Влияние миграционных факторов на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние миграционных факторов на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в России



Россия относится к числу стран, испытывающих значительное влияние миграции на формирование населения. При неоспоримых позитивных эффектах миграции (демографических, трудовых, экономических), нельзя недооценивать привносимые ею риски здоровью населения. Для оценки влияния миграции на эпидемическую ситуации по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в России проанализирована законодательная и нормативная база, определяющая организацию выявления, лечения и статистического учёта случаев заболевания туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией среди мигрантов - иностранных граждан, а также проведён анализ данных официальной статистической отчётности (форм ФГСН №8 и 33 о заболеваниях туберкулёзом, № 4 и 61 об исследованиях на антитела к ВИЧ иконтингентах больных ВИЧ-инфекцией).

Установлено, что иностранные граждане не оказывают существенного влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в РФ. В 2017 г. доля иностранных мигрантов среди впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом составила 3,5% (2015 г. - 3,8%; 2016 г. - 3,6%). Аналогичная ситуация среди впервые выявленных антител к ВИЧ среди иностранных мигрантов (2015 г. - 4 672 чел., 2016 г. - 3 285 чел., 2017 г. - 3 160 чел.). инфекция туберкулёз вич миграционный

Среди мигрантов с впервые зарегистрированным туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией в последние годы начинает учащаться доля выходцев из Украины и сокращаться доля населения из других стран СНГ.

Информация о состоянии здоровья мигрантов, в том числе в отношении социально значимых инфекций (туберкулёз, ВИЧ) нуждается в верификации, поскольку, с одной стороны, может иметь место повторное медицинское освидетельствование в связи со сменой места жительства и работы мигранта, с другой, - недоучёт реальных случаев заболевания среди мигрантов с неурегулированным статусом (нелегальных мигрантов). В связи с этим целесообразно создание единой автоматизированной системы мониторинга «Здоровье мигрантов».

Требует также законодательного урегулирования трансграничное взаимодействие между медицинскими и социальными службами РФ и стран СНГ/ЕЭС с целью обеспечения лечения активного туберкулёза до того, как мигрант въехал в страну с тем, чтобы обезопасить её население.

Ключевые слова: внешняя миграция населения; эпидемическая ситуация; туберкулёз, ВИЧ-инфекция.



Russia is one of the countries experiencing a substantial influence of migration on the population development. Within the context of positive migration effects such as demographic, labour and economic, one can't underestimate its health risks to population. To estimate migration impact on the TB and HIV epidemic situation in Russia, the authors have analyzed legislative and normative basis determining organization of diagnostics, treatment and statistical registration of TB and HIV cases in migrants (foreign citizens) as well as official statistics (forms #33 and #8 on TB and #4 and #61 on HIV testing and HIV patients contingents).

The study showed that foreign citizens do not significantly affect the TB and HIV epidemic situation in Russia. In 2017 the share of foreign migrants among newly detected TB cases equaled to 3.5% (3.8% in 2015 and 3.6% in 2016).

The similar situation is with newly detected HIV cases among foreign migrants (4,672 cases in 2015, 3,285 in 2016, and 3,160 in 2017).

Among newly detected TB and HIV cases in migrants the share of Ukraine citizens increases while the share of representatives of other NIS countries reduces.

Information about migrants' health status including socially sound infections (TB and HIV) requires verification because on one hand there could be repeated medical examinations due to change of place of residence or place of work, on the other hand - underestimation of actual number of disease cases in illegal migrants.

In this respect it is appropriate to develop a unified automated monitoring system “Migrants' health”. Cooperation across boundaries between medical and social services of Russia and the NIS/EU countries requires legislative regulation to treat active TB prior to the migrant's entrance to the country to ensure safety of the population.

Keywords : external migration; epidemic situation; tuberculosis; HIV-infection.



Россия относится к числу стран, испытывающих значительное влияние миграции на формирование населения. В соответствии с данными Росстата, интернет-порталов стран Содружества независимых государств (СНГ) [15,28] в 2017 г. прибыло в Российскую Федерацию 589 033 человек, в т.ч. из стран СНГ - 524 452, из других зарубежных стран - 64 581. В общем иммиграционном потоке граждане СНГ составляют 89% от всех въезжающих в РФ иностранных граждан. В 2017 г. наибольшее количество иностранных граждан прибыло из Украины (21,0%). Также в четвёрку лидеров стран исхода мигрантов традиционно входят: Узбекистан (14,1%), Казахстан (9,9%) и Таджикистан (7,2%). Из визовых стран лидерами по количествам въезда в РФ являются граждане Китайской народной республики (КНР) (8%), Германии (2,2%) и США (1,4%).

Выбыло из Российской Федерации в 2017 г. 377 155 человек, в т.ч. в страны СНГ - 321 018, в другие зарубежные страны - 56 137 (1,5%). Миграционный прирост населения в РФ составил в 2017 г. 211 878 чел. (2015 г. - 245 384 чел.; 2016 г. - 261 948 чел.), в т.ч. со странами СНГ - 203 434 (96,0%), с другими зарубежными странами - 8 444 (4,0%). На фоне естественной убыли населения в 2017 г. в 135 818 человек, миграция является единственным источником роста населения.

