Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Алгоритм диагностики опухолевых заболеваний поджелудочной железы

СМИРНОВ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Ставрополь-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Савченко Юрий Павлович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится «26» апреля 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______»________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Рак поджелудочной железы (ПЖ) в последние десятилетия становится лидирующим по числу случаев онкологическим заболеванием в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и в России, где ежегодно от рака ПЖ умирают 13000 человек; примерно столько же регистрируется новых случаев заболевания. В структуре смертности населения России от злокачественных опухолей относительная частота рака ПЖ как причина смерти у мужчин составляет 4,1 % (6-е место), у женщин -- 4,7 % (8-е место). Средний возраст умерших лиц мужского пола - 64 года, женского - 70 лет (М.И. Давыдов, 2005; В.А. Кубышкин, 2003; Ю.И. Патютко, 2007; F. Campos-Campos, 2007).

Наряду с тем, что оперативному лечению в стадии резектабельности опухоли поджелудочной железы во всем мире подвергается не более 20% больных, трудно сомневаться в том, что многие больные не получают его в связи с недостаточным уровнем диагностических возможностей, поздним обнаружением заболевания или отсутствием опыта таких операций в большинстве лечебных учреждений (В.А. Кубышкин, 2003; С.А. Тюляндин, 2008). В настоящее время имеется большой арсенал широкодоступных методов своевременного выявления рака поджелудочной железы, однако заболевание по-прежнему диагностируется поздно (В.А. Кубышкин, 2003; J. Ferlay, 2007; A. Jemal, 2008).

Особые сложности и трудности возникают при поражении головки поджелудочной железы (ГПЖ). Применяемые в настоящее время методы исследования: УЗИ, КТ, МРТ, ретроградная и антеградная холангиопанкреатография (РХПГ) позволяют в 80-90% случаев выявить изменения в ГПЖ. Но определить характер поражений в дооперационном периоде, верифицировать морфологический диагноз позволяет пункционная биопсия под ультразвуковым контролем(Ю. И. Патютко, 2007).

В настоящее время в литературе имеются единичные работы, посвященные изучению возможностей комплексной диагностики заболеваний ПЖ, в том числе с дооперационной морфологической верификацией. Для выбора правильной хирургической тактики у пациентов с опухолевыми поражениями ПЖ, Фатерова соска (ФС) и терминального отдела холедоха (ТОХ) необходима максимальная верификация клинического диагноза, а также морфология опухоли на дооперационном этапе. Это обусловило целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить диагностическую ценность применяемых в клинической практике дооперационных методов исследования больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы с оптимизацией диагностического алгоритма.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту встречаемости хронических заболеваний поджелудочной железы в Ставропольском крае.

2.Оценить референсные характеристики лабораторных и инструментальных диагностических тестов для опухолевых заболеваний поджелудочной железы.

3.Изучить диагностические возможности мультифокальной чрескожной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике опухолевых заболеваний поджелудочной железы.

4.Оптимизировать диагностический алгоритм при опухолевых поражениях поджелудочной железы.

5.Определить клиническую эффективность предложенного диагностического алгоритма при опухолевых поражениях поджелудочной железы с учетом результатов оперативного лечения больных.

Научная новизна работы. Представлены результаты диагностического исследования и лечения больных с опухолевыми поражениями поджелудочной железы.

Впервые предложен новый прогрессивный подход, примененный на этапе дооперационного обследования больных. В основе его лежат малоинвазивные методики: на первом этапе в качестве скрининга применяется УЗ-сканирование, при подозрении на опухоль производится мультифокальная тонкоигольная чрескожная пункция образований под УЗ-контролем (ПУЗИ), позволяющая произвести морфологическую оценку полученного биоптата. Для оценки степени резектабельности опухоли и ее взаимоотношения с крупными сосудистыми структурами используется дуплексное сканирование сосудов (ДС) билиопанкреатодуоденальной зоны.

Критически оценена целесообразность применения в комплексном обследовании данной категории пациентов дорогостоящих методов диагностики (магнито-резонансная томография (МРТ), которые способствуют существенному удорожанию медицинской помощи.

Впервые предложен новый диагностический алгоритм, который позволяет не только существенно повысить качество диагностики, но и снизить общую стоимость лечения.

Впервые в комплексе применены наиболее современные и высокотехнологичные хирургические методики, основанные на применении прецизионных технологий, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения у данной категории пациентов.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. поджелудочный железа биопсия опухолевый

Изученные особенности чувствительности и специфичности различных методов диагностики, применяемые в комплексном обследовании пациентов с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, позволяют использовать наиболее информативные и малоинвазивные технологии, что способствует снижению количества «пробных» лапаротомий.

Применение разработанного алгоритма диагностики опухолей поджелудочной железы позволило повысить долю радикально оперированных больных, снизить частоту эксплоративных лапаротомий, исключить случаи нерадикальных панкреатодуоденальных резекций, улучшить ближайшие результаты хирургического лечения этого тяжелого контингента больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенный алгоритм диагностики опухолей поджелудочной железы, основанный на последовательном применении ультразвукового исследования с мультифокальной пункционной биопсией, спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением и дуплексного сканирования с энергетическим усилением, существенно повышает точность дооперационной диагностики.

