Клиническое значение IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

Клиническое значение IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями

14.01.08 - педиатрия

кандидата медицинских наук

Конюкова Наталья Георгиевна

Москва, 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич

доктор медицинских наук, профессор Феденко Елена Сергеевна

Официальные оппоненты:

Боровик Татьяна Эдуардовна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, отделение питания здорового и больного ребенка, заведующая.

Захарова Ирина Николаевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, кафедра педиатрии, заведующая

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «___»_________________ 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения РФ (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «____»____________________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного cовета кандидат медицинских наук Землянская Зинаида Константиновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В течение последних 10-15 лет отмечается рост распространенности пищевой аллергии, так называемая «вторая волна» эпидемии аллергии [Prescott S, Allen KJ 2011; Sicherer SH, Munoz-Furlong A.,2010; Branum AM., et al. 2010]. Среди пищевых аллергенов особое внимание уделяется аллергенам растительного происхождения, в том числе фруктов и овощей [Burney P, et al. 2010 Zuidmeer L., Goldhahn K.,2008]. Этот интерес обусловлен увеличением доли фруктов и овощей в пищевом рационе, наличием у них достаточно выраженных аллергенных свойств, развитием современных технологий, позволяющих качественно изменить подходы к ведению больных с аллергическими заболеваниями, связанными с пищевой аллергией [Hauser M, Roulias A, Ferreira F, Egger M. 2010; Zuidmeer-Jongejan L, 2012].

Аллергия к фруктам/овощам может проявляться обострениями атопического дерматита и бронхиальной астмы, аллергическим риноконъюнктивитом, крапивницей/ангиоотеком, контактной крапивницей, контактным дерматитом, оральным аллергическим синдромом, аллергическим поражением желудочно-кишечного тракта, анафилаксией [Ballmer-Weber 2011; Arena A. 2010; Asero R, Arena A, Cecchi L, 2011]. Фрукты/овощи в 8% случаев являются причиной анафилаксии индуцированной пищевыми продуктами [Dinakar C., 2012].

Определение сенсибилизации к конкретному аллергену растительного продукта стало возможным в связи с достижениями в области молекулярной биологии и введением в клиническую практику компонентной диагностики (Сomponent Resolved Diagnostics) [Valenta R, Lidholm J, 1999]. Предполагается, что разработка клинико-иммунологических аспектов компонентной диагностики позволит спрогнозировать вероятность возникновения симптомов, возможность перекрестной аллергии, обозначить ситуации риска, назначить оптимальную элиминационную диету, повысить эффективность аллерген-специфической иммунотерапии. [Cavatorta V., 2010, Asero R, Arena A, Cecchi L, 2011; Linhart B, 2011].

Взаимосвязь клинических проявлений и сенсибилизации как к цельному аллергену фруктов/овощей, так и к рекомбинантным аллергенам, до настоящего времени изучена крайне недостаточно, в особенности это относится к детям.

Применение элиминационных диет у больных атопическим дерматитом широко распространенно. Вместе с тем, в согласительном документе по лечению атопического дерматита указывается на целесообразность использования элиминационной диеты у больных со среднетяжелым-тяжелым атопическим дерматитом только в том случае, если отмечены ранние или отсроченные симптомы при проведении провокационных тестов [Ring J, 2012]. Более того, до настоящего времени отмечена эффективность ограничений только в случае аллергии к соответствующим продуктам животного происхождения (молоко, куриное яйцо) у детей раннего возраста [Fiocchi А., 2004, Bath-Hextall F, 2008]. Эффективность элиминации фруктов/овощей у больных атопическим дерматитом не оценивалась.

Можно предположить, что наряду с общим увеличением распространенности аллергических заболеваний значительное изменение пищевого рациона, происходящее в последние десятилетие в Российской Федерации, приведет к повышению значимости аллергии к пищевым растительным белкам, в том числе и в детском возрасте. Это обуславливает актуальность исследования клинического значения сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.

Вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определение клинического значения IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей для повышения эффективности лечебно-диагностической помощи детям с аллергическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Установить связь клинических проявлений аллергических заболеваний с IgE-опосредованной сенсибилизацией к фруктам/овощам.

2. Выявить особенности диагностики сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.

3. Определить спектр специфических IgE антител к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.

4. Оценить эффективность элиминационной диетотерапии у больных с тяжелым течением атопического дерматита и сенсибилизацией к фруктам/овощам.

Научная новизна. Установлена связь между сенсибилизацией к аллергенам фруктов/овощей и клиническими проявлениями аллергических заболеваний у детей, что проявляется в ассоциации специфических IgE-антител к картофелю преимущественно с атопическим дерматитом и тяжестью течения заболевания, специфических IgE-антител к моркови с бронхиальной астмой, концентрации специфических IgE-антител к яблоку с оральным аллергическим синдромом.

Определен спектр (rBet v 1, rBet v 2, rPru p 3) и частота встречаемости (до 85%, 23%, 60%, соответственно) IgE-опосредованной сенсибилизации к рекомбинантным аллергенам овощей/фруктов у детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в Центральном Федеральном Округе РФ.

Уcтановлено, что в 1/3 случаев при использовании in vitro и in vivo тестирования выявляются расхождения результатов определения IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей

Доказано, что у детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к аллергенам фруктов/овощей in vitro диагностика имеет более высокую клиническую значимость в сравнении с кожными аллерготестами.

