I тип - 10 плодов (12 почек). Толщина паренхимы составляла 6,26 мм (s=0,8 мм), переднезадний размер лоханки был равен 14мм (s=1,9 мм), а чашечек - 4,6 мм (s=1,5 мм). При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки, сосудистое дерево было правильного строения. Показатели гемодинамики на уровне магистральной, сегментарных и междолевых артериях не отличались от нормативных.

II тип - 18 плодов (19 почек). Паренхима была истончена до 4,25 мм (s=0,7 мм), расширение лоханки и чашечек составляло 18,26 мм (s=3,6 мм) и 10,7 мм (s=2,0 мм) соответственно.

При исследовании в режиме ЭД кровоток в паренхиме почек был обеднен, сосудистый рисунок в 79% не прослеживался до капсулы, сегментарные и междолевые ветви были раздвинуты расширенными элементами собирательной системы.

Табл. 3. Показатели ИД у плода при гидронефрозе II типа (n=52)

Выявлено, что IR на магистральных артериях при гидронефрозе второго типа был выше нормы, а на сегментарных и междолевых артериях - ниже нормальных значений, характерных для первого типа. Полученные различия мы связываем со степенью расширения элементов собирательной системы и выраженности паренхимы пораженной почки.

Для III типа - 6 плодов (8 почек) - было характерно резкое расширение собирательной системы. Лоханка составляла 25,75 мм (s=2,3 мм), чашечки дилатированы до 13,37 мм (s=1,7 мм), истончение паренхимы достигало 2,37 мм (s=0,3 мм).

В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у плодов с резким обеднением ренального кровотока выделение третьего типа проводилось на основании анализа данных, полученных в В-режиме.

У двух плодов с двусторонним поражением отмечалось выраженное маловодие, что ставило под сомнение постнатальный прогноз. При ЦДК отмечалось резкое обеднение кровотока, который определялся в виде единичных цветовых сигналов. Скоростные и резистивные характеристики были значительно повышены - индекс резистентности приближался к единице, что свидетельствовало о существенном нарушении кровоснабжения почек.

После рождения под нашим наблюдением находилось 18 детей (21 почка) с гидронефротической трансформацией одной или обеих почек из группы плодов, которым проведено пренатальное комплексное ультразвуковое исследование. Всем детям после рождения УЗИ выполнено в первые 3 месяца.

При ультразвуковом обследовании в В-режиме внимание уделяли степени расширения чашечно-лоханочной системы почки, толщине паренхимы, ее дифференцировке и эхогенности. Особенности гемодинамики, выявляемые в пренатальном периоде, прослеживались и после рождения. При ЦДК и ИД показатели гемодинамики разнились. По выраженности этих изменений в пораженных почках, аналогично с пренатальным этапом, мы разделили их на три группы.

Группа с легкой степенью нарушений гемодинамики включала 7 почек первого типа пренатального гидронефроза и 5 почек второго типа. Таким образом, у 5 пациентов после рождения отмечалось улучшение ренальной гемодинамики по сравнению с пренатальными данными, однако они отличались от имеющихся нормативов для данной возрастной группы, что исключало диагноз «пиелоэктазия». У этих детей лоханка была расширена до 20 мм, толщина паренхимы превышала 5 мм, эхогенность паренхимы не изменялась. При ЦДК отмечалось незначительное обеднение кровотока и незначительная деформация сосудистого дерева за счет расширения элементов собирательной системы.

При ИД показатели IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях были умеренно повышены по сравнению с нормативными, а на дуговых артериях отмечалось некоторое его понижение. Подобные изменения были зарегистрированы во всех сегментах почки.

По данным внутривенной выделительной урографии, функция почки была сохранна.

При динамической пиелоэхографии с диуретической фармакопробой фуросемидом в 33,3% случаев выявлен необструктивный тип, в 41,7% - парциальнообструктивный, а в 25% - обструктивный тип нарушения уродинамики пораженной почки.

Дети с легкой степенью нарушений гемодинамики и необструктивным или парциальнообструктивным типом нарушения уродинамики получали консервативную терапию и наблюдались амбулаторно в течение 1 года. Консервативная терапия была направлена на интенсификацию процессов дозревания гладкомышечных структур мочевых путей, а также органов и систем в целом.

