Хирургия крипторхизма у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хирургия крипторхизма у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

14.00.35 - Детская хирургия

Никитина Анастасия Сергеевна

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Морозов Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Окулов Алексей Борисович (ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава)

Профессор, доктор медицинских наук Сухоруков Владимир Сергеевич

(ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится 2007 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук З.К. Землянская.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Крипторхизм остается ведущей андрологической патологией детского возраста, определяющей в дальнейшем секреторный вариант бесплодия мужчин [Ерохин А.П., 1995, Казанская И.В., 2007]. Согласно современным представлениям, важную роль в процессе гормональной регуляции и миграции яичка во внутриутробный период играет мезенхимальная ткань [Окулов А.Б., 2000; Shenker N.S., Huynh J., 2006]. Более 40 генетических синдромов и заболеваний сочетается с аномалией опускания яичка [Козлова С.И., 1987; Han CH; Kang SH., 2002], что указывает на общность соединительно-тканной патологии.

Этиопатогенез мезенхимальных расстройств, или дисплазий соединительной ткани (ДСТ), точно не установлен, однако накопление фундаментальных знаний в области биохимии и гистохимии позволило в настоящее время по-новому оценить метаболизм соединительной ткани (СТ) [Красавина Д.А., 2004; Bruckner-Tuderman L., Bruckner P., 1998], доказать ведущую роль ДСТ в генезе многих патологических состояний и синдромов. Основой клинической диагностики ДСТ является стандартизированное картирование фенотипических признаков [Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1995], что недостаточно изучено у больных крипторхизмом. В литературе отсутствуют работы, посвященные комплексным биохимическим исследованиям в контексте мезенхимальных нарушений при крипторхизме. Не установлена взаимосвязь между морфологической картиной и биохимическими маркерами метаболизма СТ при различных вариантах крипторхизма. Послеоперационная ретракция яичка до сих пор является недостаточно изученным вопросом. Целенаправленно не исследовались морфологические особенности врожденной патологии СТ пахового канала при рецидивном крипторхизме. Таким образом, на данный момент перспективным представляется исследование ДСТ при крипторхизме и влияние соединительно-тканной патологии на результаты лечения и возможные осложнения при различных вариантах крипторхизма.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных с различными вариантами крипторхизма и недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить фенотип пациентов с различными вариантами крипторхизма и разработать специализированную фенотипическую карту обследования с определением степени дисплазии соединительной ткани.

2. Определить морфофункциональные особенности строения тканей пахового канала при одностороннем, двустороннем и рецидивном крипторхизме и разработать алгоритм определения степени дисплазии соединительной ткани на основании выявленных патоморфологических изменений.

3. Провести анализ экскреции оксипролина и гликозаминогликанов мочи при различных вариантах крипторхизма и разработать балльную систему оценки степени дисплазии соединительной ткани на основании биохимического скрининга метаболитов соединительной ткани.

4. Изучить характер взаимосвязи между показателями фенотипического обследования, метаболитами соединительной ткани и морфофункциональной характеристикой пахового канала.

5. По данным комплексного исследования определить влияние степени дисплазии соединительной ткани на результаты хирургического лечения крипторхизма и риска рецидива.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное клинико-биохимическое и морфологическое исследование метаболизма СТ при различных вариантах крипторхизма. Исследованы и зарегистрированы признаки недифференцированной ДСТ при различных вариантах крипторхизма. Разработан алгоритм определения степени ДСТ на основании биохимических данных и морфологического исследования пахового канала при различных вариантах крипторхизма у детей. Впервые проведен анализ влияния степени ДСТ на послеоперационные результаты лечения крипторхизма.

Практическая значимость:

Обоснована необходимость скрининг-диагностики недифференцированных форм ДСТ у детей с различными вариантами крипторхизма для прогнозирования рецидива заболевания и определения сроков повторного оперативного лечения. Для адекватной оценки степени выраженности ДСТ целесообразно применять алгоритм исследования, включающий оценку фенотипического статуса, биохимические исследования метаболитов соединительной ткани (ГАГ, оксипролин), морфофункциональное исследование тканей пахового канала.

Реализация результатов исследования:

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники детской хирургии Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» со студентами лечебного и педиатрического факультета, слушателями ФПК ППС.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани регистрируется у всех больных крипторхизмом, независимо от варианта патологии.

2. Для установления истинной степени дисплазии соединительной ткани недостаточно анализа фенотипа, необходимо производить биохимическое и морфологическое исследование метаболизма соединительной ткани.

3. Аномалия морфологии ткани пахового канала прямо коррелирует с изменениями биохимических маркеров дисплазии соединительной ткани.

