Сравнительная оценка эффективности различных антибиотиков при лечении раннего сифилиса скрытого под контролем современных серологических тестов (РПР, РПГА, ИФА)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Сравнительная оценка эффективности различных антибиотиков при лечении раннего сифилиса скрытого под контролем современных серологических тестов (РПР, РПГА, ИФА)

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

Быстрицкая Елена Александровна

Москва - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава".

Научный руководитель:

Перламутров Юрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Тищенко Андрей Леонидович, доктор медицинских наук, профессор;

Фриго Наталья Владиславовна, доктор медицинских наук.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, г. Москва.

Защита состоится "__" ______ 2008 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" по адресу 107076, Москва, ул. Короленко д.3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ЦНИКВИ Росмедтехнологий".

Автореферат разослан ________________200__год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Иванова Наталья Константиновна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы эффективного лечения больных ранним сифилисом скрытым объясняется высокой частотой регистрации данной формы заболевания, особенно в последние годы. Удельный вес этой нозологии в структуре заболеваемости сифилисом колеблется от 41,7 % до 53 % (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Статистические материалы за 2005-2006 годы). Интерес к изучению проблем при раннем сифилисе скрытом обусловлен трудностями диагностики данного периода заболевания, его эпидемиологической опасностью и частым развитием серорезистентности - от 9,4 до 15,3 % (Сурганова В.И., 2002). При этом у лиц с установленной серорезистентностью в 52,5 % первоначальным диагнозом был ранний сифилис скрытый (Мыскин В.С., 2003).

За последнее время количество лекарственных препаратов для лечения раннего сифилиса скрытого постепенно увеличивается, что обусловливает совершенствование методик и схем терапии данного заболевания на современном этапе. В амбулаторных условиях в настоящее время применяется лечение прокаин-пенициллином, экстенциллином и цефтриаксоном, в стационарных -растворимым пенициллином. Перечисленные препараты являются ведущими в лечении сифилиса и используются у подавляющего числа больных (Лосева О.К., 2000; Сурганова В.И., 2002). За длительное время применения пенициллина чувствительность к нему бледной трепонемы остается, по-прежнему, высокой, что определяет антибиотики пенициллинового ряда - препаратами выбора для лечения всех форм сифилиса. Лекарства этой группы, обладая выраженной трепонемоцидностью, оказывают бактериостатическое воздействие и действуют, главным образом, на размножающиеся микроорганизмы (Johson R.C., 1982). Пенициллин и его производные не дают кумулятивного эффекта, обладают низкой токсичностью и хорошей переносимостью, что способствует их широкому применению (Аковбян В.А., 1995; Лосева О.К., 2001; Korting H.C., 1986). Различие пенициллинов по степени дюрантности позволяет создавать более удобные методы терапии сифилиса, а накопившийся за последнее время опыт их применения свидетельствует о неодинаковой их эффективности. Сообщается о низкой эффективности лечения раннего сифилиса скрытого при использовании дюрантнных пенициллинов - экстенциллина и ретарпена (Лосева О.К., 1998; Мыскин В.С., 2003; Чеботарев В.В., 2004), однако удобство их применения, как для пациентов, так и для медицинского персонала, относительно невысокая стоимость и наличие данной методики во всех приказах и рекомендациях по лечению сифилиса определяет возможность их дальнейшего использования. На этом фоне рекомендуется применение для лечения больных скрытыми и поздними формами сифилиса препаратов средней дюрантности - прокаин-пенициллина, дающего более выраженные клинические результаты в амбулаторных условиях. Эффективность при применении прокаин-пенициллина сопоставима с эффективностью при лечении водорастворимым пенициллином (Лосева О.К., 2001; Мыскин В.С., 2003; Чеботарев В.В., 2004; Александрова С. Г., 2005). При лечении водорастворимым пенициллином основным недостатком является необходимость длительного пребывания больных в стационаре, что снижает комплаентность терапии. Негативным фактором пенициллинов остаются аллергические реакции, которые при многократном введении достигают 6-10 % (Навашин С. М., 1982). Кроме того, эффективность производных пенициллина ограничена определенными пределами, основным из которых является слабое проникновение антибиотика через гематоэнцефалический барьер при внутримышечном введении, что не создает условий для санации ликвора или требует специальных способов их введения (Навашин С. М., 1982). Указанные факторы ведут к постоянному поиску новых лекарственных средств для лечения сифилиса и более широкому применению препаратов группы резерва. Одним из самых распространенных препаратов резерва при лечении больных сифилисом стал цефтриаксон. В 1986 г. проводилось сравнительное изучение эффективности лечения цефтриаксоном и пенициллином при экспериментальном сифилисе у кроликов. Полученные в результате данные по эффективности терапии сифилиса этими препаратами были практически идентичные (Korting H.C., 1986). Дальнейшие клинические исследования цефтриаксона привели к введению его в рекомендации CDC (центра по контролю и предупреждению заболеваний США) по лечению ИППП, в том числе и сифилиса (Hook E.W.III, 1986; Shofer H., 1989; Harrison W.O., 1991). Отмечена его высокая эффективность при лечение сифилиса: высокая трепонемоцидность, способность проникать через гематоэнцефалический барьер, длительный период полувыведения, а, следовательно, удобство применения (1 раз в сутки). В Российской Федерации с середины 90-х годов стали использовать цефтриаксон при ранних формах сифилиса (Кубанов А.А.,1998; Дмитриев Г.А., 1999), постепенно расширяя область его применения. При раннем сифилисе скрытом сроки негативации КСР не имели достоверных различий с аналогичными показателями в группе больных, получивших лечение водорастворимым пенициллином и составили в среднем 14 месяцев для более 50 % больных в обеих группах (Ющенко О.М., 2004).

