Размещено на http://www.allbest.ru/

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ И ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ-ИШЕМИЮ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МАЛИНЕНКО ЗИНАИДА ИВАНОВНА

Москва 2009

Работа выполнена в Медицинском лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» г. Ростова-на-Дону и ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бережанская Софья Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

доктор медицинских наук, профессор Безлепкина Ольга Борисовна ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»

Ведущая организация: ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «28» октября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «25» сентября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Интерес к проблеме патологии щитовидной железы определяется как значимостью ее функции для растущего организма, так и явной тенденцией к росту тиреоидных заболеваний, в том числе у детей раннего возраста (Касаткина Э.П. и соавт., 1999; Дедов И.И. и соавт., 2001; Курмачева Н.А. и соавт., 2005).

Результаты скрининга на врожденный гипотиреоз, проведенного по Ростовской области, выявили значительный процент новорожденных, имевших умеренное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (от 7 до 50 мМЕ/л), которое в периоде неонатальной адаптации ребенка являлось проявлением транзиторной гипофункции щитовидной железы (Черных А.Г., 2004).

Существует взаимосвязь между транзиторной тиреоидной недостаточностью и развитием наиболее частой патологии неонатального периода, характеризующейся поражением центральной нервной системы (ЦНС) и нарушением постнатальной адаптации (Коваленко Т.В. и соавт., 2001; Самсонова Л.Н. и соавт., 2003). Раннее выявление транзиторных дисфункций тиреоидной системы имеет немаловажное значение, так как даже непродолжительный дефицит тиреоидных гормонов у детей раннего возраста неблагоприятно сказывается на их развитии, и особенно на метаболизме и развитии ЦНС (Бережанская С.Б., 1987; Коваленко Е.В. и соавт., 2001).

В свою очередь, внутриутробная гипоксия оказывает влияние на нейроэндокринный статус, определяя особенности его становления не только в раннем неонатальном периоде, но и во все последующие периоды детства, что существенным образом отражается на состоянии здоровья ребенка (Абдусалямов А.А., 2000; Измайлова Т.Д. и соавт., 2002). Это определяет значимость раннего выявления нарушений щитовидной железы малоинвазивными методами диагностики в детском возрасте.

Применение ультразвуковых технологий в раннем детском возрасте представляется актуальным и целесообразным ввиду их безопасности и высокой информативности в решении практических вопросов диагностической и лечебной тактики при тиреоидной патологии. Ультразвуковое исследование позволяет оценить расположение, структуру и размеры щитовидной железы (ЩЖ). Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), наиболее объективным способом оценки ее величины является определение суммарного тиреоидного объема, измеряемого с помощью эховолюометрии (Цыб А.Ф. и соавт., 1990; Шилин Д.Е. и соавт., 2000).

Однако вопрос об окончательной интерпретации полученного значения тиреоидного объема является интенсивно изучаемым, но нерешенным (Свинарев М.Ю., 2002; Пыков М.И. и соавт., 2002; Delange F. et al., 1997). Кроме того, большинство нормативных данных тиреоидного объема приводятся для детей в возрасте от 4-6 лет, значительно реже - для детей раннего неонатального возраста (Шилин Д.Е. и соавт., 2001; Логачева Т.С., 2004) и от 2 лет (Ильин А.А., 1995; Hostalek U., 1996).

Таким образом, актуальность данной проблемы и отсутствие четких критериев, позволяющих оценить состояние щитовидной железы у детей раннего возраста, требуют проведения комплексного исследования по изучению вариантов морфофункциональных нарушений тиреоидной системы у данной возрастной категории.

Цель исследования.

Выявить морфофункциональные нарушения щитовидной железы у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию, с целью их своевременной диагностики, коррекции и предотвращения формирования тиреоидной патологии.

Задачи исследования:

1. Определить уровень гипофизарно-тиреоидных гормонов у детей раннего возраста и выявить особенности гормонального гомеостаза у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию.

2. Определить роль перинатального поражения ЦНС в формировании нарушений функций щитовидной железы у детей раннего возраста.

3. Разработать нормативные показатели объема щитовидной железы и определить их зависимость от возраста и показателей физического развития у здоровых детей первых трех лет жизни.

4. Установить взаимосвязь между изменениями тиреоидного объема, уровнем гипофизарно-тиреоидных гормонов и клиническими проявлениями тиреоидной дисфункции у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию.

5. Разработать схему диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию, для своевременной диагностики и профилактики патологии щитовидной железы.

Научная новизна.