4. Высокая степень дисплазии соединительной ткани предопределяет транзиторную послеоперационную ретракцию яичка, не требующую хирургической коррекции.

5. Риск истинного рецидива крипторхизма не зависит от степени дисплазии соединительной ткани.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены на:

· Научном обществе эндокринологов, Саратов, 2004 г.

· Научном обществе регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов, Саратов, 2004 г.

· VII конгрессе международной ассоциации морфологов, Казань, 2004 г.

· II и III Всероссийском научном андрологическом форуме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2005 г., 2006г.

· 7-ом Международном конгрессе детских эндокринологов (ESPE/LWPES), Лион, Франция, 2005 г.

· 7-ом Европейском конгрессе детских хирургов (EUPSA), Маастрихт, Нидерланды, 2006 г.

· 6-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г.

· XI Конгрессе педиатров «Актуальные вопросы педиатрии», Москва, 2007 г. (работа удостоена I премии конкурса молодых ученых).

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 43 рисунками и фотографиями. Диссертация состоит из введения, первой главы - обзора литературы, второй - характеристики методик и материалов исследования, третьей, четвертой глав - описания результатов собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы состоит из 181 источника и включает 120 работ отечественных авторов и 61 - зарубежных.

Содержание диссертационного исследования

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Проведен анализ диагностики и лечения 120 детей, в возрасте от 2 до 15 лет (среднее 5,34+1,61), с различными клинико-анатомическими вариантами крипторхизма. Все дети обследованы и прооперированы в плановом порядке, выполнялась орхиопексия по Arthur D. Bevan (1903).

В соответствии с поставленными задачами исследования анализу предшествовала группировка больных: I группу составили 87 детей с односторонним крипторхизмом, II группу - 33 ребенка с двусторонним крипторхизмом.

Важным было проанализировать удельную долю рецидивного крипторхизма в общей группе больных. Рецидивным крипторхизмом считалось внемошоночное положение яичка после предшествующих операций в паховой области [Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995], что было зарегистрировано у 24 детей (20%). Из них в группе с односторонним крипторхизмом было 16 детей, в группе с двусторонним крипторхизмом - 8 детей. При госпитализации все больные были обследованы по единой схеме клинико-лабораторной диагностики дисплазии соединительной ткани, которая включала в себя оценку фенотипа и биохимическое исследование оксипролина и гликозаминогликанов в моче у 120 детей, морфофункциональное исследование тканей пахового канала у 70 детей с крипторхизмом и 20 детей контрольной группы. Исследование основывали на описании морфологической картины, включающей оценку клеточного состава СТ. Подсчитывалось на 100 клеток процентное соотношение следующих показателей: фибробласты/фиброциты с определением степени дифференцировки фибробластического ряда; клеточная популяция СТ (макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, тучные клетки, адвентициальные клетки) высчитывался дисбаланс клеточной популяции. Исследовались межклеточные структуры основного вещества СТ (наличие или отсутствие отека, разволокнения, метахромазии волокон и матрикса, ориентация волокон) и высчитывалась степень дисбаланса межклеточных структур. В заключении определяли фенотипическую степень ДСТ по критериям Милковской-Димитровой и биохимическую и морфофункциональную степени ДСТ по разработанной нами схеме.

Статистический анализ был проведен с помощью программной системы (STATISTIKA for Windows 6.0). В соответствии с целями и задачами исследования, а так же с учетом специфики анализируемых переменных, нами выполнялся расчет элементарных статистик для количественных и качественных признаков (ДИ 95%). Сравнение групп по качественным признакам с использованием таблиц сопряженности (методы Пирсона, максимального правдоподобия 2). Сравнение групп по количественному признаку с использованием непараметрических методов (Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица). Непараметрические методы корреляционного анализа (Корреляция по тау Кендалла, Гамма корреляция). Уровень статистической значимости был принят за 0,05.

Исследование фенотипа больных с различными вариантами крипторхизма

В ходе исследования было установлено следующее распределение главных фенотипических признаков ДСТ у детей с односторонним и двусторонним крипторхизмом (табл. 1).

