Состояние эндотелий-зависимых сосудистых реакций у беременных с гестозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЙ-ЗАВИСИМЫХ СОСУДИСТЫХ РЕАКЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

14.01.01. - акушерство и гинекология

Куликов Сергей Александрович

Иваново - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Посисеева Любовь Валентиновна, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;

Назаров Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Качалина Татьяна Симоновна, доктор медицинских наук, профессор ГОБУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России.

Киселева Ольга Юрьевна, кандидат медицинских наук ГОБУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация - Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится "_____"______________2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан "_____"___________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Панова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестоз представляет собой симптомокомплекс полиорганной и полистемной недостаточности, которая клинически проявляется не ранее 20-й недели беременности. По данным различных авторов, гестоз наблюдается у 1,4-42 % беременных, при этом тяжелые формы развиваются у 8-10 % женщин [Кулаков и соавт., 2006; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2009; Иванец Т.Ю. и соавт., 2011; Ahmed A., 2003]. Материнская летальность при данном осложнении беременности остается высокой и колеблется от 17,7 % в 2001г. до 12,7 % в 2005 г. (данные Росстата).

При существующих множественных теориях развития гестоза (около 40), данное осложнение называют "болезнью теорий" [Шифман, 2000]. Гестоз гетерогенен, его патогенез может отличаться у женщин с различными заболеваниями и практически здоровых, при многоплодной и одноплодной беременности, при наличии этого осложнения в анамнезе.

Эндотелиальная дисфункция является неспецифическим патогенетическим механизмом развития патологического течения беременности и характеризуется изменением уровня продукции эндотелиальных факторов по сравнению с физиологически протекающей беременностью [Germain S.J. et al., 2007; LaMarca B.D. et al., 2007].

В настоящее время интенсивно изучаются причины эндотелиопатии при гестозе. Последовательность их участия в развитии гестоза остается неясной до настоящего времени. Можно считать установленным, что дисфункция эндотелия тесно связана с двумя факторами: нарушением миграции цитотрофобласта и исходным снижением кровотока в маточных сосудах [Parra M. et al., 2005; Levin R.J. et al., 2005; Verlohren S. et al., 2010].

Интерес к оксиду азота (NO) возрос с того момента, когда вырабатываемый монослоем эндотелия сосудов фактор релаксации, наличие которого предположили R. Furchgott и J. Zawadsky [1980], был идентифицирован R. Palmer и соавт. как оксид азота. NO выполняет паракринную регуляцию в эндотелиальных и гладкомышечных клетках [Palmer R.M. J. et al., 1988]. Данные об изменении продукции оксида азота при гестозе противоречивы [Lopez-Jaramillo P. еt al., 2008].

Немаловажная роль в патогенезе гестоза принадлежит и генетической предрасположенности к дисфункции эндотелия. Выявлена связь полиморфизма гена NО - синтазы и наследственной предрасположенности к гестозу [Зайнуллин, 2009].

Прижизненное изучение функционального состояния сосудистого эндотелия при физиологической беременности и гестозе крайне затруднено.

Поэтому использованный нами комплексный подход с оценкой механочувствительности эндотелия сосудов, основных вазоактивных факторов эндотелиального происхождения и особенностей микроциркуляции, открывает новые возможности в понимании патогенетических механизмов гестоза.

Цель исследования: изучить состояние эндотелий-зависимых сосудистых реакций при беременности, осложненной гестозом, на основании чего разработать новый способ прогнозирования перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку факторов риска развития гестоза.

2. Установить закономерности реакции сосудов микроциркуляторного русла у женщин на пробу с ишемией/реперфузией и введение экзогенного донатора оксида азота и выявить их особенности при беременности, осложненной и неосложненной гестозом.

3. Определить функциональное состояние эндотелия у женщин с гестозом различной степени тяжести на основании комплекса лабораторных исследований (определение уровня эндотелина-1, нитратов и нитритов, десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови).

4. Разработать новый способ прогнозирования здоровья новорожденных у женщин с гестозом.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены индивидуальные особенности реакции сосудов микроциркуляторного русла на ишемию/реперфузию у небеременных женщин и при беременности, не осложненной гестозом. Установлена частота встречаемости типов реакции сосудов на ишемию в виде снижения, повышения и отсутствие изменения в фазе ранней реперфузии. Определены особенности реакции микрососудов при гестозе: преобладающим типом реакции на пробу с ишемией/реперфузией является снижение уровня оксигенации тканей в фазе ранней реперфузии. Установлена взаимосвязь между типом реакции сосудов микроциркуляторного русла у беременных с гестозом и состоянием здоровья новорожденного: при увеличении оксигенации тканей предплечья в фазе ранней реперфузии относительно исходного значения прогнозируется развитие перинатальной патологии.

Практическая значимость исследования. Предложен прогностический критерий развития перинатальной патологии (церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, респираторный дистресс синдром, врожденная пневмония, конъюгационная желтуха) у новорожденных от матерей с гестозом на основе определения оксигенации тканей при использовании функциональной пробы с ишемией/реперфузией.

Положения, выносимые на защиту. Установлены три типа реакции сосудов микроциркуляторного русла при проведении окклюзионной пробы у женщин. Преобладающим типом реакции микрососудов на пробу с ишемией/реперфузией у женщин с гестозом является снижение уровня оксигенации тканей в фазе ранней реперфузии.

