Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Клинико-эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника

14.01.19 - Детская хирургия.

кандидата медицинских наук

Темнова Валерия Александровна

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Беляева Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Босин Виктор Юрьевич

НПЦ «Медрадиология» Департамента здравоохранения города Москвы

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 г.Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «___»_______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук З.К. Землянская

эхография кишечный инвагинация лечебный

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Инвагинация кишечника в детском возрасте является наиболее распространенной формой острой кишечной непроходимости [Баиров Г.А. и соавт., 1997]. Объективные сложности диагностики и обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией возникают вследствие противоречивости анамнестических данных, отсутствия патогномоничных клинических симптомов, наличия интеркуррентных заболеваний [Скородумова Н.П. и соавт., 2007; Беляев М.К. и соавт., 2003; Изосимов А.Н. и соавт., 2004; Катько В.А. и соавт., 2003]. Актуальность проблемы также определяется высокой частотой диагностических ошибок и несвоевременных оперативных вмешательств, в результате чего у 5-10% больных возникают показания к резекции некротизированной кишки, при этом летальность достигает 20-50% [Иванов В.В. и соавт., 2007].

Современная стратегия совершенствования диагностического и лечебного обеспечения детей с инвагинацией кишечника направлена на повышение эффективности методов распознавания заболевания, обоснованного расширения показаний к консервативной терапии и минимизации инвазивных технологий хирургических вмешательств [Яницкая М.Ю. и соавт., 2009; Никифоров О.А. и соавт., 2003; Дронов А.Ф. и соавт., 2000, 2006; Беляев М.К. и соавт., 2007, Пулатов А.Т. и соавт., 2007].

Рентгенография, являющаяся в настоящее время ведущим методом специальной диагностики кишечной инвагинации, имеет существенные ограничения информативности в распознавании тонкокишечных форм внедрения, выявлении возможных механических причин её возникновения и оценки состояния кровообращения в стенке ущемленной кишки, а также характеризуется лучевой нагрузкой на пациентов и медицинский персонал [Баиров Г.А. и соавт., 1997; Агаев Г.Х. и соавт., 2000; Катько В.А. и соавт., 2004].

Значительные перспективы ряд исследователей связывает с внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики. Однако, классические эхографические симптомы «мишени» и «псевдопочки» не специфичны и выявляются при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Friedman А. еt al., 1979; Лемешко З.А. и соавт., 1995; Ольхова Е.Б. и соавт., 2003; Babcock D. еt al., 2002; Gritzmann N. еt al., 2002; Mishra D. еt al., 2003; Puylaert J. еt al., 2001].

Немногочисленные публикации содержат указания на возможности эхографии в выявлении анатомических образований в структуре инвагината [Котляров А.Н. и соавт., 2007; Brichon P.еt al., 2001; Fujii Y. еt al., 2002; Grant R. еt al., 2004; Limberg B. еt al., 2001].

Остаются дискуссионными вопросы эффективности эхографии и цветового допплеровского картирования в оценке жизнеспособности стенки ущемленной кишки, возможности прогнозирования течения заболевания [Котляров А.Н. и соавт., 2007; Hanquinet S. еt al., 1998; Kong M. еt al., 1997].

Современная клиническая практика нуждается, прежде всего, в систематизации результатов ультразвуковых исследований с позиций обоснования рациональной лечебной тактики [Беляева О.А., Розинов В.М., Темнова В.А., 2005, 2010].

Цель исследования

Обоснование и разработка клинико-эхографических критериев выбора лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией.

Задачи исследования

1. Установить диагностическую информативность и тактическую значимость отдельных клинических и эхографических симптомов в идентификации инвагинации кишечника у детей.

2. Оценить возможности эхографии в распознавании анатомических структур, вовлеченных в состав кишечного инвагината.

3. Определить значение эхографии в оценке выраженности нарушений кровообращения ущемленного сегмента кишки.

4. Разработать алгоритм обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией, основанный на результатах эхографического исследования.