Настоящее исследование стало следующим этапом сравнения эффективности различных антибиотиков при раннем сифилисе скрытом.

1. Оценить переносимость антибиотиков, применяемых для лечения раннего сифилиса скрытого - препаратов пенициллина (водорастворимого пенициллина, прокаин-пенициллина, экстенциллина) и цефтриаксона, на основании частоты возникновения осложнений, как аллергического, так и неаллергического характера.

2. Разработать критерии диагностики синдрома Хайне и дать рекомендации по лечению этого осложнения.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ранним сифилисом скрытым.

4. Оценить отдаленные результаты лечения больных ранним сифилисом скрытым, при изменении методики лечения, связанной с переходом на дюрантные препараты пенициллина.

5. Обосновать и дать рекомендации по выбору оптимальной методики лечения пациентов с ранним сифилисом скрытым.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые в России у больных сифилисом описан синдром Хайне - специфическое неаллергическое осложнение, возникающее при лечении прокаин-пенициллином. Сформулирован подход к лечению данного состояния в зависимости от степени его тяжести.

Впервые проведено исследование сравнительной эффективности препаратов пенициллинового ряда (водорастворимого пенициллина, прокаин-пенициллина, экстенциллина) и цефтриаксона для лечения раннего сифилиса скрытого, а также прослежены отдаленные результаты терапии при изменении методики лечения (переход на дюрантные препараты пенициллина).

Впервые у больных ранним сифилисом скрытым проведено лечение цефтриаксоном в курсовой дозе 20,0 г. Полученные в ходе исследования данные позволяют расширить показания к использованию цефтриаксона в данной курсовой дозе, как наиболее эффективного метода лечения раннего сифилиса скрытого.

На основании проведенного анализа отдаленных результатов лечения рекомендовано сократить применение дюрантных препаратов пенициллина и соблюдать методики лечения при терапии раннего сифилиса скрытого, не допуская перехода с недюрантных на дюрантные препараты пенициллина при лечении данной формы сифилиса.

Впервые в российской клинической практике у большой группы больных с диагностированным ранним сифилисом скрытым, проведен серологический контроль на основании совместной постановки современных серологических тестов РПР, РПГА и ИФА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее эффективными в сравнении с препаратами пенициллинового ряда (водорастворимым пенициллином, прокаин-пенициллином, экстенциллином) при лечении больных ранним сифилисом скрытым является цефтриаксон, примененный в курсовой дозе 20,0 г.

