Обоснование алгоритма действий врача-педиатра при ведении детей с функциональными кишечными коликами. Нами был разработан алгоритм ведения детей с кишечными коликами, так называемая «пошаговая» или «степовая» коррекция. В идеологию «степовой» коррекции заложен путь от простых мероприятий к более сложным, что позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка.

Алгоритм действий построен по принципу действия-оценки действия- действия. То есть родителям предлагается определенный объем действий, направленный на улучшение самочувствия ребенка с последующей оценкой предлагаемых действий. Следующий шаг увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих.

Что необходимо знать о ребенке врачу:

1. Оценить анамнез (срок гестации, течение родов, наличие осложнений во время беременности и родов, массо-ростовое соотношение, оценка по шкале Апгар, состояние в роддоме, срок выписки домой).

2. Оценить общее состояние ребенка (движение, поза, контактность, психомоторное развитие), прибавки массы тела и роста за истекший период, соматический и неврологический статусы.

3. Оценить питание (чем вскармливается ребенок, как часто в течение суток, что получает кроме основного питания), когда наступают приступы беспокойства (до, во время, после кормления).

4. Исключить органическую патологию:

При общем удовлетворительном состоянии ребенка, нормальных показателях физического развития, отсутствии соматических и неврологических нарушений - дополнительное обследование ребенку не назначается - проводится «степовая» терапия:

I этап.

Консультирование семьи (беседа с родителями с акцентом на физиологию возникновения дисфункции кишечника у младенца, крика, особенности детского сна). Оценка психологического состояния матери.

Коррекция питания: при грудном вскармливании - поддержка грудного вскармливания; оценка правильности проведения грудного вскармливания: диета матери,оценка реакции матери на молоко (коровье или козье), оценка правильности прикладывания к груди, положения ребенка, длительности кормления и эффективности сосания. При смешанном и искусственном вскармливании акцентировать внимание на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнением соски молоком, размером и количеством отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут.

II этап.

Физические методы: положение, облегчающее боль, сухое тепло на живот, массаж живота и т.д.

При усиленном метеоризме и вздутии живота, применение растительных ветрогонных средств и\или препаратов симетикона

III этап.

При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий предполагается преимущественная роль в генезе кишечной колики спазма участков кишечника: показано применение механических методов: применение очистительной клизмы, газоотводной трубки, слабительных свечей.

При отсутствии эффекта назначение медикаментозных спазмолитических средств.

Наши исследования, проведенные на группе 100 детей с тяжелыми кишечными коликами, показали следующие результаты: эффективность степовой коррекции на первом этапе составила 19%, на первом и втором этапе в совокупности- 61% и, наконец, эффективность всего комплекса степовой терапии - 14%.

При этом следует отметить, что у 6 детей (6%), несмотря на комплекс проведенных мероприятий не только не было отмечено положительной динамики, но и появилось нарастание симптоматики с присоединением других кишечных расстройств: запоров, диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела. Указанная группа детей нуждалась в более углубленном обследовании с целью верификации нозологической формы заболевания и назначения соответствующей терапии.

Выводы

1. Тяжесть и длительность функциональных кишечных колик у здоровых детей первых месяцев жизни не зависит от: видов вскармливания (грудное, искусственное), диеты матери (при грудном вскармливании), изменений микрофлоры кишечника и повышения уровня углеводов кала у ребенка. При частой смене вида смесей у детей, находящихся на искусственном вскармливании, отмечается тенденция к более тяжелому и пролонгированному течению функциональных кишечных колик.

2. Психологическое состояние матери оказывает существенное влияние на степень выраженности и продолжительность младенческого крика. У матерей с высокой степенью тревожности беспокойство детей расценивается как проявление тяжелого течения кишечных колик, приводящее к большей обращаемости за медицинской помощью, полипрагмазии, формированию убежденности в болезни ребенка и вторичному усилению тревоги у матери.

3. У глубоконедоношенных детей со сроком гестации до 32 недель, кишечные колики практически не отмечаются. Время начала кишечных колик у недоношенных детей со сроком гестации 33-35 недель более раннее и соответствует 41-43 неделям скорригированного возраста, продолжительность колик увеличивается до 5-6 месяцев.

4. При ведении детей первых месяцев жизни с синдромом кишечных колик в амбулаторно - поликлинических условиях в 78% случаях проводится множество исследований, включающих лабораторные методы обследования, консультации невропатолога и гастроэнтеролога. В 46-75% случаев имеет место полипрагмазия, необоснованная отмена грудного вскармливания и частая смена смесей у детей при искусственном вскармливании. Отсутствие соответствующего консультирования родителей, множество диагностических и лечебных процедур, приводят к усугублению психологического напряжения в семье, формированию отношения к ребенку как к больному и, как следствие, к большему беспокойству ребенка и учащению приступов «чрезмерного крика».

5. Применение в тактике наблюдения и ведения детей первых месяцев жизни с диагнозом функциональные кишечные колики алгоритма пошаговой «степовой» коррекции, позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и диагностическими исследованиями купировать функциональные кишечные колики (в 94% случаев), или выявить наличие патологического процесса у ребенка (в 6% случаев).

