Динамика показателей кровообращения и функционального состояния мочевого пузыря при лечении пузырно–мочеточникового рефлюкса у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Динамика показателей кровообращения и функционального состояния мочевого пузыря при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

14.00.35 - детская хирургия

кандидата медицинских наук

Заботина Элона Кареновна

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Николаев Сергей Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава

Защита состоится «__» _____ 2007г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ «Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (125412, город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «___» ____________2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Землянская З.К.

мочеточниковый рефлюкс лечебный кровообращение

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. До настоящего времени проблема функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей и выбора тактики лечения остается актуальной. Несомненной представляется роль нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в развитии пузырно - мочеточникового рефлюкса. Большинство авторов считают причиной функционального дисбаланса мочевого пузыря нарушение его иннервации, однако, в исследованиях также указывается на расстройство его кровообращения и развивающуюся тканевую гипоксию (Державин В.М.с соавт.,1991; Вишневский Е.Л.,2000; Джерибальди О.А.,1998; Гусева Н.Б.,2003). В работах, посвященных этой проблеме, нет единого мнения об основной причине возникающих нарушений, в то время как лечение, направленное на нормализацию кровоснабжения мочевого пузыря, улучшает функцию детрузора.

Известно, что в комплексе консервативного лечения функциональных нарушений мочевого пузыря, в настоящее время, все более широко используются методы, направленные на изменение регионарного кровообращения (лазеротерапия, гипербарическая оксигенотерапия, альфа-1-адреноблокаторы и т.д.), однако эффективность этих методик разнится и зависит от исходных нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

Cуществует причинно - следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения. Однако эти исследования проводили у детей, страдающих миелодисплазией, и у взрослых и результаты представлены единичными работами.

Несмотря на то, что при выборе лечебной тактики пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей, безусловно, учитываются уродинамические расстройства: внутрипузырная гипертензия, малая эффективная емкость мочевого пузыря, наличие остаточной мочи, а среди хирургических методов восстановления уродинамики все более прочные позиции занимают малоинвазивные эндоскопические вмешательства на уретеровезикальном соустье, лечение не всегда успешно (Batista Miranda J.E.; Regalado Pareja R. et Garat Barredo J.M.,1997; Dewan P.A. et Guiney E.J.,1992; Cartwright P.C.; Snow B.W, et Mansfield J.C.,1996). Возможно, это связано с тем, что подбор терапии осуществляется без учета характера пузырного кровообращения, как важнейшего звена патогенеза пузырной дисфункции.

Таким образом, отсутствие данных о влиянии различных методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на функциональное состояние мочевого пузыря и характер его кровообращения определило цель настоящего исследования.

Цель исследования.

Определить влияние различных методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на кровообращение и функциональное состояние мочевого пузыря и на основании полученных данных разработать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей для повышения ее эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать дифференциально - диагностические критерии тяжести функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей.

2. Определить гемодинамические параметры, характеризующие тяжесть функциональных нарушений детрузора при пузырно - мочеточниковом рефлюксе.

3. Определить влияние различных методов коррекции пузырно - мочеточникового рефлюкса на функцию детрузора и его кровообращение.

4. Разработать показания к выбору тактики лечения пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей с учетом исходного состояния кровообращения и функции мочевого пузыря.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена зависимость между кровообращением мочевого пузыря и его функциональным состоянием, проявляющаяся возрастанием уродинамических расстройств по мере снижения уровня пульсового кровенаполнения и повышения тонуса сосудов.

На основании разработанных критериев нарушения кровообращения и уродинамики мочевого пузыря выделены степени тяжести функциональных расстройств детрузора, которые требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Определено влияние эндоскопического лечения пузырно - мочеточникового рефлюкса на кровообращение мочевого пузыря, проявляющееся в снижении тонуса сосудов и повышении уровня пульсового кровенаполнения.

Обосновано действие комплекса вазоактивной терапии, включающего гипербарическую оксигенотерапию и a-1-адреноблокаторы при тяжелой степени функциональных нарушений мочевого пузыря.

Практическая значимость работы.

Наличие у большинства детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом нарушений кровоснабжения мочевого пузыря, которые влияют на его исходное функциональное состояние, и на результат консервативного и оперативного лечения, является основанием для включения в диагностическую программу методов исследования кровообращения детрузора.

Разработан и предложен алгоритм обследования и дифференцированного подхода к лечению детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом, способствующий повышению его эффективности.

Апробация и внедрение работы.

Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (руководитель отдела - доктор мед. наук, профессор Е.Л.Вишневский) ФГУ Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев), на базе отделения урологии Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - кандидат мед. наук П.П. Продеус).

Апробация диссертации проведена в отделе урологии и нейроурологии и на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологического и нейроурологического отделений, консультативно-диагностической поликлиники Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006) и на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 108 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 38 рисунками.

Содержание диссертационной работы

Общая характеристика больных и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования и лечения 70 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в возрасте от 2-х до 15 лет (19 мальчиков и 51 девочка), из них в возрасте 2 -3 лет было 8 детей (11,4%), 4 - 6 лет - 17 детей (24,3%), 7-11 лет - 34 ребенка (48,6%), 12-15 лет - 11 детей (15,7%).

Рецидивирующее течение воспалительного процесса, проявляющееся мочевым синдромом с массивной лейкоцитурией, протеинурией, бактериурией, подъемами температуры, абдоминальными болями отмечено у 75,7% пациентов. Клинико - лабораторная ремиссия пиелонефрита наблюдалась у 24,3% больных.

Помимо стандартного комплекса лабораторных, ультразвуковых, рентгенурологических, уродинамических исследований, включавших проведение цистоманометрии, ретроградной цистометрии, использование квалиметрической таблицы оценки расстройств мочеиспускания, особое внимание у пациентов было направлено на состояние кровообращения мочевого пузыря до лечения, на фоне проводимой терапии и в катамнезе.

Для оценки состояния кровообращения мочевого пузыря использовались два метода реографии - реопельвиография и реоцервицистография. Анализ реограмм проводился по методике Ю.Т. Пушкаря (1965г) с определением систолической амплитуды (СА) пульсовой волны, характеризующей общий уровень пульсового кровенаполнения и максимальной скорости периода быстрого кровенаполнения (СБК), являющегося показателем тонуса артерий.

Регистрация и запись реограмм с последующей компьютерной обработкой проводилась на аппарате «MBN - Реокартограф 05» (МБН, Россия). Условия регистрации: частота зондирования 100 кГц, постоянное время - 0,3 с.

Наиболее широко использовался неинвазивный метод реопельвиографии, который предназначен для исследования кровенаполнения сосудов органов малого таза. Максимальный вклад в регистрируемую реографическую кривую вносят а. vesicalis inf. и ветви а. pudenda int.

Методика заключалась в регистрации реографического сигнала от двух пластинчатых электродов, размерами 4,0 х 6,0 см, расположенных на области передней брюшной стенки над лоном и промежности. Для автоматического выведения цикла и последующего усреднения реографического сигнала, отличающегося малой амплитудой, одновременно регистрировалось одно отведение ЭКГ. Реографическая запись проводилась при наполненном до среднего эффективного объема и опорожненном мочевом пузыре.

Методика реоцервицистографии заключалась в исследовании кровенаполнения сосудов шейки мочевого пузыря из просвета уретры. В качестве электродной пары использовали два кольцевых электрода из серебра (шириной около 1.5 мм с диаметром 5 мм и межэлектродным расстоянием 5 мм), размещенных на катетере Фоллея сразу ниже фиксирующей манжетки. Катетер фиксировали таким образом, что оба электрода приходились на область шейки мочевого пузыря.

Всего проведено 307 реопельвиографий, 67 реоцервицистографий на этапах диагностики, лечения и в катамнезе.

Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей и определения тяжести расстройств мочеиспускания, дальнейшего наблюдения за динамикой и эффективностью лечения использовалась таблица оценки расстройств мочеиспускания (Е.Л.Вишневский и соавт., 2001г.), по которой проводилась балльная оценка количественных (число мочеиспусканий в сутки, средний эффективный объем мочевого пузыря, соотношение ночного и дневного диуреза) и качественных (императивные позывы и недержание, непроизвольное мочеиспускание во время дневного и ночного сна) характеристик. Суммарный балл расстройств мочеиспускания, подсчитанный в результате заполнения таблицы, являлся одним из ведущих критериев при оценке выраженности клинического симптомокомплекса расстройств мочеиспускания и эффективности различных видов терапии.

Для оценки резервуарной функции мочевого пузыря, адаптационной способности детрузора в фазу накопления, порога чувствительности и пузырного рефлекса проводилась ретроградная цистометрия. Оценивались процент адаптации детрузора в положении «стоя» и «лежа», значения внутрипузырного давления «стоя» и «лежа». Кроме того, всем детям проводилась регистрация внутрипузырного давления при естественном наполнении.