Научная новизна

Проведено ранжирование отдельных клинических и эхографических симптомов для объективизации их диагностической и тактической значимости у детей с инвагинацией кишечника. Установлено, что в ряду клинических признаков кишечной инвагинации у детей наибольшей информативностью обладают схваткообразные боли в животе, выявляемые у большинства пациентов (89,0%). Наличие многократной рвоты достоверно отличает больных с выраженными ишемическими нарушениями в стенке ущемленной кишки. Максимальная диагностическая информативность установлена для эхографических симптомов «мишени» (100,0%) и «псевдопочки» (98,9%). Определены новые эхографические признаки инвагинации кишечника у детей - «щипцов» и «избыточной складчатости кишки», повышающие точность диагностики и тактическую значимость исследования. Доказано, что симптом «щипцов» является патогномоничным для данного заболевания - акустические феномены в основе его формирования являются отображением продольного скана головки инвагината. Симптом «избыточной складчатости кишки» характеризуется очевидной тактической значимостью, позволяя идентифицировать форму инвагината, наружный цилиндр которого представлен толстой кишкой.

Выявлены закономерности трансформации эхографической картины инвагинации кишечника у детей в зависимости от особенностей течения патологического процесса и развившихся осложнений. Доказано, что нарастающая эхогенность центра, снижение четкости концентрических колец и наружного контура, выявление жидкости между слоями инвагината, являются достоверными признаками прогрессирования ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.

Обоснован алгоритм выбора дифференцированной лечебной тактики у детей с инвагинацией кишечника с использованием системного ультразвукового исследования.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику результатов исследования, а также разработанного протокола абдоминальной эхографии обеспечивают повышение точности диагностики кишечной инвагинации у детей, сокращение времени постановки диагноза, снижение частоты диагностических ошибок и оптимизацию процесса выбора лечебной тактики.

Разработана эхографическая семиотика различных анатомических образований вовлеченных в структуру кишечного инвагината, позволяющая идентифицировать лимфатические узлы, Пейеровы бляшки, полипы, опухолевые узлы, а также показаны ограничения метода в дифференциации червеобразных отростков и дивертикулов Меккеля.

Апробация и внедрение в практику

Диссертация выполнена в отделении политравм (руководитель - д.м.н., проф. Розинов В.М.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).

Материалы диссертационного исследования представлены в виде научных докладов на различных научно-практических форумах: III, IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2004, 2005); III конгрессе детских инфекционистов России (г.Москва, 2004).

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах печатного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 45 рисунками. Библиографический указатель включает 216 источников, из них 92 отечественных и 124 зарубежных авторов.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и специальных методов исследования

В диссертационной работе представлены результаты комплексного обследования 91 больного в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с кишечной инвагинацией, находившихся на лечении в клинике за период с 1994 по 2008 год. Дети грудного возраста составили 37,4%. Мальчики превалировали во всех возрастных группах. Длительность заболевания варьировала от 3 до 96 часов. Более чем у половины пациентов (58,2%) длительность заболевания не превышала 24 часа.

При поступлении у 66 больных констатировано среднетяжелое состояние, у 25 -тяжелое.

Результаты ретроспективного анализа эффективности клинического распознавания заболевания свидетельствовали, что диагностические ошибки возникли в 29,7% наблюдений, чаще в результате объективных сложностей сбора анамнеза (77,8%), либо наличия (74,1%) интеркуррентных заболеваний.

Всем пациентам в дооперационном периоде была выполнена абдоминальная эхография. В работе использовались ультразвуковые сканеры ALOKA SSD-650, SSD-5500 PHD, ESAOTE BIOMEDIKA АУ-4. Исследование проводилось линейными и конвексными датчиками с частотой 3,5-10 МГц, в зависимости от возраста пациентов. Допплерографические исследования, проведенные у 40 больных, выполнялись на аппаратах ALOKA SSD-5500, ESAOTE BIOMEDIKA АУ-4.

Диагностическая пневмоирригоскопия выполнена 68 больным. Расправление инвагинатов производили способом «открытой» пневмоирригоскопии под контролем аппарата (EMERIX-6Р). Успешная консервативная дезинвагинация проведена в 45 наблюдениях.

