Восприятие россиянами несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения и детерминирующие его факторы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Восприятие россиянами несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения и детерминирующие его факторы

Исследования свидетельствуют о существовании во многих странах, в том числе и в России, значительного социально-экономического неравенства в доступе к услугам здравоохранения. Однако практически ничего не известно об отношении людей к такому неравенству.

Цель исследования состоит в том, чтобы оценить восприятие россиянами социально-экономического неравенства в здравоохранения; выявить факторы, детерминирующие восприятие несправедливости этого неравенства и готовность внести свой вклад в улучшение здравоохранения для всех.

В качестве информационной базы исследования использовались данные Международной программы социальных исследований, раунда 2011 г. Статистический анализ проведен с помощью модели логистической регрессии пакета SPSS.

Установлено, что значительная часть россиян (67,7%) полагает несправедливым то, что лица с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами, но при этом не хочет вносить свой вклад в улучшение уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране - доля желающих 14,6%. здравоохранение неравенство социальный

С большей вероятностью воспринимают несправедливость неравенства в доступе к услугам здравоохранения лица, имеющие низкий социально-экономический статус, плохое здоровье, считающие покрытие обязательного медицинского страхования недостаточным, имеющие детей до 18 лет, придерживающиеся левых политических убеждений. Готовность платить повышенные налоги на улучшение медицинского обслуживания для всех людей в стране определяется немного другими факторами: с меньшей вероятностью согласны внести свой вклад в улучшение медицинского обслуживания пожилые, лица, имеющие плохое здоровье, низкое образование, низкий социально-экономический статус, неработающие.

Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что дальнейший уход государства из здравоохранения и расширение платности медицинских услуг может столкнуться с ростом недовольства населения.

Ключевые слова: неравенство в доступе к услугам здравоохранения; общественное мнение; восприятие несправедливости.

Studies demonstrate that there are significant socioeconomic inequalities in access to health services in many countries. However, practically nothing is known about attitude of people towards such inequality.

The purpose of the study: to evaluate perception of social and economic inequality in healthcare by the Russian citizens; and to identify factors determining perception of injustice of inequality in healthcare and willingness of people to contribute to healthcare improvement for all.

The information base of the study was the International Social Survey program (ISSP), the 2011 round. Statistical analysis was conducted using the logistic regression model of the SPSS package.

The study shows that a significant share of the Russian citizens (67.7%) think it is not fair that people with higher income can afford better health care than people with lower income. However, people are reluctant to commit themselves to improve healthcare for all in the country; the share of those willing to contribute ads up to 14.6%.

People with low socioeconomic status, poor health, those who consider coverage with compulsory health insurance insufficient, people with children under 18 years of age, and people with radical political views are more likely to perceive injustice of inequity in access to health services. Willingness to pay higher taxes to improve healthcare for all is associated with other factors: old people, people with poor health, people with low education, low socioeconomic status, and the unemployed are less likely to contribute to healthcare improvement.

The results obtained help to conclude that further withdrawal of the State from the healthcare and expansion of payments for medical services can result in the growing public discontent.

Key words: inequality in access to health services; public opinion; perception of injustice.

В Уставе ВОЗ закреплено «… обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья» в качестве основного права каждого человека. Право на здоровье включает доступ к своевременной, доступной по цене медико-санитарной помощи надлежащего качества. Обеспечение равного доступа к медицинскому обслуживанию без дискриминации по признаку расы, религии, политических убеждений, экономических и социальных условий является наилучшим способом реализации этого права и основной задачей системы здравоохранения [8].

Однако исследования свидетельствуют о существовании значительного социально-экономического неравенства в доступе к услугам здравоохранения (лица с более высоким социально-экономическим статусом (СЭС) с большей вероятностью получают качественную медицинскую помощь, по сравнению с пациентами с более низким СЭС). Доход является основным определяющим фактором доступа к медицинским услугам. И хотя неравенство в сфере здравоохранения, связанное с доходом, является глобальным явлением, существующим во многих странах, в том числе и в России, мало, что известно о восприятии людей такого неравенства.

В настоящее время по этой теме проведено всего несколько исследований, которые показали, что около двух третьих граждан в разных странах считают неравенство в доступе к услугам здравоохранения несправедливым и поддерживают эгалитарную политику в области здравоохранения [1,3,4,9,10,14].

