Организационные аспекты исключительно грудного вскармливания здоровых новорождённых

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организационные аспекты исключительно грудного вскармливания здоровых новорождённых



Аннотация

Организация раннего начала и продолжение исключительно грудного вскармливания первые шесть месяцев жизни имеют решающее значение для оптимального развития ребёнка, здоровья матери. Внедрение современных технологий охраны и поддержки грудного вскармливания в практику учреждений родовспоможения оказывает положительное влияние на инициацию и продолжительность исключительно грудного вскармливания.

Цель исследования: оценить существующую практику межрайонного центра родовспоможения для женщин с низким и средним перинатальным риском по поддержке исключительно грудного вскармливания для дальнейшего совершенствования перинатальной помощи в регионе.

Методы. Проведено анкетирование 226 родильниц в учреждении родовспоможения для женщин с низкой и средней степенью перинатального риска и через 6 месяцев. Оценивались посещаемость школы беременных, отношение родильниц к партнерским родам, совместному пребыванию с ребенком, старт, поддержка и продолжительность исключительно грудного вскармливания.

Статистическая обработка: программа SPSS version 21.0. Хи-квадрат Пирсона применялся для сравнения двух качественных переменных; критерий Манна-Уитни - для сравнения количественного признака, не подчиняющегося закону нормального распределения; критерий Мак-Нимара - для поиска взаимосвязи между двумя дихотомическими переменными в случае «до-после».

Результаты. Выявлен низкий охват беременных пренатальным обучением (менее 30%), отказ от партнерских родов (75%), позднее начало грудного вскармливания (30%), широкое использование смесей и допаивания здоровых новорожденных (более 50%); влияние ряда факторов на раннее прекращение грудного вскармливания.

Выводы. Дородовое обучение, раннее прикладывание доношенного ребенка к груди, продолжительность контакта «кожа к коже» и партнерские роды ограниченно применяются медицинским персоналом для женщин с низким и средним перинатальным риском. Определены социальные детерминанты и факторы перинатального периода, препятствующие и позволяющие матерям реализовать планы по продолжительности грудного вскармливания, что на ряду с увеличением количества партнерских родов может быть использовано для дальнейшего совершенствования оказания перинатальной помощи в регионе.

Область применения результатов: женские консультации, акушерские стационары, детские поликлиники.

Ключевые слова: здоровые новорождённые; партнерские роды; совместное пребывание; исключительно грудное вскармливание.



Abstract

Organization of early initiation and continuation of exclusive breastfeeding during the first six months of life are crucial for both optimal development of the child and maternal health. Introduction of modern technologies to improve and support breastfeeding into practice of obstetrical facilities has a positive effect on initiation and duration of exclusive breastfeeding.

Purpose: to evaluate the existing practice of the interregional obstetric center for women with low and medium perinatal risks to support exclusive breastfeeding to further improve perinatal care delivery in the region.

Methods. A survey covered 226 women in the obstetric center for women with low and moderate perinatal risk and 6 months later the discharge. Several variables were assessed: participation in prenatal training, attitude to partner delivery, rooming in, initiation, support and duration of exclusive breastfeeding.

Statistical analysis. Statistical analysis was performed using program SPSS version 21.0. The Pearson chi-square test was used to compare two qualitative variables; Mann-Whitney criteria - to compare a quantitative data with non-normal distribution; McNemar's test - to find out relationship between two dichotomous variables in «before-after» cases.

Results. The study showed a low coverage of pregnant women with prenatal training (less than 30%), denial of partner delivery (75%), late initiation of breastfeeding (30%), widespread use of formulas and giving water to healthy newborns (over 50%); influence of several factors on early discontinuation of breastfeeding.

Conclusions. Prenatal education, early attachment of full-term baby to breast, length of "skin to skin" contact and partner births are insufficiently provided to women with low and medium perinatal risk.

The study has identified social determinants and factors of the perinatal period that discourage and encourage mothers to prolong breastfeeding. Along with the increasing partner births this information can be used to further improve perinatal care in the region.

Scope of application: antenatal clinic, obstetric hospitals, pediatric clinic.

Keywords: healthy newborns; partner birth; rooming-in; exclusive breastfeeding.



Охрана здоровья матери и ребенка - приоритетное направление современной стратегии отечественного здравоохранения, направленной на решение демографических проблем, что нашло отражение в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года [9].

Указ Президента России В.В. Путина «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» конкретизировал на ближайшие шесть лет основные цели, задачи и направления демографической политики и здравоохранения. Среди них - развитие детского здравоохранения, формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек [14].

Архангельская область отнесена к субъектам Российской Федерации, где демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования [8].

Обеспечение приоритета профилактики в сфере охраны здоровья, повышение эффективности службы родовспоможения и детства - основные задачи Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» [12]. Раннее начало грудного вскармливания в первый час после родов, продолжение исключительно грудного вскармливания первые шесть месяцев жизни ребенка отнесены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) к доказанной мере, обеспечивающей физическое и психическое здоровье детей на многие годы, снижение заболеваемости и смертности детей раннего и грудного возраста [7,10,11,25]. Расширение масштабов грудного вскармливания до универсального уровня могло бы предотвратить 823000 смертей ежегодно среди детей в возрасте до 5 лет и 20000 ежегодных случаев смерти матерей от рака молочной железы [26].

