Длительный мониторинг клинико-лабораторных показателей жизни больных ревматоидным артритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Длительный мониторинг клинико-лабораторных показателей жизни больных ревматоидным артритом

14.01.04 - Внутренние болезни

Мезенова Татьяна Валентиновна

Москва - 2010



Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Новик Андрей Аркадьевич

доктор биологических наук, Ионова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна -Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

доктор медицинских наук, профессор Палеев Филипп Николаевич - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко.

Защита состоится « 24 » декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И. Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан « » ноября 2010 года

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Росздрава

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) является одним из самых частых аутоиммунных заболеваний человека. Около 1% населения земного шара страдают этим недугом [Мазуров В.И., 2000]. Распространенность РА в РФ по данным эпидемиологических исследований составила 610,0 на 100 000 населения, а в США - 600,0 на 100 000 населения [Галушко Е.А. и др., 2010; Helmick C.G. et al., 2008; Lawrence R.C. et al., 2008]. В России в 2007 г. было зарегистрировано 284 000 больных РА, из них с первично установленным диагнозом 33 000 [Насонова В.А. и др., 2009]. Среди всех ревматических воспалительных заболеваний в период с 2001 по 2007 гг. только для РА установлен значимый рост заболеваемости в целом и первичной заболеваемости (соответственно на 5% и 17%).

РА занимает особое место в связи с его высокой медико-социальной значимостью, обусловленной ранней утратой трудоспособности и инвалидизацией, сокращением продолжительности жизни больных. По данным О.М. Фаломеевой больные РА в Москве выходили на инвалидность в среднем через 8,0±12,7 лет после начала заболевания в трудоспособном возрасте (в среднем в возрасте 48,5±11,3 лет). Среди болезней костно-мышечной системы РА был основной причиной инвалидности. В отсутствие эффективной терапии продолжительность жизни больных РА была короче на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин [Pincus T. et al., 1994].

Для больных РА одним из основных показателей, характеризующих течение заболевания, является воспалительная активность. В настоящее время для оценки активности заболевания и эффективности терапии РА используется индекс DAS28, разработанный Европейской Антиревматической Лигой (EULAR). Следует отметить, что данная оценка базируется только на клинических и лабораторных показателях и не учитывает параметры физического, психологического и социального функционирования пациентов. Оценка качества жизни (КЖ) больного РА позволяет изучить влияние заболевания и лечения на ключевые функции пациента - его физическое, психологическое и социальное функционирование [Новик А.А., 2007]. В настоящее время современная методология оценки качества жизни предусматривает применение стандартизированнных опросников оценки КЖ.

В последние годы с применением в повседневной ревматологической практике генно-инженерных биологических препаратов целями лечения пациентов с РА становится улучшение КЖ, достижение стойкой ремиссии (или даже выздоровление) и увеличение продолжительности жизни больных.

Одним из наиболее изученных биологических препаратов в настоящее время является инфликсимаб (ремикейд), фармакологический вектор которого направлен на нейтрализацию фактора некроза опухоли альфа (ФНО-б). В ряде исследований доказана высокая эффективность препарата при РА в комбинации со стандартной базисной терапией метотрексатом. Представляется крайне важным изучить динамику клинико-лабораторных показателей и параметров качества жизни у больных РА на фоне терапии ремикейдом в комбинации с другими болезнь-модифицирующими препаратами. ремикейд артрит ревматоидный

В 2008 г. опубликованы результаты многоцентрового исследования качества жизни по опроснику SF-36 у больных с РА на базисной терапии («МИРАЖ»). [Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И. и др., 2008]. В рамках Российского регистра пациентов с РА, получающих терапию ритуксимабом проводится исследование КЖ по опроснику HAQ, SF-36 [Амирджанова В.Н. и др., 2009]. Комплексный мониторинг клинико-лабораторных показателей и параметров КЖ у больных РА, длительно получавших терапию генно-инженерным биологическим препаратом ремикейд, не проводился.

Для выявления закономерностей динамики клинико-лабораторных показателей, а также физического, психологического и социального функционирования больных в различные периоды терапии, разработки адекватных реабилитационных программ и создания прогностических моделей течения РА важен комплексный мониторинг клинико-лабораторных показателей и параметров качества жизни больных в ранние и поздние сроки биологической терапии.

Цель исследования:

Изучить клинико-лабораторные показатели и параметры качества жизни у больных РА в различные сроки терапии ремикейдом.