Изменение оксигенации тканей предплечья при проведении окклюзионной пробы может использоваться для прогнозирования перинатальной патологии у новорожденных от матерей с гестозом.

Внедрение результатов в практику. По результатам работы подана заявка на изобретение: "Способ прогнозирования перинатальной патологии у новорожденных", приоритетная справка №2011139005 от 26.09.2011г. Способ прошел предрегистрационные испытания в акушерской клинике ФГБУ Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания института В.Н. Городкова (Иваново, 2010), научно-практической конференции "Неделя науки-2010" (Иваново, 2010), всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи "Актуальные проблемы органической химии" (Казань, 2010), междисциплинарной конференции с международным участием "Здоровая женщина - здоровый новорожденный" (Санкт-Петербург, 2010), конференции молодых ученых (Иваново, 2011), научно-практической конференции "Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология" (Ярославль, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в журнале, включенном в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, функциональное обследование женщин с последующей расшифровкой полученных данных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных данных, осуществлен анализ результатов.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 156 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 27 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе акушерской клиники Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н Городкова" Министерства здравоохранения и социального развития России (директор - д.м.н. Малышкина А.И.).

Всего было обследовано 90 беременных женщин в III триместре беременности. Среди пациенток выделены были выделены основная группа - 60 женщин с гестозом различной степени тяжести (15 женщин с гестозом легкой степени составили первую подгруппу, 15 женщин с гестозом средней степени тяжести составили вторую подгруппу, 30 женщин с тяжелой формой гестоза составили третью подгруппу) и первая контрольная группа - 30 женщин без признаков гестоза. Дополнительную контрольную группу составили 43 здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста, находящихся во второй фазе менструального цикла. Степень тяжести гестоза определяли по балльной шкале Гоека в модификации Г.М. Савельевой (1996). гестоз эндотелий перинатальный прогнозирование

Проводилось общеклиническое обследование, в том числе общепринятое лабораторное и биохимическое обследование. Состояние матки, плаценты и внутриутробного плода оценивались по данным ультразвукового сканирования аппаратом "Aloka 2000" и "Aloka 4000" (Япония).

Оценка внутриутробного состояния плода проводилась по данным кардиотокографии при помощи фетального монитора Sonicade Team Care - 1200, фирмы OXFORD (Англия) с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman.

В качестве метода оценки эндотелийзависимого механизма регуляции просвета сосудов использовалась функциональная проба с ишемией/реперфузией и фармакологическая проба с нитроглицерином. Обследование производилось при помощи неинвазивного спектрофотометрического комплекса для контроля объемного капиллярного кровенаполнения мягких биологических тканей "Спектротест" (производитель ФГУ "НПП "Циклон-Тест"). Измерения выполнялись в области нижней трети внутренней поверхности предплечья.

Метод определения количества десквамированных эндотелиоцитов в крови основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата. Кровь из локтевой вены брали в количестве 5 мл, в качестве стабилизатора добавляли 3,8 % лимоннокислый натрий в соотношении 1:9. Для получения богатой тромбоцитами плазмы сразу после взятия кровь центрифугировали 10 мин. при 200 g. Затем 1мл. плазмы смешивали с 0,2 мл. натриевой соли аденозиндифосфата в концентрации 1 мг/мл. Полученную смесь механически перемешивали в течение 10 мин. аккуратным встряхиванием пробирок, после чего вновь центрифугировали в прежнем режиме для удаления агрегатов тромбоцитов. Свободный от тромбоцитов супернатант переносили в другую емкость и центрифугировали при 200 g в течение 15 мин. для осаждения эндотелиальных клеток. Затем надосадочную плазму аккуратно удаляли, а полученный осадок суспендировали в 0,1 % мл. 0,9 % раствора NaCl и перемешивали стеклянной палочкой. Готовой суспензией заполняли камеру Горяева. Количество клеток эндотелия подсчитывали в двух сетках камеры методом фазово-контрастной микроскопии. Учитывая соотношение между количеством клеток в сетке и объемом камеры Горяева, объема полученной суспензии и объема плазмы, при подсчете количества эндотелиальных клеток результат умножали на 10⁴/л [Петрищев и соавт., 2001].

Определение эндотелина I производилось методом иммуноферментного анализа набором фирмы DIOMEDICA (Австрия).

Содержание суммарных нитрит- и нитрат ионов в периферической крови до и после обследования оценивали путем восстановления нитратов в нитриты в присутствии хлорида ванадия (VCL₃) по методу Miranda K.M. et al (2001) на приборе Salar PV 1251С.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием персонального компьютера с набором стандартных программ в системе Windows XP 2000. Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики. Для оценки различий показателей использовался параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии.