С конца 80-х годов XX века основной медико-организационной технологией, направленной на охрану и поддержку грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства, является Инициатива Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) «Больница, доброжелательная к ребенку» (ИБДР). Принципы Инициативы сфокусированы на подготовке медицинского персонала; обучении беременных женщин; обеспечении условий для раннего начала грудного вскармливания, совместном пребывании матери и ребенка; кормлении по требованию младенца, исключительно грудном вскармливании с рождения; отказе от использования пустышек, сосок и кормления из бутылочки; последующей поддержке кормящих матерей после выписки из родильного дома [1,7,10,21].

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572-н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» определил основные функции учреждений, структурных подразделений и специалистов по физической и психопрофилактической подготовке беременных к родам, рождению ребенка, грудному вскармливанию [13].

К лечебным мероприятиям для беременных с физиологическим течением беременности вышеуказанным порядком определено направление будущих матерей в школы беременных, подготовка к партнерским родам и грудному вскармливанию. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные роды, в родильном зале - первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов продолжительностью не менее 30 минут, совместное пребывание родильниц и новорожденных; свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку; санитарно-гигиеническое обучение матерей вопросам грудного вскармливания. В штат акушерского стационара рекомендуется включить одну должность медицинского психолога (психолога) на 80 коек и более. Таким образом, положения Инициативы совпадают с положениями, регламентированными нормативными документами Минздрава.

Научные исследования последних лет показали эффективность организационных мероприятий, позволяющих увеличить распространенность грудного вскармливания на основе соблюдения утвержденных Минздравом России порядков и стандартов [6,10,15]. Исследователи отмечают низкий уровень знаний женщин о грудном вскармливании до проведения Школы материнства и высокий процент правильных ответов после [3]. В процессе прохождения обучающих занятий у 62% женщин уровень тревоги существенно снижался по сравнению с исходным, появлялось оптимальное отношение к беременности, а также к предстоящим родам, грудному вскармливанию и материнству в целом [5]. В Екатеринбурге охват 85% беременных дородовым обучением по подготовке к грудному вскармливанию позволил увеличить количество детей 6-12 месяцев на грудном вскармливании в 1,5 раза - с 35,4% до 51,1% [4]. В г. Томске функционирование школ «В ожидании малыша» и для кормящих женщин «Лактимама» позволило с 2007 г. по 2013 г. увеличить количество выписанных на исключительно грудном вскармливании из родильных домов с 92% до 98% [8]. Благодаря высокому уровню партнерских родов (65%), применению современных перинатальных практик в учреждениях родовспоможения Украины уменьшился уровень медикаментозного обезболивания в родах, увеличился удельный вес нормальных родов, 94,5% детей выписываются из родильных домов на исключительно грудном вскармливании, 52,6% из них получают его до 6 месяцев [16].

В то же время существующая нормативная база не сфокусирована на определении целевых индикаторов деятельности учреждений родовспоможения по уровням оказания перинатальной помощи [17,23].

Современные задачи службы охраны материнства и детства диктуют необходимость оценки доступности и качества медицинской помощи на всех этапах наблюдения женщин в период беременности, родов и после рождения ребенка с использованием методик перинатального аудита [2,19,22]. Социологические исследования являются индикатором качества удовлетворенности пациентов, как непосредственных потребителей медицинских услуг, важным компонентом в системе непрерывной профилактики перинатальной патологии [3,5,18].

Мониторинг использования перинатальных технологий, в том числе направленных на инициацию и поддержку грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения, не предусмотрен отчетными статистическими формами наблюдения ни до, ни после перехода на трехуровневый принцип оказания перинатальной помощи [17,20,23].

Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи продолжается в субъектах Российской Федерации, что определило цель настоящего исследования: оценить существующую практику межрайонного центра родовспоможения для женщин с низким и средним перинатальным риском по поддержке исключительно грудного вскармливания для дальнейшего совершенствования перинатальной помощи в регионе.

Материал и методы. В соответствии с целью была разработана программа исследования. Местом изучения перинатальных технологий в поддержку исключительно грудного вскармливания выбран межрайонный центр родовспоможения, функционирующий на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Мирнинская центральная городская больница» с акушерским стационаром на 30 коек (койками патологии беременности, для беременных и рожениц). Центр родовспоможения относится ко 2-й группе акушерских стационаров для женщин с низким, средним перинатальным риском [13], из городской и сельской местности, является типичным для Архангельской области, что позволяет экстраполировать результаты на большинство учреждений родовспоможения региона. Получено заключение Комитета по этике федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения Российской Федерации (СГМУ) на проведение исследования. Исследование выполнено в соответствии с планом совместных научно-исследовательских работ министерства здравоохранения Архангельской области и СГМУ в рамках региональной научно-технической программы СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01201267432).

Использовался социологический метод исследования (анкетирование). Сбор данных осуществлялся с помощью стандартизованных анкет, содержащих закрытые (с заранее сформулированными ответами) и открытые вопросы. Анкета для родильниц включала 45 вопросов, объединенных в блоки:

- социально-демографическая характеристика семьи (образование, семейный статус, планирование беременности, жилищные условия, табакокурение матери и членов семьи);

- соблюдение современных принципов по охране и поддержке исключительно грудного вскармливания (посещение школы для беременных, сроки прикладывания ребенка к груди, совместное пребывание, свободное вскармливание, использование долактационных кормлений, сосок, пустышек);

- отношение родильниц к использованию перинатальных технологий (партнерским родам, совместному пребыванию с ребенком), грудному вскармливанию, планах по его продолжительности.

Оценка продолжительности исключительно грудного вскармливания проводилась ретроспективно на основе повторного анкетирования матерей по достижению ребенком возраста 6 месяцев, из числа наблюдавшихся в детских поликлиниках территории обслуживания межрайонного центра родовспоможения, анкета содержала 19 вопросов.