Научно обоснована и определена эффективность селективной элиминационной диеты у детей, страдающих тяжелым атопическим дерматитом, и имеющих IgE-опосредованную сенсибилизацию к аллергену картофеля и/или рекомбинантному аллергену Pru p 3.

Практическая значимость. Для детей с подозрением на аллергию к фруктам/овощам предложен 2-х этапный опросник, позволяющий определить необходимость аллерготестирования с релевантными аллергенами, а также использование компонентной диагностики.

Показана целесообразность комбинированного использования in vitro (ImmunoCAP) и in vivo (прик-прик тест со свежими продуктами) тестов для диагностики IgE-опосредованной гиперчувствительности к аллергенам фруктов/овощей у детей.

Установлены показания к определению специфических IgE к рекомбинантным аллергенам (Bet v 1, Bet v 2, Pru p 3) и аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.

Определена эффективность элиминационной диеты у детей с тяжелым атопическим дерматитом, имеющих IgE-опосредованную сенсибилизацию к картофелю и/или рекомбинантному аллергену Pru p 3.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования были доложены и обсуждены на VII, VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2008, 2009), XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009), Х Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), X Российском Конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2011).

Работа выполнена в период 2007 - 2012 г.г. в отделении аллергологии и клинической иммунологии (заведующий отделением - д.м.н. А.Н.Пампура) и научно-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель - профессор, д.м.н. В.С. Сухоруков) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ (директор - профессор, д.м.н. А.Д.Царегородцев).

Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Научные положения и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и клинической иммунологии Минздравсоцразвития России», отделения иммунодефицитов у детей ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, педиатрических отделений ГБУЗ ДГП №67 ГКУ ДЗ ЗАО г.Москвы, аллергологического кабинета городской поликлиники г.Химки.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 5 в рецензируемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 160 источников, в том числе 9 отечественных и 151 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 3 рисунками, 4 фотографиями.

Содержание работы

Клиническая характеристика обследованных больных, материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 202 ребенка (152 (75,25%) мальчика и 50 (24,75%) девочек) в возрасте от 5 месяцев до 17 лет (медиана возраста 6 лет [Q1=3; Q3=11 лет]), страдающих различными аллергическими заболеваниями и имеющих сенсибилизацию к фруктам/овощам.

Диагноз атопического дерматита был установлен у 161 больного, бронхиальной астмы - у 103, сезонного аллергического ринита - у 91, орального аллергического синдрома - у 44, крапивницы/ангиоотека - у 43, анафилаксии - у 4 детей.

Критерии диагноза и оценка степени тяжести атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита, крапивницы/ангиоотека, анафилаксии соответствовали общепринятым стандартам [«Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России», 2004; «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2004; «ARIA Initiative Scientific Committee. Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma: ARIA update, in collaboration with GA(2)LEN», 2007; «Крапивница и ангиотек: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ», 2007; «Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium»,.2006]. Диагноз орального аллергического синдрома устанавливался только в случае многократных эпизодов клинических проявлений.

С учетом присутствия у значительного количества детей нескольких нозологических форм выделяли группы больных с наличием конкретного заболевания. При этом возможность сочетания ряда аллергических нозологий не учитывалась.

Для объективизации оценки тяжести атопического дерматита использовали балльную шкалу степени тяжести - SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита), разработанную группой ученых европейских стран (1993).

Аллергологическое обследование включало в себя сбор и анализ аллергологического анамнеза по общепринятой схеме, заполнение специально разработанной 2-х этапной анкеты для детей с «подозрением» на аллергию к овощам/фруктам, кожные аллергопробы, определение уровня специфических IgE в сыворотке крови.

Кожные скарификационные пробы проводили с водно-солевыми экстрактами бытовых (домашняя пыль, перо подушки, библиотечная пыль), эпидермальных (шерсть кошки, собаки), пищевых (молоко, яйцо, рыба, рис, греча, геркулес, говядина, свинина) аллергенов (производства НПО "Биомед" им. И.И. Мечникова и ФКУП “Аллерген”, Россия). Выполнение кожных проб и их оценка регламентировались "Наставлением по применению ..." соответствующего аллергена.

Кожные пробы со свежими и термически обработанными овощами/фруктами проводили с использованием прик-прик метода. В качестве положительного контроля использовали 0,01% раствор гистамина дигидрохлорида, в качестве отрицательного - тест-контрольную жидкость. Оценку проб производили через 20 мин, измеряя диаметр гиперемии и волдыря по стандартной шкале.

Определение уровней специфических IgE к аллергенам овощей/фруктов, пыльцы и рекомбинантным аллергенам (rBet v1, rBet v2, rBet v4, rPru p3) в сыворотке крови проводилось иммунохемилюминесцентным методом (ImmunoCАР, Phadia AB, Швеция) с использованием коммерческих реактивов. Концентрацию IgE антител измеряли в единицах кUA/l. Уровень специфических IgE антител ?0.35 кUA/l считали положительным. Уровень специфических IgE антител выше 100 кUA/l не оценивали в связи с отсутствием клинической необходимости. Исследование было проведено научным сотрудником Т.С.Окуневой.

