатирована у 100% больных (рис. 1).

противовоспалительный антибактериальный пародонт фотодинамический



Рис. 1. Результаты лечения больных с ХГПЛСТ через 12 месяцев

Как следует из таблицы 4 наличие выраженного воспалительного процесса в тканях пародонта до начала лечения ХГПССТ подтверждалось показателями индексов: ПМА - 43,17 1,36%, ПИ - 3,62 0,08, Muhlemann-Son - 2,11 0,04, Loe-Silness - 1,85 0,13, Green- Vermillion - 2,13 0,05. Глубина ПК составила 4,6 мм (табл. 4).

Таблица 4. Индексные показатели у больных с ХГПССТ до и в разные сроки после лечения

Подгруппа	Показатели индексов
	Глубина ПК мм	ПМА %	ПИ	Muhlmann-Son	Loe-Silness	Green-Vermillion
до лечения
4-6	4,60±0,14	43,17±1,36	3,62±0,08	2,11±0,14	1,85±0,13	2,13±0,05
непосредственно после лечения
4	4,00±0,29 p>0,1	26,14±0,63 р<0,01	1,84±0,17 P<0,01	1,51±0,18 p<0,05	1,49±0,21 p>0,1	1,60±0,11 р<0,01
5	3,60±0,18 р<0,01	14,52±1,86 р<0,01	1,14±0,06 Р<0,01	1,32±0,24 p<0,02	1,17±0,12 p<0,01	1,41±0,18 p<0,01
6	3,40±0,07 р<0,01	12,03±0,47 р<0,01	0,39±0,09 Р<0,01	0,82±0,11 р<0,01	1,12±0,07 р<0,01	0,75±0,12 р<0,01
через шесть месяцев после лечения
4	4,00±0,09 p<0,02	46,30±0,39 р<0,05	3,17±0,12 P<0,02	1,48±0,18 p<0,05	1,40±0,17 p<0,05	1,93±0,02 р<0,02
5	2,90±0,18 p<0,01	17,41±0,26 р<0,01	1,89±0,18 Р<0,01	1,41±0,22 p<0,05	1,29±0,19 p<0,05	1,78±0,11 p<0,02
6	1,90±0,05 р<0,01	15,27±0,05 р<0,01	1,57±0,21 Р<0,01	0,23±0,19 р<0,01	1,33±0,18 р<0,05	1,43±0,21 р<0,02
через двенадцать месяцев после лечения
4	4,10±0,11 p<0,02	38,39±1,39 р<0,05	3,14±0,21 P<0,05	1,63±0,13 p<0,05	1,44±0,07 p<0,05	1,68±0,09 р<0,01
5	3,30±0,07 p<0,01	26,62±0,27 р<0,01	2,32±0,14 Р<0,01	1,39±0,09 p<0,01	1,32±0,09 p<0,02	1,32±0,02 p<0,01
6	2,10±0,04 р<0,01	12,35±0,62 р<0,01	1,61±0,05 Р<0,01	0,89±0,19 р<0,01	1,12±0,04 р<0,01	1,18±0,05 р<0,01

р - отражает достоверность показателей по отношению к подгруппам «до лечения».

Лечение ХГПССТ выявило разную эффективность применяемых методов. В 4 подгруппе, непосредственно после лечения, индексные показатели снизились: ПМА - в 1,7 раза, ПИ - на 49%, Muhlemann-Son - на 28,4%, Loe-Silness- на 19,5%, Green- Vermillion - на 23,8%. Глубина ПК уменьшилась на 13,1%.

В 5 подгруппе снижение индексных показателей было более выраженным, чем в 4 подгруппе: ПМА - в 3 раза, ПИ - на 68,5%, Muhlemann-Son - на 37,4%, Loe-Silness - на 36,8%, Green- Vermillion - на 33,8%. Глубина пародонтальных карманов снизилась на 21,8% (табл. 5).

В 6 основной подгруппе под действием АЛФТ системой «НЕLBO» произошло наиболее выраженное снижение индексов: ПМА - в 3 раза, ПИ - на 89%, Muhlemann-Son - на 61%, Loe-Silness - на 39,5%, Green- Vermillion - на 65% (табл. 5). Глубина пародонтальных карманов снизилась на 26%.