Миграция является не только значимым демографическим, но также трудовым и экономическим ресурсом [4,6]. За 2017 г. трудовым мигрантам, прибывшим на территорию РФ в порядке, не требующем получения визы, оформлено 1,7 млн. патентов, количество переоформленных патентов составило 141,4 тыс. От работодателей поступило 1,7 млн. уведомлений о заключении трудового или гражданско-правового договора с иностранными гражданами, в том числе 626,3 тыс. - в отношении иностранных граждан, осуществляющих трудовую деятельность без разрешительных документов, 924,0 тыс. - по патенту. Сумма налога на доходы физических лиц в виде фиксированного авансового платежа за приобретение патентов, поступившая в бюджеты субъектов РФ, выросла на 14,3% и составила в 2017 г. 51,3 млрд. руб. (в 2016 г. - 42,8 млрд. руб.).

Основными регионами трудоустройства иностранных граждан остаются Москва и Московская область (29,8% от общего числа трудовых мигрантов), Санкт-Петербург и Ленинградская область - 5,5%, Краснодарский край - 4,8% от общего числа трудящихся мигрантов. Из них по патентам трудятся 56% иностранных граждан, по таким основаниям, как разрешение на временное проживание, вид на жительство или являются гражданином государства - члена Евразийского экономического союза (ЕЭС) - 38%, по разрешениям на работу - 6% иностранных граждан.

При неоспоримых позитивных эффектах миграции, нельзя недооценивать привносимые ею риски здоровью населения и, прежде всего, эпидемической ситуации по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции [12,16,18,24,29-31]. Хотя само по себе перемещение не является фактором риска в отношении туберкулёза, зачастую оно сопряжено с рядом неблагоприятных обстоятельств, которые могут способствовать развитию заболевания среди мигрантов [2-4,7,8,11,13,25]. К их числу относятся:

* условия жизни и работы значительной части мигрантов, включая скученное проживание, в том числе, в неприспособленных помещениях, высокие физические и нервные нагрузки, а также нерегулярное или недостаточное питание;

* ограниченный доступ к услугам по диагностике и лечению туберкулёза, находящийся в зависимости от их правового статуса в РФ. В некоторых случаях контакты с медицинскими службами осложняются недостаточным знанием русского языка и особенностями национальных и религиозных традиций, свойственных некоторым культурам;

* сниженная мотивированность мигрантов на прохождение обследования на туберкулёз, ввиду возможности признания их пребывания в РФ нежелательным при установлении диагноза;

* высокая мобильность, которая может воспрепятствовать проведению комплекса необходимых лечебных процедур и установлению круга лиц, контактировавших с пациентом.

Цель исследования: оценить влияние миграции на эпидемическую ситуации по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в России.

Материалы и методы

Изучены данные форм ФГСН № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом», № 33 «Сведения о больных туберкулёзом», № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ, № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» (до 2015 г. включительно) / «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека» (с 2016 г.). Проанализирована законодательная и нормативная база, определяющая организацию выявления, лечения и статистического учёта случаев заболевания туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией среди мигрантов - иностранных граждан.

Результаты исследования

Потоки мигрантов крайне разнородны с точки зрения статуса пребывания в Российской Федерации, и соответствующих прав, в том числе на медицинское обслуживание.

Постоянно проживающие иностранные граждане в Российской Федерации (РФ) имеют вид на жительство, временно проживающие - разрешение на временное проживание. Иностранные граждане могут получить временное убежище (возможность временно пребывать на территории РФ), которое предоставляется, если они имеют основания для признания беженцем. Возможность временного пребывания на территории РФ могут получить также те, кто не имеет оснований для признания беженцем, но из гуманных побуждений не могут быть выдворены (депортированы) за пределы РФ.

Для выдачи разрешения на временное проживание и вида на жительство иностранный гражданин должен представить документы, подтверждающие отсутствие у него заболевания наркоманией и инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих. Перечень инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче, либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в РФ утверждается уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти. В перечень, включены: туберкулёз, ВИЧ-инфекция, лепра и сифилис [23]. Выявление туберкулёза и ВИЧ-инфекции у иностранных граждан может привести к их депортации из РФ [21].

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не включены в базовую программу обязательного медицинского страхования заболевания, передаваемые половым путем, туберкулёз, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройств поведения. Медицинская помощь при этих заболеваниях оказывается за счет бюджетных ассигнований. В этих случаях предоставление лечения мигрантам оказывается затруднительным, поскольку последние не имеют гражданства РФ. Плановая помощь может быть оказана за счёт средств работодателя или средств самого мигранта. Тем не менее, ежегодно увеличивается число иностранных граждан, больных туберкулёзом, проходящих лечение в медицинских организациях России. Ежегодно 26-27% иностранных граждан, у которых выявлен туберкулёз, получают лечение в противотуберкулёзных диспансерах страны за счет бюджетов субъектов РФ [1,15].

