Консервативное лечение и хирургическая коррекция нейрогенного мочевого пузыря у детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Патология органов мочевой системы при нейрогенных расстройствах функции мочевого пузыря в настоящее время остается важной медикосоциальной проблемой в Республике Беларусь и в мире (Вишневский Е.Л. и соавт., 1999; Меновщикова Л.Б. и соавт., 2011; Dik P. et al., 2006). Это связано, как с широкой распространенностью этой патологии, так и со сложностью ее диагностики, отсутствием четких и однозначных рекомендаций определяющих показания и противопоказания к консервативному лечению и хирургической коррекции нейрогенного мочевого пузыря (Kari J.A., 2006; Madersbacher H., 1999; Esposito C. et al., 2006).

Большое количество осложнений со стороны верхних мочевых путей (ВМП), возникающих в результате нарушений функции мочевого пузыря, является неблагоприятным фоном, усугубляющим эту проблему (Кольбе О.Б. и соавт., 2000; Николаев В.В. и соавт., 2000; R.A. Cohen et al., 1999; Woodhouse C.R., 2006). Характерной особенностью вторичного повреждения почек у этих пациентов является то, что клинические проявления со стороны функции мочевого пузыря (нарушения мочеиспускания, недержание мочи) преобладают на первых этапах развития патологического процесса, что приводит к поздней диагностике патологии ВМП. Вторичные изменения ВМП является гораздо более опасными для больных, а для лечения этих осложнений требуются значительные финансовые затраты.

Современные достижения медицины позволяют в ранние сроки и достаточно точно определить форму нарушения функции мочевого пузыря (С.А. Лихачев и соавт., 2006; Lopez Pereira P. et al., 2009; Marschall-Kehrel A.D. et al., 2003).

Медикаментозная терапия нарушений различных функций мочевого пузыря позволяет добиться достаточного эффекта в большинстве (до 80-85%) случаев на ранних этапах развития заболевания (Гусева Н.Б. и соавт., 2005; Павлов А.Ю., и соавт., 2011; Hofner K. 2003; Michel M.C., 2003). В тех случаях, когда медикаментозная терапия не приносит улучшения, необходимо применение хирургического пособия (Николаев В.В. и соавт., 2000; Martindall A.D., 2001; R. Medel et al., 2002; P.D. Metacalfe et al., 2006). Несмотря на то, что существующие методы консервативного лечения широко известны, операции технически достаточно хорошо разработаны, до настоящего времени отсутствует единая точка зрения на показания к различным видам терапии нейрогенного мочевого пузыря, сроки перехода от консервативного лечения к хирургическому, выбор методики хирургической коррекции этой патологии. Это подтверждается результатами обследования первичных больных поступающих в Детский урологический центр Республики Беларусь, которые более чем в 80% имеют вторичную патологию ВМП, тогда как при рождении это значение составляет 10-15%.

Таким образом, актуальным является разработка лечебно-диагностического алгоритма, который поможет заподозрить нейрогенный мочевой пузырь по малым симптомам на амбулаторном этапе, провести его адекватную диагностику и рационально организовать и провести лечение на всех уровнях оказания медицинской помощи. Необходимо разработать рациональные методы хирургических вмешательств, для коррекции нарушений функции нейрогенного мочевого пузыря (НМП) и предотвращения вторичного поражения ВМП и социальной адаптации детей с НМП.

Связь работы с крупными научными программами, темами.

Диссертационное исследование выполнено в рамках темы научно-исследовательской работы «Новые подходы к диагностике, лечению и профилактике урологических заболеваний у детей и взрослых», номер государственной регистрации 2008367 от 12.03.2009 Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», срок исполнения 2009 - 2014 гг.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: повысить эффективность консервативного лечения и хирургической коррекции нейрогенного мочевого пузыря у детей с учетом основных факторов риска развития и прогрессирования осложнений этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости и результатов существующих методов лечения детей с нейрогенным мочевым пузырем.

2. Разработать алгоритм диагностических мероприятий на амбулаторном и стационарном этапах оказания помощи детям с нейрогенным мочевым пузырем.

3. Улучшить результаты консервативного лечения различных видов нейрогенного мочевого пузыря и определить объективные критерии эффективности применяемых методов.

4. Разработать более совершенные методы хирургического лечения гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря сочетающегося с осложнениями вызванными нарушением его функции и оценить их эффективность.

Объект исследования: дети с верифицированными формами нарушений функции мочевого пузыря. Распределение больных по группам проводилось на основании результатов обследования нижних мочевых путей (объема мочевого пузыря и его эвакуаторной способности, контрактильной активности детрузора) с учетом наличия или отсутствия поражения верхних мочевых путей.