Эгалитарная политика в области здравоохранения - это «политика, в которой каждый получает определенный уровень пользы для здоровья независимо от своего гражданства/демографического/социально-экономического статуса» [9]. Противоположностью эгалитаризма является элитаризм.

Недавно проведенный в двух российских регионах (республиках Татарстан и Марий Эл) опрос показал, что большинство россиян также разделяют идеи равного доступа всех граждан к услугам здравоохранения, «отвергая рыночные принципы платежей и идеи сопряжения меры ответственности за здоровье и инициативы оплаты медуслуг неработающим населением» [2].

Однако очень мало известно об основополагающих факторах, оказывающих влияние на восприятие неравенства в здравоохранении. В предыдущих исследованиях, проведенных в зарубежных странах, основное внимание уделялось демографическим (пол, возраст), идеологическим (например, политическая ориентации и т.д.), социально-экономическим (например, доход, образование, занятость и т.д.) факторам, переменным, связанным со здоровьем (заболевание/инвалидность и удовлетворенность медицинским страхованием) [3,4,9,10,14]. К сожалению, отечественных исследований, в которых обсуждалась бы проблема восприятия неравенства в доступе к услугам здравоохранения, в доступной литературе обнаружить не удалось.

При этом найдено только одно исследование готовности внести свой вклад в улучшение уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране [9].

Цель работы состоит в том, чтобы, во-первых, оценить восприятие неравенства, связанного с доходом, в области здравоохранения в России; во-вторых, выявить факторы, определяющие восприятие россиянами несправедливости неравенства в области здравоохранения и готовность внести свой вклад в улучшение здравоохранения для всех.

Материал и методы исследования

В качестве информационной базы исследования использовались данные Международной программы социальных исследований (Internationalsocialsurveyprogram (ISSP)), раунда, проведенного в 2011 г. в 32 странах и охватившего в общей сложности около 55 тысяч человек в возрасте 18 лет и старше, из которых были отобраны респонденты, проживающие в России - всего 1511 человек. ISSP является непрерывной ежегодной программой международного сотрудничества, охватывающей темы, важные для исследований в области социальных наук с 1985 г. (веб-сайт: http://www.issp.org/). Темы опроса 2011 г. включали демографические, социально-экономические, идеологические факторы и вопросы, связанные со здоровьем и использованием услуг здравоохранения. ISSP рассматривается как надежный источник информации и широко используется экономистами и социологами.

Статистический анализ был проведен с помощью моделей логистической регрессии.

Основной интерес исследования представляли восприятие неравенства в области здравоохранения и желание внести свой вклад в улучшение уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране (зависимые переменные). Информация о восприятии неравенства в области здравоохранения была получена в рамках вопроса «Насколько справедливо или несправедливо то, что что люди с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами?» Ответы были закодированы как 1 - «очень справедливо», 2 - «справедливо», 3 - «ни справедливо, ни несправедливо», 4 - несправедливо» и 5 - «очень несправедливо». Для дальнейшего анализа была построена двоичная переменная, равная 1, если респондент считает неравенство, связанное с доходами, в доступе к услугам здравоохранения, несправедливым (ответы 4,5) и 0 - в противном случае (ответы 1,2,3). Эта переменная отражает, имеет ли респондент позитивный (если он полагает неравенство в области здравоохранения несправедливым) или негативный взгляд на предоставление эгалитарного медицинского обслуживания. Информация о готовности внести свой вклад в улучшение уровня медицинского обслуживания была получена из ответов на вопрос «В какой степени Вы желали бы платить более высокие налоги для улучшения уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране?». Ответы были закодированы как 1 - «очень желательно», 2 - «желательно», 3 - «и желательно, и нежелательно», 4 - «нежелательно», 5 - «очень нежелательно». Была построена двоичная переменная, равная 1, если респондент желает внести свой вклад в улучшение здравоохранения (ответы 1,2) и 0 - в противном случае (ответы 3,4,5).

Идеология (политические предпочтения) респондентов была определена с помощью ответа на вопрос о том, за какую политическую партию они голосовали на последних выборах. Те, кто голосовал за «КПРФ» или «Патриотов России», были отнесены к левым, отдавшие свое предпочтение «Справедливой России» или «Яблоку» - к левоцентристам, голосовавшие за «Единую Россию» или «Правый выбор» были рассмотрены, как имеющие либеральные взгляды, и, наконец, к либерал-демократам были отнесены голосовавшие за «ЛДПР».