Результаты специальных методов исследования кровообращения мочевого пузыря, уродинамики нижних мочевых путей сопоставлялись с клинико-рентгенологическими данными.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программ Microsoft Excel и Statistika V6.0 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Доверительный интервал (ДИ) для средних величин вычислялся с заданным уровнем 0,95.

Полученные результаты и их обсуждение

Для дифференциальной диагностики характера функциональных нарушений мочевого пузыря использовались следующие гемодинамические и уродинамические критерии: характер пульсового кровенаполнения и тонус сосудистого русла; уровень адаптации детрузора и внутрипузырного давления; квалиметрический балл расстройств мочеиспусканий.

Выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими гемодинамику мочевого пузыря и уродинамическими параметрами. Так, по мере повышения уровня пульсового кровенаполнения увеличивался эффективный объем мочевого пузыря, т.е. его улучшалась его резервуарная функция (рис.1).

Рис.1. Зависимость эффективного объема мочевого пузыря от пульсового кровенаполнения сосудов мочевого пузыря

Кроме того, установлена зависимость между систолической амплитудой пульсовой волны и адаптацией детрузора: у больных с достаточно высоким уровнем пульсового кровенаполнения детрузор характеризовался хорошей адаптацией и достигал, практически, 100% (рис.2).

Рис.2. Зависимость адаптации детрузора от пульсового кровенаполнения сосудов мочевого пузыря

Оказалось, что кроме систолической амплитуды пульсовой волны не менее значимую роль в оценке состояния кровообращения мочевого пузыря играет скорость кровенаполнения сосудов, по мере повышения которой происходило улучшение адаптационных и резервуарных способностей детрузора (рис.3,4).

Рис. 3. Зависимость адаптации детрузора от скорости быстрого кровенаполнения сосудов мочевого пузыря

Рис.4. Зависимость эффективного объема мочевого пузыря от скорости быстрого кровенаполнения сосудов мочевого пузыря

На основании проведенных обследований все больные, в зависимости от тяжести нарушений функционального состояния мочевого пузыря, были разделены на 4 группы, в которых выявлена взаимосвязь гемодинамических нарушений с резервуарной способностью мочевого пузыря и клиническим симптомокомплексом расстройств мочеиспусканий.

Установлено, что при исходно сохранном уровне гемодинамики клинические проявления дисфункции нижних мочевых путей минимальны, а по мере увеличения нарушений кровообращения (снижении пульсового кровенаполнения и повышения тонуса сосудов) возрастает степень уродинамических расстройств (рис.5).

1 - без функциональных нарушений,

2 - легкая степень нарушений,

3 - средняя степень нарушений,

4 - тяжёлая степень нарушений

Рис.5. Зависимость эффективного объема и балла расстройств мочеиспускания у больных с пузырно - мочеточниковым рефлюксом от исходного состояния кровоснабжения мочевого пузыря.

Первую группу - без функциональных нарушений мочевого пузыря составили 9 пациентов (13%) с пузырно - мочеточниковым рефлюксом II-III степени.

Клинически, данная группа характеризовалась постоянно рецидивирующим течением воспалительного процесса. Сохранная функция почек была подтверждена результатами экскреторной урографии и радиоизотопного исследования. При проведении цистоскопии слизистая мочевого пузыря без воспалительных изменений, устья мочеточников значительно латерализованы, зияют, полностью не смыкаются, треугольник Льето гипоплазирован.

Показатели реограмм этой группы пациентов соответствовали нормальным величинам, т.е. характеризовались сохранным кровотоком мочевого пузыря. Уродинамических изменений нижних мочевых путей выявлено не было, а показатели квалиметрической оценки расстройств мочеиспускания на превышали 3 баллов.

Вторую группу, с легкой степенью функциональных расстройств мочевого пузыря составили 17 больных (24%) с пузырно - мочеточниковым рефлюксом II-IV степени.

Помимо рецидивирующего течения пиелонефрита у 21,4% детей, эпизодически, отмечались расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии и энуреза. При цистоскопии отмечено инъецирование слизистой мочевого пузыря сосудами, латерализация устьев мочеточников, невыраженность межмочеточниковой складки.

Гемодинамика мочевого пузыря характеризовалась умеренным снижением пульсового кровенаполнения на 27,3% и повышением тонуса сосудов на 25,8%. Уродинамические изменения в данной группе пациентов были минимальны: отмечалось снижение резервуарной (на 32%), адаптационной (на 26,4%) способности детрузора и наличие легких расстройств мочеиспускания (в среднем до 6 баллов по квалиметрической таблице).