Предмет исследования: нарушения функций накопления и опорожнения мочевого пузыря, нарушения адаптации мочевого пузыря к объему наполняющей его жидкости, а так же вторичные, вызванные дисфункцией мочевого пузыря, нарушения функции почек.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наибольшая частота первой госпитализации детей с нейрогенным мочевым пузырем приходится на возраст 6-8 лет. Среди обследованных нами в стационаре пациентов выявлены признаки вторичного поражения почек у 88% детей, из них у 16% имела место ХПН. Высокий процент осложнений вызванных нарушением функции мочевого пузыря, свидетельствует о поздней обращаемости пациентов к урологу и поздней диагностике урологических осложнений неврологических заболеваний.

2. Разработанный алгоритм диагностических мероприятий для пациентов из группы риска по развитию НМП позволят снизить средний возраст первого обращения этих пациентов к урологу до 3 лет. Выявление нарушений функции мочевого пузыря на ранних этапах развития заболевания, до того как возникнут необратимые изменения в его стенке, дает возможность более эффективно проводить консервативную терапию и предотвратить вторичное поражение ВМП, что улучшает результаты лечения на 70-80%.

3. Разработанные схемы сочетанного применения лекарственных препаратов различных групп, а так же самостоятельной периодической катетеризации в 60% позволяет нормализовать функцию детрузора, восстановить эффективное мочеиспускание и снизить риск поражения ВМП более чем в два раза. Однако появление признаков нарушений функции ВМП: мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 3-5степени, склероза паренхимы почек, несмотря на проводимую терапию, является показанием к хирургическому лечению.

4. Патологические изменения (гипертрофия, затем, склероз и атрофия) в стенке мочевого пузыря у пациентов нечувствительных к консервативной терапии, носят органический, необратимый характер. При неэффективности лекарственной терапии гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря у детей следует применять увеличение (аугментацию) мочевого пузыря тонкокишечным трансплантатом, тем самым увеличивается адаптационная способность мочевого пузыря в 2,5-3 раза и ликвидируется причина возникновения ПМР. Пациентам с НМП, у которых имеется ПМР и мегауретер, вследствие гипертонуса и незаторможенных сокращений детрузора и/или обструктивного мочеиспускания, нет необходимости выполнять хирургическую коррекцию уретеро-везикального соустья (УВС) после илеоцистоаугментации, поскольку нормализация внутрипузырного давления обеспечивает адекватную функцию УВС.

Автором лично определены цель и задачи исследования, проведено планирование и разработка дизайна исследования, патентно-информационный поиск, составлен аналитический обзор литературы, выполнен сбор материала, его статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций. Сформировал исследуемые группы, принимал участие в 100% операций, из них самостоятельно выполнил большинство (70%) операций. Автор курировал всех пациентов в до- и послеоперационном раннем, а так же отдаленном периодах.

Автором, впервые в Беларуси разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и исследованы результаты консервативного лечения детей выполняющих периодическую катетеризацию мочевого пузыря, что отражено в следующих работах [2, 3, 4, 8, 10, 11, 12, 16]. Разработан метод и осуществлено внедрение увеличения (аугментации) мочевого пузыря участком тонкого кишечника в сочетании с тонкокишечной континентной стомой для периодической катетеризации созданного резервуара [5, 7]. Разработаны показания к хирургическому лечению больных с нейрогенным мочевым пузырем [1, 6, 9, 15]. Впервые обосновано отсутствие необходимости выполнения антирефлюксных операций вовремя аугментации нейрогенного мочевого пузыря участком тонкого кишечника у больных с гипертонусом и незаторможенными сокращениями детрузора, описано в работах [13, 14, 17, 18, 19].

На основании полученных результатов соискателем разработана и внедрена в практику методика хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных с нейрогенным мочевым пузырем и получено уведомление о положительном результате предварительной экспертизы патента “Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей” (12 января 2012 года №а 20111550), вклад автора 100%.

Автором самостоятельно выполнены и написаны все разделы диссертации. Соавторами научных публикаций осуществлялась научное руководство и методическая помощь при проведении исследований.

Разработанные методы внедрены в лечебный процесс УЗ «2-я городская детская клиническая больница» г. Минска.

Клинические исследования: анализы крови, мочи, уродинамические исследования мочевого пузыря и УЗИ мочевыводящих органов выполнялись в диагностическом отделении УЗ «2-я городская детская клиническая больница» г. Минска, участие автора 30%.