2. Изменение методики лечения больных ранним сифилисом скрытым в виде перехода с водорастворимого пенициллина и прокаин-пенициллина на дюрантные пенициллины ведет к частому развитию серорезистентности.

3. Впервые в отечественной литературе описано осложнение неаллергической природы при лечении больных сифилисом прокаин-пенициллином - синдром Хайне, с диагностическими критериями и лечебными мероприятиями, при возникновении этого состояния.

Апробация работы. Полученные результаты доложены и обсуждены на XII междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика". Москва. 12-13 апреля 2007 г. и на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ и КВКД № 7. Москва. 29 августа 2007 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 206 источников, из которых 140 отечественных и 66 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 166 больных ранним сифилисом скрытым (93 женщины и 73 мужчины) в возрасте от 16 до 70 лет. Диагноз сифилиса пациентам ставился на основании положительного результата нетрепонемного теста (РПР) и двух трепонемных тестов (РПГА, ИФА). В зависимости от методики лечения пациенты были разделены на 5 групп (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по группам лечения

В 1-ю группу входили 20 (12 %) пациентов, получивших лечение водорастворимым пенициллином, в 2-ю группу - 35 (21 %) пациентов, пролеченных прокаин-пенициллином, 3-ю составили 70 (42,2 %) больных, получивших экстенциллином, 4-я группа представлена 30 (18,1 %) пациентами, пролеченных цефтриаксоном и 5-я состояла из 11 (6,7 %) человек, получивших водорастворимым пенициллином или прокаин-пенициллином, у которых в дальнейшем была изменена методика лечения (переход на дюрантный препарат пенициллина - экстенциллин).

Лечение больных проводилось согласно методическим указаниям "Лечение и профилактика сифилиса" 1999 г., пособию для врачей, утвержденному МЗ РФ 3.12.2002 "Выбор методик лечения для больных различными формами сифилиса" и по протоколу ведения больных сифилисом утвержденного приказом МЗ РФ № 327 от 25.07.2003. Все препараты вводили внутримышечно:

1. Натриевую соль пенициллина в дозе 1 млн. ЕД., на курс 80 инъекций с интервалом 6 часов (курсовая доза составляла 80 млн. ЕД),

2. Прокаин-пенициллин в дозе 1,2 млн. ЕД., на курс 20 инъекций с интервалом в 1 сутки (курсовая доза - 24 млн. ЕД),

3. Экстенциллин в дозе 2,4 млн. ЕД., на курс 3 инъекции с интервалом в 7 суток (курсовая доза - 7,2 млн. ЕД),

4. Цефтриаксон в дозе 1,0 г., на курс 20 инъекций с интервалом в 1 сутки (курсовая доза - 20,0 г).

У всех пациентов изучались переносимость лечения и его отдаленные результаты: сроки негативации РПР, снижение позитивности РПР (без негативации), развитие серорезистентности. Оценивалась динамика трепонемных тестов: РПГА, ИФА. Длительность наблюдения пациентов составляла от 6 до 85 месяцев.

В каждой из 5 групп пациентов характеризовали их социальный статус, наличие сопутствующих заболеваний, в том числе хронического алкоголизма и наркомании, а также других ИППП, что оказывало существенное влияние на соблюдении режима лечения и его эффективность.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики, с определением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m) и критерия Стьюдента (t).

Результаты исследований. При применении всех перечисленных методик переносимость лечения была хорошей во всех группах, кроме 2-й, где лечение проводилось прокаин-пенициллином (рисунок 2).

Рисунок 2. Доля пациентов с побочным действием лекарственных препаратов

Аллергические реакции в процессе лечения прокаин-пенициллином возникли у 3-х (8,6 %) больных. У 2-х (5,8 %) пациентов наблюдалось локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственным средством - прокаин-пенициллин (МКБ Х - L 27.1) и у 1-о (2,8 %) пациента - аллергическая крапивница (МКБ Х - L 50.0). В дальнейшем все 3-и пациента были переведены на лечение резервным антибиотиком - доксициклином (Юнидокс-салютаб) в курсовой дозе 4,0 г. У 3-х пациентов (в 100 % случаев) произошла негативация РПР в сроки от 1 до 4 месяцев. В анамнезе у всех пациентов данной группы аллергических реакций на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда не отмечалось.