Задачи исследования:

Оценить клинико-лабораторные показатели и параметры КЖ больных РА до начала терапии ремикейдом.

Оценить клинико-лабораторные показатели и параметры КЖ у больных РА в ранние сроки после начала терапии ремикейдом.

Оценить клинико-лабораторные показатели и параметры КЖ у больных РА в отдаленные сроки после начала терапии ремикейдом.

Провести сравнительный анализ динамики клинико-лабораторных показателей и параметров КЖ у больных РА на фоне терапии ремикейдом.

Научная новизна:

Впервые с использованием современных подходов оценки результатов лечения проведен длительный комплексный мониторинг клинико-лабораторных показателей и параметров КЖ у больных РА на фоне терапии ремикейдом. Изучены закономерности изменения клинико-лабораторных показателей, а также параметров физического, психологического и социального функционирования больных РА в ранние и отдаленные сроки после начала терапии ремикейдом. Продемонстрировано, что комбинация общего и специального опросников оценки качества жизни позволяет получить полноформатную характеристику изменений различных составляющих КЖ у больных РА на фоне терапии ремикейдом.

Практическая значимость работы

Показана возможность применения общего опросника оценки качества жизни SF-36 и специального опросника оценки качества жизни AIMS2-SF как в клинической практике, так и в научных исследованиях для оценки эффективности терапии больных РА. Информация о параметрах качества жизни больных РА имеет значение в клинической практике как на этапе диагностики при оценке влияния заболевания на параметры психического, физического и социального функционирования пациентов, так и в процессе лечения больного при коррекции программы патогенетической терапии.

Методологические подходы к исследованию КЖ больных с аутоиммунными заболеваниями при применении биологических препаратов с использованием вышеуказанных опросников могут эффективно использоваться ревматологами для оптимизации помощи больным РА.

Основные положения, выносимые на защиту:

Терапия ремикейдом у большинства больных РА ведет к улучшению клинико-лабораторных показателей и параметров КЖ по опросникам SF-36, AIMS2-SF.

Клинико-лабораторные показатели и ответ, связанный с качеством жизни, имеют тесную корреляцию и взаимно дополняют друг друга, подтверждая состоятельность и применимость для клинической практики двухмерной модели системного мониторинга состояния больных РА.

Опросники SF-36 и AIMS2-SF являются надежными и чувствительными инструментами оценки КЖ больных РА, позволяющими получить полноформатную характеристику изменений различных составляющих КЖ на фоне терапии ремикейдом.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследования внедрены и активно применяются в практической работе ревматологических отделений НМХЦ им. Н.И.Пирогова, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, Главного военного клинического госпиталя МВД. Данные работы используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-терапевтов на кафедре внутренних болезней ИУВ ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова».

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005г.), научно-практической конференции «Исследование качества жизни в здравоохранении» (Москва, 2008г.), научно-практической конференции «Применение ФНО-блокаторов в ревматологии» (Киев, 2008г.), симпозиуме «Исследование качества жизни в здравоохранении» в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008г.), научно-практической конференции «Применение ФНО-блокаторов в лечении ревматических заболеваний» (Стамбул, 2009г.), научно-практической конференции «Инновационные методы терапии хронических аутоиммунных заболеваний» в Главном военнном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2009г.). Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней ИУВ ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова».

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 9 печатных работ, 1 из которых в издании, рекомендованном ВАК, и 4 - за рубежом.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 23 таблицами и 54 рисунками. Список использованной литературы включает 194 источника, в том числе 21 отечественных и 173 иностранных авторов. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова».



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В результате проведенного скрининга в исследование было включено 98 пациентов с достоверным диагнозом РА в возрасте от 19 до 79 лет (средний возраст составил 44,0), из них 82,7% (n= 81) - женщины, 17,3% (n=17) - мужчины. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 25 лет (средняя длительность 8,3±6,43). Внесуставные проявления РА имелись у 68,4% (n=67) пациентов, без системных проявлений - 31,6% (n=31) пациентов. Серопозитивный РА диагностирован у 76,5% (n=75), серонегативный - у 13,3% (n=13) и ювенильный РА - у 10,2% (n=10) пациентов. Преобладала III рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) РА - 53,1% (n=52), I стадия - у 2% (n=2), II стадия - у 32,6% (n=32) и IV стадия - у 12,3% (n=12) пациентов. Большинство пациентов имели функциональную недостаточность (ФН) II степени - 81,6% (n=80), I степень - 11,2% (n=11) и III степень - 7,2% (n=7) пациентов.