Результаты исследования и их обсуждение. Группы практически не отличались между собой по среднему возрасту, который составил 27,4±0,87 лет в основной группе и 29,5±0,849 лет в первой контрольной группе. Подавляющее большинство женщин были в возрасте от 26 до 30 лет: в основной группе - 33,3 %, в первой контрольной группе - 36,7 %. В основной группе женщины старшего репродуктивного возраста встречались в 21,7 % случаев (36 лет и более), при этом относительный риск развития гестоза в данной возрастной группе в 1,138 [95 % ДИ 1,062-1,802; р=0,036] раза выше, в основном за счет 2 подгруппы где было больше женщин в возрасте 36 и более лет - 33,3 %, по сравнению с первой контрольной группой женщин (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

Оценивая семейное положение обследованных женщин, выявлено, что в основной и в первой контрольной группах чаще встречались женщины в зарегистрированном браке - 80 % и 93,3 % соответственно (р>0,05). В контрольной группе 6,7 % беременных находились в незарегистрированном браке, женщин, чья беременность протекала вне брака, не было. В основной группе у 15 % пациенток беременность протекала вне брака (р<0,05 по сравнению с контрольной группой), относительный риск развития гестоза у таких женщин составил 1,588 [95 % ДИ 1,344-1,877; р=0,0127]. Особенно много таких женщин было при гестозе средней степени тяжести - 26,7 % и тяжелом гестозе - 23,3 % (р<0,01 по сравнению с группой контроля в обоих случаях). Развитие гестоза у них может быть связано с повышенным психоэмоциональным напряжением в связи с неустойчивым социальным положением.

Анализируя данные акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что в первой группе контроля не имели гинекологической патологии 33,3 % женщин, в основной группе этот показатель составил 16,7 % (р>0,05). Операции на органах репродуктивной системы отмечены у 18,3 % женщин основной группы и в группе контроля - у 6,6 % (р>0,05). Миома матки выявлена в 6,7 % случаев в основной группе женщин, в группе контроля данного заболевания не установлено (р>0,05). У женщин с гестозом кисты яичников встречались в 13,3 % наблюдений, при отсутствии гестоза в 3,3 % (р>0,05).

Соматически здоровых в первой контрольной группе было 46,7 % женщин, тогда как в основной группе только 5 % (р<0,01), причем в 1 и 2 подгруппах не имели экстагенитальную патологию 6,7 % пациенток (р<0,01 по сравнению с первой контрольной группой в обоих случаях), а в 3 подгруппе - 3,3 % женщин (р<0,001 по сравнению с первой контрольной группой).

Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости артериальной гипертензии у пациенток основной группы (53,3 %) по сравнению с первой контрольной группой женщин (0 %) (р<0,01), относительный риск развития гестоза 2,071 [95 % ДИ 1,587-2,704; р<0,0001]. У пациенток с гестозом легкой степени тяжести эта патология встречалась в 60 % случаев, средней степени тяжести в 40 % случаев, при тяжелой форме гестоза в 56,7 % случаев (р<0,001 по сравнению с первой группой контроля во всех случаях). Артериальная гипертензия - одна из ведущих причин осложнений беременности, родов и повышения перинатальной смертности. Это обстоятельство служит основанием включения этих женщин в группу высокого риска. В настоящее время артериальная гипертензия диагностируется у 5-30 % беременных [Zhang X.L. et al., 2008].

Ожирением чаще страдали женщины основной группы по сравнению с контрольной группой - 20 % и 0 % соответственно (р<0,01), относительный риск развития гестоза при данном состоянии 1,556 [95 % ДИ 1,326-1,824; р=0,037]. У женщин основной группы достоверно чаще встречалась НЦД по гипертоническому типу (33,3 % и 13,3 % соответственно, р<0,05 по сравнению с группой контроля).

Наличие двух и более экстрагенитальных заболеваний достоверно чаще отмечено у женщин основной группы - 55 %, по сравнению с группой контроля - 6,7 % (р<0,001), относительный риск развития гестоза при наличии двух и более заболеваний 1,921 [95 % ДИ 1,45-2,544; р<0,0001], причем максимальное количество таких женщин было в 1 подгруппе - 73,3 % (р<0,001).

Роль экстрагенитальной патологии в развитии гестоза освещена, список соматической патологии в этих работах весьма широк [Тролукова и соавт., 1997; Genc M.R. et al., 2004; Парейшвили В.В., 2005; Гурьева В.М. и соавт., 2009]. Гестоз чаще развивается при гипертонической болезни, ожирении, и реже при заболеваниях почек [Соболева и соавт., 1998.]. Имеется сообщение [Стокле Ж. - К. и соавт., 1998], что гестоз развивается с одинаковой частотой (85 %) при ожирении, гипертонической болезни и эндокринопатиях, реже (74 %) при почечной патологии и всегда (100 %) при наличии у беременных нескольких экстрагенитальных заболеваний.

Наличие хронической соматической патологии ослабляет адаптационные возможности организма женщины, что может приводить к развитию гестоза. Развивающийся на фоне экстрагенитальной патологии гестоз отличается более ранним началом клинических проявлений, как правило, более тяжелым течением и резистентностью к терапии [Margulies M., 1997; Balderas L.M. et al., 2008], что также нашло подтверждение в нашем исследовании. При этом в первую очередь патогенетические механизмы затрагивают те системы, нарушения в которых были и до беременности, отводя им превалирующую роль в клинической картине гестоза.

По нашим данным факторы риска развития гестоза являются: артериальная гипертензия (ОР 2,071); наличие двух и более соматических заболеваний у женщин (ОР 1,921); ожирение (ОР 1,625); беременность вне брака (ОР 1,588); возраст старше 36 лет (ОР 1,1383), выявление которых с ранних сроков беременности позволит сформировать группу повышенного риска развития в последующем гестоза, которой должно быть уделено повышенное внимание при наблюдении.

