Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Влияние ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных хронической почечной недостаточностью

14.00.05 - внутренние болезни

Шерегова Елена Николаевна

Москва - 2008

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Частота хронической почечной недостаточности (ХПН) достаточно высока и колеблется в различных странах в пределах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения (Николаев А.Ю., 1999; Weller J. et al., 1985; Moore М. et al., 1993), включая лиц молодого и среднего возраста, находящихся в наиболее работоспособном и творчески активном возрасте, являясь причиной их инвалидизации и смерти.

В настоящее время активное развитие методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки) позволило добиться существенного удлинения жизни пациентов в терминальной стадии ХПН (United States Renal Data System, 1999). Однако, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности адекватной терапии утраченных функций почек, летальность данного контингента больных остается достаточно высокой. Показатели годичной летальности пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), составляют в Российской Федерации 11,2% (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2005).

Особое значение у пациентов с терминальной стадией ХПН (ТХПН) приобретает оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта, так как на фоне проводимой заместительной терапии увеличивается риск развития эрозивно-язвенных дефектов и других осложнений (Райхельсон К.Л., 1999; Nardone G. et al., 2005; Alicia E.Cano, 2007), являющихся одним из относительных противопоказаний к трансплантации почки. По данным разных авторов, эндоскопические изменения в гастродуоденальной зоне выявляются у 49-63% пациентов, получающих диализную терапию (Романов Г.А. и соавт., 1992; Milito G. et al.,1983; Abu-Farsakh N.A. et al., 1996). Вместе с тем, роль интрагастральной кислотности в генезе патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных ТХПН до и после трансплантации почки остается малоизученной и спорной (Watanabe H. et al., 2003).

Значительный интерес для клиницистов представляет влияние открытого Д. Уорреном и Б. Маршаллом в 1982 году микроорганизма - Helicobacter pylori (Нр) на структурные и функциональные изменения верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию. Однако исследования, посвященные изучению роли Нp в генезе патологических изменений слизистой оболочки (СО) эзофагогастродуоденальной зоны у больных ХПН малочисленны (Moustafa F.E. et al., 1997; Oxgur O. et al., 1997; Watanabe H. et al., 2003).

Не менее значимым в практической нефрологии является подбор препаратов для терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у больных с ТХПН. Однако данные об эффективности наиболее часто используемых кислотодепрессивных препаратов, таких как блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП), у больных ХПН малочисленны и носят противоречивый характер (Lameire H. et al., 1988; Swan S.K. et al., 1999; Strid H. et al., 2003). Отсутствие в доступной литературе данных, характеризующих особенности антикислотного действия данных препаратов у больных ТХПН, определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.

Цель исследования: Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после трансплантации почки и разработать рекомендации по подбору кислотодепрессивных препаратов для лечения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН до и после аллотрансплантации трупной почки.

2. Определить влияние различных видов заместительной почечной терапии (программный гемодиализ, аллотрансплантация трупной почки) и инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, на частоту выявления и тяжесть болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ТХПН.

3. Изучить суточный ритм интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, и после аллотрансплантации трупной почки.

4. Оценить влияние Helicobacter pylori на показатели интрагастрального и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН.

5. Исследовать влияние однократного дневного приема ингибитора протонной помпы и блокатора Н₂-рецептора гистамина на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на основании сравнительного изучения клинико-анамнестических, эндоскопических данных и суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровней рН уточнены факторы, влияющие на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию (программный гемодиализ, трансплантация почки). Показано, что после трансплантации почки существенно возрастает частота выявления структурных изменений СО пищевода, и наиболее частым фактором риска их развития является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Кроме того, уточнена частота выявления и роль Нр инфекции в генезе патологии верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН. У обследованных больных установлена высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием слабой и средней степени микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

Впервые проведено суточное мониторирование интрагастральной кислотности и интрапищеводного уровня рН у больных ТХПН до и после трансплантации почки. Установлено, что у большинства пациентов выявляется повышенная интрагастральная кислотность.

Впервые изучено влияние блокатора Н₂-рецепторов гистамина (ранитидина) и ИПП (омепразола) на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Установлено, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта данной категории пациентов. Выявлен длительный латентный период антикислотного действия ранитидина и омепразола у больных ТХПН.

Практическая значимость

Результаты диссертационной работы имеют непосредственное отношение к ведению пациентов с терминальной стадией ХПН. Выявленное в исследовании отсутствие корреляции между выраженностью структурных изменений СО и частотой и тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта является показанием к проведению эндоскопического исследования всем больным ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии. При этом у всех пациентов необходимо проводить определение контаминации СО желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов.