1. Материал и методы исследования

За период с 1997 по 2011год в Республиканском детском урологическом центре обследовано 61 (100%) пациент с НМП, в том числе девочки - 42 (68,85%), мальчики - 19 (31,15%). Средний возраст 8,5±0,25 лет (от 3 месяцев до 17 лет).

Выполнена диагностика нарушений функции мочевого пузыря и состояния ВМП у 61 пациента. Состояние ВМП отраженно в таблице 1.

Таблица 1 - НМП и состояние верхних мочевых путей (n=61 (100%))

Мы выявили изолированные нарушения функции мочевого пузыря у 12 (19,67%) из 61 пациента. У остальных 49 (80,3%) из 61 ребенка имело место сочетание нарушения функции мочевого пузыря и вторичное нарушение функции ВМП. У 10 (16, 39%) из 61, обнаружены явления ХПН.

Специальные методы исследования состояли из неинвазивных и инвазивных методик:

1) неинвазивные - неврологический анамнез, внешний осмотр, с целью выявления источника и признаков неврологических нарушений у больного, признаков переполнения мочевого пузыря, недержания мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. В тех случаях, когда акт мочеиспускания сохранен: дневник мочеиспусканий, урофлоуметрию, остаточную мочу в мочевом пузыре, определяемую методом УЗИ;

2) инвазивные - рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография, ретроградная цистограмма), радиологические (радиоизотопная ренография), уродинамические методы исследования: ретроградная жидкостная цистометрия, профилометрия уретры и исследование «давление-поток» выполнялись с помощью аппарата уродинамики «Duet Logic g/2 Medtronic A/S».

Учитывая результаты уродинамического исследования пациенты были разделены на следующие группы (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Распределение пациентов по типу активности детрузора и эффективности опорожнения мочевого пузыря

После окончания обследования консервативное лечение назначалось в соответствии с полученными результатами. Эффект консервативного лечения, продолжавшегося от нескольких недель до нескольких месяцев, оказался недостаточным, либо полностью отсутствовал у 22 (36%) из 61 пациента. В этих случаях, после контрольных обследований и необходимого периода пробного консервативного лечения, мы выставляли показания к хирургическому вмешательству. Распределение пациентов по применяемым методам лечения отражено на рисунке 2.

мочевой нейрогенный пузырь детрузор

Рисунок 2 - Распределение больных с НМП в зависимости от применяемого метода лечения

Таким образом, после исследования функции мочевого пузыря, мы получили две группы пациентов с разными цистометрическими характеристиками детрузора. В наиболее распространенной группе с гиперактивным детрузором было выявлено две подгруппы с различными возможностями эвакуации мочи. В первой подгруппе у пациентов после мочеиспускания остаточная моча не определяась, у второй подгруппы отмечаась хроническая задержка мочи. Гипоконтрактильный детрузор - значительно реже встречаемое нарушение функции мочевого пузыря.

Статистический анализ проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Результаты исследования тестированы на нормальность распределения с использованием критерия Лиллиефорса и Wтеста Шапиро-Уилка. Использованы параметрические и непараметрические методы статистической обработки полученных результатов. Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, доверительные интервалы для значений с нормальным распределением значений, и средние значения признаков с определением доверительного интервала между 25 и 75 процентилем для значений с распределением отличным от нормального. Для анализа межгрупповых различий применяли парный критерий Стъюдента, для признаков с нормальным распределением значений, и критерий Уилкоксона, для признаков с распределением значений отличных от нормального. Различия считались статистически значимыми при p?0,05.

2. Результаты собственных исследований

Результаты консервативного лечения больных детей с нейрогенным мочевым пузырем.

Результаты лечения больных с самостоятельным мочеиспусканием. В группу вошло 39 (63,9%) пациентов из 61, которым проводилось консервативное лечение, как медикаментозное, так и в сочетании с периодической катетеризацией мочевого пузыря.

После первичного обследования всех выбранных детей в эту подгруппу вошли 15 (24,6%) пациентов из 61 с гиперактивным детрузором.

У 9 (60,0%) из 15 пациентов этой подгруппы, без явлений функциональной инфравезикальной обструкции, назначена терапия мхолиноблокатором - оксибутинином, у 6 (40,0%) больных из 15 с функциональной инфравезикальной обструкцией применялся неселективный бадреноблокатор - доксазозин.

Самостоятельное эффективное мочеиспускание (без остаточной мочи) имелось у 3 (20%) детей из 15. В результате лечения средний объем остаточной мочи снизился с 77,3 [25; 100] мл до 61,7 [5; 80] мл. По признаку объема остаточной мочи в мочевом пузыре были выявлены статистически значимые различия между ее количеством до- и вовремя лечения (W=28, p<0,05), что свидетельствует о прямой корреляционной связи проводимого консервативного лечения блокатором мускариновых рецепторов, б-адреноблокатором и уменьшением количества остаточной мочи в результате терапии.