Полис добровольного медицинского страхования (ДМС), который с 2015 г. должны иметь все иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории РФ с целью осуществления трудовой деятельности, в настоящее время не предусматривает оплату медицинских услуг по диагностике и лечению туберкулёза и ВИЧ-инфекции. Отдельную проблему представляют собой дети мигрантов и члены их семей, не работающие, но проживающие в РФ. Их медицинское освидетельствование при въезде в страну не предусмотрено, если не оформляется разрешение на временное проживание, хотя при этом у них есть возможность посещать дошкольные и учебные учреждения.

Полис ДМС мигранты получают после того, как при обследовании не было выявлено представляющих опасность инфекционных заболеваний. Следовательно, если в список заболеваний, оплачиваемых за счет средств ДМС, включить туберкулёз, оплата будет за лечение заболевания, приобретённого уже после переезда на место жительства в РФ.

В первую очередь указанные проблемы характерны для мигрантов с неурегулированным статусом или работающим в РФ без разрешительных документов. Вследствие недокументированного статуса, среди этой категории мигрантов осложняется проведение эпидемиологических расследований, обеспечение контролируемого лечения и диспансерного наблюдения, как самого пациента, так и контактных лиц.

По состоянию на 01.03.2018 г. в РФ временно проживают более 550 тыс. иностранных граждан по разрешениям на временное проживание, более 570 тыс. - постоянно проживающих по видам на жительство.

По состоянию на 23.04.2018 г. [15] в РФ находились 9,3 млн. иностранных граждан и лиц без гражданства (на аналогичную дату прошлого года - 9,6 млн.). Из них 86,5% составляли граждане СНГ; 3,4% - КНР; 10,1% - других стран.

Организация выявления туберкулёза среди мигрантов - иностранных граждан

Россия не только практикует безвизовый режим со странами СНГ, но и не предъявляет требования о предоставлении документов об отсутствии инфекционных заболеваний при въезде их граждан в страну. В таких условиях прохождение осмотра на туберкулёз в стране выезда не может быть обязательным для тех, кто планирует приехать в РФ. Соответственно, сокращаются возможности и по проведению дополнительных профилактических и лечебных процедур среди въезжающих в страну, чей диагноз на осмотрах по месту постоянного жительства был признан нуждающимся в уточнении. С другой стороны, система здравоохранения во всех бывших советских республиках в течении десятилетий развивалась как единое целое и до настоящего время сохраняется схожесть в подходах медицинского сообщества в этих странах к диагностике и лечению туберкулёза. Первые два условия несколько осложняют введение осмотров на туберкулёз в странах СНГ, в то время как третье облегчает их организацию и проведение [9].

В настоящее время документы, регулирующие взаимодействие медицинских служб стран СНГ по диагностике и лечении туберкулёза среди мигрантов, отсутствуют. В связи с этим важно обратиться к документам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), касающиеся взаимодействия в данной сфере: обеспечение преемственности лечения, которое предполагает взаимодействие между медицинскими службами страны, откуда пациент с туберкулёзом выезжает и страны куда он(а) въезжает [17]. Как минимум, мигрант, прошедший в РФ лечение туберкулёза до прекращения бактериовыделения и выезжающий к себе на родину или иную страну, должен получить справку о состоянии своего здоровья и рекомендации по дальнейшему лечению в письменном виде.

В любом случае эффективное противодействие распространению туберкулёза возможно только при наличии трансграничного взаимодействия между медицинскими и социальными службами РФ и стран СНГ/ЕЭС. Необходимо дополнить трансграничное сотрудничество проведением медицинского осмотра в стране выезда с целью обеспечения лечения активного туберкулёза до того, как мигрант въехал в страну с тем, чтобы обезопасить ее население. Этот вопрос законодательно в настоящее время не решён.

Все виды медицинских осмотров мигрантов проводятся в соответствие с нормами, регламентирующими проведение диагностики и лечения туберкулёза в РФ. Органы исполнительной власти могут привлекать к выполнению профилактических осмотров как государственные, так и частные организации. Решение о выдаче разрешения на медицинское освидетельствование иностранных граждан и лиц без гражданства принимается органами исполнительной власти комиссионно.

Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории РФ, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в РФ проходят рентгенологическое исследование органов грудной клетки во внеочередном порядке. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом - иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе осуществляющие трудовую деятельность на территории РФ; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы - проходят данное исследование один раз в год.

В регионах с высокой миграционной нагрузкой следует создавать специализированные медицинские центры для освидетельствования трудовых мигрантов, интегрированных в систему мероприятий, осуществляемых ТО ФМС России. Это позволяет организовать работу по принципу «одного окна», например, как ГБУ г. Москвы «Многофункциональный миграционный центр», где освидетельствования мигрантов организованы на очень высоком уровне.

К основным категориям мигрантов, обследуемых на туберкулёз, относятся иностранные граждане / лица без гражданства, проходящие [18]:

* медицинское освидетельствование при получении вида на жительство, патента, разрешения на временное проживание или работу в РФ;

* профилактические медицинские осмотры при оформлении личных медицинских книжек для работы по декретированным должностям;

* периодические профилактические медицинские осмотры при работе на должностях, относящихся к декретированным, а также подлежащих регулярному профилактическому обследованию в рамках программ диспансеризации отдельных групп населения (студенты и учащиеся колледжей, медицинские и педагогические работники и т.д.);

* медицинское обследование при обращении с жалобами или при обращении в стационары общей лечебной сети;

* профилактическое обследование в очагах туберкулёзной инфекции в качестве контактных лиц.