Порядок проведения анкетирования. Анкетирование матерей осуществлялось на 4-5 сутки после родов в акушерском стационаре медицинскими сестрами, которые были предварительно инструктированы о порядке проведения анкетирования, могли оказать помощь матерям в заполнении анкет, если в этом была необходимость. Согласием служило заполнение анкеты.

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации оптимальным считается, что здоровый доношенный ребенок выкладывается на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов и не менее чем на 30 минут [11]. В связи с этим продолжительность контакта «кожа к коже» оценивали по выбору матерями предложенных в анкете позиций (до 5 минут, до 10 минут, до 20 минут, до 30 минут).

Исследование сплошное, поперечное, проспективное. Проведено анкетирование всех женщин, которые рожали в межрайонном центре в течение года с учетом критериев включения, не включения и исключения (226 чел.) и участвовали в повторном анкетировании через 6 месяцев (216 чел.).

Критерии включения: новорожденные, родившиеся от доношенной беременности, с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте 7 баллов и выше.

Критерии не включения: многоплодная беременность (n=2), ранняя неонатальная смерть (n=1), отказ матери от участия в исследовании (n=12).

Критерии исключения: наличие высокого перинатального риска у матери - тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии, осложнений после родов (n=23); роды путем операции кесарево сечения под общим наркозом (n=41); наличие у ребенка тяжелой патологии в периоде новорожденности (ВУИ, гнойно-септические заболевания, гемолитическая и геморрагическая болезнь новорожденных, врожденные уродства, наследственные заболевания, n=23), перевод новорожденного в раннем неонатальном периоде в педиатрический стационар (n=10), невозможность принять участие в повторном анкетировании (n=34). Таким образом, заполнено и возвращено матерями 226 анкет в акушерском стационаре, включено в исследование 226 диад «мать и дитя» (60,7% от общего числа родов за год (всего=372) в межрайонном центре родовспоможения).

На 2-м этапе проведено повторное анкетирование матерей при достижении ребенком возраста шести месяцев, из числа матерей, принимавших участие в исследовании на 1-м этапе. Анкетирование матерей осуществлялось в детской поликлинике участковыми медицинскими сестрами, которые были предварительно инструктированы о порядке проведения анкетирования. На 2-м этапе в исследовании приняли участие 216 матерей, что составило 95,6% от числа принимавших участие в анкетировании на 1-м этапе.

Статистическая обработка. Статистический анализ фактического материала проводился с использованием прикладной статистической программы SPSS version 21.0. Использовали методы описательной (дескриптивной) и аналитической статистики. Для выявления связи между исключительно грудным вскармливанием и изучаемыми медико-социальными факторами применяли непараметрические методы: Хи-квадрат Пирсона - для сравнения двух качественных переменных, критерий Мак-Нимара - для поиска взаимосвязи между двумя дихотомическими переменными в случае «до-после». В этом случае данные представлены в виде абсолютного числа (абс.ч) и процента (%). Критерий Манна-Уитни - для сравнения количественного признака, не подчиняющегося закону нормального распределения. Между двумя группами данные представлены в виде медианы и квартилей первого и третьего (Ме (Q1-Q3)). Критический уровень статистической значимости (р) при проверке статистических гипотез составил ? 0,05.

Результаты. Средний возраст респондентов составил 27,1 лет, в официальном и гражданском браках состояли 217 (96,0%) женщин, две трети имели среднее и среднее специальное образование, около 40,0% - высшее, единицы - неполное среднее. Планировали беременность 60,0% женщин, желанной беременность была у большинства (97,3%). При изучении акушерско-гинекологического анамнеза женщин установлено, что менее половины (45,3%) - первородящие от 16 до 33 лет. Вторыми роды были у 45,9% (83) родильниц в возрасте от 22 до 39 лет. Группа многодетных матерей - от 25 до 46 лет, родивших трех и более детей, менее 9,0%. Доля срочных родов в исследуемой группе родильниц - 79,6% (180), оперативных родов - 18,6% (42), основные причины оперативных родов - внутриутробная гипоксия плода, рубец на матке.

Пренатальное обучение. Проведение занятий по психопрофилактической подготовке к родам, информирование женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания входило в обязанности врачей акушеров-гинекологов, акушерок, неонатологов и медсестер акушерского стационара, а также участковой педиатрической службы при проведении дородовых патронажей. Должности психолога, специалиста по социальной работе, психотерапевта в период исследования были не укомплектованы. Специалист по лечебной физкультуре проводил занятий с беременными по физической подготовке к родам. Посетили занятия в школе беременных по физической подготовке к родам - 60 (26,5%) матерей, отказались по разным причинам - 41 (18,1%), не знали - 105 (46,5%). Занятия по психологической подготовке к родам посетили 25 (11,1%), отказались - 32 (14,2%), не знали - 160 (70,8%); по подготовке к грудному вскармливанию - 8 (3,5%), отказались - 19 (8,4%), не знали - 186 (82,3%).

Свои знания о грудном вскармливании до поступления на роды женщины оценили в среднем на 4,0 балла по пятибалльной системе не зависимо от того, из какого источника они получали информацию о грудном вскармливании (таблица 1).

В тоже время женщины, которые получали информацию о грудном вскармливании самостоятельно, чаще были информированы о таком явлении, как гипогалактия (таблица 2).