Установлено, что повышенная интрагастральная кислотность является одним из значимых факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН и предполагает необходимость проведения адекватной кислотодепрессивной терапии. В исследовании показано, что ИПП являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у данной категории пациентов. При назначении ИПП и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина необходимо учитывать наличие длительного латентного периода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У большинства больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом имеет место высокая частота выявления Нр с преобладанием средней и слабой степени контаминации слизистой оболочки желудка.

2. У больных ТХПН после трансплантации почки значительно чаще, чем у больных ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, определяются структурные изменения СО пищевода, которые были невысоких градаций и не зависели от Нр-статуса. При этом наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.

3. У большинства больных ТХПН имеют место диспепсические явления, частота выявления которых не зависит от Нр-статуса. Болевой абдоминальный синдром выявляется у трети больных ТХПН и не зависит от наличия Нр инфекции.

4. Повышенная интрагастральная кислотность является одним из доминантных факторов патогенеза повреждений СО верхних отделов ЖКТ у больных ТХПН. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, Нр-статус и процедуры гемодиализа не оказывают существенного влияния на интрапищеводный рН и уровень интрагастральной кислотности.

5. Ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина в снижении интрагастрального уровня рН у больных ТХПН и, таким образом, являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ у данной категории пациентов. У больных ТХПН имеет место длительный латентный период антисекреторного действия ИПП и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены 16 апреля 2008 г. на совместной научно-практической конференции кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения нефрологии и диализа, и гастроэнтерологического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова Росздрава».

Основные положения работы доложены на 6-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006 г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), 9-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007 г), в публикациях центральных общероссийских изданий.

Публикации по материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

2. Материалы и методы исследования

В исследование включены 117 пациентов, из них 89 - с клинико-лабораторными проявлениями терминальной стадии хронической почечной недостаточности и 28 - с эрозивно-язвенным поражением СО желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек.

В соответствии с поставленными задачами были выделены 2 раздела исследования. С целью изучения состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН до и после трансплантации почки в первый раздел были включены 56 пациентов ТХПН, которые были распределены в две группы: первая - 42 больных (34 мужчины и 8 женщин, средний возраст 37 лет), получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом (ПГД), вторая - 14 больных (10 мужчин и 4 женщины, средний возраст 37 лет) после аллотрансплантации трупной почки (АТТП). В третью (контрольную) группу были включены 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст 44 года) с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранной азотовыделительной функцией почек.

В соответствии с поставленными задачами пациенты обследуемых групп были рандомизированы в две подгруппы по признаку инфицирования слизистой оболочки желудка Нр (Нр-положительных и Нр-отрицательных).

Пациенты с ТХПН получали базовую терапию, направленную на коррекцию анемии, гипертензионного синдрома, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, симптоматическую терапию, а после АТТП - иммуносупрессивную терапию.

Заместительную почечную терапию проводили всем пациентам с ТХПН в отделении нефрологии и диализа Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова. Коррекцию ХПН обеспечивали методом программного бикарбонатного гемодиализа преимущественно в амбулаторном режиме, который проводили 3 раза в неделю (12 часов/неделю) с использованием аппаратов «искусственная почка» Fresenius 4008Н на диализаторах из полисульфоновых мембран.

При проведении исследования большое внимание уделялось характеристике клинических проявлений поражения гастродуоденальной зоны у пациентов, таких как болевой абдоминальный и диспепсический синдромы, а также оценке клинических проявлений поражения пищевода.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя: анамнез, объективный осмотр, общий клинический и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, сывороточное железо, электролиты - калий, натрий, кальций, фосфор, магний), гемокоагулограмма, анализ мочи (общий и по Нечипоренко), анализ кала на скрытую кровь. Всем больным также проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, регистрацию ЭКГ, эхокардиографию.

Всем больным выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия по общепринятой методике (Васильев Ю.В., 1997; Фирсова Л.Д.; Носкова К.К., 1998) с использованием эндофиброскопов с торцевой оптикой OLYMPUS GIF-020 (Япония). При выполнении ЭГДС оценивали выраженность, распространенность, локализацию патологических изменений СО гастродуоденальной зоны, наличие и характеристики эрозивных и язвенных дефектов.