Таблица 1 Частота регистрации главных фенотипических признаков ДСТ у детей с различными вариантами крипторхизма (n=120)

Главные признаки ДСТ	Односторонний	Двусторонний	ДИ значения нормы, (N=0,95)
	Абсолютное значение, n=87	%	Абсолютное значение, n=33	%
астеническое телосложение	80	92	31	94,1	0,01 - 0,287
гипермобильность суставов	62	71	19	58,8	0,123 - 0,459
дефицит массы тела	58	67	25	76,5	0,094 - 0,451
состояние кожи	46	53	33	100	0,255 - 0,626
патология позвоночника	43	50	14	41,2	0,283 - 0,657
долихостеномилия	22	25	15	47,1	0,522 - 0,884
деформация конечностей	6	6,8	4	12	0,578 - 0,929
деформация грудной клетки	5	5,7	4	12	0,651- 0,971
арахнодактилия	8	9	0	0	0,696-0,988

Самыми частыми признаками ДСТ при крипторхизме оказались: дефицит массы тела, астеническое телосложение, патология позвоночника, диспластические изменения кожи. При этом установлено, что данные признаки встречались одинаково часто как при одностороннем, так и при двустороннем крипторхизме, что было подтверждено статистически. Таким образом, исследование фенотипа больных с различными вариантами крипторхизма позволило нам сделать следующие выводы.

Фенотипическая характеристика ДСТ имела общую распространенность при различных вариантах крипторхизма независимо от клинической формы и уровня задержки яичка. Преобладала средняя степень ДСТ как при двустороннем (71%), так и при одностороннем (59%) крипторхизме. крипторхизм хирургический дисплазия

Распределение степени ДСТ в зависимости от возраста при одностороннем и двустороннем крипторхизме имело следующую закономерность. Отмечалось преобладание средней степени ДСТ во всех возрастных группах (56-70%), а так же была зарегистрирована тенденция к снижению легкой степени (от 34% до 5,8%) и пропорциональному увеличению выраженной степени ДСТ (от 8% до 50%) с увеличением возраста в обеих группах.

Для более детальной диагностики соединительно-тканных нарушений при различных вариантах крипторхизма важным было изучить характеристику метаболических маркеров ДСТ в биологических жидкостях.

Метаболизм соединительной ткани у больных с различными вариантами крипторхизма в предоперационном периоде. В группе детей с односторонним крипторхизмом обнаружено суммарное повышение оксипролина (89%), а также нормальные величины (11%). У детей с двусторонним крипторхизмом увеличение оксипролина диагностировали в 94% случаев. Нормальные показатели оксипролина были найдены лишь у двух детей (6%) (табл.2). Установлено, что нижняя граница ДИ (94,412; 99,661; 127,279 мг/г креат/сутки) в исследуемых группах превышала верхнюю границу ДИ нормы (82; 80,8; 118,7 мг/г креат/сутки) экскреции оксипролина при различных вариантах крипторхизма, независимо от возраста и являлась достоверным признаком, указывающим на патологию соединительной ткани.

Исследование суммарного количества ГАГ уроновой кислоты и гексозы, а также их сульфатированных фракций у детей с односторонним и двусторонним крипторхизмом свидетельствовало о патологическом изменении показателей ГАГ, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения (табл. 2).

Таблица 2 Показатели оксипролина и ГАГ у детей с различными вариантами крипторхизма

Показатель ГАГ	Односторонний	Двусторонний
	абсолютное количество (n=87)	%	абсолютное количество (n=33)	%
Е ГАГ уроновой кислоты	увеличение	64	74	27	82
	снижение	11	12,8	5	15
	норма	12	13,2	1	3
S ГАГ уроновой кислоты	увеличение	33	38	12	35
	снижение	18	20,6	1	7
	норма	36	41,3	20	58
Е ГАГ гексозы	увеличение	84	96,5	31	94
	снижение	3	3,4	2	6
	норма	-	-	-	-
S ГАГ гексозы	увеличение	57	65,5	24	72
	снижение	18	21	8	24
	норма	12	13,7	1	3
Оксипролин	выше нормы	77	89	31	94
	норма	10	11	2	6

Частота нормы для показателей генеральной совокупности (0,95) превышала верхнюю границу рассчитанного ДИ для частоты нормы в исследуемых группах (0,03-0,41). Это нам позволило сделать вывод о диагностическом значении анализа показателей фракций ГАГ при исследовании ДСТ у детей с различными вариантами крипторхизма.

Для оценки соединительно-тканных нарушений при различных вариантах крипторхизма по данным исследования оксипролина и фракций ГАГ было необходимо разработать методику определения «биохимической степени» ДСТ. С этой целью составили таблицу данных, в которую занесли пять показателей биохимического исследования ДСТ: значения суточной экскреции оксипролина и четырех фракций ГАГ в моче (суммарное количество гексоз и уроновых кислот, сульфатированные фракции гексоз и уроновых кислот). Для удобства оценки степени ДСТ условно разделили полученные результаты по степеням (табл.3). Из всех возможных вариантов сочетания нормы (0 баллов) и патологии (1 балл) оксипролина и ГАГ были введены следующие степени ДСТ: 1 - легкая степень, 2 - средняя степень и 3 - выраженная степень.

