Эффективность ингаляционных бета2-агонистов и глюкокортикостероидов при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей с "ИВЛ-ассоциированной" пневмонией и бронхолегочной дисплазией

Что касается содержания в крови калия, то его уровень по средним показателям находился в пределах нормальных значений как до, так и после курса ингаляций и достоверно не различался (5,35±0,20 и 5,19±0,14 ммоль/л, соответственно, p>0,05).

Средний уровень содержания в крови глюкозы также был в пределах нормальных показателей как до проведения курса ингаляций, так и после и достоверно не различался (4,15±0,13 и 4,29±0,14 ммоль/л, соответственно, p>0,05).

Уровень кортизола в крови по средним показателям как до, так и после курса ингаляций, был в пределах нормальных колебаний (от 140 до 800 нмоль/л, Доскин В.А. с соавт., 1997) и достоверно не различался (362,16±71,65 до ингаляций против 220,60±46,47 нмоль/л после, p>0,05). Индивидуальный анализ показал, что у 2 недоношенных детей из 17 обследованных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и БЛД (12% детей) наблюдалось снижение уровня кортизола ниже нормальных показателей после курса ингаляций (194 и 523 нмоль/л до курса и 107 и 133 нмоль/л после, соответственно). Снижение уровня кортизола в крови у этих детей не сопровождалось клиническими симптомами угнетения функции надпочечников (бледностью кожных покровов, угнетением ЦНС, артериальной гипотензией). Однако в литературе имеются данные H.Bettendorf (1998), B.Tinsson et al. (2000), которые рассматривают возможное угнетение функции надпочечников у недоношенных детей под действием будесонида.

Кроме того, у всех 3-х обследованных детей с БЛД исходный уровень кортизола был ниже нормальных показателей (49,6±21,25 нмоль/л) и существенно не изменялся после курса (45,37±9,73 нмоль/л). Эти дети с первых дней жизни в течение 3-х недель получали парентерально дексаметазон. Можно полагать, что столь существенные изменения в уровне кортизола связаны с парентеральным применением дексазона, на что указывают многие авторы (Jonsson B., 2001; Cherif A. et al., 2002).

При проведении ингаляционной терапии мы уделяли особое внимание возможному появлению побочных эффектов. Наблюдения показали, что у 5 из 47 детей с пневмонией и среднетяжелой формой БЛД при ингаляциях наблюдались изменения со стороны ЦНС, в виде кратковременного тремора конечностей, спонтанного рефлекса Моро; в том числе у 4 детей отмечались функциональные изменения состояния сердечно-сосудистой системы, в виде учащения или урежения ЧСС, бледности кожных покровов. Эти изменения наблюдались преимущественно среди недоношенных новорожденных с сопутствующей церебральной ишемией 2 степени и заканчивались через 30 мин.-1 час после завершения ингаляции.

Таким образом, проведенный анализ показал, что у отдельных детей могут быть преходящие изменения функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также снижение уровня кортизола в крови. Изменений показателей местного иммунитета верхних дыхательных путей, содержания в крови калия и глюкозы под влиянием ингаляций нами не выявлено.

В заключение следует сказать, что в результате проведенных исследований была доказана высокая эффективность небулайзерных ингаляций сальбутамола и будесонида в комплексном лечении бронхообструктивного синдрома у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией, что позволяет рекомендовать их использование в комплексном лечении заболеваний. Было установлено отсутствие значимых местных и системных побочных реакций при проведении небулайзерной терапии сальбутамолом и будесонидом у новорожденных детей с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией.

ВЫВОДЫ

1. У новорожденных детей с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией бронхообструктивный синдром развивается на 2-3 неделе болезни и определяется наличием распространенного трахеобронхита, появлением сегментарных и долевых ателектазов, участков эмфизиматозного вздутия и фиброза в легких, явлениями бронхоспазма (более выраженного у доношенных детей). Развитие у новорожденных бронхообструктивного синдрома на фоне «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии не сопровождается повышением уровня IgE в сыворотке крови. У недоношенных детей в отличие от доношенных при «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии бронхообструктивный синдром характеризуется более поздним появлением эпизодов «свистящих» хрипов в динамике заболевания, большей продолжительностью и более высокой частотой встречаемости декомпенсированой дыхательной недостаточности.

2. Ингаляционное последовательное введение сальбутамола и суспензии будесонида, как у доношенных, так и недоношенных новорожденных с бронхообструктивным синдромом на фоне «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии, ведет к уменьшению симптомов дыхательной недостаточности, исчезновению «свистящих» хрипов, повышению парциального напряжения кислорода и насыщения крови кислородом.

3. Небулайзерные ингаляции сальбутамола и суспензии будесонида в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у новорожденных при «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии по сравнению с детьми, не получавшими такой терапии, способствуют более быстрой ликвидации бронхообструктивного синдрома и пневмонии, стабилизации состояния при бронхолегочной дисплазии. Побочные эффекты, в виде кратковременных симптомов повышения нервно-рефлекторной возбудимости, умеренного нарушения сердечного ритма и снижения уровня кортизола в крови, наблюдались у 11-12%, преимущественно недоношенных детей, с сопутствующей церебральной ишемией 2 степени.

4. Небулайзерные ингаляции с применением сальбутамола в сочетании с суспензией будесонида при бронхообструктивном синдроме у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией не оказывают отрицательного влияния на показатели местного иммунитета дыхательных путей, а именно содержание лимфоцитов по СD-маркерам, активность ферментов нейтрофилов дыхательных путей, а также на уровень калия и глюкозы в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденным детям с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией, протекающими с бронхообструктивным синдромом, рекомендуется применение последовательных ингаляций в2-агониста (сальбутамола) и ингаляционного глюкокортикоида (будесонида), вводимых с помощью небулайзера в дозе 0,15 мг/кг и 0,125 мг, соответственно, на одну ингаляцию 2 раза в сутки в первые дни ингаляционной терапии; при стабилизации состояния (с 3-4 дня ингаляций) - 1 раз в сутки. Детям с тяжелой формой БЛД ингаляции сальбутамолом в дозе 0,15 мг/кг на ингаляцию и будесонидом - 0,125 мг - 3-4 раза в сутки.