Анализ течения беременности обследованных женщин показал, что простудные заболевания во втором триместре беременности чаще перенесли женщины из группы контроля по сравнению с основной группой - 20 % и 5 % соответственно (р<0,05).

В группе женщин с тяжелым гестозом чаще встречалась угроза прерывания беременности в первом триместре по сравнению с группой женщин с гестозом средней степени тяжести (р<0,05). В других группах различий не установлено (р>0,05).

Фетоплацентарная недостаточность достоверно чаще осложняла течение гестационного процесса в группе с гестозом по сравнению с группой контроля - 33,3 % и 0 % соответственно (р<0,001). Следует отметить, что по мере утяжеления гестоза частота этой патологии возрастала: при легком гестозе - 26,7 %, при гестозе средней степени тяжести - 40 % и при тяжелом гестозе - 46,7 % (р<0,001 во всех подгруппах по сравнению с группой женщин с контролем).

Признаки ВУИ плода по данным УЗИ в основной группе выявлены достоверно чаще по сравнению с контрольной - 23,3 % и 0 % соответственно (р<0,01). По мере утяжеления гестоза частота этой патологии возрастала: при легком гестозе - 13,3 %, при гестозе средней степени тяжести - 20 % и при тяжелом гестозе - 30 %.

Развитие симптомокомплекса "инфекция и плацентарная недостаточность" отягощает течение гестационного процесса, неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода и вносит свой негативный вклад в показатели перинатальной заболеваемости [Тютюнник, 2001]. Также многие авторы считают, что плацентарная недостаточность наиболее часто встречается при такой патологии беременности, как гестоз [Кулаков и соавт., 1996; Савельева Г.М., 2004].

Анализ характера развившегося гестоза у беременных основной группы был проведен в зависимости от степени его тяжести, которая определялась по балльной шкале Гоека в модификации Г.М. Савельевой.

Наличие двух симптомов из классической триады Цангемейстера (отеки + артериальная гипертензия) в клинике гестоза чаще встречалось у беременных первой подгруппы по сравнению с третьей подгруппой - 20 % и 0 % соответственно (р<0,05).

Полная триада симптомов, характеризующаяся сочетанием отеков, протеинурии и артериальной гипертензии, достоверно чаще встречалась при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза - 100 % и 96,7 % соответственно (р<0,05 по сравнению с 1 подгруппой в обоих случаях). У 13,3 % женщин третьей подгруппы гестоз развился во II триместре беременности (р>0,05 по сравнению с гестозом легкой и средней степени).

Развитие тяжелых форм гестоза характеризовалось ранним началом, длительным течением и более выраженными клиническими проявлениями, что совпадает с данными большинства авторов [Кулаков, 1996; Иванян А.Н., 1998; Шифман, Е.М., 2000; Савельева Г.М., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2006].

В группе женщин с неосложненной гестозом беременностью у всех пациенток беременность завершилась своевременными родами (100 %), в группе с гестозом - у 43,3 % (р<0,001 по сравнению с группой контроля). В 1 подгруппе 100 % родов были своевременными, во 2 подгруппе этот показатель составил 60 % (р<0,001 по сравнению с контролем), в 3 подгруппе - 6,7 % (р<0,001 по сравнению с контролем).

У четырех пациенток с тяжелым гестозом роды были преждевременные до 30 недель беременности, что составило - 13,3 % (р<0,05 по сравнению с группой женщин с неосложненным течением беременности; р>0,05 по сравнению с I и II подгруппами). Преждевременные роды в 30-35 недель беременности отмечены в группе женщин со среднетяжелым гестозом в 20 % случаев, с тяжелым течением гестоза в 63,3 % (р<0,001 по сравнению с группой контроля и 1 подгруппой и р<0,01 по сравнению со 2 подгруппой). В 20 % случаев в группе женщин с гестозом средней степени тяжести и в 16,7 % случаев в группе женщин с тяжелым гестозом роды произошли в сроке беременности 36 недель (р<0,05 по сравнению с группой женщин контроля в обоих случаях).

Следи осложнений родов несвоевременное излитие околоплодных вод достоверно чаще встречалось у женщин 2 подгруппы - 40 % по сравнению с 3 подгруппой - 13,3 % (р<0,05). По частоте развития аномалий родовой деятельности достоверных различий между женщинами основной и контрольной группами не было, что, возможно, было следствием меньшего количества самопроизвольных родов в основной группе.

Частота оперативных родов в группе женщин контроля составила 23,3 %, в основной группе - 68,3 %, причем максимальное количество женщин родоразрешено путем операции кесарева сечения в 3 подгруппе - 93,3 % (р<0,001 по сравнению с группой контроля, 1 и 2 подгруппами), что в основном было обусловлено неэффективностью лечения больных тяжелой формой гестоза.

Таким образом, наличие гестоза, особенно его тяжелых форм, приводит к увеличению количества преждевременных и оперативных родов.

Осложнение беременности гестозом сказывалось на состоянии здоровья детей в раннем неонатальном периоде. В основной группе 16,7 % детей родились без перинатальной патологии, в контрольной группе женщин - 66,7 % (р<0,001). Причем, количество здоровых детей напрямую зависело от степени тяжести гестоза. Так, в группе женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести таких детей было по - 5 % (р<0,05 по сравнению группой контроля), в группе с тяжелым гестозом здоровых детей не было (р<0,01 по сравнению с контролем).