Индексные показатели через 6 месяцев от начала лечения отражали разную степень зубных отложений и воспалительных изменений в тканях пародонта 4,5 и 6 подгрупп. Меньшие показатели снижения определены в 4 подгруппе, наиболее выраженные - в 6 подгруппе. ПМА снизился в 6 подгруппе в 2,8 раза, в 5 подгруппе в 2,5 раза; в 4 подгруппе - достиг первоначального уровня; ПИ снизился: в 2,3 раза, на 47,8%, на 12,4%; Muhlemann-Son снизился: на 89,1%, на 33,2%, на 29%; Loe-Silness снизился: на 28,1%, на 30,3%, на 24,3%; Green-Vermillion снизился: на 32,9%, на 18,8%, приблизился к показателю до лечения. Глубина ПК соответственно снизилась: в 2,4 раза, на 63%, почти достигла первоначального уровня.

Показатели индексов в 4,5 и 6 подгруппах: ПМА, ПИ, Muhlemann -Son, Lioe-Silnes, Green-Vermi-Leion через 12 месяцев не претерпели значительных отличий от результатов зарегистрированных в нашем исследовании через 6 месяцев после начала лечения.

Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов до лечения проведено у больных с ХГПССТ. Результатом этого исследования явилось идентификация шести пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий: Actinobacillus actinomicetemcomitans, Pophyromonas gingivalis, Prevatella intermedia, Veilonella parvula, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, количество которых соответствовало критерию «обильный рост» (в чашке Петри на плотной питательной среде рост более 100 колоний).

Культуральное исследование содержимого пародонтальных карманов непосредственно после лечения установило «скудный рост» основных пародонтогенных микроорганизмов (до 10 колоний каждого вида на плотной питательной среде).

Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов непосредственно после лечения больных с ХГПССТ (6 подгруппа) выявило наибольшее снижение содержания пародонтопатогенной микрофлоры, под действием АЛФТ системой «HELBO»: Pophyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum перестали определяться, а Actinobacillus actinomicetemcomitans, Prevatella intermedia, Peptostreptococcus micros и Veilonella parvula демонстрировали в чашке Петри «очень скудный рост» (рост только на жидких питательных средах, на плотных средах рост отсутствовал).

Таблица 5. Показатели РПГ у больных с ХГПССТ (II группа) в разные сроки после лечения

Подгруппа	Показатели РПГ
	ИПС %	ПТС%	ИЭ%
до лечения
4- 6	120,45±2,41	28,34±2,72	58,67±1,93
непосредственно после лечения
4	107,27±2,77 p<0,02	20,56±3,14 p<0,05	64,28±1,37 p<0,05
5	95,68±3,26 p<0,01	19,19±2,37 p<0,05	67,19±3,62 p<0,05
6	87,32±2,44 p<0,01	16,23±1,18 p<0,01	69,37±3,12 p<0,02
через шесть месяцев после лечения
4	112,21±1,83 p<0,05	20,78±1,91 p<0,05	65,78±2,12 p<0,05
5	97,13±1,56 p<0,01	19,35±2,48 p<0,05	67,13±1,87 p<0,02
6	90,19±2,74 p<0,01	15,73±3,12 p<0,02	70,39±2,14 p<0,01
через двенадцать месяцев после лечения
4	110,38±4,22 p<0,05	19,61±1,27 p<0,02	66,26±1,19 p<0,02
5	99,27±5,21 p<0,02	19,17±1,29 p<0,02	65,31±2,26 p<0,05
6	88,32±3,70 p<0,01	16,14±2,12 p<0,02	68,85±4,17 p<0,05

р - отражает достоверность показателей по отношению к подгруппам «до лечения».

Через 6 месяцев после лечения ХГПССТ культуральное исследование содержимого пародонтальных карманов выявило в 4 подгруппе «умеренный рост» (на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний), Fusobacterium nucleatum и «обильный рост» (на плотной питательной среде рост>100 колоний). Actinobacillus actinomicetemcomitans, Pophyromonas gingivalis Prevatella intermedia, Peptostreptococcus micros и Veilonella parvula. В 5 подгруппе констатирован «умеренный рост» (на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний пародонтопатогенов: Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Pophyromonas gingivalis, Prevatella intermedia, Peptostreptococcus micros и Veilonella parvula. Наименьшее число пародонтопатогенных микроорганизмов в виде «очень скудного роста» (рост только на жидких питательных средах) Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Pophyromonas gingivalis, Prevоtella intermedia, Veilonella parvula и «скудный рост» (на плотной питательной среде рост до 10 колоний в одной чашке Петри) Peptostreptococcus micros получен в 6 основной подгруппе.