У других 3-х (8,6 %) больных в процессе лечения наблюдалось осложнение - синдром Хайне (Hoigne?s syndrome), представляющий острую, внезапно возникающую реакцию, развивающуюся при повторных инъекциях прокаин-пенициллина. Механизм возникновения синдрома Хайне не вполне ясен. Существует мнение о воздействии прокаин-пенициллина (а возможно, только прокаина) на лимбические структуры мозга (Cummings J.L., 1985). Действие прокаина объясняется его свойствами антагониста ГАМК (г-аминомасляной кислоты - нейромедиатора тормозных синапсов ЦНС). При воздействии прокаин-пенициллина происходит блокировка тормозных синапсов и наступает повышенное возбуждение ЦНС. Факторами, предрасполагающими к появлению реакции, являются: органические поражения ЦНС, черепно-мозговые травмы, хронический алкоголизм, применение прокаин-пенициллина в прошлом (Cummings J.L., 1985). При наблюдении синдрома Хайне у больных были отмечены следующие симптомы: психоневрологические нарушения (психомоторное возбуждение, дезориентация, деперсонализация, дереализация, зрительные и слуховые галлюцинации, "металлический" вкус во рту), головокружение, повышение артериального давления, затруднение дыхания и панический страх смерти. Синдром возникал во время введения прокаин-пенициллина либо сразу после него. Тяжесть проявлений синдрома у наблюдаемых больных была различной - от легкой, выражавшейся в шуме в ушах и головокружении, до тяжелой степени, со всеми описанными выше нарушениями. Границей между тяжелой или легкой формой синдрома Хайне являлся подъем артериального давления и появление чувства страха после инъекции. Дифференциальная диагностика этого состояния проводится с анафилактическим шоком путем измерения артериального давления, которое при анафилактическим шоке, снижалась, а при синдроме Хайне - повышалось. У 3-х пациентов синдром Хайне возник в легкой форме на 12-14-й инъекциях прокаин-пенициллина. Для его купирования у пациентов применяли только транквилизатор - реланиум в таблетках в дозе от 5 до 15 мг. В дальнейшем этим пациентам продолжили терапию прокаин-пенициллином. У 2-х из 3-х пациентов на последующих 4-5-й инъекциях синдром Хайне повторился в более тяжелой форме, с развернутой психоневрологической симптоматикой и артериальной гипертензией, что потребовало комплексного лечения синдрома, отмены прокаин-пенициллина и перехода на резервные антибиотики. При лечении тяжелой форме синдрома Хайне применяли миотропные вазодилататоры (магния сульфат - Sol. Magnesii sulfatis 25 % от 5,0 до 10,0 мл внутримышечно или дибазол - Sol. Dibazoli 4,0 мл 1 % внутримышечно) для купирования повышенного артериального давления и транквилизатор (реланиум, диазепам, седуксен) в таблетках в дозе от 15 до 20 мг. Реланиум действует на лимбическую систему головного мозга, активируя при этом ГАМК, повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору, то есть оказывает действие, противоположное прокаин-пенициллину, снижая при этом психомоторную активность (транквилизирующий или седативный эффект) и снижает эмоциональное напряжение, чувство страха, возбуждение и беспокойство, которые и являются основными проявлениями синдрома Хайне. Совместное введение магния сульфата и реланиума позволяет снизить дозу последнего. При невозможности купировать выраженное беспокойство и артериальную гипертензию возможно применение преднизолона. Кроме медикаментозной терапии пациенту с тяжелой формой синдромом Хайне желательно обеспечить полный покой, тишину и горизонтальное положение тела. После снятия реакции пациента рекомендуется перевести на таблетированную форму антибиотика, желательно не пенициллинового ряда, так как возможно повторение реакции при последующих введениях прокаин-пенициллина.