Для оперативной дезинвагинации были использованы лапароскопический (9) и лапаротомный (37) доступы. Лечебно-диагностическая лапароскопия проводилась при помощи видео-эндоскопической установки Karl Storz. В 3 случаях после успешной лапароскопической дезинвагинации были выявлены дополнительные внутрипросветные образования, что определило необходимость конверсии и перехода к лапаротомии.

Объем хирургического пособия при лапаротомии включал дезинвагинацию (32), резекцию кишки (14). Резекция кишки выполнялась в (7) случаях по поводу некроза ущемленного участка кишки, в (7) наблюдениях резецировались участки кишки, содержащие опухолевые узлы, дивертикулы Меккеля, полипы. В 5 случаях некротизированные участки кишки содержали дополнительные анатомические образования. После дезинвагинации аппендэктомия проводилась в 12 наблюдениях в связи с выраженными вторичными изменениями червеобразного отростка, вовлеченного в состав инвагината. В 8 случаях удаление червеобразного отростка требовалось в связи с использованием в качестве доступа разреза по Волковичу-Дьяконову.

Интраоперационно верифицированы следующие формы инвагинации: илеоцекальная (20), тонко-тонкокишечная (12), толсто-толстокишечная (2), тонко-тонко-толстокишечная (10), множественная тонко-тонкокишечная (1), сочетание илеоцекальной и тонко-тонкокишечной (1).

В клинической практике чаще отмечалось сочетание анатомических образований вовлеченных в кишечный инвагинат в различных комбинациях.

Все резецированные участки кишки, дополнительные патологически образования кишечной стенки, удаленные червеобразные отростки подвергались морфологическому исследованию. Для морфологического исследования операционный материал фиксировался в 10% формалине, осуществлялись проводка и заливка в парафин по стандартной методике. Микротомные срезы окрашивались гематоксилином, эозином, пикрофуксином. В работе использован микроскоп Leica DMR.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета статистических программ «EXCEL», «Статистика 6.0». Информативность ультразвукового исследования оценивалась по основным операционным характеристикам диагностического теста.

Результаты исследования и их обсуждение.

Частота выявления основных клинических симптомов заболевания представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота выявления клинических симптомов у больных с кишечной инвагинацией

Клинический симптом	Частота выявления
	Абс.	(%)
Схваткообразные боли в животе	81	89,0
Рвота	57	62,6
Пальпируемое образование в животе	47	51,6
Кровь в стуле	44	48,4
Задержка стула	20	21,9

Клинические проявления заболевания характеризовались полиморфизмом, однако с большей частотой выявлялись схваткообразные боли в животе (89,0%) и рвота (62,6%).

Частота выявления эхографических симптомов кишечной инвагинации представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота выявления эхографических симптомов кишечной инвагинации

Эхографические симптомы	Частота выявления
«мишени»	100,0 %
«псевдопочки»	98,9 %
«щипцов»	68,8 %
«избыточной складчатости кишки»	61,0 %

Большая частота выявления характеризовала симптомы «мишени» (100%) и «псевдопочки» (98,9%).

Симптом «щипцов» (рис. 1) определялся при продольном сканировании дистальной части инвагината, являясь, фактически, эхосканом его головки.

Рисунок 1. Симптом «щипцов». (Схема структуры кишечного инвагината. Эхограмма. Скиаграмма).

Выявление данного симптома принципиально значимо с позиций стандартизации технологии ультразвукового обследования. Корректная трактовка результатов ЦДК и ЭК при оценке кровотока в стенке инвагинированной кишки предполагала исследование на уровне головки инвагината - зоны максимальной выраженности ишемических нарушений. Маркером положения датчика на уровне головки инвагината являлось выявление симптома «щипцов».

Симптом «избыточной складчатости кишки» (рис. 2) отображал конфигурацию наружного цилиндра инвагината.

Рисунок 2. Симптом «избыточной складчатости кишки». (Кишечный инвагинат интраоперационное фото). Эхограмма. Скиаграмма).

При сравнительном анализе частоты встречаемости данного симптома в зависимости от формы внедрения выявлено статистически достоверное (р=0,0035) преобладание инвагинатов, наружный цилиндр которых представлен толстой кишкой. Таким образом, данный симптом значим в дифференциальной диагностике тонкокишечных инвагинаций от других форм внедрения.