Изучение содержимого пародонтальных карманов больных с ХГПССТ через 12 месяцев в 4 контрольной подгруппе выявило «обильный рост» (на плотной среде рост более 100 колоний) Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Fusobacterium nucleatum и умеренный рост (на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колоний) Peptostreptococcus micros, что объясняет причину возобновления воспаления в тканях парадонта. В 5 подгруппе только 2 вида пародонтопатогенов: Actinobacillus actinomycttemcomitans u Rorphyromonas gingivalis на плотной питательной среде дали «обильный рост». Остальные исследуемые микроорганизмы продемонстрировали «умеренный рост». В 6 основной подгруппе получен скудный рост (на плотной питательной среде рост до 10 колоний каждого вида: Actinobacillus actinomyce-temcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros. Причина меньшей микробной контаминации в пародонтальных карманов этой подгруппы, по нашему мнению, объясняется антибактериальным и стимулирующим на иммунную систему действием фотодинамической системы «HELBO» повышающим резистентность тканей.

Полученные нами данные представленные в таблице 5 зафиксировали высокие величины ПТС - 28,34 +- 2,72%, ИПС - 120,45 +- 2,41% и сниженный ИЭ до 58,67 +- 1,93%. После лечения произошло улучшение показателей в 4 и 5 подгруппах и практически полная нормализация в основной 6 подгруппе: ИГС- 87,32 +- 2,44%, ПТС - 16,23 +- 1,18%, ИЭ - 69,37 +- 3,12%.

Количественные показатели РПГ у больных ХГПССТ через 6 месяцев после лечения оказались повышенными в 4 подгруппе, в меньшей степени в 5 подгруппе. В 6 контрольной подгруппе ИПС, ПТС, ИЭ соответствовали нормальным показателям.

Спустя 12 месяцев после лечения больных с ХГПССТ количественные показатели тонуса сопротивления и эластичности микрососудов пародонта были наиболее выражены в 4 подгруппе и мало выраженными в 6 подгруппе, лечение в которой осуществлялось АЛФТ «HELBO».

Примененные нами в работе 3 разные методики лечения ХГПССТ: традиционное, традиционное дополненное низкоинтенсивным лазерным воздействием аппарата «Оптодан» и АЛФТ показали разные результаты. Клиническая нормализация воспалительного процесса в 4 подгруппе у 90% больных наступала после 8-10 посещения, в 5 подгруппе - после 6-7 посещения, в основной 6 подгруппе - после 4-5 посещения. Через 6 месяцев с момента лечения нами констатирована стабилизация воспалительного процесса у 8 больных (40%) 4 подгруппы, у 11 больных (55%) 5 подгруппы, и у 17% больных (85%) основной 6 подгруппы.

Результаты лечения ХГПССТ свидетельствуют о наибольшей эффективности фотодинамической терапии, подтверждением которой явилась стойкая ремиссия у 80% больных 6 основной подгруппы. Меньшей результативностью обладает сочетанное использование антибактериальной терапии и лазерного излучения аппарата «Оптодан» (стабилизация процесса у 60% больных 5 подгруппы). Наиболее низкий результат получен нами при использовании традиционной антибактериальной терапии (30% больных с ремиссией воспалительного процесса) (рис. 2).



Рис. 2. Результаты лечения больных с ХГПССТ через 12 месяцев

Показатели индексов при ХГПТС до лечения и в разные сроки после лечения полностью отражали тяжесть воспалительного процесса в пародонте (табл. 6).