2. Использование дооперационной чрескожной мультифокальной тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем позволяет верифицировать опухолевое поражение поджелудочной железы в 90% случаев.

3. Проведение оперативных вмешательств у больных с верифицированным в дооперационном периоде диагнозом и установленной распространенностью процесса улучшает ближайшие результаты хирургического лечения больных с опухолями поджелудочной железы.

Внедрение результатов исследования в практику. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей- хирургов: торако-абдоминального хирургического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и хирургического отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационной работы нашли свое отражение в 9 опубликованных научных статьях и тезисах, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на II Всероссийской конференции хирургов с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007г.), IV Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию Воронежской государственной медицинской академии (2008 г.), I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.), XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 45-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет» (Петрозаводск, 2009 г.), XII Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009 г.), XIII, XIV, XV, XVI итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2005, 2006, 2007, 2008 г.).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно выполнены работа в архиве и ретроспективный выбор всех историй болезни. Проведен тщательный сравнительный анализ современной литературы. Автор участвовал во всех лабораторных и инструментальных исследованиях. Статистическая обработка полученных данных выполнена автором самостоятельно. Впервые разработал алгоритм ведения больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы. На основе исследования сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы включает 222 наименования (отечественные источники - 70, зарубежные источники - 152).

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии на базе торако-абдоминального хирургического отделения ГУЗ СККЦ СВМП в соответствии с планом НИР академии в рамках государственной отраслевой научно- исследовательской программы № 31 «Хирургия».

Номер государственной регистрации 01200403703.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования и лечения 215 больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, находившихся на стационарном лечении в торако-абдоминальном хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи за период с 2000 по 2008 г.

В процессе обследования пациентов применены стандартные диагностические методы исследования, позволяющие выявить патологию, определить размеры опухоли, локализацию, оценить её операбельность. Всем пациентам проведены общеклинические и биохимические лабораторные анализы крови.

Лабораторный контроль включал динамическое наблюдение за основными показателями гомеостаза. В динамике проводили общий анализ крови, мочи, определяли биохимические показатели крови, общий белок, белковые фракции, глюкозу крови, билирубин, креатинин, мочевину и др.

В период с 2000 по 2004 г. 80 пациентам контрольной группы, находившимся в клинике, в качестве предоперационной диагностики применялся стандартный набор визуальных методов исследования, включающий КТ, МРТ, ретроградную холангиопанкреатикографию (РХПГ), определение онкомаркера СА 19-9.

С 2005 по 2008 г. у 135 больных основной группы на дооперационном этапе стал применяться усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из мультифокальной чрескожной тонкоигольной пункции образования под ультразвуковым контролем с последующей морфологической прижизненной верификацией биоптатов, спиральной КТ (СКТ) и дуплексного сканирования с цветовым картированием сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны. В связи с низкой чувствительностью и неинформативностью решено было отказаться от обычной КТ и МРТ без рентгенконтрастного усиления.

Согласно данным историй болезней, все пациенты обеих групп прошли диагностическое обследование на выявление опухолей ПЖ. УЗИ в контрольной группе на дооперационном этапе прошли 80 (100%) пациентов, в основной группе всем 135 (100%) пациентам, поступающим в хирургическое отделение при наличии так называемых «малых» признаков, проводилось УЗИ в режиме скрининга. Дальнейшее обследование включало в себя определение опухолевого маркера СА 19-9 у 22 (16,3%) и 26 (32,5%), МРТ - у 22 (16,3%) и 26 (32,5%), РХПГ - у 22 (16,3%) и 5 (6,3%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно (табл.1).

Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от применённых методов диагностики в основной и контрольной группах

Методы диагностики	Основная группа (n=135)	Контрольная группа (n=80)
	абс.	%	абс.	%
УЗИ	135*	100%	80**	100%
Спиральная компьютерная томография	91	67,4%	-	-
Опухолевый маркёр CA 19- 9	22	16,3%	26	32,5%
УЗИ-сканирование повторно, с мультифокальной прицельной чрескожной пункционной тонкоигольной аспирационной биопсией	135	100%	-	-
Дуплексное сканирование сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны	56	41,5%	-	-
Компьютерная томография (КТ)	-	-	22	27,5%
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	22	16,3%	26	32,5%
РХПГ	22	16,3%	5	6,3%

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате экспертного класса «Aloka-1200» (Япония). Компьютерная томография выполнена с целью уточнения диагноза, локализации опухоли. МРТ проводилась на аппарате «Gyroscan T 5 -NT» (фирмы «Philips», Германия) в условиях Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи.