На момент включения в исследование 60 (61,2%) пациентам проводили «базисную» терапию метотрексатом, 14 (14,3%) - сульфасалазином, 15 (15,3%) - лефлуномидом, 2 (2%) - комбинированную терапию метотрексатом с сульфасалазином; 4 (4,1%) пациента получали другие «базисные» препараты (азатиоприн, тауредон); 3 (3,1%) пациента не получали «базисной» терапии в связи с непереносимостью.

Из исследования были исключены пациенты с гиперэргической реакцией Манту, с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Все больные, участвующие в исследовании, получали стандартную симптоматическую терапию (нестероидные противовоспалительные препараты), 64 пациента (65%) принимали низкие дозы глюкокортикостероидов. Ремикейд назначали в дозе 3 мг/кг по схеме: первая инфузия, через 2 недели - вторая инфузия, через 4 недели - третья инфузия и затем последующие инфузии с интервалом 8 недель. Период наблюдения составил 6-12 месяцев.

Первичное обследование включало: сбор анамнеза, осмотр больного с подсчетом болезненных и припухших суставов (из 28), рентгенографию органов грудной клетки, рентгенографию кистей и стоп (стадия РА), клинический, биохимический анализ крови, определение СРБ, РФ, УЗИ брюшной полости (для исключения противопоказаний для начала терапии биологическими препаратами). Для исключения туберкулеза проводилась рентгенография органов грудной клетки, туберкулиновая проба Манту. Оценку качества жизни проводили с помощью общего опросника оценки КЖ SF-36 и специального опросника оценки КЖ AIMS2-SF. Выраженность боли определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: ФФ - физическое функционирование, РФФ- ролевое физическое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье, Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье. Количество вопросов в каждой из шкал опросника варьирует от 2 до 10. Результаты исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель КЖ.

Специальный опросник АIMS2-SF разработан для оценки КЖ при РА и состоит из 26 вопросов и 5 шкал: физическое функционирование, симптомы, психологическое состояние, социальное взаимодействие, работа. Результаты по каждой из пяти шкал опросника выражаются в баллах от 0 до 10. Чем выше балл по шкале опросника AIMS2-SF, тем хуже показатель качества жизни.

Пациенты заполняли самостоятельно опросники.

Определение клинико-лабораторных показателей и параметров качества жизни проводили перед каждым введением ремикейда - точки исследования T1-Т12. Эффективность лечения определяли в следующих временных точках исследования: Т3 - после 2-х введений препарата ремикейд; Т4 - после 3-х введений препарата ремикейд; Т6 - после 5-и введений препарата ремикейд; Т9 - после 8-и введений препарата ремикейд (год терапии).

Для оценки клинического ответа использовался индекс активности заболевания - Disease Activity Score (DAS28-3). Компоненты индекса DAS28-3 включают: счет болезненных, припухших суставов (из 28 возможных), СОЭ. В зависимости от исходного показателя DAS28-3 и его динамики на фоне терапии определяли ответ на лечение: хороший ответ, удовлетворительный ответ или отсутствие ответа.

Ответ, связанный с КЖ, для каждого больного оценивали по степени изменения ИПКЖ в процессе мониторинга по сравнению исходным значением ИПКЖ. ИПКЖ определяли методом интегральных профилей на основании значений шкал опросника SF-36. Градации ответа на лечение, связанного с КЖ, были следующие: улучшение, стабилизация или ухудшение.

Описательная статистика представлена в виде следующих характеристик: среднее арифметическое (M-Mean), стандартное отклонение (SD - Standart Deviation), количество наблюдений (n). Оценивали также частоты и процентные соотношения больных с той или иной градацией ответа, связанного с качеством жизни, или клинического ответа. Статистическую значимость различий между показателями шкал опросников в точках мониторинга определяли с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок или в случае несоответствия условиям его применения с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Статистическую значимость различий между частотами признака в группах определяли с помощью критерия ч2 Пирсона (Chi-square test) или точного критерия Фишера (Fisher's exact test). Наличие корреляционной связи между показателями определяли с помощью вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием специализированных программных пакетов STATISTICA 6.0 for Windows, GraphPad Instat, SPSS 12.0 и STADIA.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования нами была проведена оценка клинико-лабораторной активности заболевания и параметров КЖ до начала лечения ремикейдом. Исходно среднее количество болезненных суставов составило 12,0±4,8, припухших суставов - 7,7±4,6 (из 28 возможных). Продолжительность утренней скованности достигала 214,1±140,1 мин. Оценка боли пациентом по ВАШ составила 67,1±15,8 мм. Лабораторные показатели до начала терапии подтверждали высокую активность заболевания: СОЭ была 44,8 ±26,4 мм/ч, СРБ - 51,1±62,6 мг/л.