Иммунологическое обследование проводилось в иммунобактериологической лаборатории (заведующая - З.В.Запорожцева) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ и включало определение уровней Ig А, М, G в сыворотке крови по методу Mancini, определение общего IgE в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Алкор Био, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу Digeon, определение субпопуляций лимфоцитов - методом цитофлуометрического анализа на проточном лазерном цитометре BECKMAN COULTER (США).

Статистический анализ проведен методами непараметрической статистики. Для описания количественных признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, использовали Медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентиль), включавший 50% значений признака. Сравнение групп по качественным бинарным признакам проводили с использованием точного двухстороннего критерия Фишера. Сравнение частот бинарных признаков в зависимых группах наблюдений проводили с использованием критерия Мак Немара.

Сравнение независимых групп по количественным признакам проводили с использованием критерия Манна-Уитни (U-критерий) и критерия Колмогорова-Смирнова, для зависимых групп применялся критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмена. элиминационная диетотерапия атопический дерматит

Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования обрабатывали с использованием компьютерных программ «Excel» (Microsoft) и «Statistica 8.0» (StatSoft).

Результаты исследования и их обсуждение. Диагностика IgE-опосредованной сенсибилизации к картофелю была проведена у 171 больного из 202 включенных в исследование детей с аллергическими заболеваниями. Сенсибилизация (наличие положительных кожных проб с сырым картофелем и/или уровень специфических IgE-антител к картофелю ?0.35 kUA/l) была обнаружена у 134 детей, у 37 больных сенсибилизация к картофелю не выявлена. Медиана возраста детей с сенсибилизацией к картофелю составила 5,00 лет [Q1=2,8; Q3=11,0].

Специфические IgE антитела к картофелю определяли у 133 детей, среди которых у 90 больных концентрация антител была выше пороговой, оцениваемой как 0,35 kUA/l, а у 43 - ниже. Концентрация специфических IgE к картофелю у детей (n=90) варьировала от 0,35 до 100 kUA/l (Ме = 2,88 kUA/l [Q1= 0,94; Q3= 12,00]).

Концентрация специфических IgE антител к картофелю коррелировала с уровнем общего IgE (r=0.62). Уровень общего IgE был значительно выше у детей с выявленной сенсибилизацией к картофелю в сравнении с больными без таковой (n=73, Ме=820,0 МЕ/мл [Q1=322,0; Q3=1089,0]; n=36, Ме=292 МЕ/мл [Q1=153,5; Q3=429,0]; соответственно; p < 0,002).

Параллельное определение специфических IgE in vitro и кожные пробы выполнены у 66 детей (таблица 1).

Таблица 1. Сопоставление результатов определения специфических IgE антител к картофелю и прик-прик тестов с сырым картофелем у детей (n=66)

Специфические IgE к картофелю	Результаты прик-прик теста
	Положительные (?1+)	Отрицательные
Присутствуют (?0.35 kUA/l)	35	5
Отсутствуют (<0.35 kUA/l)	19	7

Достоверной разницы в результатах in vitro и in vivo тестов (двусторонний критерий Фишера, p=0,1934) не выявлено. Однако, расхождение при качественной оценке результатов in vitro и in vivo тестирования составляло 36% (совпадения в 42 случаях, несовпадение в 24). Среди больных, у которых отмечалось несовпадение результатов тестирования, соотношение позитивных результатов in vivo к in vitro тестам составило 3,8 (19/5 случаев).

У детей с клиническими проявлениями атопического дерматита достоверно чаще (двусторонний критерий Фишера, p=0,0002) выявлялись специфические IgE антитела к картофелю в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями.

Дети с атопическим дерматитом имели более высокую концентрацию специфических IgE антител к картофелю (критерий Манна-Уитни, p<0,05), чем больные с другими аллергическими заболеваниями (n=78, Ме=3,69 kUA/l [Q1=1,00; Q3=15,0]; n=12, Ме=1,05 kUA/l [Q1= 0,5; Q3=2,0], соответственно).

На следующем этапе был проведен анализ частоты присутствия специфических IgE антител к картофелю у детей с атопическим дерматитом в зависимости от тяжести течения заболевания. Установлена достоверно более высокая частота (двусторонний критерий Фишера, p=0,002) обнаружения специфических IgE антител к картофелю среди детей с тяжелым атопическим дерматитом в сравнении с легким-среднетяжелым течением заболевания.

Уровень специфических IgE антител к картофелю оказался выше у больных с тяжелым атопическим дерматитом в сравнении с пациентами с легким-среднетяжелым течением заболевания (n=45, Ме=5,72 kUA/l [Q1= 1,81; Q3= 18,7]; n=33, Ме=1,45 kUA/l [Q1= 0,95; Q3= 5,58], соответственно; p < 0.02).

При использовании в качестве критерия формирования групп концентрации специфических IgE антител к картофелю, которая обладает 100% чувствительностью при постановке диагноза пищевой аллергии к вареному картофелю (? 2 kUA/l) [De Swert LF, 2007], было обнаружено, что у детей с тяжелым атопическим дерматитом достоверно чаще (двусторонний критерий Фишера, p=0,018) выявляются высокие уровни специфических IgE антител (? 2 kUA/l) в сравнении с легким-среднетяжелым течением заболевания.

Не установлено достоверных различий в частоте выявления специфических IgE антител к картофелю, а также положительных кожных проб у детей в зависимости от наличия или отсутствия у них бронхиальной астмы, аллергического ринита, крапивницы/ангиоотека, орального аллергического синдрома.