При проведении медицинского освидетельствования и профилактических осмотров на туберкулёз мигрантов важно обеспечить соблюдение следующих условий:

* медицинскому освидетельствованию на туберкулёз подлежат все мигранты, независимо от пола и возраста, намеренные получить разрешение на временное проживание, или вид на жительство, или патент, или разрешение на работу в РФ;

* медицинское освидетельствование проводиться в соответствии с порядком, нормами и положениями, утверждёнными уполномоченными органами Правительства РФ и исполнительной власти субъектов РФ;

* женщинам, находящимся на первом триместре беременности, предоставляется возможность прохождения медицинского освидетельствования альтернативного рентгенологическому (исследование мокроты). Всем пациентам, проходящим осмотр, предоставляются средства радиологической защиты;

* пациентам, проходящим медицинское освидетельствование, разъясняется, что в случае выявления туберкулёза их пребывание в РФ может быть признано нежелательным. В этом случае им будут выданы на руки результаты обследования и рекомендации по дальнейшему лечению в письменном виде. До принятия решения о нежелательности пребывания им будет проводиться лечение туберкулёза в соответствии с действующими на территории РФ рекомендациями;

* перед проведением медицинского освидетельствования пациентам целесообразно проводить анкетирование с целью уточнения факторов социального и эпидемиологического риска, результатов и сроков предыдущих обследований;

* результат медицинского освидетельствования вносится в бланк Медицинского заключения установленного образца, заверяется подписью и личной печатью врача, подписью руководителя медицинской организации;

* профилактические медицинские осмотры мигрантов осуществляются в отношении работающих и занятых на отдельных производствах или декретированных должностях в порядке, предусмотренном действующими нормативными документами;

* результаты профилактического осмотра вносятся в утверждённые формы для предоставления в территориальные подразделения центров гигиены и эпидемиологии, уполномоченные выдавать (продлевать) личные медицинские книжки или в медицинские карты лиц, подлежащих ежегодной диспансеризации (студенты и т.п.);

* при выявлении лиц с симптомами, подозрительными на туберкулёз, они должны быть направлены в медицинские организации второго уровня для дообследования;

* при выявлении случаев активного туберкулёза их регистрация, взятие больного на диспансерное наблюдение и противоэпидемическая работа в очагах туберкулёзной инфекции производятся в соответствии с действующими нормативными правовыми документами и приказами. Все мероприятия проводятся медицинской организацией второго уровня - противотуберкулёзным диспансером;

* медицинская организация, установившая диагноз «туберкулёз» иностранному гражданину, оформляет в установленные сроки пакет документов о нежелательности пребывания иностранного гражданина на территории РФ в связи с выявленным заболеванием, представляющим угрозу для окружающих, и передаёт его в территориальное Управление Роспотребнадзора. Информация об окончательном диагнозе также должна передаваться в медицинскую организацию 1 уровня, которая направила мигранта или лицо без гражданства на дообследование;

* лечение иностранного гражданина начинается немедленно после установления туберкулёза и продолжается до принятия Роспотребнадзором решения о нежелательности его пребывания на территории РФ, что обеспечивает контроль над распространением туберкулёза; лечение туберкулёза может быть организовано в условиях туберкулёзного стационара и/или дневного стационара, а также амбулаторно в противотуберкулёзном диспансере на фазе завершения основного курса лечения;

* выявленные из числа иностранных граждан больные туберкулёзом, впервые зарегистрированные на территории РФ, независимо от формы и локализации процесса и предположительной длительности заболевания, учитываются как впервые выявленные, если нет документов, подтверждающих наличие у пациента туберкулёза до приезда в РФ;

* для информирования мигрантов и их близких о способах профилактики туберкулёза им целесообразно выдавать информационный листок на русском языке (при возможности - на языке страны постоянного проживания).

При проведении медицинского освидетельствования и профилактических осмотров на туберкулёз мигрантов следует учитывать следующие социально-демографические особенности данной группы населения:

1. ограниченное знание русского языка и местных условий;

2. часто недостаточная информированность мигрантов о последствиях, возникающих при выявлении туберкулёза и связанная с этим распространённость мифов и домыслов провоцирует скрытность и незаинтересованность в прохождении осмотра на туберкулёз;

3. этнические особенности, влияющие на прохождение медицинских процедур;

4. высокая мобильность, затрудняющая проведение дообследования, требующего неоднократного посещения мигрантом противотуберкулёзного диспансера;

5. распространённая среди мигрантов практика сокрытия места фактического проживания и работы.

Социологическое исследование, проведённое сотрудниками Колумбийского университета [27], показало важность проведения профилактического рентгенологического исследования мигрантам, приехавших в РФ из стран Центральной Азии. В своей стране данное исследование длительное время не проходила (или никогда не проходила) значительная часть респондентов. В случае нахождения у них туберкулёза мигранты боятся депортации, длительной нетрудоспособности, серьёзных последствий для здоровья, передачи туберкулёза контактирующим с ним людям, подвергнуться остракизму окружающих.