Наибольшую по численности, третью группу со средней степенью тяжести функциональных нарушений мочевого пузыря составили 28 детей (40%) с пузырно - мочеточниковым рефлюксом II-IV степени.

Клиническая картина характеризовалась наличием мочевого синдрома, рецидивирующего течения пиелонефрита, императивных позывов, императивного недержания мочи (17,9%) и энурезом (25%). Снижение функции почек выявлено у 5 пациентов.

При проведении цистоскопии преобладали признаки воспалительных явлений- выраженная инъекция сосудами слизистой мочевого пузыря, ее трабекулярность; устья мочеточников несколько латерализованы, при перистальтике смыкаются, межмочеточниковая складка сглажена.

В сравнении со второй группой, у пациентов констатировано существенное снижение кровоснабжения мочевого пузыря: на 57,6% уменьшалось пульсовое кровенаполнение и, на 43,3% повышался тонус артерий. Резервуарная способность мочевого пузыря была снижена на 50,5%, а адаптационная способность детрузора на 37,1%. Признаки внутрипузырной гипертензии имели место у 64% больных, а незаторможенные сокращения детрузора отмечены практически у всех пациентов. Квалиметрическая оценка расстройств мочеиспускания достигала в среднем 11 баллов.

Четвертая группа пациентов, с тяжелыми функциональными нарушениями мочевого пузыря - 16 пациентов (22,3%) с пузырно - мочеточниковым рефлюксом I-II-III степени, характеризовалась наиболее тяжелым клиническим течением расстройств мочеиспускания: наличием поллакиурии, императивных позывов и императивного недержания мочи, энуреза у 94% пациентов, рецидивирующим течением пиелонефрита. Функция почек при этом оставалась сохранной.

Цистоскопически преобладали явления кистозного цистита, устья мочеточников симметричные, щелевидные.

При анализе гемодинамики мочевого пузыря выявлено крайнее снижение уровня пульсового кровенаполнния сосудов на 81,8% и выраженный спазм сосудов (до70,4%). При исследовании уродинамики нижних мочевых путей отмечалась выраженная внутрипузырная гипертензия с незаторможенными сокращениями детрузора, снижение резевуарной способности на 73,1% и адаптации детрузора на 58,3%. Суммарный квалиметрический балл был повышен, в среднем, до 19.

Проведенные исследования позволили определить гемодинамические параметры, характеризующие тяжесть функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей (таб.1).

Таб.1. Гемодинамические показатели тяжести функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей по данным реопельвиографии.

Показатели		Без функцио-нальных нарушений n=9	Тяжесть функциональных нарушений
			Легкая степень n=14	Средняя степень n=28	Выраженная степень n=16
1.Амплитуда систолической волны, Ом	М+m ДИ	0,033+0,002 (0,028-0,046)	0,024+0,0006 (0,021-0,027)	0,014+0,0004 (0,011-0,019)	0,005+0,0006 (0,002-0,009)
2.Скорость быстрого кровенапол- нения, Ом/сек	М+m ДИ	0,55+0,05 (0,419-0,686)	0,408+0,014 (0,292-0,501)	0,312+0,008 (0,181-0,402)	0,142+0,016 (0,053-0,321)

М - средняя арифметическая, m ошибка средней, ДИ - доверительный интервал (95%), р<0,05.

Выявленные в результате исследования закономерности позволили скоррегировать тактику ведения больных с пузырно - мочеточниковым рефлюксом, в зависимости от варианта функционального состояния мочевого пузыря.

Пациентам с пузырно - мочеточниковым рефлюксом без функциональных изменений мочевого пузыря проводилось оперативное лечение направленное на восстановление антирефлюксного механизма уретеро - везикального соустья: эндоскопическая коррекция рефлюкса, либо реимплантация мочеточника. В результате этого положительный эффект в виде исчезновения рефлюксов был достигнут у 77,8% больных, у остальных результат оценивался как удовлетворительный, так как характеризовался снижением степени рефлюкса и частоты обострений воспалительного процесса.

Гемодинамические параметры в данной группе до и после лечения, независимо от его вида оставались на прежнем уровне и соответствовали нормальным значениям. Уродинамические показатели также не претерпевали существенных изменений.