Доказано, что в основе дисфункции ЩЖ у новорожденных и детей раннего возраста, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию, лежат морфофункциональные нарушения, характеризующиеся дисбалансом гормонов гипофизарно-тиреоидного звена и достоверным увеличением объема щитовидной железы по сравнению со здоровыми детьми.

Впервые установлены нормативные показатели объема щитовидной железы и гипофизарно-тиреоидных гормонов у здоровых детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет и разработаны центильные таблицы с распределением тиреоидного объема в зависимости от возраста, площади поверхности и массы тела. гипоксия ишемия дети гормон

Предложен новый способ индивидуальной оценки объема щитовидной железы у детей раннего возраста с использованием индекса тиреоидной массы (И_тм).

Практическая значимость работы.

Предложенные критерии диагностики морфофункциональных нарушений щитовидной железы у детей раннего возраста могут быть использованы для обоснования целесообразности проведения терапии и включения данного контингента детей в группу риска по формированию тиреоидной патологии.

Разработанные параметры объема щитовидной железы могут быть использованы для скрининг-диагностики транзиторных и перманентных тиреоидных дисфункций у детей раннего возраста.

Предложена схема диспансерного наблюдения с целью своевременной коррекции транзиторных дисфункций и профилактики хронической патологии ЩЖ у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию.

Апробация работы.

Решение поставленных задач осуществлялось в Медицинском лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» г. Ростова-на-Дону (главный врач - Бабаянц А.А.), в Детском научно-практическом центре противорадиационной защиты (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Балева Л.С.), ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Росмедтехнологий» (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).

Результаты исследования были представлены на Международном экологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 2003), на II, III съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Анапа, 2004; Ростов-на-Дону, 2006), на 5 Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), на XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009).

Апробация работы состоялась на конференции отдела радиационной экопатологии детского возраста ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» 08.06.2009 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практику Медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» г. Ростова-на-Дону.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной печати, материалах съездов, в том числе 4 статьи в журналах Перечня ВАК МО и науки; получен 1 патент на изобретение № 2269298 от 28.06.2004 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (ссылки на 330 источников, из них 122 зарубежных); иллюстрирована 40 таблицами, 5 рисунками и 3 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика групп детей и методы исследования

Методом свободной выборки был обследован 521 ребенок в возрасте от 1 месяца до 3 лет жизни. Из общего числа обследованных исключены дети с наследственной патологией и врожденными пороками развития, врожденным гипотиреозом, хронической соматической и инвалидизирующей неврологической патологией.

При формировании групп наблюдения были использованы архивные данные результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз лаборатории медицинской генетики ФГУ ««Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Росмедтехнологий» для оценки уровня неонатального ТТГ.

Все дети были разделены на три группы:

I группа (60 детей) - дети из группы высокого перинатального риска, родившиеся с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, выписанные из родильного стационара в удовлетворительном состоянии и перенесшие повышение уровня неонатального ТТГ от 20 до 100 мМЕ/л (МКБ - 10 - Е00);

II группа (99 детей) - дети, перенесшие церебральную гипоксию-ишемию I-II степени и имевшие нормальный уровень неонатального ТТГ (МКБ - 10 - Р 91.0; Р91.2; Р91.4).

Контрольная группа (362 ребенка) - здоровые дети, не имевшие морфофункциональных нарушений щитовидной железы, по данным клинико-инструментального и лабораторного исследований.

Динамическое проспективное наблюдение за детьми проводилось в возрастные периоды 1-3 мес., 3-6 мес., 6-12 мес., 12-24 мес.,24-36 мес.

Наличие и степень гипоксически-ишемического поражения ЦНС диагностировались с учетом заключения неонатолога, невропатолога, окулиста. Для уточнения гипоксически-ишемического поражения ЦНС использовали данные ультразвукового исследования головного мозга (нейросонографии) и допплеровские характеристики церебральной гемодинамики. При формулировке диагноза использовалась классификация перинатальных поражений нервной системы у детей в возрасте до 1 года жизни, предложенная А. С. Бурковой и соавт. (2000).

Физическое развитие детей оценивалось комплексно с учетом возрастной динамики длины, массы и площади поверхности тела по центильным таблицам И. М. Воронцова, А. С. Мазурина (1985).

Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы (ГТС) оценивали с помощью иммуноферментного анализа с определением ТТГ, трийодтиронина (Т₃), свободного тироксина (Т_4св) тест-наборами «Delfia» фирмы Wallac (Финляндия), регистрационный номер 9717, в сыворотке крови на высокоразрешающем флюорометре «Аркус 1230-32». Чувствительность метода для цельной крови при определении ТТГ - 2мМЕ/л; Т₃ - 0,3 нмоль/л, Т_4св - 5 пмоль/л. Всем обследованным проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы с использованием аппаратов Aloka-630 (Япония), Vivid-3 (США), оснащенных линейными датчиками 7,5-12,0 МГц.

Ультразвуковая биометрия щитовидной железы выполнялась по единой методике Brunn J. (1981) в модификации (Цыб А.Ф. и соавт., 1990). Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле Brunn J. (1981):

ТО = ( Д х Т х Ш правой доли + Д х Т х Ш левой доли) х 0,479,

где ТО - тиреоидный объем, Д - длина, Т - толщина, Ш - ширина доли, 0,479 - поправочный коэффициент.

Для оценки темпов роста и развития ЩЖ в возрастные периоды жизни ребенка 1-3 мес., 3-6 мес., 6-12 мес., 12-24 мес., 24-36 мес. были рассчитаны следующие показатели, характеризующие возрастную динамику объема щитовидной железы: абсолютный прирост, темп роста, темп прироста, относительная скорость роста.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью персонального компьютера Pentium-4 с использованием программы Exel-2005 (функция «описательная статистика»).

Данные наблюдений вводились в компьютер и обрабатывались с применением пакета прикладных статистических программ (для медико-биологических исследований - STATGRAPHCS, версия 2.1). Так как некоторые признаки не подчинялись нормальному распределению, применялись непараметрические критерии оценки. Результаты представлены как медиана, нижний и верхний квартили (Me, Q1-Q3).

Изучались следующие показатели: средняя арифметическая величина (М) средняя ошибка средней величины (m). Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: «r» Пирсона, «R» Спирмена.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Результаты исследования представлены в международной системе единиц «СИ».

Результаты исследований и их обсуждение

Значимая роль в развитии дисфункции ЩЖ в неонатальном возрасте отводится состоянию материнского организма, который является внешней средой для развивающегося плода и оказывает существенное влияние на становление всех его важных функций, что свидетельствовало о целесообразности проведения анализа факторов риска антенатального периода.

Выявлено, что в I и II группах процент женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом (предшествующие медаборты - 25,0; 25,25%; выкидыши - 11,67; 9,09%), осложненным течением беременности (угроза прерывания - 28,33; 17,17%; анемия - 31,67; 23,23%; ранний гестоз - 28,33;31,31%; поздний гестоз - 23,33; 22,22%; фетоплацентарная недостаточность - 31,67; 26,26%; внутриутробная гипоксия - 40,0; 44,44%) и родов (слабость родовой деятельности - 10,0; 11,11%; стремительные роды - 10,0; 5,05%; стимуляция родовой деятельности - 25,0; 19,19%; обвитие плода пуповиной - 8,33; 9,09%) был достоверно (р < 0,05) выше, чем в контрольной группе (табл.1). В этих же группах наблюдалась более высокая заболеваемость матерей как экстрагенитальной (55,0; 47,47%), так и генитальной (10,0;5,05%) патологией (в контрольной группе экстрагенитальная патология - %; р < 0,05; генитальная- %; р < 0,05).

Таблица 1

Характеристика течения беременности и родов матерей

*статистически значимые отличия в сравнении с контрольной группой при р < 0,05

Наши исследования показали, что хроническая патология и осложненное течение беременности у матери создали неблагоприятную ситуацию для развития ЦНС ребенка. С другой стороны, нами выявлен высокий процент фетоплацентарной недостаточности, которая способствует нарушению транспорта тиреоидных гормонов через плаценту. В результате происходит снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови плода и новорожденного и, как следствие, уровень неонатального ТТГ повышается, что подтверждается данными других исследований (Олейник О.А., 2001; Коваленко Т.В., Щеплягина Л.А., 2003; Самсонова и соавт., 2004; Demers L.M., Spencer C.A., 2000).

Транзиторное снижение функции щитовидной железы в условиях гипоксии плода и новорожденного можно расценить как проявление компенсаторно-приспособительной реакции организма, направленной на торможение обменных процессов и замедление клеточного метаболизма. Из сказанного вытекает целесообразность сопоставления морфофункционального состояния щитовидной железы у детей наблюдаемых групп.