Динамическое ультразвуковое исследование проводилось через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и через год после начала лечения. Через 1 месяц переднезадний размер лоханки уменьшился, у всех детей кровоток прослеживался до капсулы, в 58,3% случаев при ИД - скоростные показатели и IR были в пределах нормы. Уже через 3 месяца на фоне проводимого консервативного лечения показатели ИД стали нормальными у всей группы пациентов, несмотря на неполное сокращение размеров чашечно-лоханочной системы.

Выявленные изменения гемодинамики и обструктивный тип нарушения уродинамики, сохранная функция почки послужили показаниями для эндоскопической коррекции с установкой высокого универсального стента в 25% случаев.

В группу с умеренной степенью нарушений гемодинамики вошло 6 почек второго типа пренатального гидронефроза и 1 почка первого типа. Ухудшение гемодинамических показателей в последнем случае было связано с тяжелым течением острого пиелонефрита после перенесенной вирусной инфекции. Для этих больных было характерно расширение лоханки до 20-30 мм, толщина паренхимы составляла 3-5 мм. При ЦДК кровоток был обеднен и не прослеживался до капсулы, а ветви сосудистого дерева значительно деформированы в связи с расширением ЧЛС.

При определении количественных параметров гемодинамики зарегистрировано значительное повышение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях, а на дуговых - его снижение.

При сравнении двух групп детей с гидронефрозом выявлено повышение показателей IR во всех исследуемых сосудах у пациентов с умеренной степенью нарушения ренального кровотока, что объясняется увеличением размеров собирательной системы почки, особенно чашечек, и уменьшением толщины паренхимы.

Снижение IR на уровне дуговых артерий при легкой и умеренной степени нарушений кровотока возможно связано с повышением сопротивления движению крови из-за расширения собирательной системы на уровне междолевых артерий. На участке дуговых артерий высокое гидростатическое давление не оказывало такого эффекта и происходило понижение тонуса сосудов.

По данным экскреторной урографии, в 85,7% случаев отмечалось ухудшение функции почек. При динамической пиелоэхографии с фуросемидом во всех случаях регистрировался обструктивный тип нарушения уродинамики.

На выбор тактики лечения большое значение оказало состояние ренального кровотока в виде его обеднения и изменения скоростных характеристик и значений периферического сопротивления. Пластика пиелоуретерального сегмента проводилась детям с умеренной степенью нарушений гемодинамики, снижением функции почек и обструктивным вариантом нарушения уродинамики (85,7% случаев).

Через 1 и 3 месяца после открытого оперативного лечения при УЗИ сокращения размеров собирательной системы и значительных изменений гемодинамики не регистрировалось. Через 6 месяцев размеры ЧЛС уменьшались незначительно. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы, IR на магистральной и сегментарных артериях понижались до 0,72-0,74, а на дуговых составлял 0,69-0,7, что свидетельствовало об улучшении гемодинамики оперированной почки. Через год размеры ЧЛС значительно сокращались, скоростные и резистивные характеристики имели нормальные значения.

Сохранная функция почки, несмотря на гемо- и уродинамические нарушения, в 16,7% случаев позволила выполнить трансуретральную пластику пиелоуретерального сегмента с длительным стентированием.

При анализе данных динамического обследования больных после стентирования через 1 месяц определялось сокращение собирательной системы на 1-3 мм у 50% детей, у остальных размеры ее оставались прежними или превышали исходные на 2-3 мм. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы. При ИД регистрировалось снижение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях и повышение его на дуговых по сравнению с исходными данными. Показатели не отличались от нормативных у 75% пациентов. Через 3 месяца размеры лоханки сокращались на 3-5 мм, кровоток прослеживался до капсулы, а показатели ИД были в пределах нормы.

Группа с тяжелой степенью нарушений гемодинамики сформирована из 2 почек III типа пренатального гидронефроза. Отмечалось значительное расширение собирательной системы (лоханка 30 мм и более), истончение паренхимы (менее 3 мм) и повышение ее эхогенности.