При использовании в качестве критерия формирования групп результатов прик-прик теста с сырым картофелем, обладающего 100% чувствительностью (? 3+) в отношении клинической значимости пищевой аллергии [De Swert LF, 2007], было показано, что у детей с атопическим дерматитом достоверно чаще (двусторонний критерий Фишера, p=0,045) выявлялась пищевая аллергия к картофелю в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями. Результаты кожного аллерготестирования со свежим картофелем не выявили связи с тяжестью течения атопического дерматита.

У детей с бронхиальной астмой уровень специфических IgE антител к картофелю был ниже в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями (n=36, Ме=1,86 kUA/l [Q1=0,86; Q3=5,46]; n=54, Ме=4,94 kUA/l [Q1=1,29; Q3=8,7], соответственно, критерий Манна-Уитни, p = 0,004).

При сравнении концентрации специфических IgE антител к картофелю у детей (в случае концентрации специфических IgE выше 0,35 kUA/l) в зависимости от тяжести бронхиальной астмы выявлено различие между группами (метод Крускала-Уоллиса, p=0,02). При дальнейшем парном сравнении групп с использованием теста Манна-Уитни с учетом поправки Бонферонни было установлено, что в группе детей с легкой бронхиальной астмой концентрация специфических IgE антител к картофелю была достоверно ниже (p<0.01), чем у больных с тяжелой бронхиальной астмой (n=9, Ме=0,65 kUA/l [Q1=0,55; Q3=1,11]; n=4, Ме=3,81 kUA/l [Q1=3,14; Q3= 4,63], соответственно).

Среди детей с уровнем специфических IgE антител к картофелю (? 2 kUA/l) отмечается более тяжелое течение бронхиальной астмы (p=0.002) в сравнении с больными, имеющими более низкую концентрацию специфических IgE к релевантному аллергену (n=16, Ме=1,0 [Q1=1.00; Q3=2,00]; n=12, Ме=2,0 [Q1=2,0; Q3=3,0], соответственно).

При ретроспективном сравнении возраста дебюта бронхиальной астмы у детей с наличием специфических IgE антител к картофелю, выявлена тенденция к более ранней манифестации симптомов в сравнении с пациентами, у которых сенсибилизации к данному аллергену отсутствовала (n=24, Ме=3,0 года [Q1=1.25; Q3=7,0]; n=17, Ме=5 лет, [Q1=4,0; Q3=9,0], соответственно; p=0.069).

Установлена взаимосвязь уровня специфических IgE антител к картофелю и специфических IgE к арахису (r=0.54), моркови (r=0.42), груше (r=0.3), яблоку (r=0.26), рекомбинантному белку неспецифическому переносчику липидов персика - rPru p3 (r=0.56).

У детей с сенсибилизацией к картофелю (положительные кожные тесты и/или наличие специфических IgE антител) в сравнении с больными без таковой выявлялись достоверно большие размеры прик-прик теста с сырой морковью (n=21, Ме=0,5 [Q1=0; Q3=1.0]; n=77, Ме=2,0 [Q1=0; Q3=3,0], соответственно; p < 0.01), бананом (n=11, Ме=0 [Q1=0; Q3=1,0]; n=25, Ме=2,0 [Q1=1,0; Q3=3,0], соответственно; p < 0.002), цветной капустой (n=6, Ме=0 [Q1=0; Q3=0]; n=9, Ме=2,0 [Q1=1,0; Q3=2.0], соответственно; p<0.05). По уровню специфических IgE антител к различным овощам/фруктам эти группы не различались.

Обследован 151 ребенок с аллергическими заболеваниями и с подозрением на аллергию к моркови. Медиана возраста детей с сенсибилизацией к моркови составила 6,5 лет [Q1= 3,5; Q3=11,0].

In vitro cпецифические IgE антитела к моркови определяли у 115 детей, среди которых у 80 выявили сенсибилизацию; у 35 cпецифических IgE не обнаружили. Медиана значений концентраций специфических IgE к моркови составила 2,82 kUA/l [Q1=1,41; Q3=6.94].

Уровень специфических IgE антител к моркови положительно коррелировал с уровнем общего IgE (r=0.3). Уровень общего IgE был выше у детей с наличием специфических IgE антител к моркови в сравнении с больными, у которых их не обнаружено (n=63, Ме=744 МЕ/мл [Q1=322; Q3=1080]; n=30, Ме=308,05 МЕ/мл [Q1=152; Q3= 478]; соответственно, критерий Манна-Уитни, p=0.0035).

Кожные пробы с сырой морковью (прик-прик тест) были выполнены у 96 детей. Среди них у 30 детей сенсибилизации не было выявлено, у 14 больных кожные тесты оценены на 1+, у 28-ми на 2+, у 18-ти на 3+, у 6-ти на 4+. Размер положительных кожных проб с сырой морковью (n=66) составил Ме = 2+ [Q1=2; Q3=3].