Табл.3 Разработанная таблица оценки «биохимической степени» метаболизма ДСТ

Показатель (баллы)	Степень ДСТ
оксипролин	фракции ГАГ
0	0	норма
0 1 1	1 - 2 0 1	легкая
0 1	3 - 4 2	средняя
1	3 - 4	выраженная

В ходе исследования было обнаружено следующее распределение степени ДСТ по данным биохимического анализа при различных вариантах крипторхизма. Более половины больных (51%) с односторонним крипторхизмом имели выраженные изменения биохимических показателей, что соответствовало третьей степени ДСТ. Результаты биохимического скрининга только в 6,8% случаях соответствовали легкой степени метаболизма ДСТ. Средняя степень ДСТ была установлена у 41% детей.

В группе с двусторонним крипторхизмом практически все дети (88,9%) имели выраженные изменения метаболитов СТ третьей степени, значительно реже установлена средняя степень (11%). В отличие от группы детей с односторонним крипторхизмом в данной группе легкая степень и показатели нормы отсутствовали.

Исследование метаболизма соединительной ткани у больных с различными вариантами крипторхизма позволило нам сделать следующие выводы. Установлено статистически достоверное увеличение экскреции метаболических маркеров ДСТ - оксипролина и фракций ГАГ у детей с различными вариантами крипторхизма независимо от возраста и уровня задержки яичка.

Выявленные биохимические изменения позволили нам говорить о более глубоких нарушениях метаболизма СТ у больных с односторонним и двусторонним крипторхизмом, по сравнению с результатами фенотипического скрининга.

Для объективного подтверждения соединительно-тканных нарушений и полученных биохимических изменений, в ходе работы сочли целесообразным провести морфологическое и гистохимическое исследование тканей пахового канала, как locus minoris в ситуации дисплазии соединительной ткани при крипторхизме. Морфофункциональный анализ СТ у детей с различными вариантами крипторхизма должен был подтвердить или опровергнуть объективность и диагностическую ценность фенотипических и биохимических показателей ДСТ.

Морфологические изменения у больных, оперированных с различными вариантами крипторхизма. Для изучение фибробластической популяции СТ необходимым был количественный учет соотношения юных клеточных элементов - фибробластов (ФБ) и стареющих клеток - фиброцитов (ФЦ). При подсчете на 100 клеток биопсийного локуса, было выявлено, увеличение числа юных ФБ у детей с односторонним (75%) и двусторонним крипторхизмом (63%) и снижение ФЦ (62% и 90%). В ходе исследования, выявлен дисбаланс фибробластической популяции клеток (94%) с преобладанием ФБ, что свидетельствовало о незрелой соединительной ткани. Установлено увеличение числа тучных клеток с явлением выраженной гамма-матахромазии (87,5% и 82%). Данные показатели свидетельствовали о выраженном нарушении метаболизма ГАГ в тучных клетках, что представлялось одним из важных звеньев сложного патогенеза ДСТ.

Обнаружено увеличение макрофагов (90% и 81%), что в свою очередь косвенно указывало на возрастание макрофагального фиброгенетического эффекта и стимуляцию юных ФБ.

Анализ клеточной популяции тканей пахового канала при различных вариантах крипторхизма свидетельствовал, что имелся дисбаланс со стороны всех элементов СТ. Однако изменение показателей популяции лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических и адвентициальных клеток были статистические не значимы. Это позволило отказаться от использования этих показателей в ходе дальнейшего исследования и исключить их из анализа.

Таким образом, у большинства детей с односторонним крипторхизмом имелась высокая степень дисбаланса клеточной популяции (74%). Следует отметить, что нормальные показатели в группе детей с односторонним крипторхизмом отсутствовали. У детей с двусторонним крипторхизмом во всех случаях имелась высокая степень клеточного дисбаланса.

Исследование межклеточных структур СТ указывало на дезорганизацию коллагеновых и эластических волокон (66,7% и 63,7%). Выраженную степень метахромазии основного вещества (84% и 63,7%). Умеренный подэндотелиальный отек (72% и 64%) и полнокровие сосудов, что косвенно говорит о нарушение микроциркуляции. Зарегистрирован лизис коллагеновых волокон и в ряде случаев уплотнение основного вещества СТ.

Таким образом, практически у всех детей с односторонним крипторхизмом (90,3%) зарегистрировали выраженный дисбаланс межклеточных структур. В группе детей с двусторонним крипторхизмом так же установили высокую степень патологии межклеточных структур у большинства пациентов (81%).