Статистическая регистрация случаев заболевания туберкулёзом среди мигрантов

Функции государственного статистического наблюдения за выявлением и распространением туберкулёза, в том числе, среди мигрантов, возложены на органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор (ФГСЭН) и органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан. Учёту и регистрации подлежат [18]: иностранные граждане и лица без гражданства при выявлении у них активной формы туберкулёза впервые (в случае, когда отсутствует медицинская документация о перенесённом в прошлом туберкулёзе и его лечении и заболевание регистрируется как впервые выявленное).

Медицинские работники медицинских, оздоровительных, детских и других организаций, выявившие (заподозрившие) у лиц заболевание туберкулёзом, в течение 2 часов сообщают по телефону, а затем в течение 12 часов в письменной форме направляют экстренное извещение о каждом пациенте (в том числе без определённого места жительства, а также лиц, временно пребывающих на данной территории) в органы, уполномоченные осуществлять ФГСЭН, по месту выявления, фактического проживания и работы (учёбы) пациента. Сведения о выявлении больных туберкулёзом медицинские организации обязаны сообщать в территориальные медицинские противотуберкулёзные организации и органы, осуществляющие ФГСЭН, в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти. Впервые выявленные случаи туберкулёза среди мигрантов регистрируются в форме ФСН № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом».

Мигранты могут наблюдаться в противотуберкулёзных организациях на общих основаниях с регистрацией в форме № 33 «Сведения о больных туберкулёзом» разделе 8 «Оказание помощи больным туберкулёзом, временно проживающим на территории обслуживания (кроме лиц, состоящих на учёте), таблице 2800. В масштабе РФ, информация о состоянии здоровья мигранта, обследованного в одном городе, не доходит до другого населённого пункта. Следствием этого является многократное повторное медицинское освидетельствование и, несомненно, возможность для части мигрантов, у которых были выявлены заболевания, обследоваться повторно в другом медицинском учреждении, часто обеспечивая себе нормальный результат анализов за счёт соотечественников, или уйти в «нелегальные» (недокументированные) мигранты, невзирая на состояние своего здоровья [5,9,10]. Становится очевидной необходимость создания единой автоматизированной системы управления и мониторинга за миграционными процессами - АСУ «Здоровье мигрантов».

Из общего числа больных с впервые зарегистрированным туберкулёзом иностранных граждан (форма ФГСН № 8) в:

2013 г. - 2 432 человек (2,7% от всех впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом), в т.ч. мужчин - 1 927 (79,2%), женщин - 505;

2014 г. - 2 690 человек (3,1% от всех впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом), в т.ч. мужчин - 2 058 (76,5%), женщин - 632;

2015 г. - 3 188 человек (3,8% от всех впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом), в т.ч. мужчин - 2 473 (77,6%), женщин - 715;

2016 г. - 2 797 человек (3,6% от всех впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом), в т.ч. мужчин - 2 146 (76,7%), женщин - 651;

2017 г. - 2 498 человек (3,5% от всех впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом), в т.ч. мужчин - 1 927 (77,1%), женщин - 571.

Таким образом, в последние три года (2015-2017 г.) вклад мигрантов в общее число заболевших туберкулёзом в России относительно стабилизировался.

Заболеваемость туберкулёзом в странах Средней Азии, Закавказья остаётся высокой. По данным ВОЗ в 2013 г. оценочный показатель заболеваемости туберкулёзом составил: в Узбекистане - 80 (68-97) на 100 000 населения, в Таджикистане - 100 (89-114) на 100 000 населения, в Кыргызстане - 141 (124-157) на 100 000 населения, в Молдове - 159 (142-180) на 100 000 населения, на Украине - 96 (87-110) на 100 000 населения. Если иностранные граждане будут заболевать в России туберкулёзом также часто, как в своей стране, то ежегодно должно заболевать туберкулёзом в РФ в три раза больше иностранных граждан, чем регистрируется в отчётных формах [18, 24,30].

Регистрируются только мигранты, которые дошли до противотуберкулёзных медицинских организаций. Часть выявленных с туберкулёзом мигрантов уезжает обратно в свою страну лечиться (это им выгоднее, так как после решения о депортации они не будут иметь права въезда в РФ). Часть не известных медицинским организациям мигрантов, оставшихся в РФ без разрешения проживать и работать, пополняют категорию мигрантов с неурегулированным статусом, и живут в стране незаконно.

Не надо забывать об отсроченном туберкулёзе - выявление заболевания не только при первичном осмотре при оформлении статуса, но и через несколько лет после переезда в субъекты РФ, так как большая часть из них уже инфицированы микобактериями туберкулёза. Необходима организация медицинского контроля за новыми гражданами РФ. Все, кто получил статус беженца или временное убежище, имеют право на медицинскую помощь наравне с гражданами России и не могут быть депортированы за пределы РФ из гуманных соображений. В случае выявления туберкулёзе его лечение должно проводиться в РФ за счёт средств бюджетов разных уровней.