При ЦДК кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных цветовых всплесков, что не давало возможности провести импульсную допплерометрию. Единичные измерения свидетельствовали о значительном повышении IR до 0,87-0,89. В связи с этим выделение группы пациентов с тяжелой степенью нарушений кровотока проводилось на основании анализа клинических данных.

Динамическая пиелоэхография с фармакопробой этим детям не проводилась в связи с резким снижением функции почек.

Учитывая данные обследования лечение этих пациентов было разделено на два этапа - отведение мочи путем чрескожной пункционной нефростомии с последующим проведением пластики пиелоуретерального сегмента после улучшения показателей гемо- и уродинамики.

При динамическом обследовании на дуговых артериях IR приближался к нормативным лишь через 8 месяцев, однако на остальных он был выше нормативных показателей и достигал 0,73-0,74. Второй этап оперативного лечения - пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену проведена этим детям через 8-9 месяцев. Далее пациенты этой группы продолжали наблюдаться амбулаторно с периодическим стационарным обследованием.

Полученные данные позволяют выделить три основных типа нарушений кровообращения в почке плода, которые определяют состояние гемодинамики и после рождения ребенка. Однако в постнатальном периоде гемодинамические показатели могут ухудшаться при присоединении воспалительного процесса, либо улучшаться в случаях дозревания пиелоуретерального сегмента и почечных структур, что требует мониторирования перед окончательным выбором лечебной тактики.

Мегауретер. Расширенный мочеточник регистрировали с 31 недели гестации. Корреляции между расширением верхних мочевых путей и степенью нарушения гемодинамики при мегауретере не отмечено. На основании расширения элементов собирательной системы и мочеточника, истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики на сроке 36-40 недель гестации было выделено три типа изменений.

I тип - 9 плодов (11 почек). Кровоток в паренхиме был не изменен или обеднен, отмечалась незначительная деформация ветвей сосудистого дерева. При ИД скорости движения крови и IR были идентичны нормальным значениям.

II тип - 7 плодов (7 почек) - характеризовался ослаблением кровотока в паренхиме почек, сосудистый рисунок не прослеживался до капсулы, сегментарные и междолевые ветви были раздвинуты расширенными элементами чашечно-лоханочной системы.

При импульсной допплерометрии с 31 недели отмечалось значительное повышение максимальных скоростей на магистральных артериях, минимальные скорости существенно не отличались, а индекс резистентности резко повышался. В сегментарных артериях максимальные скорости имели тенденцию к увеличению, минимальные скорости были практически одинаковыми, а индекс резистентности повышался начиная с 31 недель до родов. В междолевых артериях максимальные скорости кровотока существенно увеличивались к концу беременности. Показатели индекса резистентности были ниже нормы (Табл. 4).

Табл. 4. Показатели ИД у плода при мегауретере II типа (n=15)

где n - число наблюдений, М - среднее арифметическое, s - среднее квадратичное отклонение.

При анализе динамики IR отмечено, что при умеренной степени на магистральной и сегментарных артериях он повышался по сравнению с легкой степенью, а на междолевых снижался (Рис. 2).

Рис. 2.Сравнение I и II типов мегауретера у плода по IR

III тип - 3 плода (5 почек). При ЦДК и ЭД кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных цветовых сигналов. Визуализировать ветви сосудистого дерева не представлялось возможным. При ИД периферическое сопротивление было значительно повышено до 0,87-0,91.

В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у плодов с резким обеднением ренального кровотока выделение третьего типа проводилось на основании анализа данных, полученных в В-режиме.

В постнатальном периоде наблюдались 19 детей с обструктивным мегауретером, обследованных пренатально (23 почки). Также как и при гидронефротической трансформации всем пациентам комплексное УЗИ выполнено в первые 3 месяца.

Госпитализация на первом году жизни не потребовалась 3 детям в связи с отсутствием клинических проявлений и положительной динамикой при ультразвуковом обследовании. В условиях стационара в плановом порядке обследовано 68% пациентов в первые полгода жизни.

В В-режиме при обструктивном мегауретере показатели расширения собирательной системы почки, мочеточника, толщины паренхимы разнились в широких пределах.

Группа с легкой степенью нарушений гемодинамики была сформирована из 11 почек первого типа пренатального гидронефроза и 1 почки второго типа. В последнем случае после рождения отмечалось не только улучшение состояния кровотока в почке, но уменьшение размеров лоханки.