Демографические факторы включали пол (мужчины и женщины) и возраст (возрастные группы 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше). В соответствии с уровнем образования респонденты были распределены по трем группам: те, кто имеет среднее общее образование или ниже, вошли в первую группу, имеющие начальное или среднее профессиональное образование или неполное высшее были отнесены ко второй группе, а имеющие высшее профессиональное образование или выше составили третью группу. Информация о социально-экономическом статусе (СЭС) респондентов была получена из ответа на вопрос о том, какое, по их мнению, они занимают положение в обществе по десятибалльной шкале, где 1 означает низкое, а 10 - высокое положение. По уровню занятости участники обследования представляли две группы: те, кто имел оплачиваемую работу в качестве наемного работника, занимался индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательством, семейным бизнесом, рассматривался как занятый, остальные как незанятые. Информация о наличии детей до 18 лет была получена на основе ответов на два вопроса: сколько имеют респонденты детей школьного и дошкольного возраста.

В качестве показателя здоровья (нездоровья) была использована самооценка состояния здоровья респондентов, измеренная по пятибалльной шкале (где оценка 1 свидетельствует об очень плохом здоровье, а оценка 5 - очень хорошем). Для дальнейшего анализа самооценка здоровья дихотомизирована как плохое (оценки 1 и 2) и неплохое (оценки 3,4,5) здоровье.

Информация о медицинской страховке и восприятии ее покрытия, была получена на основе двух вопросов. Первый касался наличия полиса медицинского страхования и его вида (ОМС, ДМС), а второй мнения респондентов о том, насколько страховка покрывает их возможные потребности в медицинской помощи. В зависимости от ответов на эти вопросы все респонденты были разделены на следующие группы: не имеющие страховки, имеющие полис ОМС и считающие страховое покрытие хорошим (страховка покрывает (полностью или в значительной мере) нужды в медицинской помощи), имеющие полис ОМС и считающие страховое покрытие плохим (страховка в незначительной мере покрывает нужды в медицинской помощи), имеющие полис ДМС и считающие страховое покрытиехорошим, имеющие полис ДМС и считающие страховое покрытие плохи, имеющие страховку, но затрудняющиеся оценить ее покрытие.

Результаты

Нами установлено, что значительная часть россиян (67,7%) полагает несправедливым то, что лица с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами, что является аналогичным явлением по сравнению с другими странами (в среднем по всем странам 61,7%) (Рис.1), но при этом не хочет вносить свой вклад в обеспечение эгалитарной политики здравоохранения - желающих всего 14,6% (в среднем по всем странам 30,8%) (Рис.2). Доля отдающих предпочтение эгалитарной политике здравоохранения варьирует от 13% на Филиппинах до 84% в Словении (Рис.1).Очевидно, что эта доля значительно выше в странах, относящихся к консервативным (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды, Швейцария), Южно-европейским (Италия, Португалия, Испания, Хорватия) и Восточно-европейским (Чехия, Польша, Словакия, Словения, Болгария, Россия) странам, по сравнению с государствами Восточной и Юго-восточной Азии (Япония, Южная Корея, Тайвань, Китай, Филиппины) и странами, имеющими либеральный (Австралия, Великобритания, США) и социал-демократический режимы (Дания, Финляндия).

Рис.1.Восприятие несправедливости неравенства в области здравоохранения в России и других странах (доля респондентов, считающих несправедливым (несправедливо, очень несправедливо) то, что люди с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами)

Доля желающих платить налоги на улучшение здравоохранения для всех изменяется в диапазоне от 10,4% в Словакии до 50,9% в Тайване (Рис.2). Неготовность внести свой вклад в улучшение здравоохранения выше в тех странах, в которых высока доля тех, кто считает неравенство в доступе к услугам здравоохранения, связанное с доходом, несправедливым.

Рис. 2. Готовность платить более высокие налоги для улучшения уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране в России и других странах (доля респондентов, желающих (желательно, очень желательно) платить более высокие налоги для улучшения уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране)

Были изучены факторы, связанные с восприятием россиян несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения и желанием платить повышенные налоги на улучшение уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране (Табл.1).