В основной группе с признаками СЗРП родилось 26,7 % детей (р<0,01 по сравнению с контролем). При этом в 1 подгруппе таких детей было меньше всего - 13,3 %, во 2 подгруппе - 26,7 % (р<0,05 по сравнению с группой контроля) и больше всего в 3 подгруппе - 33,3 % (р<0,001 по сравнению с контролем). Относительный риск рождения детей с подобной патологией при гестозе составил 1,682 [95 % ДИ 1,393-2,03; р<0,001].

Церебральная ишемия I степени встречалась в группе контроля в 16,7 % случаев, а при гестозе этот показатель составил 8,3 % (р>0,05).

Церебральная ишемия II степени в основной группе диагностирована в 51,7 % случаев (р<0,001 по сравнению с группой контроля), в группе контроля детей с данной патологией не было. Максимальное количество родившихся детей с церебральной ишемией II степени было в 3 подгруппе - 80 % (р<0,001 по сравнению с группой женщин контроля и 1 подгруппой; р<0,01 по сравнению со 2 подгруппой), во 2 подгруппе количество таких детей было 33,3 % (р<0,01 по сравнению с группой женщин контроля), а в 1 подгруппе - 13,3 % (р<0,05 по сравнению с группой женщин контроля). При этом относительный риск рождения детей с подобной патологией при гестозе составил 2,034 [95 % ДИ 1,569-2,637; р<0,001].

Церебральная ишемия 3 степени была диагностирована лишь у одного ребенка из 3 подгруппы - 3,3 %.

Внутрижелудочковые кровоизлияния I и II степени достоверно чаще встречались в основной группе: у 26,7 % детей (р<0,01 по сравнению с контрольной группой) и у 15 % соответственно (р<0,05 по сравнению с группой контроля), причем максимальное количество детей с этой патологией было выявлено в группе женщин, чья беременность осложнилась тяжелым гестозом - 43,3 % и 23,3 % соответственно (р<0,01 по сравнению с группой женщин контроля, и р<0,05 по сравнению с 1 подгруппой). При этом относительный риск рождения детей с ВЖК I степени при гестозе составил 1,682 [95 % ДИ 1,393-2,03; р<0,001], а с ВЖК II степени 1,588 [95 % ДИ 1,344-1,877; p<0,05].

Респираторный дистресс II ст. имел место только у детей основной группы (23,3 % р<0,01 по сравнению с контролем), причем в 1 подгруппе этой патологии не установлено, во второй подгруппе частота составила 6,7 %, а в 3 подгруппе - 43,3 % (р<0,05 по сравнению с группой контроля, р <0,01 по сравнению с 1 подгруппой и р<0,05 по сравнению со 2 подгруппой). При этом относительный риск рождения детей с подобной патологией при гестозе составил 1,652 [95 % ДИ 1,378-1,981; р<0,05]. Респираторный дистресс III ст. имел место только у детей от матерей с гестозом средней и тяжелой степени в - 13,3 % (р<0,05 по сравнению с контролем) и 6,7 % соответственно (р>0,05 по сравнению с группами гестоза различной степени тяжести и группой контроля).

Конъюгационная желтуха у новорожденных, рожденных от матерей с гестозом, выявлена в 26,7 % случаев, в группе контроля таких детей было 23,3 % (р>0,05).

У новорождённых основной группы чаще встречались клинические признаки внутриутробной инфекции по сравнению с группой с неосложненной гестозом беременностью - 23,3 % и 0 % соответственно (р<0,05), причем максимальное количество этой патологии выявлено в 3 подгруппе - 30 % (р<0,01 по сравнению с группой женщин с неосложненным течением беременности).

Таким образом, наличие у матери гестоза, особенно его среднетяжелых и тяжелых форм увеличивает перинатальную заболеваемость, что согласуется с мнением ведущих ученых [Кулаков и соавт., 1998; Серов В.Н. и соавт., 2001; Савельева Г.М., 2004].

Для оценки вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом и другими заболеваниями, имеющими в своем патогенезе эндотелиальную дисфункцию, исследуют реакции плечевой артерии на пробу с ишемией - реперфузией [Иванова и соавт., 1997, 1998]. В доступной литературе сведений о состоянии эндотелийзависимой вазодилатации на уровне резистивных сосудов при беременности практически нет.

Главной составляющей патогенеза гестоза является нарушение функции клеток эндотелия. В связи этим сосудистые проблемы и их индикатор - артериальное давление становятся ведущими в клинической картине гестоза. Доказано, что гипертоническая болезнь сопровождается нарушением эндотелийзависимой вазодилятации [Иванова и соавт., 1997; Margulies M. еt al., 1997; Балахонова Т.В. и соавт., 1998; Соболева Г.Н. и соавт., 1998; Dufour P. Et al., 2000]. Изучение механизмов формирования артериальной гипертензии при беременности, и в первую очередь ЭЗВД, является весьма актуальным и заслуживает самого пристального внимания.

В качестве метода оценки эндотелийзависимого механизма регуляции просвета сосудов использовалась функциональная проба с ишемией/реперфузией и фармакологическая проба с нитроглицерином.