В результате лечения среднее значение максимальной скорости мочеиспускания увеличилось с 8,9 [6,6; 13,2] мл/сек до 14,9 [10,3; 18,1] мл/сек. Однако статистически значимых различий скорости мочеиспускания до лечения во время терапии выявлено не было (W=12, p>0,05).

В результате лечения средний объем мочевого пузыря увеличился со 141,8 [98,179] мл до 197 [139; 235] мл, среднее давление детрузора снизилось с 56 [23; 87] см вод. ст. до 38 [26; 53] см вод. ст., средняя адаптационная способность мочевого пузыря увеличилась с cl=4,3 [2,2; 7,4] до cl=6,8 [3,28; 9,94]. Статистически значимых различий данных уродинамического исследования мочевого пузыря до и вовремя консервативного лечения, определяемых критерием Уилкоксона, установлено не было (W=31; p>0,05).

Для снижения уретрального сопротивления, вызванного спазмом гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря, 6 пациентам мы применяли неселективный б-адреноблокатор (доксазозин в дозировке 0,5-1мг в сутки в зависимости от возраста). Продолжительность лечения от 3 месяцев и до 5 лет.

Несмотря на отсутствие, статистически значимого улучшения показателей уродинамического обследования, на фоне монотерапии доксазозином, было отмечено исчезновение ПМР 3 степени с 2-х сторон у одного и ПМР 3 степени слева у второго из шести пациентов.

У трех пациентов из шести, получавших б-адреноблокатор (доксазозин в дозировке 0,2мг/кг в сутки в зависимости от веса в течение 6 месяцев), применялся в сочетании с мускариноблокатором (Оксибутинин по 5мг 2 раза в день, детям младше 5 лет по 0,25мг 1-2 раза в день) в связи с наличием гиперактивного детрузора. При контрольном обследовании этих пациентов через 1 и 2 года, констатировали отсутствие изменений адаптационной способности мочевого пузыря у этих детей. Тем не менее, количество остаточной мочи в мочевом пузыре в процессе лечения у двух больных снизилось с 300 и 450мл до 200 и 66мл соответственно. В результате лечения среднее значение максимальной скорости мочеиспускания увеличилось до 14,9 [10,3; 18,1] мл/сек.

У трех пациентов, получавших б-адреноблокатор в сочетании с мускариноблокатором, опорожнение мочевого пузыря происходило с выраженными затруднениями, а так же зарегистрирована недостаточная адаптационная способность мочевого пузыря как до, так и вовремя лечения, поэтому им выполнено хирургическое лечение - пластика мочевого пузыря участком тонкой кишки для устранения длительно сохраняющейся угрозы поражения ВМП.

Полученные данные свидетельствуют о том, что с помощью блокаторов мускариновых рецепторов возможно снизить патологическую активность мочевого пузыря и, тем самым, ликвидировать либо уменьшить угрозу вторичного поражения ВМП, устранить явления недержания мочи. Однако статистически значимых различий при исследовании этой группы больных до лечения и вовремя терапии выявлено не было.

Применение б-адреноблокаторов улучшает пассаж мочи по мочевым путям о чем свидетельствует редукция ПМР у двух пациентов, что улучшает прогноз заболевания.

Пациенты, получающие лекарственную терапию и сохранившие способность мочиться самостоятельно, требуют пристального внимания уролога потому, что сложно предсказать в каком направлении будет развиваться патологический процесс, поскольку нам не удалось достичь нормализации основных уродинамических характеристик функции нижних мочевых путей с помощью лечения детей с нейрогенным мочевым пузырем лекарственными препаратами.

Результаты лечения пациентов, выполняющих периодическую катетеризацию. В эту группу вошло 43 (70,5%) из 61 пациента, у которых в результате обследования выявлен повышенный риск поражения ВМП из-за чрезмерно высокого давления создаваемого вспомогательными мышцами во время акта мочеиспускания при хронической задержке мочи.

По результатам контрольного обследования пациентов во время консервативного лечения мускариноблокатором и периодической катетеризации мочевого пузыря мы отметили, что более чем в три раза увеличилась адаптационная способность мочевого пузыря. Исследованием функции мочевого пузыря пациентов во время консервативного лечения мускариноблокатором и периодической катетеризации мочевого пузыря, мы установили статистически значимые различия между адаптационной способностью мочевого пузыря до лечения и во время периодической катетеризации мочевого пузыря определенных парным критерием Стъюдента (p<0,05) (Таблица 2).