Для сравнения результатов лечения раннего скрытого сифилиса в 5-и наблюдаемых группах, данные клинико-серологического контроля объединены в таблице 1. Из 2-й группы были исключены 3-и пациента (8,6 % от 35 человек), переведенных на другую методику из-за аллергической реакции на введение прокаин-пенициллина. При анализе результатов лечения в различных группах критериями установления серорезистентности, согласно методическим указаниям "Лечение и профилактика сифилиса" №98/273, были: сохранение стойкой позитивности РПР через год после лечения, без снижения титров РПР (по меньшей мере, в 4 раза) или без снижения степени позитивности РПР от резкоположительной до слабоположительной.

Таблица 1. Результаты клинико-серологического контроля (КСК) у больных ранним сифилисом скрытым в 5-и группах

Как следует из таблицы 1, эффективность лечения была наиболее высокой при применении цефтриаксона (негативация РПР - у 17-и (56,7 %), серорезистентность - у 7-и (23,3 %) больных). Второй по эффективности терапии результат наблюдался при лечении прокаин-пенициллином: негативация РПР отмечалась у 17-и (53,1 %), серорезистентность у 8-и (25 %) больных. При применении водорастворимого пенициллина негативация РПР была у 10-и (50,0 %), серорезистентность у 7-и (35,0 %) больных. Столь высокий уровень серорезистентности, возможно, связан с наличием большого числа сопутствующих заболеваний у данной группы больных. Эффективность экстенциллина при лечении раннего сифилиса скрытого значительно уступала эффективности других антибиотиков - негативация РПР отмечалась лишь у 21-о (30 %) больных, серорезистентность у 38-и (54,3 %). Наиболее низкая эффективность лечения больных ранним сифилисом скрытым наблюдалось при изменении методики лечения, заключавшейся в смене недюрантных или средней дюрантности препаратов пенициллина на дюрантные пенициллины, что привело к развитию серорезистентности у 10-и (91 %) пациентов, при этом негативация РПР наступила лишь у одной пациентки (9 %).

Для определения достоверности различий результатов лечения в 5-и группах использовали критерий Стьюдента (t) и число степеней свободы (К). В результате проведенной статистической обработки результатов было доказано существование различий между результатами лечения пациентов 3-й группы с остальными группами пациентов (1-й, 2-й, 4-й и 5-й) и 5-й группы с остальными группами пациентов (1-й, 2-й, 3-й и 4-й), при р. < 0,05.

В целях изучения эффективности терапии пациентов ранним сифилисом скрытым различными препаратами пенициллина и цефтриаксона проведено сравнение количества пациентов с установленной серорезистентностью (рисунок 3).

Рисунок 3. Процент пациентов с серорезистентностью в 5-и группах

Как видно из рисунка 3, наиболее высоким этот показатель был в 5-й и 3-й группе - 91 % и 54,3 % соответственно, то есть почти все пациенты, у которых была изменена методика лечения (переход на дюрантный препарат пенициллина - экстенциллин) и более половины пациентов, получивших специфическое лечение экстенциллином, нуждались в дополнительном лечении в связи с развитием серорезистентности. 5-я группа объединила в себе 11 пациентов (100 %). В их число вошли 6 пациентов, которые при лечении водорастворимым пенициллином были переведены на лечение экстенциллином, в связи с нарушением режима лечения (алкоголизм и наркомания). Все пациенты имели низкий социальный статус, не работали, имели по несколько сопутствующих соматических заболеваний (в 100 %), в том числе заболевания печени (гепатит С - у 100 % и цирроз - у 100 %). Также в 5-ю группу вошли 5 больных, которым в связи с личными обстоятельствами лечение прокаин-пенициллином было изменено и был назначен экстенциллин. Все пациенты имели средний уровень жизни, работали, не имели сопутствующих соматических заболеваний в стадии обострения. Таким образом, основным фактором, способствующим развитию серорезистентности у пациентов 5-й группы, являлось именно изменение методики лечения. В 3-й группе больных основным фактором, приведшим к серорезистентности, была недостаточная эффективность экстенциллина. Об этом свидетельствует тот факт, что количество сопутствующих соматических заболеваний среди пациентов 3-й группы, которые способствовали развитию серорезистентности, в том числе и поражений печени, существенно не отличалось от аналогичных показателей в других группах: в 3-й группе соматические заболевания были выявлены у 74,2 %, 4-й у - 70 %, 2-й у - 62,5 % и 1-й у - 85 % пациентов. Социальный статус и количество сопутствующих ИППП (44,2 %) пациентов 3-й группы были также сопоставимы с показателями других групп (в 2-й ИППП - 37,5 %, 4-й ИППП - 37,5 % и в 1-й ИППП - 80 %), что позволяет сделать вывод о недостаточной эффективности экстенциллина и как следствие о развитии у больных серорезистентности.