Определение гормонального профиля щитовидной железы по уровню ТТГ и тиреоидных гормонов (Т₃, Т_4св) является критерием ее функционального состояния (Шилин Д.Е., 2002). Поскольку нет единого мнения о достоверности общепринятых нормативных показателей тиреоидных гормонов (Долгов В.В. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2004; Горенский М.М., 2007) и практически они отсутствуют для детей грудного и раннего возраста, определение нормативов в указанных возрастных группах (табл. 2) имело большую практическую значимость и показало, что наши данные по уровню ТТГ у детей контрольной группы укладываются в пределы от 0,5 до 2,5 мМЕ/л, являющиеся критерием истинно реального эутиреоидного состояния у 95% здоровых лиц (Шилин Д.Е., 2005).

Полученные результаты исследования параметров гипофизарно-тиреоидной системы доказали правомочность отнесения показателей тиреоидного объема у детей контрольной группы к нормативным и использования их для сопоставления с аналогичными данными у детей I и II групп для оценки морфофункционального состояния ГТС.

Изучение и сопоставление показателей тиреоидных гормонов во всех наблюдаемых группах выявило достоверные отличия (р < 0,05) по уровню ТТГ у здоровых и детей I и II групп практически во всех возрастных подгруппах. Исключение составил возрастной период от 6 до 12 мес., где показатель концентрации ТТГ в крови здоровых детей занял промежуточную позицию по сравнению с таковым в I и II группах, превышая уровень ТТГ у детей, перенесших транзиторный гипотиреоз и, напротив, ниже по сравнению с детьми, перенесшими церебральную гипоксию-ишемию.

Таблица 2

Показатели гипофизарно-тиреоидной системы у детей от 1 мес. до 3 лет в возрастном аспекте

*статистически значимые отличия в сравнении с контрольной группой

Определены особенности возрастной динамики уровня ТТГ в изучаемых группах. Уровень ТТГ в динамике наблюдения у здоровых детей после года снижался и достигал в возрасте трех лет своего минимального значения (1,30 [1,1; 1,8] мМЕ/л). Плавное снижение уровня ТТГ определялось также у детей I и II групп. Однако во II группе значения ТТГ к 3 годам находились в пределах от 0,5 до 5,4 мМЕ/л, и верхняя граница колебаний была более высокой в сравнении с другими группами.

В возрасте 1-3 мес. у детей обеих групп преобладали повышенные значения ТТГ (58,1; 61,3%) с одновременным повышением Т₃ (38,9; 42,1%) и снижением Т_4св (55,5%) у детей I группы и преобладанием сниженного (36,8%) и нормального Т_4св (42,1%) во II группе. У 32,3% детей I группы уровень ТТГ был в пределах нормы, но у половины из них наблюдалось повышение уровня Т₃ при сниженном Т_4св..

В 3 - 6 мес. сохранялся повышенный уровень ТТГ (70,0; 46,4%). Однако на этом фоне не выявлено соответствующего увеличения числа детей со сниженными показателями ТГ, особенно во II группе. Напротив, на фоне равного количества детей I группы с повышенным и нормальным Т₃ (35,7%;) превалировали нормальный (50,0%) и пониженный (35,7%) Т_4св.

Снижение уровня ТТГ было более выраженным у детей в возрасте 6-12 мес.(43,5; 52,0%), причем уровень Т₃ был у большинства нормальным (90,0; 76,9%), а показатели Т_4св. были выше нормы (50,0; 46,1%), что может быть, с одной стороны, выражением принципов регуляции по типу прямой-обратной связи, с другой - являться следствием дизрегуляции центральных механизмов, приводящей к нарушению контроля секреции и функции тканевой реализации тиреоидных гормонов.

Приведенные результаты исследований, свидетельствующие об изменениях уровня гормонов ГТС, не могут иметь однозначного толкования без сопоставления с клиническими симптомами, характеризующими функциональное состояние ЩЖ. Клиническое обследование детей, перенесших транзиторный неонатальный гипотиреоз, выявило в первые три месяца жизни наличие клинических признаков гипофункции щитовидной железы у каждого 4-го ребенка. Наиболее частыми симптомами являлись: желтушное окрашивание кожи (22,01%), сохранявшееся до 1-2 месяцев, ее сухость (17,76%), преимущественно на отдельных участках (голени, стопы, брюшная стенка), склонность к запорам (20,08%), мышечная гипотония (9,65%). Среди этих детей большинство имело сниженные показатели Т_4св при повышенном или нормальном уровне ТТГ, что можно расценить как проявление напряжения в гипофизарно-тиреоидной системе с тенденцией к гипотиреоидному состоянию.