Принципиальной особенностью предложенного диагностического исследования является эффективное сочетание УЗИ, спиральной КТ, дуплексного сканирования сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны, чрескожной мультифокальной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, примененное в основной группе. В отличие от традиционной схемы использование данного алгоритма позволяет в дооперационном периоде не только визуализировать очаговые поражения поджелудочной железы, но и с высокой точностью оценить их размер, глубину залегания, взаимоотношение с магистральными трубчатыми структурами, обеспечить системный мониторинг прогрессирования процесса (местный рецидив, метастазирование) и эффективность предполагаемого оперативного вмешательства.

Усовершенствованный диагностический алгоритм у пациентов с опухолевыми заболеваниями ПЖ состоит из следующих компонентов:

1. УЗИ-скрининга.

2. Прицельной мультифокальной пункционной тонкоигольной чрескожной аспирационной биопсии под непосредственным УЗ-контролем.

3. Спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением.

4. Дуплексного сканирования с энергетическим усилением сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим в скрининге, в топической диагностике заболеваний ПЖ. Оно, на наш взгляд, должно выполняться всем пациентам с клиническим подозрением на опухоль ПЖ (общая слабость, недомогание, плохой аппетит, потеря веса, боли в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область). На основании информативности полученных данных о размерах поджелудочной железы, контурах, эхоструктуре, характере патологического очага, его взаимном расположении с крупными сосудами назначались наиболее информативные диагностические методы согласно предложенному нами алгоритму.

Спиральная компьютерная томография выполнялась в фазу оптимального артериального капиллярного усиления. Данный метод включён в алгоритм, так как наряду с объективной картиной результатов позволяет снизить общее количество вводимого контрастного вещества (3-5 % р-ра йодистого контрастного вещества). Пациентам внутривенно вводили неионное йодистое контрастное вещество (чаще - «ОМНИПАК-300» в объёме 100 мл со скоростью 3 мл в сек.). Оптимально исследование осуществляли в двух фазах сканирования: 1) артериальной, через 20 сек. после введения контрастного вещества и 2) венозной, через 80 сек., что позволило получить наиболее дифференцированную информацию изменений в ПЖ.

Проведение иммунохимического теста сыворотки крови на антиген СА -19.9-гликопротеин обусловлено тем, что средняя чувствительность маркера при экзокринном раке ПЖ составляет 80%. Значение СА- 19.9 (в норме - до 37 ЕД /л) коррелирует с распространением опухоли: более высокая концентрация маркера отмечена у лиц с распространённым раком ПЖ. Имеется зависимость и от степени дифференцировки опухоли. В то же время специфичность данного онкомаркера ограничена и может давать ложноположительные результаты у пациентов с хроническим воспалением.

Дуплексное сканирование магистральных сосудов с энергетическим усилением выполняли с целью определения распространённости опухолевого процесса ПЖ на магистральные сосуды (нижняя полая вена (НПВ), верхняя брыжеечная вена и артерия (ВБА и ВБВ), воротная вена (ВВ), общая и собственно печеночная артерия (ОПА и СПА). При оценке магистральных сосудов проводили анализ расположения, их взаимоотношения с опухолью, оценку состояния просвета, величины и характера кровотока в них. На основании этих данных судили о наличии прорастания опухолевого процесса в окружающие сосуды:

1) просвет и стенки сосудов на участке контакта с опухолью не визуализируются;

2) изменён контур сосуда;

3) отмечается гиперэхогенность стенки.

Показанием к диагностической пункции считали наличие патологического очага в тканях, достоверно установить природу которого на основании клинических, лабораторных данных и визуальных методов исследования не представлялось возможным. При этом пункционная биопсия патологического очага в ПЖ под ультразвуковым контролем проводилась на любом необходимом этапе диагностики, как правило, параллельно с другими методами обследования.

Перед пункционной биопсией опухолей, расположенных в толще паренхимы ПЖ, проводилась ультразвуковая визуализация очаговых поражений, оценивались их размеры, структура и глубина залегания, а также взаимоотношение с магистральными сосудами, определялась наиболее короткая траектория пункции, проходящая в стороне от сосудисто-протоковых структур, для предотвращения потенциальных источников осложнений (кровотечений, желчеистечений). Манипуляции проводили на аппарате ультразвуковой диагностики Toshiba Eccocee с конвексным датчиком частотой 3,75 МГц. Тонкоигольную мультифокальную аспирационную биопсию выполняли атравматическими иглами Chiba G 18-20-22, для дренирования протоков и желчного пузыря использовали дренажи Pigtail диаметром 7-9 Fr. На каждого больного заполнялся стандартизированный протокол.

Полученный в ходе обследования пациентов пункционный материал обрабатывался по модифицированному методу Паппенгейма.