Таблица 2 - Показатели адаптационной способности мочевого пузыря у пациентов выполнявших периодическую катетеризацию (Me [25‰ - 75‰])

Положительная динамика отмечена не только в улучшении адаптационной способности мочевого пузыря, но так же отмечены изменения в лучшую сторону в функции ВМП. Через 6 месяцев от начала лечения снизился уровень креатинина крови у восьми пациентов, у которых наметилась тенденция к его повышению - более 108,6 [51; 85] мкМоль/л. После проведения статистических расчетов достоверных различий между уровнем кретинина крови до лечения и вовремя периодической катетеризации выявлено не было (p>0,05).

На ретроградных цистограммах у 3 пациентов степень ПМР у наблюдаемых больных уменьшилась с 3-й и 4-й степени до 1-й, а в 15 случаях ПМР полностью исчез.

Таким образом, мы установили статистически значимое увеличение адаптационной способности мочевого пузыря, определяемое до лечения и во время периодической катетеризации, а так же статистически значимые различия этого показателя при сравнении пациентов с НМП, которые опорожняют мочевой пузырь обычным мочеиспусканием и выполняющих периодическую катетеризацию (p<0,05).

Функция почек улучшается в результате консервативного лечения у группы пациентов выполняющих периодическую катетеризацию мочевого пузыря по данным мониторинга креатинина крови, который в среднем снизился с 108 мкМоль/л до 73 мкМоль/л, однако статистически подтвержденных различий между уровнем креатинина до и вовремя лечения мы не выявили (p>0,05).

В случаях, когда консервативное лечение нарушений функции мочевого пузыря оказывается неэффективным, то для предотвращения возникновения вторичных осложнений и явлений недержания мочи у больных с гиперактивным мочевым пузырем необходимо применять хирургическое лечение.

Результаты хирургического лечения детей с нейрогенным мочевым пузырем. У детей с НМП, патология ВМП (ПМР и мегауретер) определена в 78,6% случаев. При первичном обследовании у 20 (32,8%) из 61 пациента выявлен ПМР с одной, у 13 (21,2%) из 61 - с двух сторон. Всего - 33 (54,0%) ребенка с 46 пузырно-мочеточниковыми рефлюксами с одной или двух сторон.

Для хирургического лечения рефлюксов нами были применены методики, которые можно разделить на две группы. Первая - это операции направленные на формирование антирефлюксного тоннеля в стенке мочевого пузыря. Вторая - это устранение непосредственной причины возникновения ретроградного заброса мочи в почку - повышенной активности детрузора, незаторможенных сокращений и гипертонуса. Этого мы достигали формированием так называемого «резервуара низкого давления», увеличивая мочевой пузырь детубуляризированным участком подвздошной кишки.

У трех больных после антирефлюксной операции появился ПМР с другой стороны, там, где его ранее не было. Поэтому, можно говорить о том, что более половины антирефлюксных операций (10 из 16 операций) выполненных различными методиками, были не эффективны.

По результатам лечения ПМР, между группами пациентов с консервативным лечением нейрогенного мочевого пузыря, аугментацией мочевого пузыря и перенесших антирефлюксные операции, с помощью таблиц сопряженности выявлены статистически значимые различия (ч2=5,275; p<0,05).

Причиной этого, мы считаем недостаточную адаптационную способность мочевого пузыря (в среднем 8,3 [3,4; 13,2]) у всех пациентов перенесших антирефлюксную операцию и принимающих блокаторы мускариновых рецепторов в дозе 5 мг 2 раза в день.

Результаты консервативного лечения и различных видов хирургической коррекции ПМР представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Результаты лечения детей с гиперактивным детрузором при НМП в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (n=46)

Примечания: в таблице указано количество пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

*- группа пациентов c ПМР, которой была выполнена илеоцистоаугментация после выявления рецидива рефлюкса.

**- ПМР не вошедшие в общую статистику рефлюксов.

***- различия статистически значимы относительно группы с антирефлюксными операциями (p<0,05).

Таким образом, в связи с высоким количеством, 10 из 16 (62,6%), негативных результатов антирефлюксных операций и выявленными статистически значимыми различиями между группами пациентов получающих консервативное лечение, перенесших аугментацию мочевого пузыря и антирефлюксные операции, мы прекратили применять антирефлюксные операции у пациентов с гиперактивным нейрогенным мочевым пузырем без достаточной коррекции адаптационной способности детрузора.