Проводя обследование женщин, нами установлены общие закономерности изменения оксигенации тканей предплечья при проведении функциональной пробы. У всех испытуемых, как у не беременных, так и у беременных, установлена примерно одинаковая оксигенация тканей предплечья в состоянии покоя. На фоне ишемии в общих группах испытуемых происходило снижение оксигенации тканей предплечья (р<0,001 во всех случаях по сравнению с исходными данными). В фазе ранней реперфузии выявлено повышение уровня оксигенации тканей предплечья до исходных цифр. Однако в группе женщин с тяжелым гестозом показатели оксигенации тканей предплечья сразу после ишемии были ниже, чем в группе небеременных женщин (р<0,05).

В фазу поздней реперфузии у обследованных женщин в общих группах отмечено повторное снижение оксигенации тканей предплечья до значения ниже исходного (р<0,01 во всех случаях). При этом показатели оксигенации тканей предплечья в фазе поздней реперфузии у беременных женщин были ниже, чем у небеременных (р<0,05). В группе женщин с гестозом это снижение показателя было более выражено и максимально в группе с тяжелым гестозом.

Анализируя полученные результаты методом вариационного анализа через доверительный интервал, мы разделили всех обследованных на три подгруппы в зависимости от индивидуального типа реакции на пробу с ишемией/реперфузией.

У женщин, составивших I подгруппу, выявлено снижение индивидуальных уровней оксигенации тканей предплечья в фазе ранней реперфузии относительно исходного значения данного показателя. Частота встречаемости данного типа реакции микрососудов в группе женщин с тяжелым гестозом является преобладающей (76,7 %), по сравнению с группой женщин с неосложненным течением беременности (36,7 % р<0,05) и гестозом легкой и средней степени тяжести (56,7 %). Показатели оксигенации тканей у женщин с тяжелым гестозом в фазу ранней реперфузии были ниже, чем небеременных женщин (р<0,05).

У женщин, составивших II подгруппу, изменений оксигенации тканей предплечья в фазу реперфузии после проведения окклюзионной пробы не зарегистрировано.

При тяжелом гестозе данный тип реакции микрососудов встречался у 10 % женщин и у 6,7 % женщин при гестозе легкой и средней степени тяжести, что было реже, чем при неосложненной беременности (33,3 %) (р<0,05 в обоих случаях). Показатели оксигенации тканей в данной подгруппе в фазе ранней реперфузии у женщин с неосложненным течением беременности были ниже, чем у небеременных (р<0,05).

У женщин, составивших III подгруппу, зарегистрирован прирост уровня оксигенации тканей предплечья в фазе ранней реперфузии после проведенной окклюзионной пробы. Данный тип реакции микрососудов встречался при тяжелом гестозе у 13,3 % женщин, у женщин с неосложненным течением беременности в 30 % случаев и у женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести в 36,7 % случаев. Уровень оксигенации тканей предплечья в фазу ранней реперфузии при тяжелом гестозе был меньше по сравнению со всеми группами обследованных (р<0,05).

Ввиду высокой частоты встречаемости артериальной гипертензии при гестозе (53,3 %) нами проведен дополнительный анализ полученных данных, при котором все женщины основной группы были разделены по наличию и отсутствию артериальной гипертензии на две подгруппы. При анализе изменения уровня оксигенации тканей предплечья при проведении обследования установлена одинаковая реакция оксигенации тканей на проведенную окклюзионную пробу у женщин выделенных подгрупп. В фазе ранней реперфузии у женщин обеих подгрупп происходило восстановление оксигенации тканей предплечья до исходных цифр и в фазе поздней реперфузии отмечено дальнейшее снижение оксигенации тканей причем ниже исходного значения (р<0,001). При разделении всех женщин на три типа (ранее описанные) реакции микрососудов на ишемию установлена одинаковая частота их встречаемости: снижение (71,43 % без артериальной гипертензии и 62,5 % с артериальной гипертензией), без изменения (7,14 % без артериальной гипертензии и 12,5 % с артериальной гипертензией), прирост (21,43 % без артериальной гипертензии и 25 % с артериальной гипертензией).

Известно, что эндотелий обладает уникальной способностью реагировать на различные гуморальные изменения окружающей среды продукцией сосудосуживающих и сосудорасширяющих факторов, баланс которых и определяет тонус гладкомышечных клеток, являясь весьма важным в регуляции сосудистого тонуса и АД [Беркелиева и соавт., 1983; Lieberman E. еt al., 1994; Loscalzo J.et al., 1995; Зозуля О.В., 1997; Затейщиков Д.А., 2000; Бова А.А. и соавт., 2001; Гомазков О.А., 2000, 2001].

На фоне проведения фармакологической пробы с нитроглицерином как у небеременных, так и у беременных с неосложненным гестозом течением беременности, изменений оксигенации тканей предплечья не установлено. Считается, что изменение тонуса сосудов, которое осуществляется с помощью эндогенного NO, плохо поддается "стимуляции" экзогенно введенным NO, в частности, нитросодержащими препаратами, которые способны лишь частично заменить этот фактор при наличии дисфункции эндотелия [Вахрамеева и соавт., 1996].