После лечения водорастворимым пенициллином, в 1-й группе, доля лиц с серорезистентностью была ниже, чем в 3-й и 5-й группах, и составила 35 %, что было обусловлено наличием большого числа сопутствующих заболеваний у данной группы больных (хронические соматические заболевания - 85 % и ИППП - 80 %). Наиболее низкие показатели серорезистентности отмечались среди пациентов 2-й - 25 % и 4-й - 23,3 % групп. сифилис осложнение терапия эффективность

В четырех группах (1-й, 2-й, 3-й и 4-й) на момент завершения данной работы остались пациенты, у которых не наступила негативация РПР; вывод о развитии у них серорезистентности не делали, так как сроки их серологического контроля составляли около 1 года, а серорезистентность не может быть установлена, ранее 1 года с момента окончания терапии сифилиса. В 4 группах доля таких пациентов была примерно одинакова и составляет от 10 % в 3-й и 4-й группе до 12,5 % во 2-й и 15 % в 1-й группе. В 5-й группе у 91 % пациентов, находящихся в настоящее время на КСК, диагностирована серорезистентность, а 9 % сняты с КСК.

Кроме общей оценки результатов лечения в 5-и группах, значительный интерес представляет оценка сроков негативации РПР (таблица 2).

Таблица 2. Сроки негативации РПР в 5-и группах у больных ранним сифилисом скрытым (в процентах)

Основываясь на результатах исследования (таблица 2), можно констатировать, что данные по динамики и срокам негативации РПР были близкими в 1-й, 2-й и 4-й группах, хотя в 2-й и 4-й группах негативация РПР произошла в более ранние сроки. Наименее удовлетворительные данные по негативации РПР были отмечены среди пациентов 5-й и 3-й группы. Следует также отметить, что средние сроки негативации (М) у пациентов всех групп были близки, а диапазон различий составил около 2-х месяцев.

Показатели трепонемных тестов косвенно подтверждали результаты лечения, оцененные с помощью нетрепонемной реакции - РПР и дополняли данные о динамике наблюдения за результатами лечения у больных ранним сифилисом скрытым. Результаты обследования пациентов методом РПГА представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты РПГА в 5-и группах больных ранним сифилисом скрытым по окончании КСК (в процентах)

Как следует из данных приведенных в таблице 3, при постановке РПГА наилучшая положительная динамика была отмечена 2-й (негативация у 6,3 %, снижение до неопределенного результата у 31,4 % и снижение титров в 4-7 раз у 6,3 %) и 4-й (снижение до неопределенного результата у 23,2 % и снижение титров в 4-7 раз у 26,7 %) группах, с наиболее выраженной положительной динамикой во 2-й группе. Более медленная динамика РПГА в 4-й группе может быть объяснена более короткими сроками КСК в данной группе пациентов (у 73 % больных - от 7 до 18 месяцев). В 1-й группе больных динамика при постановке РПГА были хуже (снижение до неопределенного результата у 25 % и снижение титров в 4-7 раз у 10 %), чем в 2-й и 4-й группах. В 3-й группе, где у нескольких больных (7,1 %) наблюдалась негативация РПГА, также наблюдалось множество пациентов с повышением титров (12,9 %) или отсутствием динамики тиров РПГА в сторону снижения (21,6 %), что приводило к низкой положительной динамике в РПГА, в целом, по данной группе. Наименее выраженная положительная динамика наблюдалось в 5-й группе (снижение тиров РПГА в 2-3 раза у 27,3 %, отсутствие динамики у 27,3 %, повышение титра у 18,2 %). Как видно из данных по динамики РПГА, лучшие результаты КСК наблюдались во 2-й группе, а в 4-й группе еще недостаточен срок КСК для получения изменений трепонемных реакций, что не противоречит результатам лечения оцененным при постановке РПР и дополняет данные клинико-серологического контроля пациентов с ранним сифилисом скрытым.