Различные анатомические образования в структуре инвагинатов эхографически были выявлены у подавляющего (79) большинства больных.

Лимфатические узлы в структуре инвагинатов визуализировались как гипоэхогенные образования, округло-овальной формы, имеющие ровные, четкие контуры (рис. 3).



Рисунок 3. Лимфатические узлы в структуре инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)

Результаты исследования свидетельствовали, что увеличенные лимфатические узлы в структуре инвагината, не влияли на эффективность консервативной дезинвагинации. Таким образом, выявление лимфатических узлов, не может рассматриваться как противопоказание к консервативному лечению.

Пейеровы бляшки в структуре инвагината визуализировались как гиперэхогенные образования, мелкозернистой структуры, с неровными, нечеткими контурами, диаметром 8-16 мм (рис. 4).

Рисунок 4. Пейерова бляшка в структуре кишечного инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)

Пейеровы бляшки эхографически были выявлены как у больных с успешным консервативным расправлением, так и нуждавшихся в оперативном лечении. Учитывая, преимущественнее расположение Пейеровых бляшек в терминальном отделе подвздошной кишки, обоснован вывод, что их выявление не является фактором ограничивающим возможность консервативного лечения, однако свидетельствует о вовлечение в инвагинат тонкой кишки.

Червеобразные отростки (рис. 5) визуализировались в виде образований тубулярной формы, диаметром 4-6 мм, структура и эхогенность которых не отличалась от стенок кишок составляющих инвагинат.

Рисунок 5. Червеобразный отросток в структуре кишечного инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)

Эхографически червеобразные отростки определялись как в группе больных с успешной консервативной дезинвагинацией, так и у прооперированных больных. При этом, по-нашему мнению, эхографически невозможно оценить выраженность ишемических нарушений в стенке ущемленного отростка. Также, в соответствии с результатами исследования дифференциальная эхографическая диагностика аппендикса от дивертикула Меккеля на современном этапе является крайне проблематичной. Таким образом, выявление в структуре кишечного инвагината образования тубулярной формы является показанием для дезинвагинации под лапароскопическим контролем.

Образования солидной структуры в нашем исследовании были представлены полипами и опухолевыми узлами.

Полипы (рис. 6) определялись в виде образований неправильной округлой формы, с неровными контурами, неоднородной акустической структуры, повышенной эхогенности, с множественными гипоэхогенными диффузно расположенными включениями, размер не превышал 15 мм. По мере нарастания ишемических нарушений отмечалось повышение эхоплотности, а также снижение четкости контуров описанных образований.

Рисунок 6. Полип в структуре кишечного инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)

Опухолевые узлы (рис. 7) в наших наблюдениях имели округлую форму, пониженную эхогенность, неоднородную структуру, неровный, бугристый контур, размер 31-33 мм.

Рисунок 7. Опухолевый узел в структуре кишечного инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)

Дивертикул Меккеля (рис. 8) в единичном наблюдении был выявлен в процессе ретроспективного анализа эхограмм и представлял образование тубулярной формы по эхогенности и структуре не отличающееся от кишечных стенок составляющих инвагинат.



Рисунок 8. Дивертикул Меккеля в структуре кишечного инвагината. (Интраоперационное фото. Эхограмма. Скиаграмма.)

Также, в единичном случае имела место ошибочная интерпретация дивертикула Меккеля как опухолевидного образования. В соответствии с имеющимся в клинике опытом, диагностика и дифференциация дивертикула Меккеля при помощи эхографического исследования на современном этапе представляется сомнительной, что связано с высокой вариабельностью строения, размера и структуры данного образования, а соответственно и его эхографического отображения.

Интраоперационно дополнительные образования в структуре инвагинатов выявлены в 82,6 % случаев, при этом в 18,4 % определялось изолированное внедрение единичного образования, а у 81,6 % имела место их комбинация. В табл. 3 представлены результаты оценки информативности эхографии в выявлении дополнительных образований, вовлеченных в структуру кишечного инвагината.