Одновременное определение специфических IgE антител и постановка кожных проб выполнены у 60 детей. Выявлена слабая сила корреляции между уровнем специфических IgE антител к моркови и размером кожных проб у детей с подозрением на аллергию к данному продукту (r=0,32). Достоверной разницы в результатах in vitro и in vivo тестов не установлено (точный критерий Фишера, p=0,246). Однако расхождение при качественной оценке результатов in vitro и in vivo тестирования составляло 36,7% (совпадения в 38 случаях, несовпадение в 22). В случае отсутствия специфических IgE антител (n=11) размеры положительного прик-теста с морковью составили Ме =2+ [Q1=1,0; Q3= 2,0]; при отрицательном результате кожного аллерготестирования (n=11) уровень специфических IgE составил Ме =1,34 kUA/l [Q1=0,5; Q3=3,6 kUA/l].

Установлена достоверно более высокая частота (двусторонний критерий Фишера, p=0,0038) выявления IgE-опосредованной сенсибилизации к моркови у детей с бронхиальной астмой в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями.

У детей с атопическим дерматитом, сезонным аллергическим ринитом, оральным аллергическим синдромом, крапивницей/ангиоотеком различий в частоте выявления сенсибилизации к моркови не отмечено.

У больных легкой бронхиальной астмой концентрация специфических IgE антител к моркови была достоверно ниже, чем при среднетяжелом-тяжелом течении заболевания (Ме = 2,28 kUA/l [Q1=1,45; Q3=2,84 kUA/l]; Ме = 6,27 kUA/l, [Q1=1,61; Q3=13,04]; соответственно, p=0,026).

У детей с бронхиальной астмой чаще выявлялись положительные кожные пробы с морковью (двусторонний критерий Фишера, p<0,001) в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями.

Уровень специфических IgE антител к моркови у детей с аллергическими заболеваниями (n=115) положительно коррелировал с уровнем специфических IgE к капусте (r=0.77), гречихе (r=0.75), яблоку (r=0.71), пшенице (r=0.70), груше (r=0.65), персику (r=0.62), сое (r=0.60), картофелю (r=0.42), березе (r=0.51).

При наличии специфических IgE антител к моркови в сравнении с больными без таковых отмечался более высокий уровень специфических IgE к аллергену яблока (n=73, Ме=5,92 kUA/l [Q1=2,39; Q3=11,7]; n=34, Ме=0,37 kUA/l [Q1=0; Q3=1,15], соответственно; p < 0.000001), груши (n=46, Ме=5,67 kUA/l [Q1=2,63; Q3=16,4]; n=21, Ме=0,3 kUA/l [Q1=0; Q3=1,94], соответственно; p<0.001), персика (n=46, Ме=8,98 kUA/l [Q1=2,76; Q3=19,3]; n=18, Ме=0,47 kUA/l [Q1=0; Q3=2,87], соответственно; p< 0.001); картофеля (n=69, Ме=1,1 kUA/l [Q1=0,35; Q3=3,91]; n=69, Ме=0 [Q1=0; Q3=0,59], соответственно; p < 0.001).

При наличии специфических IgE антител к моркови в сравнении с больными без таковых отмечался более высокий уровень специфических IgE к пыльце березы (n=47, Ме 100 kUA/l [Q1=26,4; Q3=100,0]; n=21, Ме=6,55 kUA/l [Q1=0,35; Q3=29,6], соответственно; p < 0.001).

Специфические IgE антитела к яблоку in vitro определяли у 139 детей, среди них у 116 сенсибилизация выявлена, а у 23 - специфические антитела отсутствовали. Концентрация специфических IgE антител к моркови варьировала от 0,35 до 100 kUA/l, (Ме=2,77 kUA/l [Q1=0,74; Q3=8,57]).

Параллельно in vitro и in vivo диагностика проведена 57 детям, в результате обнаружено, что сенсибилизация к яблоку достоверно чаще выявляется при использовании тестов in vitro в сравнении с кожными пробами (критерий Мак-Немара хи-квадрат, р=0,0004), (таблица 2).

Таблица 2. Сопоставление результатов определения специфических IgE антител к яблоку и прик-прик тестов с сырым яблоком у детей (n=57)

Специфические IgE к моркови (ImmunoCap)	Результаты прик-прик теста с яблоком
	Положительные (?1+)	отрицательные
Присутствуют (?0.35 kUA/l)	27	17
Отсутствуют (<0.35 kUA/l)	1	12

В 17 случаях при отсутствии положительного прик-прик теста к яблоку выявлены специфические IgE антитела в концентрации от 0,58 до 13,8 kUA/l (Ме=2,7 kUA/l [Q1=0,79; Q3=6,04]).

Взаимосвязи между наличием атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивницы/ангоотека и результатами кожных аллерготестов к аллергенам яблока, груши и персика не выявлено.

У больных с оральным аллергическим синдромом уровень специфических IgE антител к яблоку оказался достоверно выше (n=28, Ме=5,55 kUA/l [Q1=0; Q3=60,64]; Ме=2,25 kUA/l [Q1=0; Q3=53,6]; соответственно, p < 0,04), чем у больных без явных клинических симптомов аллергического поражения ротовой полости.

Концентрация специфических IgE антител к аллергенам груши и персика, а также размер кожных проб с соответствующим продуктам не различались у больных с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, крапивницей/ангиоотеком, а также не зависели от тяжести клинических проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы.

Уровень специфических IgE антител к яблоку положительно коррелировал с уровнем общего IgE (r=0.48). Уровень специфических IgE антител к яблоку коррелировал с уровнем специфических IgE антител к ряду пищевых растительных аллергенов: плодам других розовых (груше r=0.88, персику r=0.83), бобовым (соя r=0.65, арахис r=0.71), зерновым (пшеница r=0.73, рожь r=0.71, овес r=0.83), зонтичным (моркови r=0.71).