Состояние ВМП улучшилось по данным УЗИ почек и анализов крови у детей после аугментации мочевого пузыря. Площадь лоханки до лечения: слева - 568 [200; 725] мм2, справа - 356 [172; 574] мм2. Площадь лоханки во время консервативного лечения: слева - 516 [136; 546] мм2, справа - 298 [142; 412] мм2. Площадь лоханки после илеоцистоаугментации: слева - 217 [4; 264] мм2, справа - 135 [7; 210] мм2. В этой группе пациентов между показателями размеров лоханки до лечения и во время консервативного лечения статистически значимой зависимости выявлено не было (p>0,05), в то время, как между размерами лоханок почек до лечения и после илеоцистоаугментации выявлены статистически достоверные различия по критерию Уилкоксона (W=60, p<0,05) и по парному критерию Стъюдента (p<0,05).

Уровень креатинина крови: до лечения - 78,1 [52,0; 86,0] мкМоль/л, во время консервативного лечения - 115 [58,0; 131,5] мкМоль/л, креатинин крови после аугментации - 82,4 [46,0; 88,5] мкМоль/л. В группе пациентов которым выполнена аугментация мочевого пузыря, выявлены статистически значимые по критерию Уилкоксона (W=120, p<0,05) различия между уровнем креатинина до лечения и после илеоцистоаугментации. Это явление объясняется увеличением в несколько раз адаптационной способности мочевого пузыря: среднее его значение до операции - 4,4 [2,7; 7,42], после увеличения мочевого пузыря участком кишки - 26,9 [12,4; 33,7]. В этой группе пациентов с помощью критерия Уилкоксона была установлена статистически значимая корреляционная зависимость между адаптационной способностью мочевого пузыря до хирургического лечения и после илеоцистоаугментации (W=65, p<0,05).

Из проведенного исследования следует что, при выполнении аугментации нейрогенного мочевого пузыря участком тонкой кишки не требуется выполнять антирефлюксные операции.

Таким образом, после подтверждения неэффективности консервативной терапии нейрогенного мочевого пузыря, когда давление детрузора превышает 40 см водн. ст., а адаптационная способность мочевого пузыря ниже 20, необходимо применять аугментацию его участком тонкой кишки, поскольку эта методика является в несколько раз более эффективной, чем консервативные методы лечения и другие изученные методы хирургических вмешательств, а также достаточно безопасной при лечении гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря.

Заключение

Основные научные результаты диссертации.

1. Раннее, до 3-х лет жизни, специализированное обследование пациентов с НМП, выделение факторов риска развития поражения ВМП при различных видах НМП и подбор соответствующих патогенетически обоснованных эффективных схем терапии, способствует снижению количества осложнений вызванных нарушением функции мочевого пузыря и повышению социальной адаптации пациентов с НМП [1, 2, 5, 14, 15, 16].

2. Разработанные алгоритмы диагностических мероприятий для пациентов из группы риска по развитию НМП дают возможность выявить нарушения функции мочевого пузыря и вторичные изменения ВМП на ранних этапах развития заболевания, что позволяет улучшить результаты лечения на 70-80%, заключающиеся в предотвращении социальной дезадаптации пациентов из-за недержания мочи и необратимых патологических изменений со стороны мочевого пузыря и ВМП. [1, 3, 13, 15, 17].

3. Разработанные схемы сочетанного применения лекарственных препаратов из группы блокаторов мускариновых рецепторов у пациентов с самостоятельной периодической катетеризацией позволяют достичь статистически значимого улучшения адаптационной способности детрузора (до лечения 4,2 [2,2; 6,88], во время лечения 14,17 [6,55; 22,25]), восстановить в дальнейшем эффективное мочеиспускание (у 2,3% пациентов) и снизить риск поражения ВМП у 60% детей (p<0,05%). У пациентов с самостоятельным мочеиспусканием, не было установлено статистически значимых различий адаптационной способности детрузора (до лечения 4,3 [2,2; 7,4], во время лечения 6,8 [3,3; 9,9]), при использовании разработанных схем сочетанного применения блокаторов мускариновых рецепторов и б-адреноблокаторов (p>0,05%) [1, 2, 3, 6, 8, 11, 12].

4. У детей с нейрогенным мочевым пузырем, после подтверждения неэффективности лекарственной терапии гиперактивного детрузора, определяющейся отсутствием увеличения адаптационной способности мочевого пузыря, следует применять увеличение (аугментацию) мочевого пузыря тонкокишечным трансплантатом. Эта методика обеспечивает статистически значимое увеличение адаптационной способности мочевого резервуара (до операции 4,4 [2,7; 7,4], после увеличения мочевого пузыря участком кишки - 26,9 [12,4; 33,7]), таким образом, устраняя причину возникновения ПМР (p<0,05%) [1, 4, 7, 9, 12, 15, 18, 19].