Практические рекомендации:

Врачам-педиатрам в амбулаторно-поликлинической сети, а также медицинским работникам, занимающимся ведением детей раннего возраста, рекомендуется при наличии абдоминального синдрома, проводить оценку «чрезмерного» крика ребенка в соответствии с алгоритмом действий врача-педиатра по следующей схеме:

1. На основании анализа анамнеза соматического и неврологического статусов исключить острые хирургические, неврологические, соматические инфекционные заболевания. Объективно оценить жалобы родителей и состояние ребенка (согласно представленным критериям: наличие выраженного болевого синдрома, проявляющегося внезапным криком (плачем) на фоне или после кормления и сопровождаемого общим беспокойством, психо-эмоциональным и двигательным возбуждением; возраст ребенка (2 недели - 5 месяцев); удовлетворительный нервно-психический и соматический статус ребенка вне приступов болевого синдрома; нормальные прибавки массы тела). Убедившись в функциональном характере, определить данное состояние как функциональные кишечные колики (МКБ10 К59.9 или R68.1.).

2. Функциональные кишечные колики расценивать как пограничное состояние адаптации ребенка, требующее наблюдения и проведения пошаговой «степовой» терапии, построенной по принципу действия-оценки действия- действия

I этап.

Родителям, после беседы о состоянии ребенка, объяснений физиологического, функционального генеза кишечных колик, предлагается определенный объем действий, направленный на улучшение самочувствия ребенка с последующей оценкой предлагаемых действий.

Коррекция питания: при грудном вскармливании - поддержка грудного вскармливания; оценка правильности проведения грудного вскармливания: диета матери, решение вопросов об ограничении объемов выпиваемого матерью молока, оценка правильности прикладывания к груди, положения и длительности нахождения ребенка у груди и длительностью сосания. При смешанном и искусственном вскармливании акцентировать внимание на виде смеси, наклоне бутылочки, заполнением соски молоком, размером и количеством отверстий для того, чтобы кормление занимало не менее 15 минут. Следующий шаг, после оценки эффективности, увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих

II этап.

Физические методы: положение, облегчающее боль, сухое тепло на живот, массаж живота и т.д.

При усиленном метеоризме и вздутии живота, применение растительных ветрогонных средств и\или препаратов симетикона

Следующий шаг, после оценки эффективности, увеличение объема коррекционных мероприятий или сохранение предыдущих

III этап.

При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий предполагается преимущественная роль в генезе кишечной колики спазма участков кишечника: показано применение механических методов: применение очистительной клизмы, газоотводной трубки, слабительных свечей. При отсутствии эффекта назначение медикаментозных спазмолитических средств.

3. При сохраняющемся или усиливающимся на фоне проводимой терапии, болевом абдоминальном синдроме, нарушении физического развития, присоединении каких-либо других симптомов, проводить дополнительное обследование ребенка, с назначением соответствующей терапии.

Алгоритм действий врача-педиатра

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кешишян Е.С., Хавкин А.И., Бердникова Е.К., Сахарова Е.С., Иванова Е.Л. Новый отечественный препарат-эубиотик Биоспорин для коррекции дисбиоза кишечника у детей.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1999.- №5.- С. 118.

2. Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Бердникова Е.К. Эффективность использования препарата Саб\Симплекс для лечения метеоризма, срыгивания и кишечных колик у детей 1 года жизни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1999. - Приложение № 8. - С. 127.

3. Хавкин А.И., Корсунский А.А., Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Перспективы применения «Энтерола» в коррекции дисбиотических нарушений у детей раннего возраста. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1999. - Приложение № 8. - С. 127.

4. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С., Хавкин А.И., Тяжесть течения функциональных кишечных колик у недоношенных и незрелых к сроку гестации детей первых месяцев жизни.//Материалы Первого Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2002.- С.167-168.

5. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Смеси с нуклеотидными добавками для вскармливания грудных детей. Ожидаемый эффект.// Педиатрия. - 2002. - Приложение № 2.- С. 27-30.

6. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Этапность лечения функциональных колик у детей первых месяцев жизни. // Материалы IХ Симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2002.- С. 98.

7. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С., Жихарева Н.С. Опыт применения препарата Дюспаталин у детей 1-го года жизни с не купирующимися функциональными коликами. //Материалы IХ Симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2002.- С. 56.

8. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Спорные вопросы диагностики транзиторной лактазной недостаточности у детей раннего возраста.// Российский Медицинский журнал.- 2003. - Том 11, №3.- С. 145-146.

9. Бердникова Е.К., Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Влияние психоэмоционльного состояния родителей на выраженность синдрома «беспокойного ребенка». // Материалы Второго Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» .- Москва, 2005. - С.234.

10. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. // Российский Медицинский журнал. - 2006.- Том 19, №14. - С. 1397-1400.

11. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии.-2007.- Том 4, №2. - С. 78-81.

12. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Применение лекарственного препарата Плантекс при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. // Российский Медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 61- 65.

13. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Микробиоценоз кишечника у детей раннего возраста: факторы, влияющие на его становление, роль видов вскармливания. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - №5. - С. 20-24.

Список сокращений

ГВ - грудное вскармливание

ИВ - искусственное вскармливание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

НСГ - нейросонография

ФКК - функциональные кишечные колики

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Размещено на Allbest.ru