Пациентам с легкой степенью функциональных расстройств мочевого пузыря, изначально, восстанавливали имеющиеся расстройства путем назначения одного курса детрузорстабилизирующей терапии с последующим эндоскопическим лечением.

На фоне консервативной терапии гемодинамические показатели не претерпевали существенных изменений, т.е. пульсовое кровенаполнение и тонус сосудов, как и прежде оставались незначительно сниженными. В большей степени менялись уродинамические характеристики, так эффективный объем увеличился на 14%, а адаптация детрузора увеличилась на 18%, что впоследствии позволило провести эндоскопическую коррекцию пузырно - мочеточникового рефлюкса с положительным результатом (рис.6).

Рис.6. Динамика основных показателей функционального состояния мочевого пузыря с нарушениями легкой степени тяжести на фоне консервативного лечения

При средней степени функциональных нарушений всем больным, учитывая выраженные гемодинамические и уродинамические нарушения была проведена консервативная терапия, при которой показатели пульсового кровенаполнения увеличились на 20%, а показатели тонуса сосудов на 14%. Также наблюдалось улучшение адаптационной способности детрузора на 21%, увеличение резервуарной емкости мочевого пузыря на 29,3%, и снижение балла по квалиметрической таблице на 43%.

На фоне детрузоростабилизирующей терапии у 13 больных отмечен положительный эффект в виде исчезновения рефлюкса или снижения его степени; у остальных пузырно - мочеточниковый рефлюкс сохранялся, однако отмечено значительное снижение количества обострений хронического пиелонефрита.

Наибольший интерес представили больные (15), у которых в связи с сохраняющейся степенью пузырно - мочеточникового рефлюкса и рецидивирующим течением пиелонефрита была проведена эндоскопическая коррекция рефлюксов. Отмечено значительное улучшение пульсового кровенаполнения на 40%, достигающее почти нормативных показателей, и снижение тонуса сосудов на 38,7%. Вместе с этим уровень адаптации детрузора увеличился на 34%, эффективный объем на 36%, а суммарный балл на 56%.

В результате у всех пациентов достигнут положительный эффект лечения (рис.7).



Рис.7. Динамика основных показателей функционального состояния мочевого пузыря с нарушениями средней степени тяжести на фоне лечения

Таким образом, при функциональных нарушениях мочевого пузыря средней степени тяжести последовательное применение стандартной детрузорстабилизирующей терапии и эндоскопического лечения позволило улучшить кровообращение мочевого пузыря, уродинамику нижних мочевых путей и ликвидировать рефлюкс у 92% больных.

Пациенты с тяжелыми функциональными расстройствами мочевого пузыря при проведении консервативного лечения, в первую очередь, отвечали снижением спазма сосудистого русла на 34% и улучшением уродинамических параметров, что проявлялось в увеличении среднего объема мочевого пузыря, снижением суммарного балла расстройств мочеиспускания и увеличением адаптации детрузора. Пульсовое кровенаполнение имело лишь тенденцию к восстановлению, однако оставалось значительно сниженным.

Эффективность консервативного лечения пузырно - мочеточникового рефлюкса при этом была достаточно низкой. Степень рефлюкса незначительно снизилась у 7 пациентов, а у 9 пациентов рефлюкс сохранялся.

Включение в курс консервативной терапии альфа-1-адреноблокатора - кардуры и проведение курса гипербарической оксигенотерапии (38% больных) показало, что на фоне проводимой вазоактивной терапии улучшение пульсового кровенаполнения происходило параллельно с нормализацией тонуса сосудистого русла, что в дальнейшем позволило провести успешную эндоскопическую коррекцию пузырно - мочеточникового рефлюкса у большинства пациентов (рис.8).

Рис.8. Динамика основных показателей функционального состояния мочевого пузыря с нарушениями тяжелой степени тяжести на фоне консервативного лечения

Таким образом, повышение эффективности лечения детей с ПМР достигалось дифференцированным подходом к выбору лечебной тактики с учетом характера расстройств кровообращения мочевого пузыря и уродинамики нижних мочевых путей.

В целом, предложенный подход к выбору тактики лечения детей позволил добиться следующих результатов:

- положительный эффект отмечен у 87% детей и заключался в исчезновении пузырно - мочеточникового рефлюкса либо значительном снижении его степени, сопровождающимся стойкой ремиссией хронического пиелонефрита.

- успех лечения не достигнут у 13% больных с исходно тяжелыми функциональными нарушениями мочевого, что требует дальнейшего подбора терапии.