Таблица 6. Индексные показатели больных с ХГПТС (ЙЙЙ группа) до и в разные сроки после лечения

Подгруппа	Показатели индексов
	Глубина ПК мм	ПМА %	ПИ	Muhlemann-Son	Loe-Silness	Green-Vermillion
до лечения
7-9	6,5±0,4	61,42±1,53	6,24±0,16	3,36±0,10	2,73±0,19	3,18±0,15
непосредственно после лечения
7	4,70±0,20 p<0,01	28,19±1,34 p<0,01	5,21±0,27 p<0,02	2,12±0,07 p<0,01	1,86±0,04 p<0,01	1,73±0,08 p<0,01
8	3,90±0,15 p<0,01	17,13±0,21 p<0,01	4,37±0,19 p<0,01	1,95±0,13 p<0,01	1,91±0,10 p<0,01	1,51±0,04 p<0,01
9	3,20±0,03 p<0,01	11,22±0,14 p<0,01	4,12±0,05 p<0,01	1,81±0,09p<0,01	1,56±0,12 p<0,01	1,26±0,07 p<0,01
через шесть месяцев после лечения
7	5,40±0,23 p<0,05	57,21±0,75 p<0,05	5,68±0,07 p<0,02	2,80±0,12 p<0,02	2,24±0,06 p<0,05	2,43±0,05 p<0,01
8	4,20±0,05 p<0,01	15,72±1,25 p<0,01	4,22±0,05 p<0,01	2,07±0,05 p<0,01	1,72±0,12 p<0,01	1,32±0,08 p<0,01
9	3,00±0,14 p<0,01	9,17±0,22 p<0,01	3,57±0,13 p<0,01	1,15±0,13 p<0,01	0,62±0,08 p<0,01	1,27±0,02 p<0,01
через двенадцать месяцев после лечения
7	5,50±0,17 p<0,05	67,41±0,57 p<0,02	5,62±0,18 p<0,05	3,01±0,07 p<0,02	2,20±0,09 p<0,05	3,61±0,14 p<0,05
8	5,30±0,23 p<0,05	56,30±0,34 p<0,02	5,21±0,37 p<0,05	2,21±0,19 p<0,01	2,13±0,07 p<0,02	2,05±0,12 p<0,01
9	3,60±0,14 p<0,01	19,81±0,17 p<0,01	3,39±0,16 p<0,01	1,47±0,26 p<0,01	0,81±0,12 p<0,01	1,32±0,14 p<0,01

р - отражает достоверность показателей по отношению к подгруппам «до лечения».

У больных со стабилизацией воспалительного процесса индекс ПМА в 7 подгруппе снизился в 2,2 раза, в 8 подгруппе - в 3,6 раза, в основной 9 подгруппе - в 5,5 раза. Снижение ПИ произошло в 7 подгруппе на 16,5% в 8 подгруппе на 30%, в основной 9 подгруппе на 34%. Кровоточивость десны, согласно показателю индекса Muhlemann-Son снизилась в 7 подгруппе на 36,9%, в 8 подгруппе на 30%, в основной 9 подгруппе - в 5,5 раза. Снижение ПИ произошло в 7 подгруппе на 16,5%, в 8 подгруппе на 30%, в основной 9 подгруппе на 34%. Кровоточивость десны, согласно показателю индекса Muhlemann- Son снизилась в 7 подгруппе на 36,9%, в 8 подгруппе на 42% и в контрольной 9 подгруппе - 46,1%. Индекс зубного налета Loe-Silness снизился в 7 подгруппе на 32%, в 8 подгруппе на 30% и в основной 9 подгруппе - на 42,9%. Состояние гигиены полости рта так же заметно улучшилось: индекс Green - Vermillion снизился в 7 подгруппе - на 45,6%, в 8 подгруппе - на 59%.

Через 6 месяцев после лечения ХГПТС в 7 подгруппе индексные показатели приблизились к тем, которые были до начала лечения, что свидетельствовало о возобновлении воспалительного процесса. В 8подгруппе у половины больных наблюдалось обострение воспаления. В 9 основной подгруппе показатели индексов свидетельствовали о ремиссии воспалительного процесса.

Через 12 месяцев после лечения больных с ХГПГС в 7 подгруппе все 100% обследованных жаловались на кровоточивость дёсен, подвижность зубов, запах изо рта. Клиническое обследование подтвердило возобнавление воспалительного процесса. Индексные показатели в целом вернулись к тем, которые были до лечения, незначительно не достигая (ПИ, Muhlemann -Son, Loe - Silness) (табл. 7). Результаты сочетанного медикаментозного с лазерным («Оптодан») лечения в 8 подгруппе оказалось более эффективным, чем в 7 подгруппе.