Индекс DAS28-3 до начала терапии ремикейдом колебался от 4,04 до 8,07, при среднем значении 5,9±0,85. На основании индекса DAS28-3 до начала терапии ремикейдом 18,4% пациетов имели среднюю и 81,6% высокую степень активности заболевания.

Параметры КЖ пациентов до начала терапии ремикейдом (точка Т1) оценивали по опроснику SF-36 и сравнивали с выборкой из базы данных популяционного исследования качества жизни. Выборку получали методом случайного отбора, при котором каждому больному определенного пола и отношения к возрастной группе случайным образом ставился в соответствие один респондент из базы данных популяционного исследования качества жизни, у которого пол и возрастная группа соответствовали таковым больного. Статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения по полу и возрасту отсутствовали. При сравнении параметров КЖ больных и респондентов, соответствующих популяционной норме, статистически значимые различия выявлены по всем шкалам опросника (р< 0,001). Наиболее низкие показатели КЖ у больных отмечены по шкалам физического, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. Показатель по шкале боли в группе больных был почти в три раза ниже, чем в группе сравнения, что свидетельствует о значительно большей выраженности боли у пациентов РА. Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели качества жизни больных РА до введения ремикейда в сравнении с популяционной нормой (опросник SF-36).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Популяционная норма	Т1	р
Физическое функционирование	89,0	30,9±21,5	< 0,001
Ролевое физическое функционирование	83,6	12,8±27,6	< 0,001
Боль	72,5	27,2±16,7	< 0,001
Общее здоровье	57,5	34,8±15,2	< 0,001
Жизнеспособность	59,7	32,0±22,5	< 0,001
Социальное функционирование	71,8	39,8±24,7	< 0,001
Ролевое эмоциональное функционирование	75,2	35,1±38,6	< 0,001
Психическое здоровье	56,9	46,5±20,4	<0,001

Исходно высокие показатели по специальному опроснику AIMS2- SF по шкалам физического функционирования 4,6±2,1, симптомов 6,8±2,4, аффекта 4,7±2,2 и социального функционирования 4,4±1,6 (р< 0,001) также указывают на низкое КЖ пациентов с РА.

Обнаружены корреляции между показателями качества жизни и индексом DAS28-3. Чем ниже показатели качества жизни, тем выше значение DAS28-3. Проведен анализ связи между шкалами качества жизни по опроснику SF-36 и AIMS2-SF cо значением DAS28-3 до лечения. Для ряда шкал достигнут уровень статистической значимости корреляционной связи (корреляции умеренной и слабой силы). Получены следующие значения коэффициента корреляции Спирмена r для шкал SF-36: ФФ r= - 0.43 (p<0.01), РФФ r= - 0.23 (p<0.05), Б r= - 0.23 (p<0.05) и для шкал AIMS2-SF: ФФ r= 0.33 (p<0.01), C r= 0.31 (p<0.01).

В ранние сроки терапии ремикейдом (через 1,5 месяца - точка Т3) отмечена значимая положительная клинико-лабораторная динамика. Зарегистрирован выраженный клинический ответ на проводимую терапию: уменьшилось количество болезненных суставов в 2,5 раза, припухших суставов - в 4 раза, а продолжительность утренней скованности после 2-х введений ремикейда в среднем составила чуть больше получаса. Достоверно значимыми были снижение СОЭ и динамика боли по ВАШ. Результаты клинико-лабораторного ответа на лечение после 2-х введений ремикейда представлены в таблице 2.

Таблица 2. Клинико-лабораторный ответ на лечение больных РА (n=98) после 2-х введений ремикейда.

Критерии	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	р
Число болезненных суставов	12,0±4,8	5,4±3,4	< 0,001
Число припухших суставов	7,7±4,6	1,9±2,3	< 0,001
Утренняя скованность (мин)	214,1±140,1	36,7±77,4	< 0,001
ВАШ (100 мм)	67,1±15,8	43,8±15,1	< 0,001
СОЭ (мм/ч)	44,8±26,4	29,2±22,8	< 0,001

При оценке уровня клинического ответа согласно изменению DAS28-3 через 1,5 месяца терапии ремикейдом хороший клинический ответ наблюдался у 16%, удовлетворительный - у 69%, отсутствие эффекта - у 15%.