грудной вскармливание женщина перинатальный

Таблица 1. Самооценка матерями своих знаний о грудном вскармливании

Самооценка знаний о грудном вскармливании (средний балл)	Из каких источников женщина получили информацию о грудном вскармливании
	самостоятельно	другое	мама	другое	мед. работник	другое
Ме (Q1; Q3)	4,0 (3,0; 4,0)	4,0 (3,0; 4,0)	4,0 (3,0; 4,0)	4,0 (3,0; 4,0)	4,0 (3,0; 5,0)	4,0 (3,0; 4,0)
р-уровень	0,325	0,440	0,680

Примечание: р рассчитывалось с помощью критерия Манна-Уитни; опция «другое» включает все остальные категории данной переменной

Таблица 2. Информированность матерей о гипогалактии

Источники информации матерей о грудном вскармливании	Информированность матерей о гипогалактии, абс.ч-%(95%ДИ)	р-уровень
	да	нет
Самостоятельное изучение	29-60,4 (46,3-73,0)	69-44,5 (36,9-52,4)	0,054 ч2=3,711
От своей мамы	10-20,8 (11,7-34,3)	48-31,0 (24,2-38,6)	0,174 ч2=1,844
От медицинских работников	9-18,7 (10,2-31,9)	35-22,6 (16,7-29,8)	0,574 ч2=0,317

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Партнерские роды. В родильном отделении свободный допуск членов семьи к родильницам и новорожденным не практиковался, партнерские роды зафиксированы в 1% (2). Большинство женщин (171, 75,0%) не хотели, чтобы отец ребенка (другой близкий человек) принимал участие в родах. Не знали о возможности партнерских родов 16 (7,0%), на другие причины указали 24 (11,0%) родильницы; не ответили - 14 (6,0%). В тоже время часть женщин указали, что они испытывали потребность в психологической поддержке в период родов и после рождения ребенка (таблица 3).

Таблица 3. Потребность женщин в психологической поддержке в период беременности, родов и после рождения ребенка

Потребность женщин в психологической поддержке, абс.ч.-% (95%ДИ)	n	р-уровень
во время беременности	во время родов
22-11,2 (7,53-16,4)	36-18,4 (13,6-24,4)	196	0,020
Потребность женщин в психологической поддержке, абс.ч.-% (95%ДИ)	n	р-уровень
во время беременности	после родов
15-7,94 (4,87-12,7)	26-13,8 (9,56-19,4)	189	0,043

Примечание: р рассчитывалось с помощью критерия Мак-Нимара

Таким образом, большинство опрошенных женщин отрицательно относились к этой семейно-ориентированной технологии, возможно, в силу сложившихся традиций отечественного акушерства, менталитета предшествующего и нынешних поколений. Достоверное увеличение потребности женщин в психологической поддержке во время родов и после рождения ребенка наряду с редким использованием партнерских родов является предметом для дальнейшего изучения и анализа.

Совместное пребывание. После родов переведены в палаты совместного пребывания большинство матерей с детьми - 137 (60,6%), через несколько часов - 35 (15,5%), позже первых суток - 52 (23,0%). От нескольких часов до нескольких суток были разлучены со своими новорожденными 39,4% матерей, среди них большинство после оперативного родоразрешения. Обоюдную пользу пребывания в палате «мать и дитя» отметили большинство, однако считали эту семейно-ориентированную практику не обязательной и утомительной 26 (11,5%) матерей. Обращались к медицинскому персоналу с просьбой забрать ребенка в «детскую палату» 45 (19,9%) матерей. Незамужние женщины в 6,5 раз чаще отказывались от круглосуточного совместного пребывания с ребенком. Женщины, отмечавшие эмоциональные проблемы после родов, в 1,7 раза реже сразу после рождения ребенка переводились с ним в палату «мать и дитя».

Таким образом, около 40% пар «мать и дитя» не переводились сразу после родов на совместное пребывание, что нуждается в дальнейшем изучении причин.

Раннее начало грудного вскармливания. Учитывая противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди, в исследование были включены только новорожденные, родившиеся с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и выше, от матерей, не имевших противопоказаний для кормления грудью [6]. В родильном зале приложены к груди большинство новорожденных - 158 (69,9%), через 4-6 часов после рождения - 47 (20,8%), позже 1-х суток - 9 (4,0%). Продолжительность контакта «кожа к коже» у большинства диад ограничивалась 10 минутами - 147 (65,0%), 20-30 минут - 50 (22,1%). Если ребенок не брал грудь, контакт «кожа к коже» отметили 18 (8,0%) матерей. Таким образом, зафиксированы неоптимальные сроки прикладывания к груди у трети диад, длительности кожного контакта - у большинства.

Инициация исключительно грудного вскармливания. Проведение медицинским персоналом акушерского стационара мероприятий в поддержку грудного вскармливания отмечено большинством родильниц - 208 (88,5%). В тоже время 90 (39,8%) кормящих матерей указали на появление трещин сосков в среднем на вторые сутки (Q1-Q3=2,0-3,0, Ме=2,0), что свидетельствует о нарушении техники прикладывания к груди и неэффективности обучающих мероприятий. В акушерском стационаре на грудном вскармливании находилось 223 ребенка, из них весь период на исключительно грудном вскармливании менее половины, получали грудь матери и допаивались глюкозой - каждый шестой, треть получали докорм смесями и глюкозу. Находились на искусственном вскармливании по причине первичной гиполагактии у матери три ребенка (рис. 1).

Рис. 1. Характер вскармливания новорожденных в родильном отделении (в процентах от числа женщин обследованной группы, n=226).