В оценке состояния СО желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) использовали эндоскопический раздел Сиднейской классификации гастритов (Аруин Л.И. и соавт., 1993). При оценке степени выраженности структурных изменений СО пищевода использовали Лос-Анжелесскую классификацию рефлюкс-эзофагитов (1994).

С целью выявления инфицирования Hр СО желудка при эндоскопическом исследовании производили прицельную биопсию СО с забором 3 биоптатов из антрального отдела желудка. Для выявления Нр использовали гистологический метод (с окраской гистологических препаратов по Гимзе без дифференцировки) и быстрый уреазный тест - URE-HP. Наличие инфицирования слизистой оболочки желудка Нр считалось подтвержденным, если имел место положительный результат в обоих использованных методах диагностики Нр.

Всем пациентам проводили 24-часовую интрагастральную и интрапищеводную рН-метрию для регистрации кислотности в теле желудка и уровня рН в дистальной части пищевода. Исследование проводили с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» (Исток-Система, Россия), который осуществляет запись рН автоматически в течение 24 часов. У обследуемых пациентов изучали базальный интрагастральный уровень рН, определяемый как средний рН за 1 час измерений в базальных условиях (утром, натощак); при этом выделяли: гиперацидность - рН?1,5, нормацидность - рН=1,6-2,2 и гипоацидность - рН=2,3-6,9 (Яковенко А. В., 2001).

Оценка действия лекарственных препаратов у обследуемых больных включала изучение: латентного периода (интервал времени от момента приема препарата до подъема интрагастрального уровня рН до 4,0); времени действия препарата (время, в течение которого интрагастральный рН сохранялся на уровне 4,0 и выше); среднесуточного интрагастрального уровня рН; процента суточного времени с интрагастральным уровнем рН4,0; общего количества рефлюксных эпизодов (ГЭР) за сутки; процента суточного времени с рН<4,0 в пищеводе.

При обработке полученных результатов использовали: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента, линейную регрессию и корреляцию - для анализа количественных признаков; критерий ² - для анализа качественных признаков. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ для IBM PC «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz». Различия считали достоверными при р<0,05.

3. Результаты исследования

Клинические проявления, свойственные поражениям верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов терминальной хронической почечной недостаточностью

Преобладающим гастроэнтерологическим симптомом у больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, было чувство тяжести и быстрого насыщения после еды, которое выявлялось у 93%, в то время как у больных группы сравнения данный симптом выявлен лишь у 29% пациентов. Частота обнаружения болевого абдоминального синдрома и большинства диспепсических явлений не имела существенных различий у больных ТХПН, находящихся на программном гемодиализе и после АТТП, исключая рвоту, которая значительно чаще имела место у первых (табл. 1).

Состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом

Таблица 1. Частота выявления симптомов, характерных для гастродуоденальных заболеваний у обследуемых больных

Примечание: в данной и в последующих таблицах верхний индекс обозначает достоверные различия между показателями данной графы и графы, соответствующей цифре.

На основании результатов быстрого уреазного теста Нр обнаружен у 33 (79%), гистологического исследования - у 30 (71%), при этом преобладали слабая и средняя степени микробной контаминации.

При анализе состояния СО пищевода структурные изменения различной степени выраженности выявлены у 48% больных с ТХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом. Среди обследованных пациентов отмечалась невысокая степень выраженности рефлюкс-эзофагита. ГПОД выявлена у 17% пациентов, недостаточность кардии - у 29 % больных.

При эндоскопическом исследовании не было обнаружено достоверных различий в частоте выявления патологических изменений слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных с терминальной стадией ХПН (табл. 2).

Таблица 2. Состояние слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных ТХПН, получающих заместительную терапию ПГД

Состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ТХПН, перенесших аллотрансплантацию трупной почки

С использованием быстрого уреазного теста Нр обнаружен у 64% пациентов, гистологического исследования - у 57%. Положительные результаты в двух исследованиях наблюдались у 57% больных. Изучение степени микробного обсеменения Нр СО желудка показало, что у больных с ТХПН, перенесших успешную операцию АТТП, преобладали слабая и средняя степень микробной контаминации.

Структурные изменения СО пищевода различной степени выраженности выявлены у 79% больных. Среди обследованных пациентов отмечена невысокая степень выраженности рефлюкс-эзофагита. ГПОД выявлена у 21% пациентов и НК - у 14% больных. При этом ГПОД и недостаточность кардии выявлены только у пациентов с наличием ГЭРБ.