Рекомендации по практическому использованию результатов.

1. У детей с НМП и хронической, в результате сфинктерно-детрузорной диссинергии либо медикаментозной задержкой мочи, периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря обеспечивает полную эвакуацию мочи из мочевого пузыря и не приводит к серьезным осложнениям, количество которых у наших больных не превысило 14% [1, 2, 6, 11, 12].

2. Патофизиологические изменения в детрузоре (ишемия в результате нарушения микроциркуляции) при хронической задержке мочи у пациентов с нейрогенным мочевом пузырем в сочетании со сфинктарно-детрузорной диссинергией могут проявляться клинически как гипоконтрактильный мочевой пузырь. После назначения периодической катетеризации с адекватным опорожнением мочевого пузыря и восстановлением циркуляции крови в его стенке функция детрузора претерпевает изменения, что может привести к проявлению скрытой, под видом хронической задержки мочи, гиперактивности детрузора. Этот факт требует проведения контрольного уродинамического обследования всех больных с гипоконтрактильным мочевым пузырем в ближайшие три месяца от начала периодической катетеризации [1, 3, 11].

3. Аугментацию мочевого пузыря детубуляризированным участком тонкой кишки необходимо применять после того, как при контрольном обследовании получен отрицательный результат консервативного лечения нейрогенного мочевого пузыря с гиперактивным детрузором (адаптационная способность мочевого пузыря сохраняется ниже нормы), что подтверждает неэффективность консервативной терапии [1, 4, 5, 7, 13, 14, 16].

4. У пациентов с гипертонусом детрузора и недержанием мочи, не рекомендуется выполнять операцию Митрофанова (цистоаппендикокутанеостомию) без достаточной коррекции адаптационной способности мочевого пузыря, так как это приводит к возникновению риска поражения ВМП (ПМР, инфекция ВМП) из-за гиперактивности детрузора мочевого пузыря [1, 4, 7, 15, 17].

5. У пациентов с парезами и контрактурами суставов нижних конечностей, а так же с выраженным болевым синдромом при проведении катетера по уретре, показано формирование катетеризационной стомы из аппендикса либо участка тонкой кишки, для того чтобы облегчить выполнение периодической самокатетеризации [1, 4, 5, 13].

6. При выполнении аугментации мочевого пузыря участком тонкого кишечника не требуется выполнять антирефлюксные операции у пациентов с ПМР, поскольку после нормализации адаптационной способности мочевого пузыря происходит редукция ПМР без дополнительных вмешательств [1, 4, 12, 15, 18, 19].

Литература

1. Дружинин, Г.В. Нейрогенный мочевой пузырь у детей: консервативное лечение и хирургическая коррекция / Г.В. Дружинин. - Саарбрюкен: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2013. - 107 с.

2. Строцкий, А.В. Социальная адаптация больных с недержанием мочи при миелодисплазии / А.В. Строцкий, Г.В. Дружинин // Здравоохранение. - 2006. - № 5. - С. 13-16.

3. Дружинин, Г.В. Результаты консервативного лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей / Г.В. Дружинин, В.И. Вощула, И.А. Скобеюс // ARS medica. Искусство медицины. - 2010. - №10. - С. 93-95.

4. Дружинин, Г.В. Адаптационная способность мочевого пузыря у детей с нейрогенным мочевым пузырем» / Г.В. Дружинин // ARS medica. Искусство медицины. - 2011. - № 18. - С. 88-92.

5. Дружинин, Г.В. Хирургическое лечение нейрогенного мочевого пузыря и его осложнений / Г.В. Дружинин, В.И. Вощула, И.А. Скобеюс // ARS medica. Искусство медицины. - 2012. №12. - С. 61-72.

6. Дружинин, Г.В. Хирургическое лечение нестабильного мочевого пузыря при миелодисплазии у детей» / Г.В. Дружинин, В.И. Дубров, В.Е. Ольман, А.О. Шкутов, В.Н. Полховский, И.А. Скобеюс // Современные проблемы теоретической и клинической медицины : сб. тр. VII конф. молодых ученых-медиков стран СНГ. - Алма-аты, 2006. - С. 120.

7. Дружинин, Г.В. Лечение осложнений после операции Митрофанова при недержании мочи у детей с миелодисплазией / Г.В. Дружинин, В.И. Дубров, А.В. Строцкий // Проблемы хирургии в современных условиях: материалы ХIII съезда хирургов Республики Беларусь, Гомель 28-29 сентября 2006 г. - Гомель, 2006. - Т. 1. - С. 138-139.