Таблица 1. Факторы, определяющие восприятие россиян несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения и готовность платить более высокие налоги для улучшения уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране (коэффициенты шансов (OR) логистической регрессии с 95-% доверительными интервалами (CI))

Полученные нами результаты позволили установить, что с б.льшей вероятностью воспринимают несправедливость неравенства в доступе к услугам здравоохранения лица, имеющие плохое здоровье (OR=1,79 (CI:1,35-2,37)), располагающие полисом ОМС и считающие страховое покрытие плохим (OR=1,84 (CI:1,05-3,23)), воспитывающие детей до 18 лет (OR=1,52 (CI:1,13-2,04)), придерживающиеся левых политических убеждений (OR=1,56 (CI:1,05-2,31)). C ростом социально-экономического статуса восприятие несправедливости неравенства, связанного с доходом, в доступе к услугам здравоохранения уменьшается (OR=0,86 (CI:0,80-0,92)).

Желание платить повышенные налоги на улучшение уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране определяется немного другими факторами. С меньшей вероятностью согласны внести свой вклад в улучшение здравоохранения лица старше 60 лет (OR=0,49 (CI:0,27-0,91)), имеющие плохое здоровье (OR= 0,59 (CI:0,41-0,87)), низкое образование (OR=0,60 (CI:0,37-0,95)). Наличие работы (OR=1,52 (CI:1,02-2,34)) и высокий социально-экономический статус (OR=1,20 (CI:1,08-1,32)) повышают шансы того, что респондент поддержит повышение налогов на улучшение медицинского обслуживания для всех.

Обсуждение

В результате проведенного исследования нами установлено, что большинство россиян считает несправедливым то, что люди с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами (т.е. поддерживает эгалитарную политику в области здравоохранения). Как показывают предыдущие исследования, восприятие несправедливости неравенства может оказать негативное влияние на доверие системе здравоохранения, а также использование и качество медицинской помощи [6,12], что может привести к увеличению неравенства в использовании и качестве услуг здравоохранения и росту социально-экономического неравенства в состоянии здоровья населения [13].

Полученные нами результаты подтверждают найденные ранее в других странах, где также выявлено влияние низкого дохода [14], плохого здоровья [3,4,9,10,14] и негативного восприятия страхового покрытия [9,14] на восприятие несправедливости неравенства в доступе к услугам здравоохранения. Воздействие этих факторов можно объяснить с помощью гипотезы «личной заинтересованности» (self-interest), которая опирается на теорию рационального выбора [5,7], согласно которой рациональное поведение отдельного человека или группы людей проявляется в их стремлении достичь максимальной полезности из потребления с учетом ограничений бюджета. Например, плохое здоровье, наличие детей до 18 лет, очевидно, связаны с увеличением использования услуг здравоохранения. Социально-экономический статус подразумевает сочетание как риска для здоровья, так и ресурсов для его сохранения и улучшения. Лица с более низким социально-экономическим статусом имеют значительно более высокую вероятность проблем со здоровьем и в большей степени зависят от обеспечения общественного здравоохранения вследствие недостатка финансовых средств. В соответствии с гипотезой личной заинтересованности те, кто нуждается в выгодах от конкретной политики или рискуют стать ее бенефициарами, с б.льшей вероятностью будут поддерживать эту политику (т.е. эгалитарную политику в области здравоохранения), поскольку она служит их интересам [11].

Идеологические убеждения, так же как показали и предыдущие исследования [3,4,9,10], оказались тесно связаны с восприятием несправедливости. С большей вероятностью полагают несправедливым то, что лица с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами, те россияне, кто придерживается левых политических убеждений.

Социально-демографические характеристики (такие как возраст, образование) оказались менее важны для объяснения восприятия несправедливости неравенства в области здравоохранения. Отчасти это связано с тем, что их влияние опосредовано социально-экономическим статусом. Результаты дополнительного анализа (не представлено в тексте), куда были включены все переменные за исключением социально-экономического статуса, показали, что пожилые, имеющие низкое образование с большей вероятностью воспринимают неравенство в доступе к услугам здравоохранение, как несправедливое.

Полученные результаты позволили установить, что б.льшая часть россиян не готова внести свой вклад в улучшение уровня медицинского обслуживания для всех людей в стране. Прежде всего, это пожилые, имеющие плохое здоровье, низкое образование, низкий социально-экономический статус, неработающие, т.е. те, кто с большей вероятностью обладает экономической уязвимостью. Частично, полученные результаты согласуются с полученными ранее в Южной Корее [9], где также было установлено негативное влияние низкого образования и низкого дохода на желание платить повышенные налоги.