При эндоскопическом исследовании гастродуоденальной зоны признаки воспалительных изменений СО желудка выявлены у 93% больных, перенесших аллотрансплантацию трупной почки, у 36% больных имелись множественные эрозии желудка, а у 36% - эрозии луковицы ДПК, у 7% - язва луковицы ДПК размером до 10 мм, у 14% - рубцовая деформация луковицы ДПК, у 14% пациентов - полипы желудка (табл. 3).

Таблица 3. Состояние слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки по результатам эндоскопического исследования у больных с ТХПН, перенесших АТТП

У 1 пациента наблюдались эндоскопические признаки состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения из эрозий желудка.

Интрагастральный уровень рН у больных с ТХПН, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом

Суточное мониторирование интрагастрального уровня рН было проведено всем больным.

В полученных рН-граммах проанализирована базальная кислотопродуцирующая функция СО желудка, которая у 90% обследованных пациентов оказалось повышенной и у 10% пациентов - нормальной.

У больных, находящихся на ПГД, базальный интрагастральный уровень рН составил 1,340,32 ед, межпищеварительный - 1,330,32 ед, среднесуточный - 2,710,81 ед., при этом у Нр-положительных пациентов, базальный и среднесуточный интрагастральный уровни рН были достоверно выше, чем у Нр-отрицательных (табл. 5).

Таблица 4. Базальная интрагастральная кислотность у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных с ТХПН, находящихся на заместительной почечной терапии ПГД

Таблица 5. Интрагастральный уровень рН у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, находящихся на заместительной терапии ПГД

При оценке интрапищеводного уровня рН обследованных пациентов установлено, что продолжительность периода времени с рН<4 в течение суток составила 4,94,3%, а средний суточный интрапищеводный уровень рН - 6,20,7 ед. При этом суммарное количество кислотных рефлюксов равнялось 4028, количество патологических рефлюксов - 21, максимальная продолжительность рефлюксного эпизода - 145 мин., время клиренса (очищения) пищевода составило 16080 с. Кроме того, у 9 (21%) пациентов за время суточного мониторирования уровня рН в желудке и пищеводе регистрировались дуоденогастроэзофагеальные (щелочные) рефлюксы. При этом показатели экспозиции соляной кислоты в пищеводе (число патологических и физиологических рефлюксов, их продолжительность и общее время с рН<4 в пищеводе за сутки) и время очищения пищевода от кислого рефлюктата существенно не различались у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов.

Интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН, перенесших АТТП

У 11 больных ТХПН, перенесших успешную аллотрансплантацию трупной почки, базальная кислотопродуцирующая функция СО желудка оказалась повышенной (из них у 10 отмечалась умеренная гиперацидность, а у 1 - выраженная гиперацидность), у 3 пациентов наблюдалась нормальная.

Аналогичное соотношение по интрагастральной кислотности определялось и у Нр-положительных и Нр-отрицательных больных с ТХПН, перенесших АТТП, среди которых регистрировалось преобладание гиперацидности желудочного содержимого натощак.

У больных с ТХПН, перенесших АТТП, базальный интрагастральный уровень рН составил 1,440,37 ед, межпищеварительный - 1,470,32 ед, среднесуточный - 3,140,61 ед. Контаминация СО желудка Нр не оказывала значимого влияния на интрагастральный уровень рН у больных ТХПН, перенесших АТТП (табл. 6).

Таблица 6. Интрагастральный уровень рН у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, перенесших АТТП

Показатели интрапищеводного уровня рН у обследованных больных в зависимости от Нр-статуса представлены в таблице 7.

Показатели экспозиции соляной кислоты в пищеводе и время очищения пищевода от кислого рефлюктата существенно не различались у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов.

Таблица 7. Интрапищеводный уровень рН у Нр-положительных и Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, перенесших АТТП

Дуоденогастроэзофагеальные (щелочные) рефлюксы выявлены у 1 Нр-положительного и 2 Нр-отрицательных пациентов с ТХПН, перенесших АТТП.

Влияние блокатора Н₂-рецепторов гистамина ранитидина и ингибитора протонной помпы омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Широкое использование в терапии больных ХПН антисекреторных препаратов с различными механизмами действия (Strid H. et al., 2003; Kim B.G., 2007), а также результаты собственных исследований, показавших значимость высокой интрагастральной кислотности, как одного из доминантных факторов агрессии в патогенезе повреждений верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН сделали актуальной изучение проблемы особенностей влияния блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и ИПП на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН.