8. Дружинин, Г.В. Самостоятельная периодическая катетеризация у детей с нейрогенными расстройствами функции мочевого пузыря как психологическая, социальная и медицинская проблемы / Г.В. Дружинин // Актуальные вопросы детской хирургии : материалы Респ. науч.-практ. конф. детских хирургов, Витебск, 29-30 мая 2008 г. - Витебск, 2008. - С. 105-107.

9. Дружинин, Г.В. Хирургическое лечение нейрогенного мочевого пузыря как профилактика и лечение ХПН / Г.В. Дружинин, А.В. Галай, М.Н. Красницкий, В.Н. Полховский, А.В. Строцкий // I-й съезд Белорусской ассоциации урологов, Минск, 9-10 окт. 2008 г. : сб.тр. - Минск, 2009. - С. 97.

10. Красницкий, М.Н. Детрузорная слабость как причина хронической задержки мочи у детей / М.Н. Красницкий, Г.В. Дружинин, Д.Н. Руденко // I-й съезд Белорусской ассоциации урологов, Минск, 9-10 окт. 2008 г. : сб.тр. - Минск, 2009. - С. 102.

11. Дружинин, Г.В. Влияние монотерапии б-1-адреноблокатором на показатели уродинамики при нарушениях мочеиспускания у детей с нейрогенным мочевым пузырем / Г.В. Дружинин, В.И. Дубров, М.М. Винников, Ю.А. Самосейко, И.А. Скобеюс, В.И. Вощула // Материалы 2 съезда детских урологов-андрологов России, Москва, 19-20 февр. 2011 г. - М., 2011. - С. 32- 33.

12. Дружинин, Г.В. Тактика ведения больных с расстройствами мочеиспускания при миелодисплазии» / Г.В. Дружинин, В.И. Дубров, А.В. Строцкий // Респ. науч.-практ. конф. VI Белорус.-Польскю симп. «Актуальные вопросы урологии», Витебск, 10-11 окт. 2003 г. : тез. докл. - Витебск, 2003. - С. 37-42.

13. Дружинин Г.В. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с гиперактивным нейрогенным мочевым пузырем / Г.В. Дружинин, В.И. Вощула, И.А. Скобеюс // тез. докл. 1-го съезда урологов Таджикистана, 67окт. 2011г., Душанбе - Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - №3 (Приложение №3). - С.527-528.

14. Druzhynin, G. Surgical treatment of neurogenic bladder as prevention of chronic kidney disease” / G. Druzhynin, Y. Samaseika, I. Skobeus // Akademie der Deutschen Urologen. Arbeitskreis Kinderurologie. Arbeitskreis Operative Techniken” (Jahrestagung in Mainz, 21-22 Januar 2011) - S. 21.

15. Дружинин Г.В. Показатели функций верхних мочевых путей при различных видах лечения гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря у детей / Г.В. Дружинин, В.И. Вощула, И.А. Скобеюс // тез. докл. 1-го съезда урологов Таджикистана, 6-7окт. 2011г., Душанбе - Здравоохранение Таджикистана. - 2011. - №3 (Приложение №3). - С.529-530.

16. Дружинин Г.В. Адаптационная способность нейрогенного мочевого пузыря (НМП) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) / Г.В. Дружинин, М.М. Винников, В.И. Дубров, А.О. Кобяк, Ю.А. Самосейко, И.А. Скобеюс // сборник тезисов третьего съезда детских урологов-андрологов, 20-21 апреля 2013г., Московская область, г. Московский, НМЦ АПК №1, дом 22 «а». - 2013. - с. 63-65.

17. Скобеюс, И.А. Применение показателя compliance для оценки эффективности консервативной терапии нейрогенного мочевого пузыря у детей / И.А. Скобеюс, В.И. Дубров, Г.В. Дружинин, М.М. Винников // сборник тезисов третьего съезда детских урологов-андрологов, 20-21 апреля 2013г., Московская область, г. Московский, НМЦ АПК №1, дом 22 «а». - 2013. - с. 144-145.

18. Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: уведомление о положительном результате предварительной экспертизы. МПК А 61B 17/00 / Г.В. Дружинин, В.И. Вощула, Э.А. Повелица; заявитель ГУ “РНПЦ РМ и ЭЧ”. - №а20111550; заяв. от 21.11.2011 г. // Нац. центр интеллектуальной собственности. // Государственный комитет по науке и технологиям Республики Беларусь.

19. Инструкция по применению МЗ РБ, утверждена 22 марта 2013г, регистрационный №020-0313 / Г.В. Дружинин, В.И. Дубров, В.И. Вощула, И.А. Скобеюс. // «Метод хирургического лечения нейрогенного мочевого пузыря в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей.

Размещено на Allbest.ru