По общему опроснику SF-36 отмечена положительная динамика по всем 8 шкалам опросника. Наиболее выраженная динамика зарегистрирована по шкалам физического и ролевого физического функционирования, боли, социального и ролевого эмоционального функционирования.

Среднее значение ИПКЖ выросло по сравнению с исходным более чем в 2 раза и составило 0,27 (р< 0,001).

Динамика показателей КЖ больных РА по опроснику SF-36 до начала (Т1) и в ранние сроки лечения ремикейдом (Т3) представлена в таблице 3 и на рисунке 1.



Таблица 3. Показатели качества жизни больных РА до начала лечения и после 2-х введений ремикейда, n=98 (опросник SF-36).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	р
Физическое функционирование	30,9±21,5	47,4±24,9	< 0,001
Ролевое физическое функционирование	12,8±27,6	42,3±42,4	< 0,001
Боль	27,2±16,7	50,8±19,5	< 0,001
Общее здоровье	34,8±15,2	43,0±6,3	< 0,001
Жизнеспособность	32,0±22,5	51,9±20,2	< 0,001
Социальное функционирование	39,8±24,7	63,2±25	< 0,001
Ролевое эмоциональное функционирование	35,1±38,6	61,7±42,3	< 0,001
Психическое здоровье	46,5±20,4	59,9±18,7	< 0,001
Интеральный показатель качества жизни	0,11±0,13	0,27±0,21	< 0,001

Рис. 1. Показатели качества жизни больных РА до начала лечения и после 2-х введений ремикейда (опросник SF-36).

По специальному опроснику AIMS2-SF также отмечена положительная динамика показателей КЖ в ранние сроки терапии (Т3) по сравнению с исходными показателями (Т1). Значительное улучшение со снижением исходного показателя с 6,8 до 3,3 (р< 0,001) зарегистрировано по шкале симптомов. Также выявлена существенная положительная динамика по шкалам физического функционирования и аффекта (табл. 4 и рис. 2).

Таблица 4. Показатели качества жизни больных РА до начала лечения и после 2-х введений ремикейда, n=98 (опросник AIMS2-SF).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	Р
Физическое функционирование	4,6±2,1	2,9±2	<0,001
Симптомы	6,8±2,4	3,3±2,6	<0,001
Шкала аффекта	4,7±2,2	3,3±2	<0,001
Социальное функционирование	4,4±1,6	4,0±1,9	<0,01

Рис. 2. Показатели качества жизни больных РА до начала лечения и после 2-х введений ремикейда (опросник AIMS2-SF).

В ранние сроки терапии ремикейдом у 87% пациентов достигнуто улучшение по данным опросников SF-36 и AIMS2-SF.

Выраженная клинико-лабораторная динамика также отмечена через год терапии ремикейдом (n=43): регресс суставного синдрома, утренней скованности, снижение СОЭ (табл. 5).



Таблица 5. Клинико-лабораторный ответ на лечение больных РА (n=43) в отдаленные сроки после начала терапии ремикейдом.

Критерии	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т9	р
Число болезненных суставов	12,1±4,9	2,5±3,3	< 0,001
Число припухших суставов	8,2±4,6	0,5±1,1	< 0,001
Утренняя скованность (мин)	222,5±141,5	5,6±13,1	< 0,001
ВАШ (100 мм)	67,5±15,2	26,3±12,1	< 0,001
СОЭ (мм/ч)	45,6±25,5	33,8±23,0	< 0,001

На основании расчета индекса активности заболевания DAS28-3 через год терапии ремикейдом (точка Т9) у 38 (88%) пациентов ремикейд был эффективен. Причем у 18 пациентов (42%) достигнут хороший результат, у 20 пациентов (46%) удовлетворительный и лишь у 5 пациентов (12%) не удалось получить положительного ответа на терапию.

По данным опросника SF-36 при сравнении показателей КЖ до начала лечения и через год терапии ремикейдом отмечена значительная положительная динамика по всем 8 шкалам опросника. Наиболее выраженная положительная динамика отмечена по шкалам физического, социального, ролевого физического и эмоционального функционирования, по шкале боли (р< 0,01).

Ответ, связанный с КЖ, в виде улучшения или стабилизации зарегистрирован у 92% пациентов. Значение ИПКЖ увеличилось в 4 раза через год терапии ремикейдом по сравнению со значением до начала течения. Данные представлены в таблице 6 и рисунке 3.