К моменту выписки из акушерского стационара в 6,3 раза сократилось количество детей, получавших с рождения докорм и допаивание, все матери и новорожденные находились на совместном пребывании. Выписаны на исключительно грудном вскармливании - 208 (88,5%), на искусственном вскармливании - 3 (1,3%), продолжали получать докорм искусственными смесями и питье - 15 (6,6%), что не зависело от уровня образования, жилищных условий, планирования беременности, семейного статуса матерей. Использовали докорм смесями в роддоме в 3,2 раза чаще матери, отказавшиеся от посещения занятий по грудному вскармливанию, и в 1,2 раза - имевшие эмоциональные проблемы до родов (таблица 4).



Таблица 4. Влияние социальных характеристик и детерминант перинатального периода на инициацию исключительно грудного вскармливания

Признак	Вид вскармливания при выписке из роддома, абс.ч.-% (95%ДИ)	р-уровень
	исключительно грудное вскармливание	докорм смесями
Образование матери:
среднее, среднее специальное	123-92,5 (86,7-95,9)	10-7,5 (4,14-13,3)	ч2=0,158 0,691
высшее	77-93,9 (86,5-97,4)	5-6,1 (2,63-13,5)
Жилищные условия:
без удобств	45-93,7 (83,2-97,8)	3-6,3 (2,15-16,8)	ч2=0,092 0,761
с удобствами	147-92,4 (87,3-95,6)	12-7,6 (4,37-12,7)
Посещение занятий в женской консультации:
нет, но назначали	15-7,69 (4,72-12,3)	4-25,0 (10,2-49,5)	0,043 ч2=5,406
другие варианты	180-92,3 (87,7-95,3)	12-75,0 (50,5-89,8)
Наличие эмоциональных проблем:
период беременности	115-56,9 (50,0-63,6)	13-81,3 (57,0-93,4)	0,057 ч2=3,617
после родов	63-33,3 (27,0-40,3)	4-30,8 (12,7-57,6)	1,000 ч2=0,036

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Учитывая единичность искусственного вскармливания, данная группа в сравнительный анализ не включалась. Таким образом, инициация исключительно грудного вскармливания была нарушена достоверно чаще у матерей, отказавшихся от пренатального обучения (ч²=5,406, p=0,043).

На свободном режиме грудного вскармливания находилось большинство новорожденных - 213 (94,4%), при беспокойстве ребенка настаивали на даче пустышек, докорме смесями 52 (23,0%) матери. Не знали лактационный опыт своих матерей 22 (9,7%) женщины, не находились на грудном вскармливании - 12 (5,3%), знали о том, что их кормили грудью - 186 (82,3%). Групп поддержки кормящих матерей в период проведения исследования в учреждении не было (рисунок 2).



Рис. 2. Соблюдение правил поддержки исключительно грудного вскармливания в акушерском стационаре (в процентах от числа женщин обследованной группы, n=226).

Таким образом, мероприятия по охране, поддержке и пропаганде исключительно грудного вскармливания в акушерском стационаре среди кормящих матерей и потенциально здоровых новорожденных медицинскими работниками в полной мере не осуществлялись.

Продолжительность исключительно грудного вскармливания. Планировали продолжить грудное вскармливание после выписки из акушерского стационара «пока будет молоко» - 147 (65,0%), до одного года - 53 (23,5%), до 6 месяцев - 22 (9,7%), не определились с ответом - 4 (1,8%).

Повторное анкетирование матерей при достижении ребёнком возраста 6 месяцев показало следующее. Распространенность грудного, в том числе исключительно грудного вскармливания, после выписки из роддома составила 98,7% и 88,5%, в возрасте одного месяца - 87% и 82,9%, в 4 месяца 63,9% и 59,7%; в 6 месяцев - 47,5% и 22,2%. Среди матерей с высшим образованием завершили кормить грудью до шести месяцев 21 из 77 (27,3%), с более низким уровнем образованием 57 из 123 (46,3%) женщин. Шесть месяцев и более продолжали кормить грудью две трети матерей с высшим образованием - 56 (72,7%), со средним и средним специальным - 66 (53,7%). Среди тех, кто не использовал соски, большинство кормили более 6 месяцев.

Среди планировавших кормить грудью до шести месяцев, реализовались планы у 55,5% матерей, остальные кормили дольше. Среди тех, кто планировал кормить до года, не оправдались планы почти у половины -48,9% завершили кормить до 6 месяцев. Среди тех, кто планировал кормить «пока будет молоко», 33,6% прекратили кормить до 6 месяцев (таблица 5).

Таблица 5. Факторы, влияющие на продолжительность грудного вскармливания

Признак	Продолжительность грудного вскармливания, абс. ч. - % (95%ДИ)
	до 6 месяцев	6 месяцев и более	р-уровень
Планировали продолжить грудное вскармливание:
до 6 месяцев	10-12,3 (6,85-21,3)	8-6,4(3,28-12,1)	0,042 ч2=6,344
до года	23-29,6 (20,8-40,3)	24-20,0(13,9-27,9)	0,284 ч2=2,520
пока будет молоко	46-58,1 (47,1-62,2)	91-73,6(65,2-80,5)	0,025 ч2=7,357
Образование матерей:
среднее, средне специальное	57-46,3 (37,8-55,3)	66-53,7(44,9-62,2)	0,007 ч2=7,238
высшее	21-27,3 (18,6-38,1)	56-72,7(61,9-81,4)

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Таким образом, достоверно чаще завершали грудное вскармливание матери, которые планировали кормить грудью до шести месяцев (ч²=6,344, p=0,042), продолжали грудное вскармливание более шести месяцев - матери с высшим образованием (ч²=7,238, р=0,007), и планировавшие кормить грудью «пока будет молоко» (ч²=7,357, p=0,025).