Для оценки соединительно-тканных нарушений при различных вариантах крипторхизма, по данным морфологического и гистохимического исследования, сочли необходимым разработать методику определения степени ДСТ. Был проведен корреляционный анализ взаимодействия клеточной популяции и межклеточных структур, в ходе которого доказали корреляционную связь между клеточной патологией и дисбалансом межклеточных структур (гамма 0,0681, p = 0,04). Для этого посчитали целесообразным ввести обобщенную степень ДСТ, по данным клеточной патологии и дисбаланса межклеточных структур. Взаимная комбинация баллов (0-норма, 1-патология) всех трех вариантов могла быть представлена следующим образом: 1-я степень - легкая, 2-я - средняя и 3-я выраженная степень ДСТ (табл. 4). Таким образом, анализируя результаты морфологического и гистохимического исследования, установлено, что 64% детей с односторонним крипторхизмом имели выраженную степень ДСТ. Средняя степень ДСТ была найдена у 36% детей. В группе с двусторонним крипторхизмом признаки ДСТ были обнаружены у всех детей, при этом выраженная степень ДСТ была диагностирована у большинства больных (75%).

Таблица 4 Разработанная таблица оценки степени ДСТ, установленной по данным морфофункционального исследования

Дисбаланс клеточной популяции (баллы)	Дисбаланс межклеточных структур (баллы)	Степень ДСТ
1 0 0	0 0 1	норма
1 0 2	1 2 0	легкая
1 2	2 1	средняя
2	2	выраженная

Морфологическое и гистохимическое исследование тканей пахового канала у больных с различными вариантами крипторхизма позволило нам сделать следующие выводы. Установлено статистически достоверное нарушение клеточной популяции, особенно фибробластических клеток, макрофагов, тучных клеток с явлением метахромазии при различных вариантах крипторхизма.

Нарушение межклеточных структур характеризовалось нарушением пространственной ориентации, укладки коллагеновых волокон, подэндотелиальным отеком, нарушением микроциркуляции и явлениями метахромазии основного вещества СТ при различных вариантах крипторхизма. Дисбаланс межклеточных структур имел корреляционную связь с патологией клеточной популяции при различных вариантах крипторхизма. У детей с односторонним и двусторонним крипторхизмом установлено достоверное преобладание средней и выраженной степени ДСТ. Распределение степени ДСТ, по данным морфофункционального анализа, было одинаковым независимо от возраста, и характеризовалось выраженными изменениями у большинства детей с различными вариантами крипторхизма.

Сравнительная характеристика маркеров дисплазии соединительной ткани у больных с различными вариантами крипторхизма. Результаты, полученные в ходе комплексного исследования, указывали на диспластическое поражение соединительной ткани у всех детей с крипторхизмом. Однако установленная степень выраженности ДСТ при различных вариантах крипторхизма имела разную частоту, по данным фенотипического, биохимического и морфофункционального исследования, что затрудняло ее истинную оценку. Это определило следующую задачу нашего исследования - провести сравнительный анализ маркеров ДСТ при различных вариантах крипторхизма.

Для основы сравнения выбрали данные морфофункционального исследования, так как соединительно-тканные изменения тканей пахового канала наиболее объективно позволили оценить степень ДСТ.

В ходе исследования установлено, что имелась достоверная сильная корреляционная связь между результатами морфологического исследования и данными биохимического скрининга (гамма = 0,7254, p = 0,0023) и характеризовались средне-выраженной и выраженной степенью ДСТ у детей с односторонним крипторхизмом. Изменение структуры коллагеновых волокон подтверждалось повышенной экскрецией оксипролина; явления метахромазии тучных клеток и основного вещества отражались в изменении показателей ГАГ.

Анализируя взаимосвязь между результатами морфофункционального и фенотипического исследования, было установлено, что корреляция отсутствовала (показатель гамма = 0,2673, p = 0,3137).

На основании корреляционного анализа была доказана взаимосвязь биохимических и морфологических маркеров ДСТ (гамма = 0,8400, p = 0,0105) у детей с двусторонним крипторхизмом, что характеризовалось выраженной степенью ДСТ. В тоже время установлено, что между результатами морфологического и фенотипического исследования не существовало корреляционной связи (гамма = 1,5596, p = 0,1188). У детей с двусторонним крипторхизмом, получавших гормонотерапию, чаще диагностировали среднюю степень ДСТ как по данным морфологического, так и по результатам биохимического обследования.

Следует также отметить, что распределение степени ДСТ в зависимости от возраста имело диагностическое значение только при фенотипическом обследовании, при котором установлено преобладание легкой степени ДСТ в младших группах и увеличение выраженной степени ДСТ в старших возрастных группах.

При биохимическом и морфологическом исследовании степени ДСТ у детей с различными вариантами крипторхизма достоверных различий в зависимости от возраста не получено. Имелось одинаковое распределение средней и выраженной степени ДСТ, что указывало на истинные изменения СТ не зависимо от возраста, которые в свою очередь, определяли вторичные фенотипические нарушения, диагностируемые в более старшем возрасте.