Таблица 6. Показатели качества жизни больных РА (n=43) до лечения и через год терапии ремикейдом (опросник SF-36).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т9	р
Физическое Функционирование	30,6±20,7	61,8±27,8	< 0,001
Ролевое физическое Функционирование	11±26,1	52±47,8	< 0,01
Боль	24,4±18,5	57,7±21,1	< 0,001
Общее здоровье	34,5±14,6	48,5±15,9	< 0,001
Жизнеспособность	35,4±24,9	56,8±23,5	< 0,001
Социальное Функционирование	36,5±23,9	81±22,9	< 0,001
Ролевое эмоциональное Функционирование	41,3±40,0	76±39,1	< 0,01
Психическое здоровье	48±22,2	67,3±17,6	< 0,001
Интегральный показатель качества Жизни	0,11±0,11	0,40± 0,23	< 0,001

Рис. 3. Показатели качества жизни больных РА до лечения и через год терапии ремикейдом (опросник SF-36).

При анализе результатов опросника AIMS2-SF до лечения (Т1) и через год терапии ремикейдом (Т9) также подтверждена положительная динамика (табл. 7 и рис. 4). Установлено значимое улучшение показателей по шкалам физического функционирования (более чем 2-х кратное снижение показателя), симптомов (более чем 3-х кратное снижение показателя), аффекта (р<0,001).



Таблица 7. Показатели качества жизни больных РА (n=43) до лечения и через год терапии ремикейдом (опросник AIMS2-SF).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т9	Р
Физическое функционирование	4,4±2,0	2,0±1,7	< 0,001
Симптомы	6,8±2,7	3,0±2,4	< 0,001
Шкала аффекта	4,5±2,1	2,7±2,0	< 0,001
Социальное функционирование	4,4±1,3	3,3±1,3	< 0,001

Рис. 4. Показатели качества жизни больных РА до лечения и через год терапии ремикейдом (опросник AIMS2-SF).

В течение года терапии отмечено прогрессирующее снижение боли по ВАШ с 67,4±15,2 до 37,5±15,9 (точка исследования Т6) и 26,3±12,1(точка исследования Т9). Лабораторно в динамике зарегистрировано снижение СОЭ после 2-х введений ремикейда (Т3) с последующим небольшим повышением показателя на отдаленных сроках терапии (Т6 и Т9). Полученные данные представленны в таблице 9.



Таблица 9. Динамика клинико-лабораторных показателей больных РА (n=43) в течение года терапии ремикейдом.

Критерии	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	Т6	Т9
Число болезненных суставов	12,1±4,9	5,4±3,3	4,1±3,8	2,5±3,3
Число припухших суставов	8,2±4,6	1,9±2,2	1,1±2,4	0,5±1,1
Утренняя скованность (мин)	222,5±141,5	41,6±78,8	38,1±81,7	5,6±13,1
ВАШ (100 мм)	67,4±15,2	42,5±12,7	37,5±15,9	26,3±12,1
СОЭ (мм/ч)	45,6±25,5	28,6±25,2	33,5±24,9	33,8±23,0

Таблица 15. Показатели качества жизни больных РА в различные сроки терапии ремикейдом (n=43, опросник SF-36).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	Т4	Т6	Т9
Физическое функционирование	30,6±20,7	50,2±24,5	54,0±29,5	59,6±26,6	61,8±27,8
Ролевое физическое функционирование	11±26,1	42,0±38,7	56,0±44,7	52,0±42,7	52±47,8
Боль	24,4±18,5	51,4±19,8	53,1±21,5	57,9±19,7	57,7±21,1
Общее эдоровье	34,5±14,6	45,8±12,9	44,4±15,5	45,8±18,5	48,5±15,9
Жизнеспособность	35,4±24,9	54,6±21,7	55,6±24,6	54,0±22,3	56,8±23,5
Социальное функционирование	36,5±23,9	68,5±23,1	72,0±24,8	74,5±24,6	81±22,9
Ролевое эмоциональное функционирование	41,3±40,0	68,0±37,9	72,0±41,6	61,3±43,8	76±39,1
Психическое здоровье	48±22,2	64,0±18,2	64,6±22,7	65,1±20,5	67,3±17,6

Рис. 7. Показатели качества жизни больных РА на фоне терапии ремикейдом в течение года (опросник SF-36).