По сравнению с акушерским стационаром, в детской поликлинике матери реже получали информационную поддержку по грудному вскармливанию (на 27,0%); чаще допаивали детей водой (на 37,0%), прибегали к докорму смесями (на 39,0%), почти в 3 раза чаще использовали пустышки, соски (таблица 6).



Таблица 6. Охват детей первых шести месяцев жизни исключительно грудным вскармливанием и соблюдение мер в его поддержку в детской поликлинике

Признак	Структурное подразделение	ч2	р-уровень
	родильное отделение, n=226	детская поликлиника, n=216
	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Исключительно грудное вскармливание	111	56,1	55	25,5	26,3	<0,01
Обучение матерей	200	95,7	151	69,1	23,3	<0,01
Допаивание	40	20,2	123	56,9	73,1	<0,01
Докорм смесями	47	23,8	137	62,8	82,6	<0,01
Применение сосок, пустышек	52	27,1	162	75,0	136,4	<0,01

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Таким образом, после выписки из родильного отделения на протяжение первых шести месяцев жизни достоверно сокращается количество детей, не находящихся на исключительно грудном вскармливании, и увеличивается численность матерей, не охваченных обучением, и не соблюдающих принципы поддержки исключительно грудного вскармливания.

Не установлено достоверного влияния первого прикладывания ребенка к груди в родильном зале, совместного пребывания матери и ребенка в родильном отделении и режима свободного грудного вскармливания на его продолжительность (таблица 7).



Таблица 7. Влияние организационных технологий на продолжительность грудного вскармливания

Признак	Продолжительность грудного вскармливания, абс ч - %	р-уровень
	1 месяц	4 месяца	6 месяцев	более 6 месяцев
Первое прикладывание к груди в родильном зале	30-75,0	39-75,0	21-61,8	66-74,2	0,498
Совместное пребывание на протяжение всего периода пребывания в родильном доме	25-61,0	37-69,8	19-55,9	57-64,0	0,596
Режим свободного вскармливания	10-23,8	24-45,3	12-36,4	3-35,6	0,194

Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона

Обсуждение. В результате исследования установлен низкий охват беременных пренатальным обучением (по психофизической подготовке к родам - 27%, грудному вскармливанию - 3,5%), низкая информированность о работе школы беременных (46,5-82,3%). Данные о посещаемости школы беременных хуже в сравнении с более ранним исследованием, проведённым в регионе, тогда охват пренатальным обучением тоже был не высоким, но все-таки составлял около 40% [24].

С одной стороны, низкая посещаемость занятий в школе беременных и отказы от обучения отражают отсутствие мотивации у женщин. При этом не планировали беременность 40,0% из числа опрошенных родильниц, на что следует обратить внимание при профилактической работе среди лиц фертильного возраста. С другой стороны, недостаточную информированность большинства будущих матерей о работе школы беременных, низкую информированность о грудном вскармливании следует рассматривать как неудовлетворительное исполнение функциональных обязанностей медицинским персоналом, отсутствие контроля со стороны организаторов здравоохранения за санитарно-гигиеническим обучением беременных и членов их семей [13].

Семейно-ориентированные роды - основанная на сопровождении женщины с нормальным течением беременности практика родоразрешения с участием членов семьи, что позволяет семьям получать максимум объективной информации, удовлетворять социальные, эмоциональные потребности. Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи, снижают частоту конфликтов и жалоб [5,16,24]. Поэтому настораживают данные о единичных партнерских родах в акушерском стационаре для родоразрешения женщин с низким и средним перинатальным риском, отказ большинства от семейно-ориентированных родов (75%). Полученные данные хуже результатов предыдущего исследования в регионе, когда на присутствие близкого человека в период схваток и в родах указали до 22% российских женщин. Региональные данные по-прежнему значительно контрастируют с данными по Норвегии, где большинство женщин отмечали присутствие близкого человека на родах (95%) и в первые часы после рождения ребенка (88%) [24]. Полученные данные свидетельствуют о психологических особенностях семейных пар, недооценке врачами акушерами-гинекологами важности их дородовой подготовки, наличие резерва для улучшения в целом качества оказания перинатальной помощи [1,3,5,10].

Выявлены неоптимальные сроки первого прикладывания к груди у трети и продолжительности контакта «кожа к коже» у 35% доношенных новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и выше, что отражает недооценку медицинскими работниками важности данных мер для качественного становления лактации у матерей [1,11]. Полученные данные хуже результатов предыдущих исследований, когда 69-77% российских и 82% норвежских женщин ответили, что ребенок был выложен на живот матери столько, сколько хотели женщины. Доля матерей, время первого кормления у которых превышало нескольких часов после родов, почти в два раза выше по сравнению с более ранним исследованием (среди россиянок - 15%, норвежек - 5%) [24]. Особого внимания заслуживают родильницы, не готовые к круглосуточному совместному пребыванию с ребенком (каждая пятая), настаивавшие на докорме искусственными смесями, дополнительном питье, использовании сосок (почти каждая четвертая), что свидетельствует о некачественной подготовке матерей к рождению ребенка и грудному вскармливанию [1,3,8,16,19,24].