Каким бы ни был по существу диагностический признак, его ценность определяется на основе простых признаков. Главным принципом является сравнение любых диагностических признаков с референсным диагнозом. Референсным называют диагноз, установленный с помощью наиболее надежного метода. Референсный тест - не идеальный, но лучший из имеющихся. Исторически роль референсного диагноза играли патологоанатомические данные и данные прижизненного морфологического исследования. По сравнению с референсным тестом другие используемые и разрабатываемые методы несут возможность более ранней, более приемлемой, более дешевой диагностики. В диагностике референсный и изучаемый тесты неравны, поэтому изучается не согласие между ними, а совпадение результатов изучаемого и референсного тестов. Более того, совпадение положительных результатов двух тестов может иметь принципиально иное значение, чем совпадение отрицательных результатов. Поэтому общее согласие результатов не используется для оценки диагностических тестов. Традиционным методом оценки диагностического теста в сравнении с референсным диагнозом является построение латинского квадрата (табл. 2).

Таблица 2 Четырехпольная таблица определения основных операционных характеристик диагностических методов обследования

Результаты исследования	Операционная биопсия
	есть рак	нет рака
Положительные	A (ИП)	B (ЛП)
Отрицательные	C (ЛО)	D (ИО)

ИО- (true negative) - истинно отрицательный результат. ЛО- (false negative) - ложноотрицательный результат. ЛП - (false positive) - ложноположительный результат. ИП - (true positive) - истинно положительный результат.

Чувствительность (sensitivity, Se) - это доля больных, которые выявляются диагностическим методом как больные. Чувствительный тест при исследовании больных дает много истинно положительных (ИП) и мало ложноотрицательных (ЛО) результатов. Определяется по формуле:

Se=ИП/(ИП+ЛО)*100

Специфичность (specificity, Sp) - это доля здоровых, которые определяются диагностическим методом как здоровые. Специфичный симптом редко выявляется у лиц без данной болезни. Такие признаки (симптомы) называют патогномоничными. Определяется по формуле:

Sp=ИО/(ИО+ЛП)*100

Чувствительность и специфичность называют операционными характеристиками теста, которые оцениваются в диагностическом эксперименте. В него включают лиц, диагноз которых считают необходимым уточнять с помощью изучаемого теста. Затем результаты сопоставляют с построением латинского квадрата. В медицинской практике, если у теста высокая чувствительность, то по его отрицательному результату можно надежно исключить подозреваемую болезнь. Если у теста высокая специфичность, то его положительный результат дает основание включить подозреваемую болезнь в дальнейшую дифференциальную диагностику.

Прогностичность положительного результата - процент лиц с положительными результатами теста, у которых есть заболевание.

Прогностичность отрицательного результата - процент лиц с отрицательными результатами теста, у которых нет искомого заболевания.

Распространенность (точность) - средняя вероятность наличия заболевания.

Специфичность исследования выясняли с помощью критериев таблиц 2х2 и путём сравнения с референсным методом, за который принимали результаты гистологического исследования, полученные при морфологическом исследовании операционного материала больных, у которых применялись хирургические методы лечения.

Статистическая обработка материала производилась с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (1998) и Excel XP с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), о чем указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдений менее 100, критерия ² для многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.

Результаты исследования. Пациенты за период с 2005 по 2008 г. распределены по полу, возрасту следующим образом: от 20 до 60 лет - 58 (43%) мужчин, 23 (17%) женщины, составили основную группу. С 2000 по 2004 г. мужчины и женщины распределились следующим образом: от 20 до 60лет - 26 (32,5%) мужчин, 16 (20,3%) женщин, использовались для контроля. Как видно из представленной таблицы 60% пациентов основной и 52,8% контрольной групп - это лица трудоспособного возраста, что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы (табл. 3).

Таблица 3 Распределение пациентов сравниваемых групп по полу, возрасту

	2005-2008 гг. (1-группа)(n=135)	2000-2004 гг. (2-группа)(n=80)
Возрастные группы	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.
	абс.	% *	абс.	% *	абс.	% **	абс.	% **
21-30	1	0,7%	-	-	1	1,2%	-	-
31-40	5	3,7%	3	2,2%	4	5%	2	2,5%
41-50	19	14,1%	7	5,2%	10	12,5%	6	7,5%
51-60	33	24,4%	13	9,6%	11	13,7%	8	10%
61-70	25	18,5%	12	8,9%	16	20%	15	18,5%
старше 70	10	7,4%	7	5,2%	4	5%	3	3,7%
Всего	93	68,8%	42	31,1%	46	57,4%	34	42,2%

Примечание: *относительные величины рассчитаны относительно всей численности основной группы (n=135); **относительные величины рассчитаны относительно всей численности контрольной группы (n=80).

Всем пациентам обеих групп производилась морфологическая оценка типа опухоли. Преобладающим типом опухоли явилась аденокарцинома, выявленная в 83,8% в основной группе и 50% случаев - в контрольной группе. C-r in situ - у 13,3% и 15%, цистаденома - у 2,2% и 7,5% оперированных больных, неизмененные клетки хронического воспаления - в 0,7% и 27,5% соответственно (табл.4).