Среди иностранных граждан, по сравнению со средними данными по РФ, при проведении обследований до 2014 г. выявляемость выше при туберкулёзе в 2-3 раза и ниже при ВИЧ-инфекции в 2-3 раза [18,22]. Это, скорее всего, связано с тем, что значительная часть мигрантов приезжала из мусульманских стран, где уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией достаточно низкий.

С 2015 г. ситуация начинает меняться в сторону большего первичного выявления ВИЧ-инфекции в связи с тем, что доля мигрантов из Украины растёт, а из Таджикистана сокращается. На Украине заболеваемость туберкулёзом в настоящее время почти в 2 раза выше, чем по РФ в целом, а по сравнению с субъектами Центрального ФО - почти в три раза выше. Одновременно на Украине существенно выше уровень первичной регистрации антител к ВИЧ в связи с большим поражением населения наркоманией.

Регистрация, учёт и государственное статистическое наблюдение случаев ВИЧ-инфекции среди мигрантов - иностранных граждан

Из общего числа пациентов с впервые зарегистрированной ВИЧ-инфекцией иностранных граждан (форма ФГСН № 61 - лица, взятые на учёт; форма ФГСН № 4 - исследования на антитела к ВИЧ методом иммунного блота) в: 2013 г. - ф. № 61 - 2 412 чел., ф. № 4 - 2 486 чел; 2014 г. - ф. № 61 - 4 001 чел., ф. № 4 - 4 417 чел;2015 г. - ф. № 61 - 5 349 чел., ф. № 4 - 4 672 чел; 2016 г. - ф. № 61 - 839 чел. (мужчин - 583 чел.; женщин - 256 чел.); ф. № 4 - 3 285 чел; 2017 г. - ф. № 61 - 636 чел. (мужчин - 428 чел.; женщин - 208 чел.); ф. № 4 - 3 160 чел.

При анализе форм ФГСН № 4 с 2013 г. по 2017 г. обнаруживается, что доля иностранных граждан в структуре всех обследований сохраняется примерно на одном уровне с небольшими колебаниями по годам (5,3-7,8%). Иностранцы, впервые выявленные с бессимптомным инфекционным статусом Z21, кроме получивших вид на жительство, с 2016 г. в форме ФГСН № 61 не регистрируются, на учёт не берутся (ВИЧ-инфекция должна кодироваться как Z21, когда антитела к ВИЧ обнаружены методами ИФА и иммунноблота, или вирусологическими лабораторными методами, но у пациента нет клинических проявлений, вторичных заболеваний).

Организация диспансерного наблюдения и лечения туберкулёза среди мигрантов - иностранных граждан

Межведомственная комиссия по упорядочению въезда и пребывания на территории РФ иностранных граждан и лиц без гражданства на уровне руководителей профильных министерств и ведомств приняла решение о возможности обеспечения лечения туберкулёза у трудовых мигрантов, въезжающих в РФ в безвизовом режиме за счет средств ДМС (с 2018 г.), исходя из стоимости страхового продукта ДМС, а также рекомендовала Минздраву России совместно с Роспотребнадзороми представителями заинтересованных министерств и ведомств проработать вопрос о немедленной госпитализации больного трудового мигранта, у которого выявлено опасное инфекционное заболевание, в медицинскую организацию и при необходимости подготовить соответствующие нормативные правовые акты и далее передать решение вопроса о депортации иностранного гражданина с федерального уровня (Роспотребнадзор) на уровень субъектов РФ, что сократит сроки решения данного вопроса с 3 месяцев до 2 недель.

Существует Указание Центрального Банка РФ от 13.09.2015 г. № 3793-У (зарегистрировано в Минюсте России 31.12.2015 г. № 40461) [20]:

… 4. Условием осуществления ДМС трудовых мигрантов является установление страховщиком страховой суммы в размере не менее 100 000 рублей на каждое застрахованное лицо на период действия договора ДМС трудовых мигрантов.

… Если агрегатная страховая сумма исчерпана полностью, обязательства страховщика по договору ДМС трудовых мигрантов считаются исполненными, договор ДМС трудовых мигрантов прекращается.

Страховщик обязан уведомить страхователя и застрахованное лицо об уменьшении агрегатной страховой суммы в течение пяти рабочих дней с момента уменьшения размера страховой суммы до размера менее чем 10 000 рублей.

Таким образом, если иностранный гражданин приехал работать в РФ, прошёл обследование и получил полис ДМС при отсутствии у него туберкулёза, потом заболел туберкулёзом на территории РФ, может получать лечение в противотуберкулёзных медицинских организациях за счёт средств ДМС.

Обсуждение

Россия заинтересована в миграции, как источнике преодоления депопуляции и пополнения трудоспособного населения. Сумма налога на доходы физических лиц в виде фиксированного авансового платежа за приобретение патентов, поступившая в бюджеты субъектов РФ, выросла в 2017 г. на 14,3% и составила 51,3 млрд. руб.