Хотя большинство новорожденных при выписке из акушерского стационара находились на грудном и исключительно грудном вскармливании (98,7% и 92,1%), докорм и допаивание более половины доношенных новорожденных, не имевших противопоказаний к грудному вскармливанию, свидетельствует о недооценке медицинским персоналом и матерями значимости исключительно грудного вскармливания [25]. Данное обстоятельство является результатом низкого охвата пренатальным обучением, показывает необходимость усиления контроля за проведением обучающих мероприятий, целесообразность включения в систему регионального перинатального аудита вопросов вскармливания новорожденных в акушерских стационарах [13,21]. Результаты исследования позволили выявить факторы, которые влияли на раннее прекращение грудного вскармливания: отказ от пренатального обучения (ч²=5,406, p=0,043), планирование кормить грудью до 6 месяцев (ч²=6,344, p=0,042). Среди факторов, которые достоверно способствуют продолжительному грудному вскармливанию - наличие у матери высшего образования (ч²=7,238, р=0,007), установки кормить грудью «пока будет молоко» (ч²=7,357, p=0,025).

Отсутствие значимого влияния от применения отдельных мероприятий (первое прикладывание ребенка к груди», совместное пребывание, режим свободного вскармливания), вероятнее всего, отражают многогранность факторов, которые оказывают влияние на продолжительность грудного вскармливания, подтверждая целесообразность комплексного подхода к подготовке матерей к грудному вскармливанию и его поддержке на амбулаторном этапе [1,7,26].

Факторы перинатального периода и социальные детерминанты необходимо учитывать специалистам службы родовспоможения, неонатологам и педиатрам в целях создания условий для оптимального старта питания новорожденных, среди них ряд факторов, которые могут быть устранены при изменении системы контроля выполнения функциональных обязанностей медицинским персоналом [1,11]. Документами ВОЗ предусмотрено осуществление мониторинга, оценки и изучения статуса питания, внедрение методик скрининга с целью выявления алиментарного риска, активизация действий на региональном уровне инициатив «Здоровые города», «Школы, способствующие укреплению здоровья» [1,7,16].

Начиная с 2012 года, для оценки эффективности регионализации акушерской и перинатальной помощи, Минздравом России в дополнение к отчетной форме федерального статистического наблюдения №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» введена отчетная форма №232 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах» (вкладыш). Сведения, содержащиеся во Вкладыше, позволили анализировать различные аспекты деятельности - объем и качество оказания медицинской помощи дифференцированно по каждому функциональному уровню регионализации. Однако, несмотря на важность старта исключительно грудного вскармливания для программирования здоровья ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе, отчетными статистическими формами не предусмотрен ни количественный, ни качественный учет данного направления медицинской деятельности для акушерских учреждений и специалистов службы родовспоможения.

Результаты исследования показывают необходимость учета сведений о применении перинатальных технологий, пренатальном обучении в школе для беременных, подготовке к партнерским родам, грудному вскармливанию. Внесение изменений в вышеуказанную отчетную форму видится более целесообразным по сравнению с ныне существующей системой сбора информации о работе школ в разделе деятельности отделения медицинской профилактики (годовая форма № 30 «Сведения медицинской организации ##за ___год», утвержденная приказом Росстата от 27.12.2016 № 866). Кроме этого, нуждаются в разработке критерии эффективности профилактической работы специалистов акушерской и неонатологической службы, пересмотр критериев эффективности работы врачей-педиатров [20,21,25]. Таким образом, проблема применения перинатальных технологий в поддержку исключительно грудного вскармливания актуальна не только для учреждений родовспоможения для женщин с высоким перинатальным риском, но и для новорожденных, родившихся от матерей с низким и средним перинатальным риском, и нуждается в систематическом мониторинге [5,6,10].



Выводы

1. Установлен низкий уровень применения семейно-ориентированных технологии в межрайонном центре родовспоможения для женщин с низким и средним перинатальным риском: охват пренатальным обучением беременных менее 30%; единичные партнерские роды (1%); отсутствие свободного доступа членов семьи в акушерский стационар.

2. Выявлены признаки неэффективной подготовки матерей к родам и грудному вскармливанию: отказ большинства женщин от семейно-ориентированных родов (75,0%), не информированность о гипогалактии (67%), наличие трещин сосков в среднем на вторые сутки после родов (39,8%).

3. Выявлено несоблюдение мер в поддержку исключительно грудного вскармливания: неоптимальные сроки прикладывания к груди доношенных новорожденных, родившихся с оценкой по шкале Апгар 7 и более баллов (30%), короткий период контакта «кожа к коже» (менее 30 минут у 76,5%), отсутствие режима свободного грудного вскармливания (5,6%). На исключительно грудном вскармливании весь период в акушерском стационаре находились менее половины новорожденных (49,1%), более трети получали искусственные смеси (31,4%).

4. Определены социальные детерминанты и факторы перинатального периода, препятствующие (отказ от пренатального обучения, p=0,043, планирование кормить грудью до 6 месяцев, p=0,042) и позволяющие матерям реализовать планы по продолжительности грудного вскармливания (более высокий уровень образования матерей, p=0,007, желание кормить грудью «пока будет молоко», р=0,025).

5. Для дальнейшего совершенствования оказания перинатальной помощи в регионе и увеличения охвата исключительно грудным вскармливанием детей первого полугодия жизни целесообразно проводить мониторинг мер в его поддержку среди женщин в период беременности и после рождения ребенка.

Область применения результатов: учреждения родовспоможения для родоразрешения женщин с низким и средним перинатальным риском; контроль использования профилактических методик санитарно-гигиенического обучения женщин и семей до и после рождения ребёнка.