Таблица 4 Распределение оперированных пациентов обеих групп по морфологическому типу опухоли

	Основная группа	Контрольная группа
Морфология	абс.	%	абс.	%
Аденокарцинома	113	83,8%	40	50%
Цистаденома	3	2,2%	6	7,5%
C-r in situ	18	13,3%	12	15%
Неизменённые клетки хронического воспаления	1	0,7	22	27,5%
Всего:	135	100%	80	100%

В основном опухолевым процессом поражалась головка поджелудочной железы в 81,5% и 70% случаев. Значительно реже объектом поражения явились хвост - 10,4% и 12,5% - и тело поджелудочной железы - 8,1% и 17,5% соответственно (табл.5).

Таблица 5 Локализация поражений в поджелудочной железе у пациентов сравниваемых групп

	Основная группа	Контрольная группа
Локализация	абс.	%	абс.	%
Головка ПЖЖ	110	81,5%	56	70%
Тело ПЖЖ	11	8,1%	14	17,5%
Хвост ПЖЖ	14	10,4%	10	12,5%
Всего:	135	100%	80	100%

В 2005-2008 гг. достоверно выше встречались случаи рака тела и хвоста поджелудочной железы. При этом как в основной, (96,3%) так и (96,5%) в контрольной группе преобладали пациенты с 3 и 4 стадиями процесса (табл.6).

Таблица 6 Распределение пациентов обеих групп согласно стадиям онкологического процесса

Локализация процесса	2 стадия	3 стадия	4 стадия
	Осн.	Контр.	Осн.	Контр.	Осн.	Контр.
Рак головки ПЖ	2	1	6	19	80	29
Рак тела ПЖ	3	1	-	-	13	9
Рак хвоста ПЖ	-	-	-	-	-	1

Примечание: численность основной группы - 134 пациента, контрольной - 58. В сводную таблицу не вошли пациенты с диагностированным хроническим воспалением поджелудочной железы.

Для выбора и разработки предложенного нами алгоритма была проведена оценка чувствительности и специфичности использованных методов диагностики в лечении опухолевых заболеваний поджелудочной железы: УЗ-сканирование, ПУЗИ, КТ, МРТ, СКТ, ДС и сопоставление полученных результатов с данными морфологического исследования операционного материала.

При ультразвуковом исследовании установлена достоверная (р<0,01) прямая корреляционная связь между размерами опухоли, общего желчного протока, внутрипеченочных желчных путей и локализацией опухолевого процесса в головке поджелудочной железы. У 110 (81,5%) пациентов основной группы диагноз подтвержден данными гистологического исследования, у 25 (18,5%) опухолевые клетки обнаружены не были, при этом в 75 (55,6%) случаях диагноз совпал с данными биопсии, а у 35 (25,9%) опухолевого роста обнаружено не было. Чувствительность метода составила 68,2%, специфичность - 48%, прогностичность отрицательного результата - 25,5%, прогностичность положительного результата - 85,2%, точность (распространенность) - 81,5%. Наиболее низкая чувствительность УЗИ отмечена в отношении начальных стадий инвазии опухоли, а также хронических воспалительных изменений билиопанкреатодуоденальной зоны. В то же время метод информативен в выявлении регионарных метастазов и вовлечении в процесс близлежащих структур, таких как чревный ствол, полая вена, в этом случае специфичность составила 90,9%, а чувствительность - 98,5%, что может быть использовано в определении резектабельности опухоли на дооперационном этапе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с целью визуализации опухолевого поражения и распространенности процесса на окружающие структуры проводилась у 22 (16,3%) пациентов основной и 26 (32,5%) пациентов контрольной групп. В большинстве случаев - у 20 (14,8%) и 25 (31,2%) - визуализировалось узловое образование с нечеткими контурами. После морфологической верификации операционного материала диагноз рака поджелудочной железы установлен у 14 (10,4%) больных основной группы, при этом совпадение с данными МРТ произошло лишь в 50% случаев. Чувствительность - 50%, специфичность - 75%, прогностичность положительного результата - 56,2%, прогностичность отрицательного результата - 70%, точность (распространенность) - 53,8%.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) выполнена у 91 (67,4%) пациента. После морфологической верификации операционного материала 92,3% полученных положительных данных свидетельствуют о наличии рака поджелудочной железы. Данные морфологического исследования операционного материала установили наличие злокачественного поражения у 84 (62,2%), при этом совпадение предоперационной пункционной биопсией было выявлено у 79 (58,5%), а расхождение - у 5 (3,7%). Чувствительность СКТ составила 94%, специфичность - 85,7%, прогностичность отрицательного результата - 54,5%, прогностичность положительного результата - 98,7%, точность (распространенность) - 92,3%.

Дуплексное сканирование сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны было проведено у 56 (41,5%) пациентов для оценки степени инвазии опухоли и распространения вдоль крупных магистральных сосудистых структур. У 4 (3%) диагностировано прорастание стенки сосуда с развитием пристеночного, окклюзирующего тромбоза. Морфологически диагноз рака поджелудочной железы подтвержден у 48 (35,5%) пациентов, из них у 44 (32,6%) он совпал с данными дуплексного сканирования. Чувствительность - 91,7%, специфичность - 75%, прогностичность отрицательного результата - 60%, прогностичность положительного результата - 95,6%, точность (распространенность)- 85,7%.