Нестабильность уровня ТТГ и отклонения на этом фоне значений тиреоидных гормонов проявлялись в динамике наблюдения у детей старше года как в I, так и во II группах. Обращено внимание на высокий процент (77,27%) детей во II группе с отклонениями уровня ТТГ к трем годам, что в основном определялось повышением его концентрации в нем неонатального ТТГ и уровнем йодурии у ребенка (р = 1,72ии у матери и неонатальным ТТГ (р = 1,8), а также между ур крови (68,18%), сочетавшимся с разнонаправленным уровнем ТГ.

Это дало основание для более детального изучения морфологических особенностей щитовидной железы, по данным ультразвукового исследования.

Для того чтобы оценить объем и структуру щитовидной железы у детей, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз и перинатальное поражение ЦНС, мы изучили ультразвуковые параметры, характеризующие состояние щитовидной железы у здоровых детей раннего возраста в зависимости от возраста и основных антропометрических данных: массы, длины и площади поверхности тела. В результате были составлены центильные таблицы, показавшие распределение значений тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела, возраста и массы у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет в условиях йодного дефицита легкой степени выраженности (табл. 3-5).

Таблица 3

Распределение тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет с учетом стандартных отклонений

Таблица 4

Распределение тиреоидного объема у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет с учетом стандартных отклонений

Таблица 5

Распределение тиреоидного объема в зависимости от массы тела у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 3 лет с учетом стандартных отклонений

Проведенный корреляционный анализ и сопоставление индивидуальных размеров щитовидной железы с возрастом и основными антропометрическими параметрами выявили достоверную (р < 0,05) прямую зависимость тиреоидного объема от массы тела (r = 0,73), площади его поверхности ( r = 0,65), длины ( r = 0,59) и возраста (r = 0,59).

Отмечено, что объем щитовидной железы с ростом ребенка увеличивался, но неравномерно, и имел наиболее высокую зависимость от массы тела ребенка (рис. 1). Это позволило предложить индекс тиреоидной массы (И_тм) в качестве критерия, характеризующего зависимость массы щитовидной железы от массы тела (патент № 2269298 от 28.06.2004 г. «Способ оценки состояния щитовидной железы у детей раннего возраста»).

Рис. 1 Относительная скорость роста щитовидной железы в зависимости от массы тела

Значение тиреоидного объема оценивалось как нормальное, если отношение массы щитовидной железы к массе тела ребенка (И_тм) составляло от 0,07 х 10^-3 до 0,11 х 10^-3. Если значение И_тм меньше 0,07 х 10^-3, то объем щитовидной железы меньше нормы, при И_тм больше 0,11 х 10^-3 определяли увеличение тиреоидного объема. Использование индекса тиреоидной массы дает возможность оценить размеры щитовидной железы у конкретного ребенка раннего возраста, а следовательно, правильно выбрать индивидуальную тактику в процессе динамического наблюдения.

Сопоставление показателей тиреоидного объема во всех наблюдаемых группах показало, что в I и II группах их значения были достоверно (р < 0,05) выше по сравнению с контрольной группой (табл. 6). Кроме того, у детей I группы в возрасте от 1 до 6 месяцев значения тиреоидного объема преобладали над таковыми во II группе. В возрасте 12-24 месяцев объем щитовидной железы у детей II группы превышал показатели не только в группе здоровых детей, но и перенесших транзиторный гипотиреоз, что стало более заметным у детей в возрасте от 24 до 36 месяцев и сочеталось с достоверным повышением уровня ТТГ в этой возрастной подгруппе в сравнении с детьми I группы.

Таблица 6

Тиреоидный объем в зависимости от возраста у детей от 1 месяцев до 3 лет, (Ме [25;75], см³)

* - статистически значимые отличия в сравнении с контрольной группой

Межгрупповое сравнение индекса тиреоидной массы показало преобладание его высоких значений (>0,11 Ч 10^-3) в I и II группах (табл. 7). Более высокие значения индекса в ранние возрастные периоды отмечались в I группе, а ближе к трем годам он был выше у детей с церебральной гипоксией-ишемией.

Таблица 7

Значения индекса тиреоидной массы у детей раннего возраста в различные возрастные периоды (Ч 10^-3)

* - статистически значимые отличия в сравнении с контрольной группой при р < 0,05

Нашими исследованиями определено, что на фоне даже незначительно измененных показателей тиреоидных гормонов при ультразвуковом сканировании имели место нарушения морфологического состояния щитовидной железы, преимущественно проявлявшиеся увеличением тиреоидного объема.