При ЦДК кровоток не изменялся. При ИД скоростные и резистивные характеристики в магистральной и сегментарных артериях были в пределах нормативных. На уровне междолевых артерий в разных сегментах почки показатели IR значительно отличались друг от друга, а на уровне дуговых артерий снижались.

При внутривенной урографии функция почек была сохранной. По данным динамической пиелоуретероэхографии с диуретической нагрузкой в 66,7% случаев регистрировался необструктивный тип нарушения уродинамики с легкой степенью нарушения сократительной активности мочеточника, в 16,7% случаев - пузырнозависимый тип нарушения уродинамики. Обструктивный тип нарушения уродинамики с сохранной сократительной способностью мочеточника определялся в 16,6%, причем в этих случаях в процессе обследования в полости мочевого пузыря выявлялось уретероцеле на стороне поражения, меняющееся в объеме в процессе обследования.

При определении тактики лечения пациентов первой группы руководствовались минимальными изменениями гемодинамики и сохранной функцией почек, а также типом нарушения уродинамики. При необструктивном типе дети получали метаболическую терапию и велись консервативно. При обструктивном варианте проводилась эндоскопическая трансуретральная уретеропластика, включающая рассечение уретероцеле.

При динамическом наблюдении через уже через 1 месяц после начала лечения нами зафиксированы показатели гемодинамики при ИД, не отличающиеся от нормативных. У детей с обструктивным типом нарушения уродинамики кровоток также восстанавливался через 1 месяц после эндоскопической коррекции порока. Через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения происходило постепенное уменьшение размеров верхних мочевых путей и ухудшения гемодинамики не наблюдалось.

У пациентов с обструктивным мегауретером, входящих в группу с умеренной степенью нарушений гемодинамики, которая была сформирована из наблюдений II типа пренатального мегауретера (6 почек), отмечалось значительное расширение мочеточника и ЧЛС. Кровоток при ЦДК был ослаблен, не прослеживался до субкапсулярного слоя, ветви сосудистого дерева были деформированы расширенными лоханкой и чашечками, междолевые представлялись истонченными и удлиненными. В ряде случаев отмечалась редукция сосудистой сети почки. При ИД IR на магистральной и сегментарных артериях был несколько повышен в сравнении с нормативными показателями. На междолевых и дуговых артериях показатели разнились в широких пределах.

При сравнении двух групп детей с мегауретером выявлено повышение показателей IR на магистральных, сегментарных и междолевых артериях и снижение в междолевых у пациентов с умеренной степенью нарушения ренального кровотока, что объясняется диспластическими изменениями гломерулярного аппарата почки, канальцев и мелких паренхиматозных сосудов.

При рентгеноурологическом обследовании микционная цистоуретрография исключала наличие рефлюкса. По данным экскреторной урографии функция почек была сохранной, контрастировались значительно расширенные лоханка, чашечки и дилатированный мочеточник.

При проведении динамической уретеропиелоэхографии во всех случаях выявлено нарушение сократительной активности мочеточника, в 83,4% случаев зарегистрирован обструктивный тип и в 16,6% - пузырнозависимый тип нарушения уродинамики.

Учитывая нарушения гемо- и уродинамики детям с умеренной степенью нарушений гемодинамики проводилось длительное стентирование мочеточника. После проведенного эндоскопического лечения дети с пузырно-зависимым типом нарушения уродинамики длительно получали комплекс детрузорстабилизирующей терапии, направленной на улучшение функции мочевого пузыря, а с обструктивным типом - консервативное лечение.

При динамическом обследовании восстановление гемодинамики у пациентов этой группы с пузырнозависимым типом нарушения уродинамики произошло через 3 месяца после проведенного лечения. Скоростные характеристики и IR восстановились до нормативных, проявления дисфункции мочевого пузыря уменьшились. При обструктивном типе нарушения уродинамики после удаления универсального низкого стента отмечалось незначительное сокращение размеров собирательной системы и мочеточника, лишь через 3 месяца после проведенного эндоскопического лечения у 60% пациентов данной группы произошло полное восстановление показателей гемодинамики, кровоток стал прослеживаться до капсулы, а количественные его показатели соответствовать возрастным нормативам.