Таблица 3. Информативность эхографического выявления дополнительных анатомических образований в структуре инвагината

Вид дополнительного образования	Чувствительность(%)	Специфичность (%)	ДЭ(%)	Точность(%)	ПЦПР(%)	ПЦОР(%)
Лимфатические узлы (Р=71,7%)	90,9	100	95,5	93,5	100	81,25
Аппендикулярные отростки (Р=30,4%)	64,2	90,6	77,4	82,6	75,0	85,3
Пейеровы бляшки (Р=23,9%)	45,5	100	72,8	87,0	100	75,4
Полипы (Р=6,5%)	100	97,7	98,8	97,8	75,0	100
Опухолевые узлы (Р=10,9%)	100	95,1	97,6	95,7	71,4	100

Таким образом, эхографическое исследование является высокоинформативным методом в выявлении дополнительных анатомических образований, вовлеченных в структуру инвагината. Высокая специфичность эхографии в выявлении аппендикулярных отростков позволяет минимизировать частоту ложноположительных результатов и избежать неоправданных оперативных вмешательств. Высокая информативность эхографии в выявлении образований солидной структуры, позволяет рассматривать результаты исследования в качестве показаний к проведению прямой визуализации - лапароскопии.

В целом совпадение эхографических заключений о наличии дополнительных анатомических образований в структуре инвагината и соответствующих интраоперационных находок констатировано у 80,4% больных. Из них в 73,0% наблюдений совпадение было полным и в 27,0% случаях частичным. У 13,0% больных дополнительные образования не были выявлены эхографически в дооперационном периоде. В 6,6% случаях эхографически выявленные образования были ошибочно интерпретированы.

В соответствии с интраоперационно верифицированным диагнозом больные (46), подвергшиеся оперативному лечению, были разделены на 2 группы, в зависимости от выраженности ишемических нарушений в стенке инвагинированной кишки. Первую группу составили 22 ребенка с удовлетворительным состоянием ущемленной кишки. Во вторую группу вошли 24 больных, жизнеспособность дезинвагинированой петли у которых представлялась сомнительной, вплоть до очевидных некробиотических изменений.

При сравнительном статистическом анализе длительности заболевания у больных с умеренными и выраженными нарушениями кровообращения в стенках ущемленной кишки, статистически достоверного различия не выявлено (р=0.461). Таким образом, результаты исследования не позволяют рассматривать длительность заболевания в качестве критерия выбора лечебной тактики.

Сравнительная частота выявления отдельных клинических симптомов у больных с различной выраженностью ишемических расстройств в стенке ущемленной кишки представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота выявления клинических симптомов у детей с кишечной инвагинацией

Клинический признак	Больные (I) группы	Больные (II) группы	Р
Тяжесть состояния	31,8%	62,5%	0,041
Схваткообразные боли в животе	77,3%	87,5%	0,329
Рвота	54,5%	83,3%	0,045
Задержка стула	22,7%	41,7%	0,178
Кровь в стуле	45,5%	54,2%	0,591
Пальпируемое образование в животе	40,9%	50,0%	0,544

Таким образом, при сравнительном анализе частоты выявления отдельных клинических симптомов установлено, что статистически достоверными различиями характеризовались два признака - тяжесть общего состояния и многократная рвота.

Частота выявления эхографических признаков осложненного течения заболевания у больных обеих групп представлена в табл. 5.

Таблица 5. Частота выявления эхографических признаков осложненного течения заболевания

Эхографические симптомы	1 группа	2 группа	р
	Абс.	%	Абс.	%
Снижение четкости контура и утрата слоистости периферических колец	5	22,7	18	75,0	0.001
Повышение эхогенности центра	4	18,2	14	58,3	0.008
Жидкость между цилиндрами	0	0	6	25,0	0.016
Расширение приводящего отдела кишки	6	27,3	14	58,3	0.040
«Маятникообразное» движение химуса	1	4,5	8	33,3	0.018
Прядь сальника, покрывающая инвагинат	4	18,2	8	33,3	0.257
«Средний» гидроперитонеум	2	9,1	8	33,3	0.041

При анализе результатов исследования статистически доказано, что гиперэхогенный центр, слабовыраженная или отсутствующая концентричность слоев, нечеткость, размытость контура и наличие жидкости между цилиндрами инвагината, являются прямыми эхографическими признаками выраженных циркуляторных нарушений в стенке ущемленной кишки.