При различном течении беременности наблюдаются неоднородные изменения ЭЗВД, поэтому мы посчитали необходимым определить у этих женщин содержание ЭТ-1и уровень стабильных метаболитов NO в плазме крови.

При определении уровня эндотелина I в плазме крови обследованных установлено, что его уровень у небеременных женщин до обследования составил 0,62±0,1 фмоль/л, при этом индивидуальные показатели колебались от 0,02 до 2,03 фмоль/л. У беременных женщин относительно небеременных установлено повышение данного показателя (р<0,01). Наибольшее значение эндотелина I установлено в группе женщин с тяжелым гестозом (3,01±0,51 фмоль/л), что было выше, чем в у небеременных (р<0,001) и женщин с неосложненным течением беременности (р<0,01).

Ряд авторов также отмечали аналогичные изменения содержания эндотелина I при гестозе [Leszezynska-Gorzelak B. et al., 1997; Pouta A. еt al., 1997; Rust O.A. et al., 1997; Orbak Z. et al., 1998]. Некоторые исследователи считают, что уровень эндотелина I у беременных с гестозом может служить индикатором для оценки тяжести гестоза [Bussen S. Et al., 1999]. Установлено, что за счет патологических процессов в сосудах плаценты при гестозе повышается уровень эндотелина-1 [Bourgeois C. et al., 1997; Faxen M. et al., 1997; Leszinska-Gorzelak B. et al., 1998]. Возрастание содержания ЭТ-1 у беременных с тяжелым гестозом являлось свидетельством наличия у них эндотелиальной дисфункции.

Более высокий уровень ЭТ-1 в плазме у беременных с тяжелым гестозом по отношению к здоровым беременным (путем воздействия на рецепторы типа ЕТ-А) мог быть одной из причин, повышающих чувствительность гладких мышц сосудов к катехоламинам, вызывающих вазоконстрикцию [Подзолков и соавт., 1996; Antoniucci D. еt al., 1996; Гомазков О.А., 1999; Патарая С. А. и соавт., 2000].

При определении уровня суммарных нитритов и нитратов у небеременных и у беременных установлены выраженные колебания их индивидуальных показателей до и после проведения пробы. Средние значения суммарных нитритов не отличались между собой как в общих группах испытуемых, так и между подгруппами по типу реакции на ишемию. Однако установлено, что значение суммарных нитритов и нитратов до обследования при тяжелом гестозе были максимальны по сравнению со всеми группами обследованных женщин (р<0,05) и составило 102,88±27,93 мкмоль/л до обследования и 112,63±28,88 мкмоль/л, что было выше, чем при гестозе легкой и средней степени тяжести.

Молекула NO образуется из L - аргинина под влиянием NO-синтазы (NOS). Принято считать, что эндотелиальная NO - синтаза определяет васкулярный гомеостаз - дилатационный контроль сосудов, защиту интимы от адгезии моноцитов и предотвращение пролиферации гладких мышц сосудов [Гомазков 2000; Медведева Н.А. и соавт., 2001]. Гестоз - это клиническое проявление эндотелиальной дисфункции, которая и определяет течение данной патологии [Зайнулина и соавт., 1999; Шмаков Р.Г. и соавт., 2001]. В результате повреждения эндотелиальных клеток возникает недостаточность эндотелиальной NO - синтазы и как следствие снижение уровня NO. В тромбоцитах при гестозе также диагностировано снижение активности NO-синтазы [Bielecki M. et al. 1999]. Низкое содержание NO в крови пациентов с гестозом описано в ряде работ зарубежных авторов как один из патофизиологических механизмов развития гестоза [Bernardi F. et al. 2008; Dikensoy E. et al. 2009; Matsubara K. et al 2010]. По другим данным концентрация NO в крови пациенток с гестозом выше, чем у здоровых женщин, что, по-видимому, свидетельствует о развитии компенсаторных механизмов, направленных на усиление сосудорасширяющего эффекта NO и как следствие увеличение кровоснабжения плода [Алимхаджиева 2009; Teran E. et al., 2009; Nashizawa H. et al., 2009].

Оценивая изменение количества десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови у беременных женщин до и после проведения пробы нами не установлены различия показателя между группами обследованных (р>0,05). При гестозе выявлено снижение количества клеток после проведенного обследования, особенно выраженное в группе женщин с тяжелым гестозом и составило 21,73±4,39*10⁴/л клеток до обследования и 5,53±0,84*10⁴/л клеток после проведенного обследования (р<0,01). Данных в литературе об изменении количества десквамированных эндотелиоцитов при приведении окклюзионной пробы у беременных с гестозом не найдено.

При анализе лабораторных показателей в группах женщин с артериальной гипертензией и без нее установлено снижение количества десквамированных эндотелиоцитов после окклюзионной пробы (р<0,01). Межгрупповых различий этих показателей не выявлено.

Проведен анализ зависимости состояния новорожденных от типа реакции микрососудов на пробу с ишемией/реперфузией у матерей с гестозом. Установлено, что у детей, родившихся у женщин с приростом уровня оксигенации тканей предплечья в фазе ранней реперфузии, значительно выше частота перинатальной патологии (церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, респираторный дистресс синдром, врожденная пневмония, конъюгационная желтуха). Это позволило предложить способ прогнозирования развития перинатальной патологии у новорожденных от матерей с гестозом. Прогностическая ценность положительного результата 95,0 %.