С 2016 г. действуют новые решения о пребывания иностранцев в РФ в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2015 г. № 438-ФЗ [19]. В отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, страдающих заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в случае, если указанные иностранные граждане и лица без гражданства имеют членов семьи (супруга (супругу), детей (в том числе усыновлённых), родителей (в том числе приёмных) - граждан РФ либо иностранных граждан или лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РФ, и при этом отсутствуют нарушения ими законодательства РФ о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции:

* не принимается решение о нежелательности пребывания (проживания) в РФ или решение о неразрешении въезда в РФ в целях обеспечения защиты здоровья населения, если в отношении указанных иностранных граждан и лиц без гражданства отсутствуют иные основания для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) в РФ, предусмотренные частью четвертой статьи 25.10 Федерального закона от 15.08.1996 г. № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», или решения о неразрешении въезда в РФ, предусмотренные статьёй 26 и частью первой статьи 27 указанного Федерального закона;

* не распространяются положения подпункта 1 пункта 5 статьи 6.1 Федерального закона от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» в части представления сертификата об отсутствии заболевания, вызываемого ВИЧ, а также положения подпункта 13 пункта 1 статьи 7 и подпункта 13 пункта 1 статьи 9 указанного Федерального закона в части наличия сертификата об отсутствии заболевания, вызываемого ВИЧ.

Таким образом, снижаются возможности по выявлению ВИЧ среди иностранных граждан. При этом иностранные граждане, имеющие вид на жительство и временное проживание в РФ, включаются при наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции в отчёт по форме ФГСН № 61 «Сведения о болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека».

Выводы

1. Иностранные граждане не оказывают существенного влияния на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции в РФ.

2. В 2017 г. впервые зарегистрирован туберкулёз у 2 398 иностранных граждан; доля иностранных мигрантов среди впервые зарегистрированных в РФ пациентов с туберкулёзом составила 3,5% (2015 г. - 3,8%; 2016 г. - 3,6%). Аналогичная ситуация среди впервые выявленных антител к ВИЧ среди иностранных мигрантов (2015 г. - 4 672 чел., 2016 г. - 3 285 чел., 2017 г. - 3 160 чел.).

3. Доля иностранных граждан в структуре всех обследований сохраняется примерно на одном уровне с небольшими колебаниями по годам (5,3-7,8%).

4. Среди мигрантов с впервые зарегистрированным туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией в последние годы начинает учащаться доля выходцев из Украины и сокращаться доля населения из других стран СНГ.

5. Информация о состоянии здоровья мигрантов, в том числе в отношении социально значимых инфекций (туберкулёз, ВИЧ) нуждается в верификации, поскольку, с одной стороны, может иметь место повторное медицинское освидетельствование в связи со сменой места жительства и работы мигранта, с другой, - недоучёт реальных случаев заболевания среди мигрантов с неурегулированным статусом (нелегальных мигрантов). В связи с этим целесообразно создание единой автоматизированной системы мониторинга «Здоровье мигрантов».

6. Требует законодательного урегулирования трансграничное взаимодействие между медицинскими и социальными службами РФ и стран СНГ/ЕЭС с целью обеспечения лечения активного туберкулёза до того, как мигрант въехал в страну с тем, чтобы обезопасить её население.



Библиография

1. Акрамов Ш.Ю., Рязанцев С.В. Трудовые мигранты: репродуктивное здоровье и вклад в российскую рождаемость. Миграционное право. 2014; (2): 20-24.

2. Амирханян А.Г. Доступ трудовых мигрантов к услугам здравоохранения. Современные тенденции развития науки и технологий. 2016; (5-2): 93-96.

3. Амлаев К.Р., Шикина И.Б., Зафирова В.Б., Баронова О.Д., Вечорко В.И. Результаты изучения информированности врачей первичного звена в вопросах профилактики и лечения туберкулёза. Социальные аспекты здоровья населения. [электронный научный журнал] 2016;2(48). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/744/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-48-2-6 (Дата обращения 5 июля 2018 г).

4. Баканова М.В. Миграция как социальная детерминанта общественного здоровья. Медицинская антропология и биоэтика. 2017;1(13). http://www.medanthro.ru/?page_id=3083 (Дата обращения 5 июля 2018 г).

5. Бедрина Е.Б., Неклюдова Н.П., Струин Н.Л. Результаты мониторинга здоровья иммигрантов и населения Свердловской области. В кн: Материалы V Уральского демографического форума. Екатеринбург: Институт экономики УрО РАН; 2014. С. 113-117.

6. Воробьева О.Д. Миграционные процессы населения: вопросы теории и государственной миграционной политики. Проблемы правового регулирования миграционных процессов на территории Российской Федерации. Аналитический сборник Совета Федерации ФС РФ 2003; 9 (202): 35.

7. Гречко А.В., Чечелашвили Н.Г., Горохова Т.А., Клюйкова Е.А. Проблемы социально-значимых заболеваний. В сб.: Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Москва: ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава; 2006. С. 230-233.

8. Демихова О.В., Нечаева О.Б. Вопросы доступа мигрантов к мероприятиям по раннему выявлению, диагностике, профилактике и лечению туберкулёза и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в странах СНГ [аналитический обзор]. Москва. 2016. 66 с. [Интернет]. http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/migranty.pdf (Дата обращения 5 июля 2018 г).