Проведенное исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, поскольку оно опирается на кросс-секционное обследование, оно не позволяет выявить причинно-следственные отношения. Во-вторых, возможно, оно не включало все переменные, которые могли быть связаны с восприятием неравенства, связанного с доходом, в доступе к услугам здравоохранения и готовностью внести свой вклад в улучшение здравоохранения для всех людей в стране. Несмотря на эти ограничения, проведенное исследование имеет важное значение, поскольку оно является первым исследованием такого рода в России.

Выводы

1. Большинство россиян считает несправедливым то, что люди с более высокими доходами могут позволить себе более качественное медицинское обслуживание, чем люди с более низкими доходами (т.е. поддерживает эгалитарную политику в области здравоохранения), но при этом жители нашей страны не желают вносить свой вклад в улучшение здравоохранения для всех.

2. Факторы, оказывающие влияние на восприятие несправедливости неравенства, связанного с доходами в здравоохранении, и факторы, связанные с желанием платить повышенные налоги для улучшения здравоохранения для всех, немного отличаются: восприятие россиянами несправедливости неравенства в здравоохранении во многом связано с идеологическими убеждениями и личной заинтересованностью в эгалитарной политике в области здравоохранения (плохое здоровье, восприятие покрытия обязательной медицинской страховки как недостаточного, наличие детей до18 лет, низкий социально-экономический статус); нежелание россиянами внести свой вклад в улучшение здравоохранения тесно связано с экономической неспособностью это сделать - помимо плохого здоровья и пожилого возраста, оно определяется факторами, характеризующими низкое социально-экономическое положение респондентов (низкий уровень образования, отсутствие занятости, низкая самооценка своего социально-экономического положения).

3. Полученные результаты позволяют предположить, что дальнейший уход государства из здравоохранения и расширение платности медицинских услуг может столкнуться с ростом недовольства населения.

Литература

1. Караева О.С. Представления о справедливости и эффективности в системах здравоохранения различных стран (по данным ISSP). Вестник общественного мнения. Данные. Анализ. Дискуссии 2014;1-2 (117): 50-65.

2. Савельева Ж.В., Мухарямова Л.М., Кузнецова И.Б. Социальная справедливость в здравоохранении: опыт и оценки россиян. Мир России 2018; 27(3): 154-179.

3. Abбsolo I., Tsuchiya A. Egalitarianism and altruism in health: some evidence of their relationship. Int J EquityHealth 2014; 13: 13. URL: https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-9276-13-13 (Дата обращения 1 июля 2018).

4. Abбsolo I., Tsuchiya A. Understanding preference for egalitarian policies in health: are age and sex determinants? ApplEcon2008; 40: 2451-61.

5. Becker G. The Economic Approach to Human Behavior. Chicago, IL: The University of Chicago Press. 1976.

6. Damm K., Prenzler A., Zuchandke A. Does the perception of fairness and standard of care in the health system depend on the field of study? Results of an empirical analysis. BMC Health Serv Res 2014; 14: 166. URL: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-166 (Датаобращения 1 июля 2018).

7. Downs A. An Economic Theory of Democracy. New York: Harper and Row. 1957.

8. Evans D.B., Etienne C. Health systems financing and the path to univer¬sal coverage. Bull World Health Organ 2010; 88: 402. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2878164/ (Датаобращения 1 июля 2018).

9. Lee E-W., Park J-H. Egalitarian Health Policy Preference and Its Related Factors in Korea: National Representative Sample Survey. KoreanMedSci 2015; 30: 676-681.

10. Lynch J., Gollust S.E. Playing fair: fairness beliefs and health policy preferences in the United States. J HealthPolitPolicyLaw2010; 35: 849-87.

11. Missinne S., Meuleman B., Bracke P. The popular legitimacy of European healthcare systems: a multilevel analysis of 24 countries. JournalofEuropeanSocialPolicy 2013; 23: 231-247.

12. Mohseni M., Lindstrom M. Social capital, trust in the health-care system and self-rated health: the role of access to health care in a population-based study. SocSciMed 2007; 64: 1373-1383.

13. Reeves A., McKee M., Stuckler D. The attack on universal health coverage in Europe: recession, austerity and unmet needs. Eur J PublicHealth 2015; 25: 364-5.

14. vondemKnesebeck O., Vonneilich N., Kim T. J. Are health care inequalities unfair? A study on public attitudes in 23 countries. International Journal for Equity in Health 2016; 15: 61. URL: https://equityhealthj.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12939-016-0350-8 (Дата обращения 1 июля 2018).

Размещено на Allbest.ru