Информативность диагноза пищевой аллергии на современном этапе определяется идентификацией конкретного аллергена или аллергенов (Ballmer-Weber BK 2011). Среди аллергенов фруктов/овощей имеется ряд белков, гомологичных аллергенам пыльцы. В этом случае сенсибилизация, как правило, возникает вначале к пыльцевым аллергенам, а в дальнейшем формируется перекрестная сенсибилизация к пищевым растительным аллергенам.

Сенсибилизация к аллергену березы оценивалась у 149 детей, из них у 122 она была установлена. Концентрация специфических IgE антител к аллергену березы, превышающая 0,35 kUА/l, определялась у 64 из 73 обследованных больных. Медиана концентрации специфических IgE антител к березе составила 57,7 kUA/l [Q1=4,6; Q3=100] .

У больных с наличием специфических IgE антител к березе в сравнении с больными без таковых достоверно выше был уровень специфических IgE антител к моркови (n=58, Ме=1,63 kUA/l [Q1=0,36, Q3=4,3]; n=9, Ме=0 kUA/l [Q1=0; Q3=0,72], соответственно; p=0.008), яблоку (n=61, Ме 3,19 kUA/l [Q1=1,45; Q3=7,23]; n=9, Ме=0 kUA/l [Q1=0; Q3=0,53], соответственно; p=0.005), груше (n=44, Ме 3,74 kUA/l, [Q1=0,36; Q3=4,3]; n=6, Ме=0 kUA/l [Q1=1,56; Q3=8,04], соответственно; p=0.008).

Специфические IgE антитела к rBet v 1 выявлялись у 29 (85,3%) больных из 34 обследованных. Медиана концентрации специфических IgE к rBet v1 составила 53,65 kUA/l [Q1=2,79; Q3=100]. Причем у 16 детей уровень специфических IgE к rBet v1 был не менее 100 kU/l (уровень выше 100 kUA/l не определяли); уровень, превышающий 17,5 kU/l (5 класс), выявлен у 22 детей. Возраст детей с сенсибилизацией к rBet v 1 не отличался от такового среди больных с отсутствием сенсибилизации. У детей с сенсибилизацией к rBet v 1 в сравнении с больными без релевантной сенсибилизации достоверно выше оказался уровень специфических IgE антител к яблоку (n=19, Ме 5,19 kUA/l [Q1=1,56; Q3=17,0]; n=6, Ме=0,79 kUA/l [Q1=0,53; Q3=2,4], соответственно; p=0,01), груше (n=9, Ме=6,37 kUA/l [Q1=3,79; Q3=7,68]; n=5, Ме 0,35 kUA/l [Q1=0; Q3=0,77], соответственно; p=0,036).

Отмечалась корреляция между концентрацией специфических IgE антител к rBet v1 и яблоку (r=0,71), груше (r=0.63), персику (r=0.76).

Не установлено взаимосвязи между концентрацией специфических IgE антител к rBet v1 и концентрацией специфических IgE антител картофелю и моркови.

Специфические IgE антитела к rBet v 2 выявлены у 6 (?23%) больных из 26 обследованных. Уровень специфических IgE антител к rBet v 2 варьировал от 0 до 23,8 kUA/l. Взаимосвязи между клиническими проявлениями аллергических заболеваний и наличием сенсибилизации к Bet v2 не выявлено.

Специфические IgE к rBet v 4 определяли у 20 детей с аллергическими заболеваниями и наличием сенсибилизации к фруктам/овощам, а также пыльце березы. Ни в одном случае не было обнаружено концентрации специфических IgE к rBet v 4, превышающей 0,35 kUA/l.

Специфические IgE антитела к рекомбинантному Pru p3 выявлялись у 25 (61%) больных из 41 обследованных. Медиана концентрации специфическиx IgE антител к rPru p3 составила 0,42 kUA/l [Q1=0; Q3=2,46], при этом их уровень варьировал и достигал 57,7 kUA/l. Возраст детей с сенсибилизацией к rPru p3 не отличался от такового среди больных с отсутствием сенсибилизации. Сенсибилизация к rPru p3 отмечалась у детей уже на 1 году жизни. У 21 из 25 детей с наличием специфических IgE антител к рекомбинантному rPru p3 выявлена отчетливая взаимосвязь обострений аллергических заболеваний с приемом продуктов, содержащих белки гомологичные неспецифическому переносчику липидов персика.

Среди 18 больных с наличием специфических IgE антител к картофелю специфические IgE антитела к rPru p3 (медиана концентрации специфических IgE антител к rPru p 3 составила 1,88 kUA/l [Q1=0,97; Q3=10,0]) были выявлены у 14 детей. У детей, имеющих специфические IgE антитела к картофелю, выявлена высокая частота присутствия специфических IgE антител к рекомбинантному аллергену Pru p3 (77,7%), а также установлена положительная корреляция (r=0.56) между концентрациями специфических IgE к данным аллергенам.