Прицельная мультифокальная тонкоигольная пункция под УЗ-контролем была проведена у 135 (100%) пациентов основной группы. У 19 больных атипичные клетки при морфологическом исследовании обнаружены не были. После исследования операционного материала диагноз подтвержден у 122 (90,4%), отрицательный - у 13 (9,6%). Выявлена аденокарцинома поджелудочной железы различной степени дифференцировки: низкодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 65%, умеренно дифференцированная - у 16%, высокодифференцированная - у 19% обследованных. При этом чувствительность метода составила 94,3%, специфичность - 92,3%, прогностичность отрицательного результата - 63,1%, прогностичность положительного результата - 99,1%, точность (распространенность) - 90,4%. Морфологическая верификация операционного материала выявила развитие рака у 122 (90,4%), а его отсутствие - у 13 (9,6%) больных. При этом совпадение результатов морфологического исследования пункционной биопсии и операционного материала отмечено у 119 (88,1%) больных. Чувствительность метода составила 97,5%, специфичность - 92,3%, прогностичность отрицательного результата - 80%, прогностичность положительного результата - 99,2%, точность (распространенность ) - 90,4%.

Средняя специфичность совокупности примененных методик составила 62,3±10,5%. Наибольшая специфичность получена нами при морфологическом исследовании пункционного материала под УЗ-контролем - 92,3%; наименьшая - при определении онкомаркера СА 19-9. Средний показатель прогностичности положительного результата (PV)⁺ 83,3±6,5%. Наименьший показатель - 56,2% получен при МРТ- диагностике, наиболее высокие показатели отмечались при ПУЗИ. Средний показатель PV^- составил 49,8±8,3%, наибольший показатель отмечен при ПУЗИ, наименьший - 56,2% - при МРТ. Наибольшая точность (распространенность) определена при СКТ, составив 92,3%. Средний показатель точности примененных методик составил 78,4±5,4%, наименьший - при МРТ - диагностике.

Таким образом, на основании полученных данных наибольшими чувствительностью и специфичностью в отношении опухолей поджелудочной железы обладают пункции под непосредственным УЗ-контролем и спиральная компьютерная томография 97,5% и 92,3%; 94% и 85,7% соответственно.

Отдельно нами была проведена оценка основных параметров относительно результатов морфологического исследования, полученных при чрескожной тонкоигольной мультифокальной пункции под непосредственным УЗ-контролем.

Из 135 пациентов, подвергнутых УЗ-сканированию, у 75 (55,6%) диагноз совпал с данными, полученными при ПУЗИ. Относительно данных эксцизионных операционных биопсий показатели изменяются следующим образом: Sp с 48% до 44% (-4%), Se с 68,2% до 66,4% (-1,8%), PV- с 25,5% до 22,9% (-2,6%), PV+ с 85,2% до 83,9% (-1,3%). Точность измерения составила в обоих случаях 81,5%.

У 91 пациента после СКТ диагноз совпал в 78 (57,8%) случаях. Относительно данных эксцизионных операционных биопсий показатели изменяются следующим образом: Sp - с 85,7% до 77,8% (-7,9%), Se - с 94% до 95,1% (+1,1%), PV- - с 54,5% до 63,6% (+1,1%), PV+ - с 98,7% до 97,5% (-1,2%). Точность измерения - с 92,3% до 90,1% (-2,2%).

При ДС 56 больных у 42 (31,1%) диагноз рака совпал с данными ПУЗИ. Относительно данных эксцизионных операционных биопсий показатели изменяются следующим образом: Sp - с 25% до 55,5% (+30,5%), Se - с 83,3% до 89,4% (+6,1,%), PV- - с 20% до 50% (+30%), PV+ - с 86,9% до 91% (+3,1%). Точность измерения - с 85,7% до 83% (-2,7%).

Практическим применением полученных результатов является значительное снижение затрат при обследовании больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы. При использовании совокупности методик стоимость диагностического обследования составляет свыше 15000 рублей на одного больного. В то же время специфичность совокупности методик составила всего 62,4±10,5%, а чувствительность - 79,3±6,6%. Применение сочетания УЗ-сканирования, ПУЗИ и ДС снижает стоимость исследования больного с раком поджелудочной железы практически на 11000 рублей. Наиболее высокие цифры специфичности и чувствительности получены при чрескожных тонкоигольных пункциях под прицельным УЗ-контролем - 97,5% и 92,3% соответственно.

При необходимости оценить взаимоотношение опухоли с крупными сосудами, степень инвазии и резектабельности проводилось ДС сосудов билиопанкреатодуоденальной зоны. Se - 91,7%, Sp - 75,5%. Из 46 (34,1%) пациентов с диагностированным вовлечением крупных сосудистых структур интраоперационно диагноз подтвержден у 44 (32,6%), т. е. специфичность метода в отношении определения резектабельности опухоли составила 95,6% (табл.7).