Восстановление гемодинамики и сокращения размеров верхних мочевых путей через 3, 6 и 8 месяцев не отмечено у 40% детей. Проведена контрольная диуретическая пиелоуретероэхография, по данным которой зафиксирован сохраняющийся обструктивный тип нарушения уродинамики с увеличением степени сократительной способности мочеточника, что свидетельствовало об органической причине обструкции уретеровезикального сегмента и потребовало его эндоскопического рассечения.

У пациентов с тяжелой степенью нарушений гемодинамики (5 почек) при УЗИ паренхима почки была резко истончена, ее собирательная система и мочеточник были значительно расширены, в их просвете визуализировалась взвесь и осадок, что являлось признаком воспаления. При ЦДК кровоток определялся в виде единичных цветовых сигналов. В этих измерениях регистрировался резко повышенный до 0,88-0,9 IR.

В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у этих детей выделение группы пациентов с тяжелой степенью нарушений кровотока проводилось на основании анализа клинических данных.

По экстренным показаниям с целью восстановления уро- и гемодинамики больным выполнена уретерокутанеостомия.

Через год после первого этапа хирургического лечения проведено контрольное обследование. При УЗИ размеры собирательной системы и мочеточника полностью сократились. При ЦДК в 80% кровоток оставался ослабленным, отмечалась редукция ветвей сосудистого дерева и лишь в 20% кровоток прослеживался до капсулы. IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях значительно снизился по сравнению с исходными показателями, но превышал нормальные значения.

Инфравезикальная обструкция. Было обследовано 4 плода мужского пола (8 почек) с инфравезикальной обструкцией. При обследовании в В-режиме наряду с выраженной дилатацией собирательных систем обеих почек мочеточники были расширены и коленообразно извиты, мочевой пузырь был больших размеров, отмечалось маловодие. При ЦДК кровоток в почках определялся в виде единичных цветовых сигналов, при ИД индекс резистентности на этих сосудах достигал 0,91-0,93. Эти изменения были выявлены у 2 плодов до 29 недели гестации и после пренатального консилиума по медицинским показаниям и решению матерей беременности были прерваны.

Двое детей наблюдались после рождения. При допплерографии кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных сигналов, IR в этих измерениях был резко повышен. Динамическая пиелоуретероэхография с диуретической фармакопробой фуросемидом не проводилась в связи резко сниженной функцией почек при инфузионной экскреторной урографии. Цистоуретроскопию одному из пациентов провести не удалось, т.к. в связи с нарастанием цифр мочевины и креатинина в крови по экстренным показаниям была произведена двусторонняя уретерокутанеостомия. Второму больному выполнено эндоуретральное рассечение клапана задней уретры и стентирование мочеточников. В катамнезе у обоих пациентов при УЗИ отмечалось сокращение размеров верхних мочевых путей. Однако данным допплерографии через год после первого этапа оперативного лечения кровоток в паренхиме почек оставался ослабленным, а при ИД отмечалась мозаичность показателей IR на разных ветвях почечной артерии.

Таким образом, гемодинамика почки в пренатальном периоде при обструктивном мегауретере характеризовалась повышением периферического сопротивления во всех исследуемых сосудах по сравнению с данными, полученными при гидронефрозе. Почечный кровоток отличался выраженным разбросом показателей периферического сопротивления на уровне междолевых и дуговых артерий. В зависимости от этого выделены легкая, умеренная и тяжелая степени гемодинамических нарушений. Последнее в совокупности с данными других методов обследования явилось основанием для избрания оптимального лечебного пособия.

Данные комплексного УЗИ до и после рождения ребенка позволяют судить о состоянии паренхимы почки, ее микроциркуляции и уродинамики. В совокупности это позволяет разработать критерии их нарушений и способствует оптимизации сроков обследования в постнатальном периоде.

Полученные данные позволили разработать лечебно-диагностический алгоритм, основанный на оценке ренального кровотока в пре- и постнатальном периодах, который позволяет определить возможную тактику лечения и прогноз еще до рождения ребенка (Рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения пренатально выявленной обструкции мочевых путей в зависимости от нарушения ренальной гемодинамики

Выводы