18-ти больным с сенсибилизации к rPru p3 был поставлен диагноз атопического дерматита. У всех больных с выявленной сенсибилизацией к rPru p3 отмечалось ухудшение течения атопического дерматита при употреблении фруктов семейства Розовых как в свежем, так и в термически обработанном виде. У 15 детей течение заболевания носило персистирующий характер, а индекс SCORAD варьировал в пределах от 45 до 80 баллов. Медиана индекса SCORAD у этих детей (n=15) составила Ме 62,0 баллов [Q1=56; Q3=71].

Возможность проведения селективной диетотерапии у больных с аллергическими заболеваниями предполагает включение больных на основании результатов определения IgE-опосредованной сенсибилизации [Ring J, 2012]. C учетом результатов проведенного обследования были сформированы группы детей, страдающих атопическим дерматитом, у которых по данным аллергологического обследования предполагалась значимая роль растительных аллергенов в развитии клинических манифестаций.

Эффективность диетотерапии с исключением картофеля у детей с атопическим дерматитом. На первом этапе было отобрано 19 больных атопическим дерматитом, у которых отмечалось тяжелое течение заболевания, и в ходе обследования выявилась аллергия к картофелю. До момента включения в исследование из рациона детей не исключался картофель. После анализа результатов обследования (выраженная неспецифическая гиперреактивность, невозможность элиминационных мероприятий и т.д.) и проводимой фармакотерапии (изменение топической терапии с добавлением высокопотентных кортикостероидов, антибиотиков и т.д.) с целью максимальной объективизации результатов из анализа были исключены 7 больных. Таким образом, эффективность элиминационной диеты с исключением картофеля была оценена у 12 детей.

Всем детям была назначена элиминационная диета с исключением картофеля, а также в других причинно-значимых аллергенов. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев дети и ранее придерживались ограничений в диете, однако строгое исключение картофеля было проведено впервые. Базисная топическая и системная терапия продолжалась в том же режиме. Эффективность терапии была оценена через 7 дней.

У всех детей отмечалось позитивная динамика (на фоне продолжающейся активной фармакотерапии). У 7 детей отмечено снижение индекса SCORAD более чем в 2 раза. При сравнении SCORAD на 7-ые сутки отмечено достоверное снижение индекса (Ме=63,0 балла [Q1=55; Q3=70,5]; Me=53,0 балла [Q1=28,5; Q3=45,5], тест Уилкоксона, р=0,0022).

При катамнестическом наблюдении через 6-12 месяцев 10 детей продолжали придерживаться прописанной строгой элиминационной диеты, в 9 случаях была отмечена значительная позитивная динамика. Необходимо подчеркнуть, что у всех детей отмечались эпизоды обострений заболевания различной степени выраженности. У одного ребенка с множественной интолерантностью к пищевым белкам проведенные элиминационные мероприятия были неэффективны.

Эффективность диетотерапии с исключением фруктов семейства Розовых у детей с атопическим дерматитом. Особое внимание при анализе значимости сенсибилизации к rPru p3 у детей с атопическим дерматитом отводилось пациентам с тяжелым течением заболевания и, прежде всего, в случае недостаточного ответа на терапию.

Были отобраны 10 больных атопическим дерматитом, имеющих сенсибилизацию к кPru p3, у которых несмотря на адекватную местную терапию и диету, заключающуюся в исключении свежих фруктов семейства Розовых, не удавалось достичь значительного снижения SCORAD (не менее 50% от исходного).

Всем детям была назначена элиминационная диета с исключением фруктов семейства Розовых как в сыром, так и термически обработанном виде. Базисная топическая и системная терапия продолжалась в том режиме. Эффективность терапии была оценена через 7 дней. У всех детей отмечалось позитивная динамика (на фоне продолжающейся активной фармакотерапии).

У 7 детей отмечено снижение индекса SCORAD более чем в 2 раза. При сравнении SCORAD на 7-ые сутки отмечено достоверное снижение индекса (Ме=60,5 балла [Q1=57; Q3=72]; Me=33,5 балла [Q1=24; Q3=40], тест Уилкоксона, p=0,0069).

Необходимо подчеркнуть, что в катамнезе, через 6-12 месяцев, только 6 детей продолжали придерживаться прописанной строгой элиминационной диеты. При этом у 4 детей сохранялось значительное улучшение состояния кожных покровов, у 2 больных родители не отметили достаточной позитивной динамики.

Таким образом, при диагностике IgE-опосредованной аллергии к овощам/фруктам необходимо учитывать особенности различных аллергенов, что позволяет провести эффективную элиминационную диетотерапию детям, страдающим тяжелым атопическим дерматитом.

Выводы

При атопическом дерматите у детей в сыворотке крови в 2 раза чаще определяются специфические IgE антитела к картофелю по сравнению с больными, страдающими другими аллергическими заболеваниями. Уровень специфических IgE антител к картофелю при атопическом дерматит зависит от тяжести заболевания.

У больных бронхиальной астмой чаще регистрируется сенсибилизация к моркови по сравнению с детьми при других аллергических заболеваниями. Концентрация специфических IgE антител к моркови у детей с бронхиальной астмой зависит от тяжести заболевания.

У больных с оральным аллергическим синдромом (зуд, отек слизистых полости рта) уровень специфических IgE к яблоку выше, чем у детей без клинических признаков аллергического поражения ротовой полости.

У детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит, оральный аллергический синдром) определяется достоверная разница результатов in vitro и in vivo тестирования сенсибилизации к яблоку при отсутствии различий в сенсибилизации к моркови и картофелю. Выявлена диссоциация результатов in vitro и in vivo тестов (для картофеля 36%, моркови 36,7%, яблока 31,4%).