Неоднозначные результаты исследования у детей с рецидивным односторонним и двусторонним крипторхизмом заставили нас объединить все варианты рецидивного крипторхизма и еще раз оценить показатели комплексного клинико-биохимического и морфологического исследования.

При фенотипическом обследовании детей с рецидивным крипторхизмом была установлена такая же комбинация признаков ДСТ, как и в других группах: среди главных маркеров ДСТ зарегистрировали четыре ведущих признака, встречавшиеся более чем в 50% случаев: дефицит массы тела, астеническое телосложение, патология позвоночника и диспластические изменения кожи. При этом установлено, что ДСТ, по данным фенотипического исследования, одинаково часто встречалась при крипторхизме независимо от рецидива.

При анализе биохимических результатов исследования установлено, что у всех 24 детей с рецидивным крипторхизмом отмечалась повышенная экскреция оксипролина и увеличение суммарного количества ГАГ уроновой кислоты. Показатели сульфатированных ГАГ уроновой кислоты соответствовали норме у большинства детей (85%). Увеличение суммарного количества ГАГ гексозы зарегистрировано у всех детей. У половины больных (50%) имелась повышенная экскреция S ГАГ гексозы, а у половины детей (50%) - нормальные показатели сульфатированных ГАГ гексозы. По результатам биохимических показателей диагностировано преобладание выраженной степени ДСТ (62,5%) и реже установлена средняя степень ДСТ (25%).

В ходе исследования морфологических показателей в группе детей с рецидивным крипторхизмом диагностировано преобладание выраженной степени ДСТ (62,5%) и установлена средняя степень ДСТ в 37,5% наблюдений.

Таким образом, по результатам комплексной оценки ДСТ при различных вариантах крипторхизма остался нерешенным вопрос о взаимосвязи степени ДСТ и рецидивного крипторхизма.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с крипторхизмом и различной степенью дисплазии соединительной ткани. Одной из задач нашей работы, явилось исследование влияния степени дисплазии соединительной ткани на результаты хирургического лечения крипторхизма и оценка риска рецидива.

Был проведен катамнестический анализ 50 детей с односторонним (30) и двусторонним (20) крипторхизмом. Важно отметить, что в эту группу исследования мы также ввели всех детей (24) с рецидивным крипторхизмом, что составило почти половину больных. Осмотр каждого ребенка после орхиопексии выполняли на протяжении года с регистрацией результатов ежемесячно. Для определения послеоперационного клинико-анатомического расположения яичка использовали классификацию крипторхизма, предложенную Древаль А.Б. (2001), где выделяли следующие варианты крипторхизма:

· «канальный» тестикул - располагался в паховом канале;

· «высокий мошонковый» тестикул - не достигал дна мошонки;

· «мошонковый» тестикул - фиксированный в мошонке, рассматривался как удовлетворительный результат орхиопексии.

Односторонний крипторхизм

Двусторонний крипторхизм

Рисунок 1. Характеристика расположения яичек после орхиопексии на протяжении года

Рисунок 2 Алгоритм прогнозирования «транзиторного» и «истинного» рецидивного крипторхизма

Следует отметить, что в течение всего послеоперационного периода, яички могли иметь как временную, так и стойкую ретракцию различного уровня (рис. 1). С учетом данного факта был введен термин «транзиторный» и «истинный» рецидивный крипторхизм.

Для оценки взаимосвязи между степенью ДСТ и послеоперационным расположением яичка, был проведен статистический анализ полученных результатов с помощью корреляционных методов. Установлено, что имелась корреляционная зависимость между средней степенью ДСТ, по данным биохимического и морфологического исследования, и нормальным расположением яичка после операции (высокая корреляция по Спирмену = 0,88; высокая гамма корреляция = 1,0, p=0,0001; Тау-Кенделла = 0,85, значимость p<0,05).

Также установлена прямая зависимость временной ретракции яичка от выраженной степени ДСТ (высокая корреляция по Спирмену = 0,88; гамма = 1,0, p =0,0001; Тау-Кенделла = 0,85, значимость p<0,05). В тоже время, дальнейший анализ свидетельствовал, что отсутствовала взаимосвязь между какой-либо степенью ДСТ и рецидивным крипторхизмом (корреляция по Спирмену не значима, гамма корреляция = 0,45, p = 0.02; Тау-Кенделла = 0, 26, значимость p<0,05).

Следует отметить, что «транзиторный рецидивный крипторхизм» являлся следствием выраженной степени ДСТ. В свою очередь истинный рецидив, не был связан со степенью выраженности ДСТ, что доказано статистически. Возможно, истинные причины рецидивного крипторхизма были обусловлены короткими сосудами, ограниченностью подвижности семенного канатика и др.