Таблица 7 Сравнительная оценка основных операционных характеристик методов исследования, применяемых в диагностике опухолевых заболеваний поджелудочной железы

Основные характеристика методов диагностики	УЗИ	СА 19-9	МРТ	СКТ	ДС	ЭРХПГ	ПУЗИ
Sp(специфичность)	48%	12,5%	75%	85,7%	75%	48%	92,3%
Se(чувствительность)	68,2%	85,7%	50%	94%	91,7%	68,2%	97,5%
Прогностичность -	25,5%	33,3%	70%	54,5%	60%	25,5%	80%
Прогностичность +	85,2%	63,1%	56,2%	98,7,%	95,6%	85,2%	99,2%
Точность (распространенность)	81,5%	63,6%	53,8%	92,3%	85,7%	81,5%	90,4%
Стоимость	1 ЕД	0,25 ЕД	9,1 ЕД	3,7 ЕД	0,9 ЕД	2,5 ЕД	4 ЕД

Преимущество предложенного нами алгоритма доказывают и результаты хирургического лечения. Из 135 пациентов 122 (90,4%) подвергнуты оперативному лечению.

У 87 (64,4%) пациентов достоверно выше выявлено поражение в головке, у 18 (13,3%) отмечались изменения тела и у 17 (13%) хвоста поджелудочной железы. В 3 (2,2%) случаях обнаружились сочетанные поражения головки и тела, тела и хвоста, обнаруженные на этапе скринингового УЗИ.

У 62 (45,9%) пациентов дебютом заболевания стала механическая желтуха, причиной которой явилась компрессия увеличенной головкой общего желчного протока. У 35 (25,9%) больных диагностированы метастазы, наиболее часто отмечается поражение ворот печени - у 14 (10,4%), у 4 (3%) - параортальных лимфатических узлов, у 3 (2,2%) - малого сальника, селезенки - у 1 (0,7%). В 12 (8,9 %) случаях метастатические поражения носили сочетанный характер. У 9 (6,7%) исследуемых развился асцит, у 6 (4,4%) -канцероматоз, у 4 (2,9%) - прогрессирующая кахексия, дуоденальная непроходимость и стриктура дистального отдела холедоха - по 3 (2,2%) случая. У 2 (1,5%) прорастание общего желчного протока стало причиной развития желчного перитонита, у 1 (0,7%) - профузного кровотечения из тканей БДС.

Из 125 пациентов 52 (42,4%) больным выполнялись паллиативные вмешательства. Наиболее часто (у 38 пациентов (31,1%)) в клинике выполнялось формирование различных вариантов обходных анастомозов (ОА), у 11 (9,1%) применено наружное разгрузочное дренирование желчевыводящих путей, у 3 (2,4%) оперативное вмешательство завершено эксплоративной лапаротомией (ЭЛ).

Усовершенствованный алгоритм диагностики у больных с подозрением на опухолевое образование поджелудочной железы

Опухоль нерезектабельна, если:

а) гистологически получена низкодифференцированная аденокарцинома размерами более 5 см с вовлечением в образование магистральных сосудистых структур;

б) аденокарцинома любой степени дифференцировки с метастазами в лимфоузлах при наличии асцита;

в) аденокарцинома любой степени дифференцировки в сочетании с отдаленными метастазами.

Резектабельность сомнительная, если гистологически получена цистаденокарцинома размерами более 4-х см;

Опухоль резектабельна:

а) низко-и умеренно дифференцированная аденокарцинома размерами не более 5 см;

б) гистологически получен карциноид - даже при наличии отдаленного метастаза можно думать о радикальной операции в сочетании с вмешательством на метастатически пораженном органе.

В то же время применение усовершенствованного диагностического алгоритма позволило увеличить процент радикально оперированных больных после 2004 года до 47,4%.

Благополучный исход оперативного вмешательства при операбельных опухолях ПЖ возможен лишь при соблюдении основных принципов прецизионных хирургических технологий, таких как:

1. Атравматическое рассечение стенок желчного, вирсунгова протоков и ткани ПЖ без краевых дефектов и их размозжения.

2. Строгий подбор шовного материала по всем признакам его соответствия хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

3. Тщательное сопоставление слизистых оболочек и слоев стенок при всех видах швов протоков.

4. Обеспечение герметичности билиопанкреатикодигестивных анастомозов, сохранности их кровоснабжения и исключение чрезмерного натяжения нитей при их затягивании.

5. Работа с применением качественных хирургических инструментов, качественной оптики с увеличением 2,5 раза и дополнительного налобного освещения.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику усовершенствованного алгоритма диагностики опухолевых заболеваний ПЖ позволило существенно увеличить точность диагностики и определить выбор метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. В Ставропольском крае за последнее десятилетие отмечается рост числа больных с хроническими заболеваниями поджелудочной железы с 382,4 до 477,4 на 100 тыс. населения с ежегодной регистрацией 230-270 случаев первично выявленного рака поджелудочной железы (10-12 на 100 тыс. населения).