2. При ингаляционной терапии необходимо: проведение ингаляций через 1,5 ч после кормления ребенка с предварительным отсасыванием слизи, удалением желудочного зонда для кормления; использование маски с мягким обтуратором; соблюдение 2-5 минутного периода привыкания ребенка к маске; положение ребенка с учетом аускультативных данных в легких, а также обеспечение дотации кислорода в доингаляционном режиме (40-60%).

Курс ингаляций при пневмонии, не осложненной бронхолегочной дисплазией составляет от 4 до 12 дней, при среднетяжелой форме БЛД - от 7 до 14 дней. При тяжелой форме бронхолегочной дисплазии ингаляции проводятся в течение 12-14 дней, с повторными курсами через 4-5 дней.

3. Небулайзерные ингаляции сальбутамолом и будесонидом проводят под контролем частоты дыхания, ЧСС, SaO2, цвета кожных покровов, содержания кортизола в крови. Побочные эффекты, в виде изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бледность кожных покровов, склонность к тахикардии и брадикардии) и ЦНС (спонтанный рефлекс Моро, тремор конечностей) могут возникать преимущественно у недоношенных новорожденных с сопутствующей пневмонии церебральной ишемией 2 степени. Появление таких симптомов служит показанием к уменьшению дозы сальбутамола или отмене ингаляций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Небулайзерная терапия у новорожденных / Балашова Е.Д., Фролова М.И. // Тезисы докладов 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 2001. С. 210.

2. Эффективность ингаляционной небулайзерной терапии в комплексном лечении тяжелой пневмонии у новорожденных / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Слонова О.Н., Сакварелидзе И.З. // Тезисы докладов 1-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2002. С. 166.

3. Эффективность ингаляционной небулайзерной терапии с использованием сальбутамола в комплексном лечении бронхообструктивного синдрома при пневмониях у новорожденных / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Кузнецова Л.К., Салмова Т.С. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2005. том 2. № 3. С. 11-15.

4. Клиническая эффективность небулайзерной ингаляционной терапии с применением сальбутамола в лечении бронхообструктивного синдрома при пневмониях и трахеобронхитах у новорожденных детей / Балашова Е.Д., Кушнарева М.В., Дементьева Г.М. // Тезисы докладов 3-го Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине: Паттайя, Тайланд. Аллергология и иммунология. 2005. том 6. № 2. С. 306.

5. Клиническая эффективность ингаляционной небулайзерной терапии с применением сальбутамола в лечении бронхообструктивного синдрома при пневмониях у новорожденных / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В. // Тезисы докладов 12-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2005. С. 318.

6. Ингаляционная небулайзерная терапия в комплексном лечении пневмоний и трахеобронхитов у новорожденных детей, находившихся на ИВЛ / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Фролова М.И. // Тезисы докладов 4 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2005. С. 130-131.

7. Применение ингаляционной небулайзерной терапии с использованием сальбутамола в комплексном лечении бронхообструктивного синдрома при пневмониях у новорожденных / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Кузнецова Л.К., Салмова Т.С. // «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения». Под редакцией Ю.Л.Мизерницкого, А.Д.Царегородцева. Москва. 2006. Вып. № 6. С. 44-48.

8. Изменение показателей газового гомеостаза под влиянием ингаляционной небулайзерной терапии в комплексном лечении пневмоний и трахобронхитов, осложненных бронхообструктивным синдромом у новорожденных детей / Балашова Е.Д. // Тезисы докладов 5-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2006. С. 222.

9. Определение побочных эффектов при проведении небулайзерных ингаляций сальбутамола и пульмикорта в комплексном лечении пневмоний и трахеобронхиов, осложненных бронхообструктивным синдромом у новорожденных детей / Балашова Е.Д., Кушнарева М.В., Кузнецова Л.К. // Тезисы докладов 14-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2007. С. 668.

10. Небулайзерные ингаляции вентолина и пульмикорта в комплексном лечении «ИВЛ-ассоциированных» пневмоний у новорожденных детей / Балашова Е.Д., Кушнарева М.В., Фролова М.И. // Тезисы докладов 6-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2007. С. 119-120.

11. Клиническая эффективность ингаляционной небулайзерной терапии сальбутамолом в сочетании с будесонидом у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией, протекающей с бронхообструктивным синдромом / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Кузнецова Л.К., Витушко С.А., Аксенов А.Н. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008. том 53. № 1. С. 31-36.

12. Эффективность ингаляционной небулайзеной терапии в комплексном лечении «ИВЛ-ассоциированных» пневмоний и бронхолегочной дисплазии у новорожденных детей / Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В. // Тезисы докладов 4-й ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. Москва. 2008. С. 21-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

РДС - респираторный дистресс-синдром

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БОС - бронхообструктивный синдром

IgE-иммуноглобулин Е

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ГВ - гестационный возраст

SaO2 - насыщение гемоглобина кислородом

pO2 - парциальное напряжение кислорода в крови

pCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в крови

чкрO2 - чрезкожный показатель напряжения кислорода в крови

чкрСO2 - чрезкожный показатель напряжения углекислого газа в крови

КОС - кислотно-основное состояние

НСТ-тест - тест нейрализации нитросинего тетразолия

Размещено на Allbest.ru