По шкалам опросника SF-36 после существенного улучшения параметров КЖ на ранних сроках терапии (Т3), в дальнейшем (Т4-Т9) наблюдалась стабилизация показателей по всем шкалам (табл. 15, 16 и рис. 7).

Таблица 16. Сравнение показателей КЖ на разных сроках наблюдения (опросник SF-36).

Сравн. точки	ФФ	РФФ	Б	ОЗ	Ж	СФ	РЭФ	ПЗ	ИП КЖ
Т1-Т3	+	-	+	+	+	+	-	+	+
Т1-Т4	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Т1-Т6	+	+	+	+	+	+	-	+	+
Т1-Т9	+	-	+	+	+	+	+	+	+
Т3-Т4	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Т3-Т6	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Т3-Т9	+	-	-	-	-	-	-	-	+
Т4-Т6	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Т4-Т9	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Т6-Т9	-	-	-	-	-	-	-	-	-
р	<0,05	<0,05	<0,001	<0,01	<0,001	<0,001	<0,01	<0,001	<0,05

Примечание: + - найдены статистически значимые различия

- - статистически значимые различия не найдены

Отмечена положительная динамика ИПКЖ на разных сроках лечения ремикейдом и 4-х кратное увеличение показателя через год терапии по сравнению с исходным уровнем (табл. 16 и 17).

Таблица 17. Значения ИПКЖ больных РА в разные сроки лечения ремикейдом.

	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	Т4	Т6	Т9
ИПКЖ	0,11±0,11	0,29±0,19	0,36±0,25	0,35±0,24	0,40±0,23



При оценке динамики показателей КЖ больных РА на различных сроках терапии по данным специального опросника AIMS2-SF было подтверждено значительное улучшение КЖ пациентов по всем шкалам. Наиболее выраженная положительная динамика отмечена по шкалам физического функционирования, симптомов и аффекта. Данные представлены в таблице 18 и на рисунке 8.

Таблица 18. Показатели качества жизни больных РА (n=43) на фоне терапии ремикейдом в течение года(опросник AIMS2-SF).

Шкала	Среднее значение (стандартное откл.)
	Т1	Т3	Т4	Т6	Т9
Физическое функционирование	4,4±2,0	2,6±1,7	2,5±1,9	1,9±1,5	2,0±1,7
Симптомы	6,8±2,7	3,4±2,7	2,8±2,7	3,6±2,7	3,0±2,4
Шкала аффекта	4,5±2,1	2,9±1,9	2,7±2,3	2,9±2,2	2,7±2,0
Социальное функционирование	4,4±1,3	4,1±1,8	4,1±1,5	3,7±1,5	3,3±1,3

Рис. 8. Показатели качества жизни больных РА на фоне терапии ремикейдом в течение года (опросник AIMS2-SF).

При анализе динамики показателей КЖ по опроснику AIMS2-SF отмечено, что после существенного улучшения по шкалам физического функционирования, симптомов и аффекта на ранних сроках терапии ремикейдом (Т3), в дальнейшем имеет место стабилизация КЖ. Статистически значимое улучшение по шкале социального функционирования достигнуто на сроках терапии 7,5-12 мес в точках обследования Т6-Т9 (табл. 19).

Таблица 19. Сравнение показателей КЖ на разных сроках наблюдения (AIMS2 SF).

Сравн. точки	ФФ	С	ША	СФ
Т1 - Т3	+	+	+	-
Т1 - Т4	+	+	+	-
Т1 - Т6	+	+	+	+
Т1 - Т9	+	+	+	+
Т3 - Т4	-	-	-	-
Т3 - Т6	-	-	-	-
Т3 - Т9	-	-	-	+
Т4 - Т6	-	-	-	-
Т4 - Т9	-	-	-	+
Т6 - Т9	-	-	-	-
р	< 0,05	< 0,01	< 0,001	< 0,05

Примечание: + - найдены статистически значимые различия

- - статистически значимые различия не найдены

При анализе соотношения клинического ответа и ответа на лечение, связанного с КЖ, показано наличие статистически значимой (р=0,04) зависимости средней силы (-коэфициент 0,46) между распределением пациентов согласно градациям клинического ответа и градациям ответа на лечение, связанного с КЖ. Эти результаты свидетельствуют в пользу того, что показатели ответа на лечение, связанного с КЖ, и клинического ответа не дублируют, а взаимодополняют друг друга, подтверждая состоятельность и применимость для клинической практики дихотомической модели системного мониторинга состояния больных РА. Создание математико-статистической модели, описывающей зависимость между показателями клинического ответа и ответа, связанного с КЖ, может дополнить разработанную концептуальную модель.