а. б.

Рисунок 9.а-б. Эхограммы кишечного инвагината. а. Нечеткость контура, отсутствие слоистости концентрических колец, повышение эхогенности центральной зоны. б. Жидкость между цилиндрами инвагината.

Оценка органного кровотока в стенке ущемленной кишки осуществлялась методом ЦДК и ЭК, при этом верификация осуществлялась путем интраоперационной визуальной оценки и морфологическим исследованием резецированных кишечных петель. Резкое снижение или полное отсутствие кровотока в кишечных стенках, составляющих инвагинат, являлось очевидным неблагоприятным прогностическим признаком.

Установлено, что наряду с прямыми эхографическими признаками, тактическое значение имеют косвенные симптомы осложненного течения заболевания. В группе больных с тяжелыми ишемическими нарушениями в стенке инвагинированной кишки отмечено статистически достоверное увеличение частоты выявления признаков механической кишечной непроходимости (МКН), в виде расширенных петель приводящей кишки с «маятникообразным» движением химуса в просвете.

а. б.

Рисунок 10. а-б. Эхограммы. Эхографические признаки МКН и «среднего» гидроперитонеума.

Также выявлено статистически достоверное преобладание больных второй группы с выпотом в брюшной полости в объеме достигающем «среднего» гидроперитонеума. Однако, при внутригрупповой селекции у больных с некрозом инвагинированной кишки, данной зависимости выявлено не было, жидкость в установленном объеме определялась менее чем у трети больных. Очевидно, что данный эхографический признак не является специфичным, обнаруживается при различных интеркуррентных заболеваниях и подвержен гендерным изменениям. Необходимо отметить, что в наиболее тяжелых случаях отмечалось появление взвеси осадка.

В исследовании не установлена зависимость наличия пряди большого сальника, покрывающего кишечный инвагинат от выраженности ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки. По нашему мнению, фиксация сальника к инвагинату может быть связана не только с выраженностью ишемических нарушений, но и являться следствием воспалительных изменений кишки на фоне перенесенной или текущей инфекции.

Рисунок 11. Эхограмма кишечного инвагината. Прядь сальника, покрывающая кишечный инвагинат.

Результаты работы позволили обосновать протокол стандартизации ультразвукового обследования детей с инвагинацией кишечника. Рациональная технология включает последовательность визуализации кишечного инвагината, его структурных элементов, оценку выраженности ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки, а также выявление косвенных эхографических признаков осложненного течения заболевания (Приложение 1).

Результаты исследования позволили предложить алгоритм обоснования дифференцированных тактических решений в зависимости от результатов эхографической оценки инвагинатов (Приложение 2).

Целесообразность консервативного лечения показана при отсутствии эхографических признаков выраженных циркуляторных расстройств в стенке ущемленной кишки, независимо от наличия в структуре инвагината лимфатических узлов и Пейеровых бляшек.

При наличии эхографической картины дополнительного образования солидной или тубулярной структуры, сомнительной жизнеспособности инвагинированной кишки, либо противоречивых данных оценки кровотока при ЦДК и ЭК, окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия следует основывать на результатах прямой визуализации путем проведения лапароскопического исследования.

Абсолютным показанием к лапаротомии служит разработанный эхографический симптомокомплекс, включающий наличие всех эхографических признаков критических расстройств органной гемодинамики сегмента ущемленной кишки - синдром критической ишемии кишки.

Таким образом, совокупная оценка результатов полипозиционного эхографического исследования, включающая результаты ЦДК и ЭК, позволила разработать алгоритм обоснования дифференцированной лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией, ограничивающий показания к хирургическому лечению и расширяющий возможности проведения минимально инвазивных оперативных вмешательств.

Выводы

1. Наиболее информативными клиническими признаками кишечной инвагинации у детей являются схваткообразные боли в животе и рвота. Абдоминальная эхография позволяет визуализировать инвагинат, определить его структуру, установить наличие и выраженность осложнений заболевания, обосновать лечебную тактику.