Вместе с тем у 4-х детей (6,67%) I группы и 13-ти (16,89%) II группы отмечалась диффузная неоднородность тиреоидной ткани в виде незначительной гиперэхогенной исчерченности (1,67; 5,19%), участков пониженной эхогенности неправильной формы (5,0; 11,69%). Наличие единичных гипоэхогенных образований до 5 мм в диаметре наблюдалось в I группе у 2-х детей (3,33%), во II - у 4-х детей (5,19%) при отсутствии четких нарушений уровня гипофизарно-тиреоидных гормонов. Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения тиреоидной ткани имели более выраженный характер у детей, перенесших церебральную гипоксию-ишемию с показателями неонатального ТТГ в пределах нормы.

Следовательно, гипоксия уже в антенатальном периоде активизировала адаптационные возможности плода, а в постнатальном - явилась дополнительным фактором, повышающим требования к системам адаптации. Это еще раз подтверждает мнение о полиэтиологичности факторов, вызывающих дисфункцию гипофизарно-тиреоидной системы, а значит, дисбаланс ее параметров не всегда является проявлением только транзиторной неонатальной тиреопатии (Киселева Е.В., 2004; Черных А.Г., 2004). И если дети с неонатальным транзиторным гипотиреозом находятся под пристальным наблюдением эндокринолога и дифференцированно получают заместительную терапию, то у детей, перенесших хроническую гипоксию, ряд симптомов (длительно сохраняющееся желтушное окрашивание кожи, неудовлетворительная прибавка массы, мышечная гипотония, задержка психомоторного и речевого развития) чаще всего оценивается как следствие перинатального поражения ЦНС.

Наши исследования подтвердили их связь не только с перенесенной гипоксией, но и с дисфункцией гипофизарно-тиреоидной системы, что обусловило необходимость отнесения в группу риска по развитию изменений тиреоидной системы не только детей, перенесших транзиторный гипотиреоз, но и детей с церебральной гипоксией-ишемией.

Выявление морфофункциональных нарушений гипофизарно-тиреоидной системы в периоде новорожденности и волнообразная их динамика на протяжении первых трех лет жизни у детей, перенесших перинатальную гипоксию и неонатальную гипертиреотропинемию, свидетельствовали о необходимости динамического наблюдения указанного контингента и комплексного обследования, включающего, в качестве скринингового, УЗИ щитовидной железы с последующим уточнением ее функционального состояния путем определения гипофизарно-тиреоидных гормонов.

В связи с этим предложена схема диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста, перенесшими неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию (рис. 2), предполагающая периодичность обследования с учетом динамики ультразвуковых и гормональных параметров. Это позволит не только профилактировать тиреоидную патологию в ранние и отдаленные периоды детства, но и сократить сроки лечения неврологической патологии, рассчитывать на повышение уровня интеллектуального развития и снижение частоты темповой задержки психического развития (нормализация уровня тиреоидных гормонов!).

Рис. 2 Схема диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими неонатальный транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию

ВЫВОДЫ

1. Гипоксия плода, перенесенная на фоне сочетанных анте- и интранатальных факторов риска, имеет ведущее значение в формировании изменений функционального состояния центральной нервной и гипофизарно-тиреоидной систем у новорожденных.

2. У детей, перенесших транзиторный гипотиреоз и церебральную гипоксию-ишемию, выявлен дисбаланс тиреоидных гормонов на фоне увеличения объема щитовидной железы, что указывает на высокий риск формирования тиреоидной патологии.

3. Нормативные показатели объема щитовидной железы у детей от 1 месяца до 3 лет имеют четкую корреляционную зависимость от возраста ребенка и показателей его физического развития. Наиболее тесная корреляционная связь определена между тиреоидным объемом и массой тела ребенка раннего возраста (r = 0,73), что позволило считать индекс тиреоидной массы наиболее четким критерием индивидуальной оценки объема щитовидной железы.

4. Параметры тиреоидного объема являются наиболее стабильным и достоверным показателем изменения морфофункционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей с транзиторным гипотиреозом и церебральной гипоксией-ишемией.

5. Дисбаланс показателей гипофизарно-тиреоидных гормонов сочетается с повышением индекса тиреоидной массы более 0,11 Ч 10^-3.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тиреоидного объема у детей раннего возраста рекомендуется использовать индекс тиреоидной массы (И_тм), который является отношением массы щитовидной железы (m) к массе тела ребенка (М): И_тм = m/М. Масса щитовидной железы определяется по форму...