2. Чувствительность и специфичность совокупности используемых методов диагностики опухолевых заболеваний поджелудочной железы составила 83,3±6,5% и 62,3±10,5% соответственно, при этом наибольшие показатели чувствительности и специфичности отмечены при морфологическом исследовании материала, полученного при мультифокальной чрескожной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем (97,5% и 92,3%) и спиральной компьютерной томографии с контрастным усилением (94% и 85,7%).

3. Предложенный алгоритм диагностического исследования больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, включающий последовательное проведение ультразвукового исследования с мультифокальной пункционной биопсией, спиральную компьютерную томографию с контрастным усилением и дуплексное сканирование с энергетическим усилением, позволяет с точностью до 85,7-92,3% определить характер и распространненость заболевания.

4. Высокие референсные характеристики диагностического метода - мультифокальной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим исследованием биоптатов позволяют рекомендовать данный метод для включения в стандарт обследования больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы

5. Применение разработанного алгоритма диагностики опухолевых заболеваний поджелудочной железы позволило снизить частоту эксплоративных лапаротомий в 1,6 раза, повысить долю радикально оперированных больных с 18,4 % до 47,4% и исключить случаи нерадикальных панкреатодуоденальных резекций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики опухолевых заболеваний поджелудочной железы целесообразно обследование больных по следующему алгоритму:

В качестве скрининга - ультразвуковое сканирование билиопанкреатодуоденальной зоны при подозрении на наличие опухолевого поражения; при выявлении подозрительных образований - проведение прицельной тонкоигольной мультифокальной пункционной биопсии образований под ультразвуковым контролем с дооперационной морфологической верификацией; для оценки распространенности опухоли и ее резектабельности проводится спиральная компьютерная томография с контрастным усилением и дуплексное сканирование с энергетическим усилением.

2. При нерезектабельности опухоли поджелудочной железы и наличии механической желтухи показано выполнение миниинвазивного вмешательства для внутреннего или наружного дренирования желчных путей. У больных с резектабельными опухолями должны выполняться радикальные операции.

3. Больных с опухолевыми заболеваниями поджелудочной железы необходимо концентрировать в региональных специализированных центрах, имеющих современное высокотехнологичное оборудование и высокопрофессиональных специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Применение высокотехнологичных методов визуальной диагностики для верификации рака поджелудочной железы / С.Е. Смирнов, Б.Б. Хациев, Г.А. Денисенко, А.Е. Войтковский, Р.Р. Байрамуков // Эндоскопическая хирургия. - М., 2009. - № 1. - С. 114-115.

2. Байчоров, Э.Х. Диагностический алгоритм при опухолях поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, С.Е. Смирнов // Вестник новых медицинских технологий. - Тула., 2009. - №4. - С. 132.

3. Смирнов, С.Е. Исследование активности амилазы при остром панкреатите / С.Е. Смирнов // Материалы XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА. - Ставрополь., 2007. - С. 170-171.

4. Дооперационная диагностика опухолевых образований поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, Т.Ф. Золотухин, А.Е. Войтковский, С.Е. Смирнов, С.С. Семенов // Материалы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 72.

5. Дифференцированный выбор хирургического лечения кист поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, М.Б. Узденов, С.Е. Смирнов, И.М. Гридасов // Материалы I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - М., 2008. - С. 72-73.

6. Хирургическая тактика у больных с кистами ПЖЖ / Е.А. Коновалов, Ю.А. Олениченко, М.Б. Узденов, С.Е. Смирнов // Материалы XVI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. - Ставрополь., 2008. - С. 387-388.

7. Смирнов, С.Е. Возможности дооперационной диагностики при хронических заболеваниях поджелудочной железы / С.Е. Смирнов, М.Б. Узденов, С.С. Семенов // Материалы XVI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СтГМА. -Ставрополь., 2008. - С. 417-418.

8. Смирнов, С.Е. Дооперационная диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы / С.Е. Смирнов, И.М. Гридасов, С.С. Семенов // Материалы IV Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию ВГМА. - Воронеж., 2008. - С. 133-134.

9. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, В.И. Мысник, И.М. Гридасов, С.С. Семенов, С.Е. Смирнов, О.М. Гридасова, А.Н., Оленко // Материалы XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» и 45-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУВПО «Петрозаводский государственный университет». - Петрозаводск., 2009. - С. 106-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГУЗ СККЦ СВМП - Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи

ДС - дуплексное сканирование

ПУЗИ - пункция при ультразвуковом исследовании (тонкоигольная чрескожная мультифокальная аспирационная биопсия под УЗ-контролем)

РПЖ - рак поджелудочной железы

РХПГ - ретроградная холангио-панкреатикография

СКТ - спиральная компьютерная томография

ТОХ - терминальный отдел холедоха

УЗ - ультразвуковое исследование

ФС - Фатеров сосочек

МРТ - магнитно-резонансная томография

Размещено на Allbest.ru

...