Выводы

1. У детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом характер кровообращения мочевого пузыря и его функциональное состояние взаимосвязаны и определяют эффективность лечения; уродинамические нарушения в большей степени восстанавливаются на фоне консервативной терапии, а гемодинамические расстройства - при эндоскопической коррекции рефлюкса.

2. Дифференциально-диагностическими критериями функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе являются: характер адаптации детрузора, наличие внутрипузырной гипертензии, состояние пульсового кровенаполнения и тонус сосудистого русла, суммарный балл расстройств мочеиспускания.

3. У детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом без функциональных нарушений мочевого пузыря либо при их минимальных изменениях наиболее эффективно оперативное лечение, направленное на восстановление антирефлюксного механизма уретеро - везикального соустья.

4. При функциональных нарушениях мочевого пузыря средней степени тяжести последовательное применение стандартной детрузорстабилизирующей терапии и эндоскопического лечения позволяет улучшить гемо- и уродинамику и ликвидировать рефлюкс у 92% больных.

5. Детрузорстабилизирующая терапия у больных с тяжелой степенью функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе улучшает уродинамические показатели, но является недостаточной для восстановления выраженных нарушений кровообращения. Снижение тонуса сосудов с одновременным повышением пульсового кровенаполнения достигается применением вазоактивной терапии, включающей гипербарическую оксигенотерапию и альфа-1-адреноблокаторы.

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом, помимо клинических, рентгенологических и уродинамических методов диагностики - должен включать исследование кровообращения мочевого пузыря с использованием реографии.

2. Детям с выраженными нарушениями функционального состояния мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе необходимо включать в курс лечения гипербарическую оксигенотерапию и а-1-адреноблокаторы.

3. Больным с легкой и средней степенью тяжести нарушения кровообращения мочевого пузыря рекомендована эндоскопическая коррекция пузырно - мочеточникового рефлюкса.

4. У пациентов с сохранным функциональным состоянием мочевого пузыря целесообразна оперативная тактика лечения без проведения предварительной консервативной терапии.

5. При проведении динамического контроля эффективности лечения пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей целесообразно учитывать состояние пузырной гемоперфузии.

Список публикаций по теме диссертации

1. Роль нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в выборе оптимальной терапии пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста // Сборник научно-практических статей и тезисов, посвященных 45-летию Тульской областной детской больницы. - Тула, 2004г. - с.35. (соавт. Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г., Казачков С.А.).

2. Пограничные состояния в урологии новорожденных и грудных детей // Сборник научно-практических статей и тезисов, посвященных 45-летию Тульской областной детской больницы. - Тула, 2004г. - с.36 - 37. (соавт. Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., Николаев Н.С.).

3. Опыт применения реопельвиографии в диагностике пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей // Здравоохранение приволжского федерального округа. Нижегородский медицинский журнал. - Казань, 2004г. - с. 118. (соавт. Гельдт В.Г., Николаев Н.С.).

4. Современные аспекты диагностики и лечения пиелоэктазии и пузырно - мочеточникового рефлюкса у новорожденных и грудных детей // Здравоохранение приволжского федерального округа. Нижегородский медицинский журнал. - Казань, 2004г. - с. 116 - 117. (соавт. Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г., Николаев Н.С., Кузовлева Г.И.).

5. Неинвазивный метод диагностики нарушения кровообращения мочевого пузыря у детей грудного и раннего возраста // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005г - с. 459 - 460 (соавт. Гельдт В.Г., Иванов Л.Б.)

6. Особенности регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий у детей грудного возраста. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Тюмень, 2005г - с. 374 - 375 (соавт. Гельдт В.Г., Николаев Н.С.)

7. Оценка состояния кровоснабжения мочевого пузыря у детей с гиперактивным мочевым пузырем методом реопельвиографии // Функциональная диагностика. Москва, 2006г. - №1 - с. 23 - 30. (соавт. Вишневский Е.Л., Иванов Л.Б., Белоусова И.С.).

8. Состояние кровообращения гиперактивного мочевого пузыря у детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006г. - с.519 - 520. (соавт. Иванов Л.Б., Гельдт В.Г.).

9. Выраженность расстройств кровообращения гиперактивного мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006г. - с. 520. (соавт. Иванов Л.Б., Гельдт В.Г.).

10. Состояние кровообращения гиперактивного мочевого пузыря у детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом // Детская хирургия. Москва, 2007г. - №2 - с. 22 - 26. (соавт. Иванов Л.Б., Гельдт В.Г.)

Размещено на Allbest.ru

...