За период клинико-серологического контроля лечения у больных ранним сифилисом скрытым отмечалась следующая динамика ИФА суммарного (Ig M и Ig G) - таблица 4. Результаты ИФА оценивались по динамике КП - коэффициента позитивности.

Таблица 4. Динамика ИФА (Ig M и Ig G) в 5-и группах больных ранним сифилисом скрытым по окончании КСК (в процентах)

Негативация ИФА суммарного (данные приведены в таблице 4) в процессе КСК отмечалась во 2-й, 4-й и 3-й группе больных. Наиболее выраженная динамика ИФА суммарного, заключающаяся в негативации и снижении КП, отмечалась во 2-й группе (негативация у 9,5 % и снижение КП у 65,6 %) и в 4-й (негативация у 6,7 % и снижение КП у 66,6 %). Худший результат наблюдалось в 5-й группе (повышение КП у 72,7 %). В 1-й (снижение КП у 60 %) и 3-й (негативация у 1,4 % и снижение КП у 51,6 %) группе пациентов результаты ИФА близки друг к другу, но более выраженная положительная динамика отмечалась в 1-й группе. Как видно по приведенным результатам ИФА суммарного, более ранняя негативация и снижения КП при КСК наблюдались во 2-й и 4-й группах, что соответствует результатам лечения, оцененным при постановке РПР.

Динамика трепонемных тестов с определением количественных показателей РПГА и ИФА суммарного подтверждает результаты лечения, которые оценивались с помощью нетрепонемной реакции - РПР, и дополняет данные наблюдения пациентов с ранним сифилисом скрытым.

ВЫВОДЫ

1. На основании сравнительной оценки переносимости антибиотиков (препараты группы пенициллина и цефтриаксона) для лечения раннего сифилиса скрытого установлена хорошая переносимость водорастворимого пенициллина, экстенциллина и цефтриаксона. На введение прокаин-пенициллина установлено развитие реакций аллергического (у 8,6 % пациентов) и не аллергического характера (синдром Хайне у 8,6 % пациентов). Эти осложнения ухудшают самочувствие больных и снижают эффект от лечения, так как приводят к замене прокаин-пенициллина на более слабые резервные антибиотики.

2. Определены критерии диагностики синдрома Хайне (реакции неаллергического характера на введение прокаин-пенициллина): психоневрологические нарушения, повышение артериального давления, затруднение дыхания и панический страх смерти. Разработана схема лечения синдрома, заключающаяся в применении транквилизатора, миотропного вазодилататора и глюкокортикоидного гормона, в зависимости от степени тяжести.

3. В результате сравнительного анализа отдаленных результатов лечения больных ранним сифилисом скрытым установлена наиболее высокая эффективность при лечении цефтриаксоном (негативация РПР - 56,7 %, серорезистентность - 23,3 % больных); более низкой была эффективность применения прокаин-пенициллина (негативация РПР - 53,1 %, серорезистентность - 25 % больных) и водорастворимого пенициллина (негативация РПР - 50 %, серорезистентность - 35 % больных). Эффективность экстенцилина при лечении раннего сифилиса скрытого значительно уступала эффективности вышеназванных препаратов (негативация РПР - 30 %, серорезистентность - 54,3 %).

4. При изменении методики лечения, заключавшейся в смене недюрантных или средней дюрантности препаратов пенициллина на дюрантные пенициллины или водорастворимого пенициллина и прокаин-пенициллина на экстенциллин отмечалось развитие серорезистентности у 91 % пациентов.

5. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных ранним сифилисом скрытым препаратами пенициллина и цефтриаксоном оптимальным методом лечения больных с данной формой заболевания следует считать лечение цефтриаксом в курсовой дозе 20,0 г.