Хорошие результаты нами получены в основной 9 подгруппе, где в комплексном лечении использовалась лазерная фотодинамическая система «HELBO». Индексные показатели продолжали оставаться сниженными у большинства больных в сравнении с первоначальными: ПМА - в 3, 5раз, ПИ - в 1,8 раза, Muhlemann -Son - в 2,3 раза, Loe - Silness - в 3,3 раза, Green -Vermillion - в 1,8 раза. Глубина ПК была меньше исходной в 1,8 раза (табл. 6).

Подтвердились клинические наблюдения в индексных показателях. Лучшие результаты получены в 9 подгруппе.

Количественные показатели РПГ в разные сроки после лечения улучшились в большей степени в основной 9 подгруппе.

Исследование РПГ у больных с ХГПГС через 6 месяцев после лечения выявило у 50% наблюдаемых значительное повышенные тонус и периферическое сопротивление сосудов на фоне сниженной эластичности.

Данные РПГ свидетельствовали о значительно повышенном тоническом напряжении сосудов и затрудненном кровотоке в них.

Реопародонтограмма большинства больных с ХГПТС, наблюдаемая преимущественно в 9 подгруппе отражала положительную динамику тонуса и периферического сопротивление сосудов: ИПС снизился на 19,3%, ПТС - на 10,7% ИЭ - повысился 14%.

Результаты нашего исследования больных с ХГПТС через 12 месяцев свидетельствовали о том, что при стандартном лечении добиться длительной ремиссии не удалось у 100% больных 7 подгруппы. В 8 подгруппе, где традиционное лечение было дополнено низокоинтенсивным лазерным излучением аппарата «Оптодан», обострение мы наблюдали у 60% больных. Лучшие результаты нами получены при использовании АЛФТ системой «HELBO» в основной 9 подгруппе - у 70% признаки обострения воспаления отсутствовали (рис. 3).

Рис. 3. Результаты лечения больных с ХГПТС через 12 месяцев

Полученные нами данные подтверждают целесообразность использования фотодинамической терапии, как необходимого компонента консервативного лечения воспалительных заболеваний пародонта. Применение этого простого, надежного, не приводящего к осложнениям метода, сокращает сроки лечения пародонтитов, снижает вероятность рецидивов. Удлиняет продолжительность ремиссии, что позволяет рекомендовать его для лечения пародонтологических больных.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Данные клинического, индексного, рентгенологического и реопародонтологического исследований свидетельствуют об эффективности применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO Photodinamic Syctems», вызывающей быструю нормализацию состояния пародонта, отраженную в индексных показателях, уплотнении структуры костной ткани альвеолярного отростка, в восстановлении микроциркуляторного кровообращения.

2. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести количество основных пародонтопатогенных микроорганизмов: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros составило на 1 чашку Петри: до лечения - более 100 колоний, сразу после лечения фотодинамической системой «HELBO» - отсутствие или очень скудный рост, через шесть месяцев - очень скудный рост, через двенадцать месяцев - до 10 колоний.

3. Эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести обеспечивает 1 сеанс антибактериальной лазерной фотодинамической терапии с временем экспозиции фотосенситазы и временем воздействия лазера в 1 минуту; при пародонтите средней степени тяжести - 2-3 сеанса, с временем экспозиции фотосенситазы и временем воздействия лазера 2 минуты; при пародотите тяжелой степени - 4 сеанса, с временем экспозиции фотосенситазы и временем воздействия лазера 3 минуты.

4. Продолжительность лечения хронического генерализованного пародонтита при применении антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO» составила для больных: легкой степени тяжести -2-3 посещения, 3-4 дня; средней степени тяжести - 4-5 посещений, 10-12 дней; тяжелой степени - 6-7 посещений, 18-20 дней.

5. Продолжительная клиническая ремиссия в результате применения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELBO» при сроке наблюдения 12 месяцев наступила при лечении пародонтита легкой степени тяжести у 100% больных; средней степени тяжести - у 80% больных; тяжелой степени - у 70% больных.