Фармакологические пробы с кислотодепрессивными препаратами были проведены у 51 пациента с клинико-лабораторными признаками ТХПН, из них - 35 (69%) мужчин и 16 (31%) женщин, средний возраст которых составил 41 год. Для реализации поставленных задач все наблюдаемые больные были рандомизированы в четыре группы: принимавших однократно, соответственно, ранитидин в дозе 150 мг, ранитидин в дозе 300 мг, омепразол в дозе 20 мг, а также группа сравнения, у которой во время суточного мониторирования интрагастрального и интрапищеводного уровня рН фармакологическую пробу не проводили. Поскольку репарация структурных повреждений СО пищевода при РЭ и продолжительность пребывания в состоянии эндоскопической ремиссии напрямую зависят от времени с рН>4 в пищеводе (Bell N.J.V. et al., 1992), при оценке эффективности кислотодепрессивного эффекта препаратов помимо расчета основных параметров, характеризующих их действие на интрагастральный уровень рН (среднесуточный интрагастральный рН, процент времени с рН4 в желудке за сутки), производили подсчет показателей, характеризующих влияние препарата на экспозицию кислоты в пищеводе (общее количество ГЭР за сутки, процент времени с рН<4 в пищеводе). В полученных рН-граммах пациентов с ТХПН, получавших ранитидин 150 мг, ранитидин 300 мг, омепразол 20 мг и в группе сравнения базальный уровень рН не имел значимых различий и составил 1,330,27; 1,080,05; 1,420,24; 1,340,32, соответственно (p>0,05). Повышение интрагастральной кислотности выявлено у 83% получавших ранитидин 150 мг, у 100% - ранитидин 300 мг, у 60% - омепразол 20 мг, и в группе сравнения - у 72%.

Влияние однократного приема 150 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровни рН у больных ТХПН

При однократном приеме 150 мг ранитидина в 12.00 продолжительность латентного периода составила 490180 мин., а время действия - 260135 мин. Однако показатели, характеризующие кислотопродуцирующую функцию желудка (среднесуточный интрагастральный уровень рН, % суточного времени с рН4 в желудке) и интрапищеводный уровень рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН<4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно ранитидин в дозе 150 мг, и у пациентов группы сравнения (табл. 9). Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного дневного приема 150 мг ранитидина в депрессии интрагастральной кислотности, предотвращении ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН.

Таблица 8. Влияние однократного дневного приема 150 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Влияние однократного приема 300 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

При однократном приеме 300 мг ранитидина в 12.00 продолжительность латентного периода составила 580295 мин., а время действия - 312136 мин. Однако сопоставление показателей, характеризующих действие препарата на интрагастральный уровень рН (среднесуточный интрагастральный уровень рН, % суточного времени с рН4 в желудке) и интрапищеводный уровень рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН<4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно ранитидин в дозе 300 мг и у пациентов группы сравнения (табл. 9). Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного дневного приема 300 мг ранитидина в снижении интрагастральной кислотности, предотвращении ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН.

Таблица 9. Влияние однократного дневного приема 300 мг ранитидина на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Влияние однократного приема 20 мг омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

При однократном приеме 20 мг омепразола в 12.00 продолжительность латентного периода составила 335220 мин., а время действия - 730215 мин. Анализ интрагастрального уровня рН показал, что среднесуточный интрагастральный уровень рН и % суточного времени с рН 4 в желудке были достоверно выше у больных ТХПН, принимавших 20 мг омепразола, чем у пациентов группы сравнения. Вместе с тем, показатели интрапищеводного уровеня рН (количество ГЭР за сутки, % суточного времени с рН<4 в пищеводе) существенно не различались у больных, получавших однократно омепразол в дозе 20 мг, и у пациентов группы сравнения (табл. 10).

Таблица 10. Влияние однократного дневного приема 20мг омепразола на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности однократного приема 20 мг омепразола для предотвращения ГЭР и снижении времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе у больных ТХПН. Анализ показателей, характеризующих антикислотное действие исследуемых препаратов, не выявил существенных различий латентного периода при однократном приеме в дневные часы 150 мг ранитидина, 300 мг ранитидина, 20 мг омепразола, который составлял 490180 мин., 580295 мин., 335220 мин., соответственно (p>0,05). Вместе с тем, длительность антикислотного действия 20 мг омепразола была достоверно выше (730215 мин.), чем при приеме 150 мг и 300 мг ранитидина (260135 мин. и 315135 мин.).