Таким образом, на основании результатов исследования дисплазии соединительной ткани при различных вариантах крипторхизма и катамнестического анализа был составлен алгоритм прогнозирования «транзиторного» или «истинного» рецидивного крипторхизма (рис.2), что определило тактику хирургического лечения.

Выводы

1. При любых вариантах крипторхизма имеются фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, причем в 90% наблюдений - средней и выраженной степени. Фенотипическая степень дисплазии соединительной ткани увеличивается с возрастом больного.

2. Соединительная ткань пахового канала при крипторхизме отличается фибробластическим дисбалансом, дезорганизацией волоконных структур соединительной ткани и обмена гликопротеидов. Морфофункциональная степень дисплазии соединительной ткани не зависит от возраста пациента.

3. Экскреция оксипролина с мочой при всех вариантах крипторхизма значительно выше нормы в 2-3 раза независимо от возраста. Фракции суммарных и сульфатированных ГАГ гексозы при различных вариантах крипторхизма могут увеличиваться или уменьшаться. Фракции сульфатированных ГАГ уроновой кислоты соответствуют норме у большинства детей с крипторхизмом. Балльная оценка показателей метаболизма соединительной ткани указывает на выраженную степень дисплазии соединительной ткани при всех вариантах, при этом чаще у детей с двусторонним крипторхизмом.

4. Установлена взаимосвязь биохимических, морфологических и гистохимических показателей соединительной ткани. Изменение структуры коллагеновых волокон подтверждается повышенной экскрецией оксипролина; явления метахромазии тучных клеток и основного вещества отражаются в изменении показателей ГАГ. Имеется корреляционная связь между морфофункциональной и биохимической степенями дисплазии соединительной ткани, при этом взаимосвязь фенотипических показателей с другими маркерами отсутствует.

5. Выраженная степень дисплазии соединительной ткани предопределяет транзиторную послеоперационную ретракцию яичка в сроки до 8 месяцев, что не требует повторных операций. Истинный рецидив крипторхизма не зависит от степени дисплазии соединительной ткани и является показанием к повторной операции.

Практические рекомендации

1. При любых вариантах крипторхизма необходимо исследовать суточную экскрецию оксипролина и фракций ГАГ для дальнейшей оценки степени дисплазии соединительной ткани.

2. Если после орхиопексии, в сроки 3 - 6 месяцев регистрируется ретракция яичка, следует оценить степень дисплазии соединительной ткани.

3. При выраженной степени дисплазии соединительной ткани ретракцию яичка в сроки до 8 месяцев необходимо расценивать, как «транзиторную».

4. Хирургическое лечение рецидивного крипторхизма следует производить не ранее 8 месяцев после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крипторхизм в структуре недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани / Морозов Д.А., Богомолова Н.В., Куликова Т.Н., Дерюгина Л.А., Никитина А.С. // Саратовский научно-медицинский вестник. - Саратов, 2004. - № 1(4). - С.79-87.

2. Фенотипическое маркирование у детей с крипторхизмом / Никитина А.С., Морозов Д.А., Богомолова Н.В. // Мужское здоровье и долголетие: Материалы II научного форума «Мужское здоровье и долголетие». - Москва, 2004. - С.35.

3. Клинико-биохимические критерии дисплазии соединительной ткани у детей с крипторхизмом / Богомолова Н.В., Морозов Д.А., Никитина А.С. // Здоровье семьи XXI век: Материалы VII международной научной конференции «Family health in the XXI century». - Индия, Гоа, 2004. - С.40-41.

4. Гистохимическое строение тканей пахового промежутка при крипторхизме у детей / Богомолова Н.В., Морозов Д.А., Никитина А.С. // Морфология. - М. 2004. - № 4. - С.21.

5. Клинико-биохимические критерии недифференцированных дисплазий соединительной ткани при крипторхизме у детей / Морозов Д.А., Богомолова Н.В., Никитина А.С., Карякина Е.В., Блинникова В.В., Нестерова Е.М. // Педиатрия и детская хирургия в ПФО: Материалы науч.-практ. конференции. - Нижегородский медицинский журнал. - Казань, 2004. - приложение. - С.135-136.

6. Хирургическое лечение классических форм поражения органов репродуктивной системы у детей / Морозов Д.А., Болотова Н.В., Дерюгина Л.А., Долгов Б.В., Никитина А.С., Аверьянов С.П. // Педиатрия и детская хирургия в ПФО: Материалы науч.-практ. конференции. - Нижегородский медицинский журнал. - Казань, 2004. - приложение. - С.136-137.