9. Ершова А.В., Стерликов С.А. Оценка заболеваемости туберкулёзом вновь прибывших трудовых иммигрантов с учётом их возрастно-полового состава. Туберкулёз и болезни легких 2018;96 (1):24-30.

10. Иванова Л.Ю. Информированность трудовых мигрантов из разных регионов об опасных инфекционных заболеваниях: ВИЧ, ИППП, туберкулёз, гепатит (на материалах опроса иностранных работников в Санкт-Петербурге). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2015;44(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/702/30/lang,ru/ (Дата обращения 5 июля 2018 г).

11. Исаева Н.Ю. Мигранты как внешний фактор влияния при туберкулёзной инфекции. Инфекция и иммунитет. Специальный выпуск. 2014:18-23.

12. Кораблев В.Н. Актуальные проблемы туберкулёза в мире. Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока. 2011; 1. [Интернет]. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20111/2011123.aspx (Дата обращения 5 июля 2018 г).

13. Крикун В.П. Проблемы трудовых мигрантов в России. Вестник современных исследований2017;(2-1):211-220.

14. Медицинская помощь мигрантам ежегодно обходится Москве в 5 миллиардов рублей. [Интернет]. URL: http://www.ntv.ru/novosti/345116/ (Дата обращения 5 июля 2018 г).

15. Миграционная ситуация в Российской Федерации за 2017 год. [Интернет]. URL: https:// http://www.e-cis.info/page.php?id=26158 (Дата обращения 5 июля 2018 г).

16. Михайлова Ю.В., Сошников С.С., Шикина И.Б., Бирагова О.К. Анализ влияния мероприятий противотуберкулёзной службы на эпидемиологические показатели туберкулёза. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2014;6(40). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/639/30/lang,ru/ (Дата обращения 5 июля 2018 г).

17. Модель противотуберкулёзной помощи, ориентированная на нужды людей. Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2017; 62 с.

18. Нечаева О.Б. Миграция населения и её влияние на эпидемическую ситуацию по инфекционным социально-значимым заболеваниям. Медицинский алфавит. Больница - все для ЛПУ 2016;18(281): 13-21.

19. О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части права иностранных граждан и лиц без гражданства, страдающих заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), на пребывание и проживание в Российской Федерации: Федеральный закон от 30 декабря 2015 г. № 438-ФЗ. [Интернет]. 2015. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=191475;fld=134;dst=1000000001,0;rnd=0.4543907572515309 (Дата обращения 5 июля 2018 г).

20. О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления медицинского страхования в части добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности: Указание Центрального Банка Российской Федерации от 13.09.2015 г. № 3793-У. [Интернет]. 2015. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_192401/ / (Дата обращения 5 июля 2018 г).

21. О порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Роспотребнадзора материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации: приказ Роспотребнадзора от 14 сентября 2010 г. № 336 [Интернет]. 2010. URL: http://lawsforall.ru/index.php?ds=50157 (Дата обращения 5 июля 2018 г).

22. О проводимой субъектами Российской Федерации работе по профилактике инфекционных болезней среди трудовых мигрантов и повышении её эффективности: письмо Роспотребнадзора от 27 февраля 2014 г. №01/2159-14-32. [Интернет]. 2014. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=580687 (Дата обращения 5 июля 2018 г).

23. Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний: приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2015 г. № 384н. [Интернет]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71059322/ (Дата обращения 9 июля 2018 г).

24. Онищенко: мигранты заболевают туберкулёзом в четыре раза чаще, чем россияне. [Интернет]. URL: http://ria.ru/society/20120321/601632184.html (Дата обращения 5 июля 2018 г).

25. Полетаев Д.В., Флоринская Ю.Ф. Осведомленность мигрантов о туберкулёзе и ВИЧ-инфекции. Москва. 2015; 40 с.

26. Скачкова Е.И., Вороненко В.В., Стерликов С.А., Шестаков М.Г., Акшикин В.Г., Пономарева Е.Г., Гречко А.В. Система управления качеством противотуберкулезной помощи населению России. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; (1-2): 53-57.

27. Терликбаева А., Эль Бассел Н., Шлугер Н., Терлоева Д., Дэвис Э. Одномоментное исследование факторов риска заболевания туберкулёзом среди мигрантов в странах Центральной Азии. Колумбийский университет. Центр изучение глобального здоровья в Центральной Азии. 211 с.

28. Численность и миграция населения Российской Федерации в 2017 году. Статистический бюллетень. Москва: Федеральная служба государственной статистики; 2018. 172 с.

29. Шубин Е.Ю. Влияние миграции на показатель заболеваемости туберкулёзом в Республике Карелии. Экология человека. 2005; (6):36-38.

30. Эпидемиолог: Большая часть инфекционных заболеваний приходится на мигрантов. [Интернет]. URL: http://www.gazeta.spb.ru/1047242-1/ (Дата обращения 5 июля 2018 г).

31. Cohen T., Murray M. Incident Tuberculosis among Recent US Immigrants and Exogenous Reinfection. Emerg. InfectDis. 2005; 11 (5):725-728.

Размещено на Allbest.ru

...