Практические рекомендации:

1. Применение дюрантного препарата пенициллина (экстенциллина) при раннем скрытом сифилисе нецелесообразно, в связи с недостаточной эффективностью лечения.

2. Нецелесообразно проводить изменение методики лечения, заключающейся в переходе на дюрантные пенициллины в связи с недостаточной эффективностью лечения.

3. У больных ранним скрытым сифилисом рекомендуется применение цефтриаксона в дозе 1,0 внутримышечно ежедневно, на курс 20,0 г.

4. На основании разработанных критериев диагностики синдрома Хайне необходимо проводить лечение в зависимости от его выраженности: при легкой степени - применяют только транквилизатор - реланиум, при тяжелой - миотропные вазодилятаторы (магния сульфат или дибазол), транквилизатор - (реланиум или сибазон). При невозможности купировать выраженное беспокойство и артериальную гипертензию, возможно применение глюкокортикоидного гормона (преднизолона). Если реакция не была тяжелой, терапию прокаин-пенициллином продолжают, в других случаях следует отказаться от этого антибиотика.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Василенко Т.И. Анализ результатов лечения больных сифилисом и гепатитом С прокаин-пенициллином. / Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А., Пивоварова В.И. и др. // Тез.док. Первого Российского конгресса дерматовенерологов. - С. -Пб., 23-26 сентября 2003. - Т. 2. - С. 50.

2. Перламутров Ю.Н. Анализ результатов лечения прокаин-пенициллином у больных сифилисом с замедленной негативацией серореакций и их оценка методом РПР (RPR). / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И. Быстрицкая Е.А. // Тез.док. научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ. - М., - Апрель 2004. - С. 154-155.

3. Василенко Т.И. Динамика результатов РПР (RPR) у больных сифилисом с замедленной негативацией серореакций. / Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А., Маликова Р.Н. // Тез.док. IХ междисциплинарного симпозиума "Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика" Вестник постдипломного медицинского образования. - 2004. - С. 77.

4. Перламутров Ю.Н. Оценка показателей РПР у больных сифилисом с замедленой негативацией серологических реакций после дополнительного лечения прокаин-пенециллином. / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А. // Тез.док. конференции посвященной памяти профессора Машкилейсона А.Л. - М., - 2004. - С. 137.

5. Перламутров Ю.Н. Комплекс РПГА и ИФА в диагностике и контроле лечения больных сифилисом. / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А. и др. // Тез.док. IХ всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., - 2005. - Т. 2. - С. 49.

6. Перламутров Ю.Н. Острая псевдоанафилактическая реакция на прокаин-пенициллин (синдром Hiogne). / Перламутров Ю.Н. Лосева О.К. Быстрицкая Е.А. и др. // Клин. дерматол. и венерол. - 2005. -№2. -С. 49-52.

7. Перламутров Ю.Н. Оценка показателей РПР в клинико-серологическом контроле у больных сифилисом. / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А. // Тез.док. Российской научно-практической конференции дерматовенерологов "Санкт-Петербурские дерматологические чтения". - С. -Пб., - 15-16 сентября 2005. - С. 92.

8. Перламутров Ю.Н. Сравнительная оценка эффективности различных антибиотиков при лечении раннего скрытого сифилиса. / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А. и др. // Тез.док. IV научно-практической конференции памяти профессора Машкилейсона А.Л. - М., - 2006. - С. 132-133.

9. Перламутров Ю.Н. Анализ эффективности различных антибиотиков при лечении раннего скрытого сифилиса. / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А. и др. // Тез. док. ХII междисциплинарного симпозиума "Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика" Вестн. постдипломного мед. образования. - 2007. -№1. -С. 44-45.

10. Перламутров Ю.Н. Сравнительная оценка эффективности различных антибиотиков при лечении раннего скрытого сифилиса. / Перламутров Ю.Н., Василенко Т.И., Быстрицкая Е.А. и др. // Клин. дерматол. и венерол. - 2007. - №3. -С. 54-57.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КСК - клинико-серологический контроль

РПГА - реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации

РПР - (RPR - Rapid Plasma Reagins) или быстрый плазмореагиновый тест

Размещено на Allbest.ru