ВЫВОДЫ

До начала терапии ремикейдом у больных РА выявлено снижение показателей качества жизни, коррелирующее с активностью заболевания.

Через 1,5 мес терапии ремикейдом у 85% больных получен хороший и удовлетворительный клинико-лабораторный ответ, и у 87% пациентов ответ, связанный с качеством жизни.

Применение ремикейда в течение 12 мес позволяет обеспечить стабилизацию или положительную динамику клинических и лабораторных показателей у 88% больных, параметров качества жизни, отражающих физическую, психологическую и социальную адаптацию, у 92% пациентов.

Анализ динамики клинико-лабораторные показателей и параметров КЖ у больных РА на фоне терапии ремикейдом свидетельствует о том, что между ними существует тесная корреляция. Клинико-лабораторные данные и показатели КЖ дополняют друг друга, подтверждая целесообразность применения в клинической практике двухмерной модели системного мониторинга состояния больных РА, получающих программы терапии, включающие ремикейд.

Практические рекомендации

При комплексной оценке эффективности терапии РА, включающей ремикейд, наряду с традиционными клиническими и лабораторными параметрами следует использовать показатели качества жизни пациентов.

Достоверная информация о показателях качества жизни больных ревматоидным артритом, получающих программы лечения, включающие ремикейд, может быть получена с помощью опросников SF36 и AIMS2-SF.

Опросники SF36 и AIMS2-SF могут быть рекомендованы в качестве надежных инструментов для изучения КЖ как в лечебно-диагностических, так и в научных целях у больных РА, получающих программы лечения, включающие ремикейд.



СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мезенова Т.В. Системный мониторинг больных ревматоидным артритом: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Т.В. Мезенова и др. // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2005. - № 5-6. - С. 17-26.

2. Мезенова Т.В. Мониторинг параметров качества жизни больных ревматоидным артритом на фоне применения препарата Ремикейд / Т.В. Мезенова, А.А. Новик, Т.И. Ионова, и др. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С. 324. Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань.

3. Мезенова Т.В. Системный мониторинг состояния больных ревматоидным артритом на фоне терапии Ремикейдом: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни / А.А. Новик, Т.В. Мезенова, Т.И. Ионова, А.В. Киштович, Д.А. Федоренко, Н.А. Кирюхина // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2008 - №11-12. - С. 61-69.

4. Мезенова Т.В. Модель системного мониторинга состояния больных ревматоидным артритом: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни / А.А. Новик, Т.В. Мезенова, Т.И. Ионова, Д.А. Федоренко, Н.А. Кирюхина // Научные труды НМХЦ им Н.И.Пирогова. - М., 2009. - Т.2. - С. 246-256.

5. Мезенова Т.В. Применение инфликсимаба у больных ревматоидным артритом в клинической практике (по данным российского регистра) / Г.В. Лукина, Я.А. Сигидин, Е.Л. Насонов, исслед группа: Т.В. Мезенова и др. // Терапевтический архив. - 2009 - Т. 81. - С.1-5.

6. Mezenova T.V. Quality of Life response in rheumatoid arthritis patients treated with Infliximab / A. Novik, T. Mezenova, T. Ionova et al. // Ann. Of Rheumat. Dis. - 2005. - Vol. 64 (Sup.III). - Р. 472.

7. Mezenova T.V. Treatment outcomes in rheumatoid arthritis patients treated with infliximab clinical and quality of life response rate (тезисы) / A. Novik, T. Mezenova, T. Ionova, A. Kishtovich, D. Fedorenko, G. Gorodokin // Ann. Of Rheumat. Dis. - 2006. - Vol. 65 (Suppl 2). - Р. 632.

8. Mezenova T.V. Clinical and QoL response rates in rheumatoid arthritis patients treated with Infliximab (тезисы) / T. Mezenova, T. Ionova, D. Fedorenko, A. Kishtovich, G. Gorodokin // Ann. Of Rheumat. Dis. - 2007. - Vol 66; Suppl 11. - Р. 600.

9. Mezenova T.V. Symptom assessment in patients with rheumatoid arthritis (тезисы) / T.Ionova, A. Novik, T. Mezenova, et al. // Quality of Life Research. Conference Abstracts Issue. - 2007 - P.A-4.

Размещено на Allbest.ru

...