7. Клинико-биохимическая диагностика недифференцированных дисплазий соединительной ткани при крипторхизме у детей / Морозов Д.А., Богомолова Н.В., Никитина А.С., Карякина Е.В., Блинникова В.В., Нестерова Е.М. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы III Российского конгресса педиатров и детских хирургов. - М., 2004. - С. 478-479.

8. Мезенхимальные нарушения при крипторхизме у детей / Морозов Д.А., Богомолова Н.В., Никитина А.С. // Мужское здоровье и долголетие: Материалы III научного форума «Мужское здоровье и долголетие». - М., 2005. - С. 79.

9. Клинико-морфологическое обоснование недифференцированной дисплазии соединительной ткани при крипторхизме / Никитина А.С., Морозов Д.А., Богомолова Н.В. // Мужское здоровье: Материалы II Всероссийской конференции «Мужское здоровье». - М., 2005. - С.4-5.

10. Мезенхимально детерминированные формы крипторхизма / Никитина А.С., Морозов Д.А., Богомолова Н.В. // Дисплазия соединительной ткани: материалы науч.-практ. конференции «Дисплазия соединительной ткани». - Омск, 2005. - С. 45-55.

11. Гистохимическая характеристика тканей пахового канала при одностороннем крипторхизме в структуре недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Богомолова Н.В., Морозов Д.А., Никитина А.С. // Ежегодная сессия РАН. - Успехи современного естествознания. - М., 2006. - № 6. - С.22-23.

12. Диагностические критерии недифференцированных дисплазий соединительной ткани при одностороннем крипторхизме / Богомолова Н.В., Морозов Д.А., Никитина А.С. // Материалы конференции сессии РАН. - Успехи современного естествознания. - М., 2006. - № 8. - С.24.

13. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани при одностороннем крипторхизме / Морозов Д.А., Никитина А.С., Богомолова Н.В. // Андрология и генитальная хирургия. - М., 2006. - приложение. - С. 19.

14. Патоморфология при одностороннем крипторхизме / Морозов Д.А., Никитина А.С. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V Российского конгресса педиатров и детских хирургов. - М., 2006. - С.67.

15. Крипторхизм / Морозов Д.А., Городков С.Ю., Никитина А.С. // Учебно-методическое пособие. - ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», 2006. - 30с.

16. Диагностические критерии мезенхимальных нарушений при крипторхизме у детей / Никитина А.С., Морозов Д.А., Богомолова Н.В. // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2007. - № 2 (16). - С. 54-57.

17. Сравнительная характеристика маркеров мезенхимальной патологии при одностороннем крипторхизме / Никитина А.С., Пименова Е.С. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей». - Саратов, 2007. - С. 40-41.

18. Диагностика мезенхимальных нарушений при одностороннем крипторхизме / Морозов Д.А., Богомолова Н.В., Никитина А.С. // Детская хирургия. - М., 2007. - № 3. - С. 27-30.

19. Орхиопексия при одностороннем крипторхизме: отдаленные результаты / Морозов Д.А., Городков С.Ю., Никитина А.С., Тихонова И.А. // Детская хирургия. - М., 2007. - № 4. - С. 12-14.

20. Cryptorchidism in the structure of indifferent form of Connective Tissue Dysplasia / Nikitina A., Morozov D., Bogomolova N. // Book of abstracts ESPE/LWPES 7^th Joint Meeting Pediatric Endocrinology. - Lyon, France, - Hormone research/ - 2005. - Vol.64. (suppl.I): 05. - P.126-127.

21. Mesenchimal Disorders in the Cryptorchism / Nikitina A.S., Morozov D.A., Bogomolova N.V. // Book of abstracts EUPSA. - Maastricht, Netherlands, 2006. - P. 173.

22. Mesenchimal disorders in the unilateral cryptorchism / Nikitina A, Morozov D., Bogomolova N., Napolnikov F. // Book of abstracts 34 ^th ESPE. - Rotterdam, Netherlands, 2006. - P.349.

23. Рационализаторское предложение № 2653 от 18.05.2005 г., выданное ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» «Определение степени дисплазии соединительной ткани у больных с крипторхизмом» Никитина А.С., Морозов Д.А., Богомолова Н.В.

Список принятых сокращений

ГАГ - гликозаминогликаны

ДИ - доверительный интервал

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

Е ГАГ - суммарное количество гликозаминогликанов

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ОП - оксипролин

СТ - соединительная ткань

ФБ - фибробласты

ФЦ - фиброциты

чХГ - человеческий хирионический гонадотропин

S ГАГ - сульфатированные гликозаминогликаны

Размещено на Allbest.ru

...