Библиография

1. Абольян Л.В. Роль современных медико-организационных технологий в повышении длительности грудного вскармливания. Якутский медицинский журнал 2015; (3): 18-21.

2. Байбарина Е.Н. Экспертный анализ качества помощи новорожденным, как методика перинатального аудита. Проблемы управления здравоохранением 2011; (1): 34-40.

3. Беляева Н. А. Оценка знаний кормящих матерей в вопросах грудного вскармливания до и после занятий в школе материнства. Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10 (1): 108-110.

4. Букина Т.А. Развитие Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница доброжелательная к ребенку» на территории Свердловской области. В кн.: Абольян Л.В., Полесский В.А., редакторы. Грудное вскармливание в современном мире: роль сектора здравоохранения в охране и поддержке грудного вскармливания. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 14-16 мая 2014). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2014. С. 31-32.

5. Гуркина Е.Ю., Беляева Е.Н., Гаврищук Ю.Г., Пивсаева Э.В. Влияние занятий в школе будущих матерей при перинатальном центре ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова на психоэмоциональное состояние беременных и течение родов. В кн.: Актуальные вопросы педиатрии и перинатологии. Санкт-Петербург. 2015. С. 259.

6. Иванов Д.О. Современные возможности поддержки грудного вскармливания. Детская медицина Северо-Запада 2012; 3 (4): 36-42.

7. Комплексный план осуществления действий в области питания матерей, а также детей грудного и раннего возраста. Женева: ВОЗ. 2014. 22 с.

8. Кондратьева Е.И., Станкевич С.С., Барабаш Н.А., Линок Е.А. Оценка эффективности работы регионального центра поддержки грудного и рационального вскармливания. В кн.: Абольян Л.В., Полесский В.А., редакторы. Грудное вскармливание в современном мире: роль сектора здравоохранения в охране и поддержке грудного вскармливания. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 14-16 мая 2014). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2014. С. 60-64.

9. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: утверждена Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. № 1351 [Интернет]. URL: http://www.zakonprost.ru/content/base/part/538230 (Дата обращения: 17.05.2018).

10. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Беляева И.А., Яцык Г.В. Оценка клинической эффективности новых технологических подходов к поддержке грудного вскармливания. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (4): 182-186.

11. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва: Союз педиатров России. 2011. 68 с.

12. Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: Постановление Правительства Российской Федерации от 15.04.2014; № 294 (ред. от 31.03.2017). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70643470/ (Дата обращения: 30.04.2018).

13. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 года № 572н (ред. от 12.01.2016). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70352632/ (Дата обращения: 30.04. 2018).

14. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года: Указ Президента России В.В. Путина от 7 мая 2018 года [Интернет]. URL: http://tass.ru/politika/5182019/ (Дата обращения: 17.05.2018).

15. Повышение качества услуг по охране репродуктивного, материнского, неонатального, детского и подросткового здоровья в европейском регионе. Региональная программа поддержки внедрения политики «Здоровье-2020». [Интернет]. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/330958/RMNCAH-QI-Framework-ru.pdf (Дата обращения: 30.04. 2018).

16. Романенко Л.В., Муравьева Т.Н. Организация мониторинга Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница доброжелательная к ребенку» на Украине. В кн.: Абольян Л.В., Полесский В.А., редакторы. Грудное вскармливание в современном мире: роль сектора здравоохранения в охране и поддержке грудного вскармливания. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 14-16 мая 2014). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; 2014. С. 107-110.

17. Руководство по анализу деятельности службы охраны материнства и детства Российской Федерации. Москва: ЦНИИОИЗ; 2009. 173 с.

18. Стародубов В.И., Ступак В.С, Филькина О.М, Сенькевич О.А, Воробьева Е.А. Социологические исследования как индикатор качества медицинской помощи в системе непрерывной профилактики перинатальной патологии. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2012; 26 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/category /5/61/30/lang,ru/ (Дата обращения: 30.04.2018).

19. Филиппов О.С., Башмакова Н.В, Мальгина Г.Б., Давыденко Н.Б. Литвинова А.М. Перинатальный аудит. Современная методология: методические рекомендации. Москва. 2014. 60 с.

20. Фурцев В.И., Будникова Е.В. Грудное вскармливание (статистическая отчетность): методические рекомендации для участковых педиатров, зав. педиатрическими отделениями, гл. врачей детских поликлиник и детских больниц. Красноярск. 2013. 12 с.

21. Фурцев В. И. Российская школа по поддержке грудного вскармливания: реализация парадигмы на практике. Вопросы современной педиатрии 2014; 13 (5): 92-94.

22. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Кузнецов П.П., Байбиков Д.Р. Разработка мониторинга службы родовспоможения - актуальная современная проблема. Главврач 2010; (3): 14-23.

23. Шувалова М.П., Письменская Т.В., Гребенник Т.К. Результативность третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2017; 53 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/814/30/lang,ru/ (Дата обращения: 01 мая 2018).

24. Heiberg E., Kondakova N.I., Dinekina T.Y., Kabakov V.L., Skurtveit S. Voices of Women in the Barents region. Report from the project Family Friendly Maternity Care in the Barents Region in the Barents Health Programmed 1999-2003. Oslo. 2004. P. 134.

25. Horta L.B., Bahl R., Martines C.J., Victora C.G., Evidence on the long effects breastfeeding: systematic reviews and meta-analysis. Geneva: World Health Organization; 2007. 52 p.

26. Victora C.G., Bahl R, Barros A.J.D., Franзa G.V.A, Horton S., Krasevec J., et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016; 387: 475-490.

Размещено на Allbest.ru

...