В исследовании выявлены существенные различия в воздействии однократного приема ИПП и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина на интрагастральный уровень рН у больных ТХПН. Так, дневной прием ИПП - омепразола был достоверно результативнее для повышения среднесуточного интрагастрального уровня рН и процента времени с рН4 в желудке, в отличие от дневного приема блокатора Н₂-гистаминовых рецепторов - ранитидина в дозе 150 мг и 300 мг (табл. 12). При этом среднесуточный интрагастральный уровень рН и процент времени с рН4 в желудке не имели существенных различий у больных, получавших ранитидин в дозе 150 мг и 300 мг, и пациентов группы сравнения.

Вместе с тем, однократный прием ИПП и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина не оказывал существенного влияния на интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН. Так, процент суточного времени с рН<4 в пищеводе и количество гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки достоверно не различались у больных, получавших ранитидин и омепразол и пациентов группы сравнения (табл. 11).

Таблица 11. Влияние однократного дневного приема кислотодепрессивных препаратов на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных ТХПН

пищеварительный почка трансплантация кислотодепрессивный

Выводы

1. У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, при эндоскопическом исследовании выявляются патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, имеет место высокая частота выявления Нр инфекции с преобладанием средней и слабой степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка.

2. У пациентов после аллотрансплантации трупной почки, получающих иммуносупрессивную терапию, значительно чаще, чем у больных, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, определяются структурные изменения слизистой оболочки пищевода, преимущественно невысоких градаций, и не зависящие от Нр-статуса. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является фактором риска развития ГЭРБ.

3. У большинства больных терминальной хронической почечной недостаточностью выявляется диспепсический синдром и у трети - абдоминальный болевой синдром, характер и частота которых не зависят от Нр-статуса.

4. У больных терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и после аллотрансплантации трупной почки при суточном мониторировании интрагастрального уровня рН в большинстве наблюдений регистрируется повышенная интрагастральная кислотность. Интрагастральный уровень рН не зависит от наличия контаминации СО желудка Нр, от вида проводимой заместительной почечной терапии и не изменяется во время проведения процедур гемодиализа.

5. У пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе и после аллотрансплантации трупной почки, однократный прием 150 мг и 300 мг ранитидина не оказывает существенного влияния на показатели интрагастральной кислотности и уровень интрапищеводного рН. Однократный прием 20 мг омепразола наиболее эффективен в снижении суточного интрагастрального уровня рН. Проведение процедур гемодиализа не оказывает влияния на параметры кислотодепрессивного эффекта омепразола.

Практические рекомендации.

1. Всем больным ТХПН на программном гемодиализе и после трансплантации почки необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления, а также тяжестью симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

2. У всех больных ТХПН независимо от вида проводимой заместительной почечной терапии необходимо проводить определение контаминации слизистой оболочки желудка Нр, включая быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка.

3. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора в лечении кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у больных ТХПН.

4. При назначении ИПП и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина больным ТХПН необходимо учитывать наличие у них длительного латентного периода антисекреторного действия.

5. Использование 24-часового мониторирования интрагастрального уровня рН у больных ТХПН позволяет провести объективную оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии, подобрать дозу и режим назначения антисекреторного препарата.

Список публикаций по теме диссертации

1. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Шерегова Е.Н. и др. Рвота и тошнота: патогенез, этиология, диагностика, лечение // Фарматека. - 2005. - № 1. - С. 58-61.

2. Яковенко Э.П., Анашкин В.А., Иванов А.Н., Шерегова Е.Н. и др. Состояние гастроэзофагеальной слизистой оболочки и Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки // Тезисы 6-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., Анахарсис, 2006. - С. 262.

3. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Шерегова Е.Н. и др. Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Тер. архив. - 2006. - № 1. - С 21-25.

4. Шерегова Е.Н., Яковенко Э.П., Иванов А.Н. и др. Влияние блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы на интрагастральную кислотность у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2007. - С. 467.

5. Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Helicobacter pylori на состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2007. - С. 602.

6. Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Helicobacter pylori инфекция и состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007 . - № 1-2. - С. 126.

7. Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы на интрагастральный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007 . - № 1-2. - С. 126.

8. Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Влияние Helicobacter pylori на интрагастральный и интрапищеводный уровень рН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007 . - № 1-2. - С. 126-127.

9. Яковенко Э.П., Шерегова Е.Н., Иванов А.Н. и др. Роль интрагастральной кислотности в генезе повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007 . - № 1-2. - С. 127.

Размещено на Allbest.ru