2. Длительность заболевания у детей с инвагинацией кишечника не является критерием выбора лечебной тактики, так как данный параметр не коррелирует с выраженностью ишемических нарушений в стенке инвагинированной кишки.

3. Эхографическая семиотика кишечной инвагинации у детей характеризуется возможностью идентификации дополнительных анатомических образований, вовлеченных в структуру инвагината, с информативностью исследования достигающей 80,4 %.

4. Результаты эхографического исследования, характеризующие эхогенность центральной зоны, выраженность слоев и четкость контура инвагината, наличие жидкости между его цилиндрами, в совокупности с оценкой органного кровотока по данным цветового допплеровского и энергетического картирования, позволяют установить выраженность ишемических нарушений в стенке ущемленной кишки.

5. Стандартизация протокола эхографического обследования органов брюшной полости у детей с инвагинацией кишечника позволяет минимизировать риск ошибочных заключений о структуре инвагината и степени выраженности расстройств кровообращения в ущемленной кишке.

6. Разработан алгоритм выбора лечебной тактики, основанный на интегральной оценке результатов эхографического исследования, дополненного цветовым допплеровским и энергетическим картированием, расширяющий показания к консервативной терапии и минимально инвазивным хирургическим технологиям у детей с кишечной инвагинацией.

Практические рекомендации

1. Полипозиционная абдоминальная эхография является основным методом скрининг-диагностики у больных с подозрением на инвагинацию кишечника.

2. Корректное эхографическое исследование у детей с кишечной инвагинацией включает наряду с констатацией инвагината, детализацию его структуры, оценку кровотока методом цветового допплеровского и энергетического картирования, а также выявление прямых и косвенных признаков осложненного течения заболевания.

3. Отсутствие в структуре кишечного инвагината опухолевых узлов, либо тубулярных образований, в сочетании с результатами эхографических исследований, позволяющими исключить некробиотические изменения ущемленных кишок, определяют целесообразность консервативного расправления не зависимо от длительности заболевания.

4. При наличии эхографической картины солидного дополнительного патологического образования, а также образования тубулярной формы в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки в В-режиме либо противоречивых данных цветового допплеровского и энергетического картирования, окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия должно основываться на результатах прямой визуализации при проведении лапароскопического исследования.

5. Показанием к лапаротомии служит разработанный эхографический симптомокомплекс, включающий наличие всех прямых и косвенных эхографических симптомов осложненного течения заболевания, а также полное отсутствие кровотока при цветовом допплеровском и энергетическом картировании, достоверно свидетельствующий о наличии критических расстройств органной гемодинамики сегмента ущемленной кишки - синдром критической ишемии кишки.

Список опубликованных работ

1. Беляева О.А., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 10-12 февраля. - 2004. - с.52.

2. Belyaeva O.A., Temnova V.A. Diagnostical opportunities of sonography in determination of preconditions to the operation treatment of intussusception in children //World congress of pediatric surgery. - Zagreb. Croatia. - June 22-27. 2004. - p.359.

3. Беляева О.А, Розинов В.М., Темнова В.А., Коновалов А.К. Диагностический потенциал эхографии в обосновании хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Детская хирургия. - 2005. - № 2. - с.17-19.

4. Беляева О.А., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника //Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. №2. с.163.

5. Беляева О.А., Розинов В.М., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 5. - с. 57-63.

6. Беляева О.А., Коновалов А.К., Темнова В.А. Диагностический потенциал эхографии в определении показаний к оперативной дезинвагинации у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 25-27 октября. - 2005. - с. 316-317.

7. Беляева О.А., Темнова В.А. Эхографические критерии обоснования рациональной хирургической тактики у детей с инвагинацией кишечника // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 24-26 октября. - 2006. - с. 339.

8. Беляева О.А, Розинов В.М., Коновалов А.К., Темнова В.А., Попова. М.В.Значение эхографии в обосновании лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией // Детская хирургия.- 2010. - № 1. - с. 10-14.

Список сокращений

ДЭ - диагностическая эффективность

МКН - механическая кишечная непроходимость

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭК - энергетическое картирование



Размещено на Allbest.ru

...