Для детей с аллергическими заболеваниями, имеющих сенсибилизацию к фруктам/овощам, характерен определенный профиль специфических IgE антител к гомологичным аллергенам березы. Специфические IgE к аллергену rBet v 1 выявляются у 85% больных, специфические IgE к аллергену rBet v 2 у 23% детей, при отсутствии специфических IgE антител к rBet v4.

Специфические IgE антитела к яблоку/груше/персику, в первую очередь, представлены специфическими IgE антителами к Bet v1-гомологам. Уровень специфических IgE антител к моркови находится в прямой корреляционной связи со специфическими IgE антителами к березе. Концентрация специфических IgE антител к картофелю не коррелирует с уровнем специфических IgE к березе.

У детей со среднетяжелым-тяжелым течением аллергических заболеваний, имеющих сенсибилизацию к фруктам/овощам, установлена высокая частота (более 60%) сенсибилизации к rPru p 3; у 90% больных выявляется косенсибилизация rPru p 3 и rBet v 1, а в 10% случаев изолированная сенсибилизация к rPru p 3. Для больных атопическим дерматитом, имеющих специфические IgE антитела к rPru p 3, характерно тяжелое персистирующее течение заболевания.

Эффективность диетотерапии с исключением картофеля или плодов Розовых (яблоко, груша, персик) при наличии соответствующей сенсибилизации к картофелю или антигену rPru p 3 у больных с тяжелым персистирующим течением атопического дерматита характеризуется снижением индекса SCORAD и положительным ответом на стандартную фармакотерапию.

Практические рекомендации

1. Для диагностики сенсибилизации к фруктам/овощам необходимо использование комбинации прик-прик теста и определение специфических IgE.

2. Детям с аллергическими заболеваниями при подозрении на гиперчувствительность к фруктам/овощам рекомендовано использование 2-х этапного опросника.

3. Диагностическая панель для детей центральных регионов (Центрального Федерального округа) РФ страдающих аллергическими заболеваниями должна включать в себя аллергены картофеля, моркови, яблока, персика.

4. При подозрении на аллергию к фруктам/овощам у ребенка, страдающего атопическим дерматитом, особенно тяжелого течения показано проведение прик-прик теста со свежим картофелем, определение специфических IgE к картофелю и рекомбинантному аллергену Pru p3.

5. В случае широкого спектра подозреваемых растительных продуктов: (представители 3-х и более растительных Семейств) рекомендовано определение специфических IgE антител к рекомбинантным аллергенам Bet v1, Bet v2, Pru p3.

6. При наличии специфических IgE антител к рекомбинантному Pru p3 у детей с тяжелым атопическим дерматитом показана элиминационная диета с исключением как свежих, так и термически обработанных фруктов Семейства Розовых.

7. При наличии специфических IgE антител к картофелю у детей с тяжелым атопическим дерматитом показана элиминационная диета с исключением соответствующего продукта.

Список использованных сокращений

IgE	- иммуноглобулин класса Е
kUA/l	- килоединиц антител в литре
ME	- Международных Единиц
Bet v 1	- главный аллерген березы
Bet v 2	- аллерген березы, профилин
Pru p 3	- белок неспецифический переносчик липидов персика

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пампура А.Н., Конюкова Н.Г. Свойства и клиническое значение растительных аллергенов. // Российский аллергологический журнал. - 2008. - № 6. - с. 33-41.

2. Конюкова Н.Г., Пампура А.Н., Феденко Е.С., Хавкин А.И., Окунева Т.С. Тяжесть атопического дерматита и профиль сенсибилизации к аллергенам фруктов у детей с атопическим дерматитом. // Материалы X Российского конгресса: «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2011. - с.29.

3. Конюкова Н.Г., Хавкин А.И., Пампура А.Н., Феденко Е.С., Окунева Т.С. Особенности спектра сенсибилизации к плодам семейства розовые у детей с атопическим дерматитом. // Материалы X Российского конгресса: «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2011. - с.29.

4. Конюкова Н.Г., Феденко Е.С., Хавкин А.И., Пампура А.Н., Окунева Т.С. Сравнение результатов определения специфических IgE и прик-прик теста с картофелем у детей с аллергическими заболеваниями. // Материалы X Российского конгресса: «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2011. - с.30.

5. Мокроносова М.А., Сергеев А.В., Коровина Е.С., Конюкова Н.Г.. Выявление антител изотипа IgE к рекомбинантным аллергенам rBet v1 и rBet v2 у больных с сенсибилизацией к пыльце березы. // Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4. - с. 45-48.

6. Конюкова Н.Г., Пампура А.Н., Феденко Е.С., Хавкин А.И., Окунева Т.С. Особенности клинических манифестаций аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к картофелю. // Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4. - с.55-62.

7. Пампура А.Н., Конюкова Н.Г. Анафилаксия к пищевым продуктам у детей раннего возраста. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 5. - с. 76-84.

8. Пампура А.Н., Конюкова Н.Г., Феденко Е.С., Хавкин А.И., Окунева Т.С.Особенности диагностики сенсибилизации к фруктам семейства Розовых у детей с аллергическими заболеваниями. // Российский аллергологический журнал. - 2012. - № 1. - с.66-72.

Размещено на Allbest.ru

...