6. Широкое использование в практике врачей-пародонтологов простого, надежного, не приводящего к осложнениям метода антибактериальной лазерной фотодинамической терапии сократит количество посещений и продолжительность лечения больных соответственно: с ХГПЛСТ на 29% и 30%, с ХГПССТ на 36% и 42%, с ХГПТС - на 35% и 37%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные нами результаты микробиологического, рентгенологического и реопародонтологического исследования позволяют рекомендовать антибактериальную лазерную фотодинамическую терапию системой «HELBO» как высокоэффективный метод лечения хронического генерализованного пародонтита.

2. Для эффективного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести предлагается провести 1 сеанс антибактериальной лазерной фотодинамической терапии системой «HELLBO» с временем экспозиции фотосенситазы «HELBO BLUE» и временем воздействия лазера 1 минута; при пародонтите средней степени тяжести - 2 - 3 сеанса с временем экспозиции фотосенситазы и временем воздействия лазера 2 минуты; при пародонтите тяжелой степени - 4 сеанса, с временем экспозиции фотосенситазы и временем воздействия лазера 3 минуты.

3. Для оценки эффективности фотодинамической терапии системой «HELBO» хронического генерализованного пародонтита необходимо проводить бактериологическое исследование содержимого пародонтальных карманов на наличие пародонтопатогенной микрофлоры.

4. Применение фотодинамической терапии системой «HELBO» при лечении хронического генерализованного пародонтита ускоряет сроки лечения: при легкой степени тяжести до 2 - 3 посещений за 3 - 4 дня, средней степени тяжести до 4 - 5 посещений за 10 - 12 дней, тяжелой степени до 6 - 7 посещений за 18 - 20 дней.

Литература

1. Чавушьян, К.Д. Использование фотодинамической системы при лечении пародонтита / К.Д. Чавушьян, З.М. Гадзацева, К.Г. Караков // Врач. -2009. -№2. -С. 70-72.

2. Фотодинамическая терапия - эффективный способ воздействия на пародонтальные микроорганизмы при лечении пародонтитов / К.Д. Чавушьян, З.М. Гадзацева, Г.В. Маркарова, Е.Г. Бабаян, К.Г. Караков // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №1. - С. 13-15.

3. Использование фотодинамической терапии в современной пародонтологии / К.Г. Караков, К.Д. Чавушьян, З.М. Гадзацева, Д.В. Чавушьян // Материалы научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии», - Ставрополь, 2009. - С. 76-82.

4. Чавушьян, К.Д. Современные методы лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта/ К.Д. Чавушьян, З.М. Гадзацева, К.Г. Караков // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных работ. - Ставрополь, 2009. -С. 144-149.

5. Чавушьян, К.Д. Новое в пародонтологии/ К.Д.Чавушьян, З.М. Гадзацева, К.Г. Караков // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных работ. - Ставрополь, 2009. -С. 152-157.

6. Новое в пародонтологии. Антибактериальная фотодинамическая терапия / З.М. Гадзацева, К.Д. Чавушьян, В.П. Бондарева, Т.А. Кохан // Новое в теории и практики стоматологии. Материалы IX научно-практической конференции стоматологов Юга России «Актуальные вопросы клинической стоматологии», посвященной памяти профессора А.И. Воложина. - Ставрополь, 2010. - С. 44-46.

7. Усовершенствованный способ внесения фотосенситазы в пародонтальный карман при фотодинамической терапии. Удостоверение на рационализаторское предложение №1237 от 07.12.2010г. (соавт. К.Д. Чавушьян, Е. Г. Бабаян, Г.В. Маркарова).

8. Подбор индивидуального гигиенического набора после фотодинамической терапии. Удостоверение на рационализаторское предложение №1236 от 07.02.2010г. (соавт. К.Д. Чавушьян, Е. Г. Бабаян, Г.В. Маркарова).

9. Использование фотодинамической терапии при лечении пародонтита средней тяжести. Удостоверение на рационализаторское предложение №1238 от 07.02.2010г. (соавт. К.Д. Чавушьян, Е.Г. Бабаян, Г.В. Маркарова).

Размещено на Allbest.ru

...