Таким образом, в результате проведенного исследования, выявленные нами изменения реакции микрососудов на окклюзионную пробу свидетельствуют об эндотелиальной дисфункции у женщин с гестозом (преобладающим типом реакции микрососудов предплечья на ишемию является снижение оксигенации тканей в фазе ранней реперфузии). Это подтверждается результатами лабораторных исследований (повышение уровня эндотелина 1 в периферической крови, причем максимальные цифры данного показателя установлены у женщин с тяжелым гестозом по сравнению с небеременными и женщинами с неосложнённой гестозом беременностью). Установленные типы реакции микрососудов на ишемию не зависели от наличия или отсутствия артериальной гипертензии у обследованных женщин.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска развития гестоза являются: артериальная гипертензия (ОР 2,071); наличие двух и более соматических заболеваний у женщин (ОР 1,921); ожирение (ОР 1,625); беременность вне брака (ОР 1,588); возраст старше 36 лет (ОР 1,1383).

2. Эндотелий-зависимые сосудистые реакции с использованием функциональной пробы с ишемией/реперфузией у небеременных и беременных (с наличием и отсутствием гестоза) женщин характеризуется снижением оксигенации тканей предплечья на фоне ишемии и последующей разнонаправленной индивидуальной реакцией в ранней фазе реперфузии (снижение, отсутствие изменения, повышение). В поздней фазе реперфузии оксигенация тканей у женщин вновь снижется, при этом у беременных была ниже таковой у небеременных.

3. Индивидуальные показатели оксигенации тканей в условиях ранней реперфузии у небеременных и беременных женщин при отсутствии у них гестоза меняются с одинаковой частотой: у 39,5 % и 36,7 % (соответственно) они снижаются, у 37,5 % и 30 % - повышаются относительно исходного до пробы значения, у 23,3 % и 33,3 % не меняются.

У женщин с гестозом в большинстве случаев оксигенация тканей в фазе ранней реперфузии снижается.

4. У беременных женщин увеличивается содержание эндотелина I в периферической крови. У женщин с тяжелым гестозом уровень эндотелина I возрастает в 2,5 раза по сравнению с женщинами с неосложненным течением беременности. Установлены выраженные индивидуальные колебания суммарных нитритов у женщин с неосложненной и осложненной гестозом беременностью.

5. Преобладающим типом реакции микрососудов на прием нитроглицерина, как у небеременных, так и у женщин с неосложненным течением беременности, является отсутствие изменений оксигенации тканей предплечья.

6. Установлено прогностическое значение реакции микрососудов на пробу с ишемией/реперфузией для перинатальной патологии у новорожденных от беременных с гестозом. При увеличении оксигенации тканей предплечья в фазе реперфузии относительно исходного значения прогнозируется развитие перинатальной патологии у новорожденного. Прогностическая ценность положительного результата 95,0 %.

Практические рекомендации. Акушерско-гинекологической практике предлагается у беременных с гестозом для прогнозирования перинатальной патологии проведение окклюзионной пробы в III триместре гестации. Обследование производится при помощи неинвазивного спектрофотометрического комплекса для контроля объемного капиллярного кровенаполнения мягких биологических тканей "Спектротест" (производитель ФГУ "НПП "Циклон-Тест"). Измерение выполняется в области нижней трети внутренней поверхности предплечья.

Запись показателей осуществляется в положении сидя, предплечье располагается на уровне сердца. Перед закреплением датчика женщине надевается на плечо манжетка от стандартного тонометра без нагнетания давления. Запись показателей осуществляется с помощью базового теста в течение 180 секунд с целью регистрации исходного уровня тканевой оксигенации тканей предплечья. Затем в области плеча с помощью манжетки тонометра создается дополнительное положительное давление больше систолического на 40-50 мм рт. ст. При непрерывной записи показателей артериальная окклюзия поддерживается в течение 180 секунд. По истечении этого времени давление в манжетке резко сбрасывается, а запись продолжается еще в течение 180 секунд. Общее время регистрации показателей составляет 540 секунд. При увеличении оксигенации тканей предплечья в фазе ранней реперфузии относительно исходного значения прогнозируется развитие перинатальной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:

1. Куликов С. А., Посисеева Л.В., Назаров С. Б., Ситникова О.Г., Клычева М.М. Состояние нитрэргических механизмов регуляции функции эндотелия у беременных с тяжелым гестозом // Врач-аспирант научно-практический журнал - Воронеж, 2011. - № 3.4(46) с. 617-621.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Куликов С.А., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Ситникова О.Г. Характеристика нитрэргических механизмов регуляции функции эндотелия у беременных с тяжелым гестозом // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - СПб, 2010. - №6. - С. 56-57.

2. Куликов С. А., Посисеева Л.В., Назаров С.Б. Характеристика нитрэргических механизмов регуляции функции эндотелия у женщин при физиологической беременности / Тезисы IV Регионального научного форума "Мать и дитя". - Екатеринбург. - 2010. - С. 167-168.

3. Куликов С.А., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Ситникова О.Г. Состояние процессов перекисного окисления липидов у беременных с тяжелым гестозом // Сб. матер. Всероссийской конф. с элементами научной школы для молодежи "Актуальные проблемы органической химии" - Казань, КГТУ. - 2010. - С. 174.

4. Куликов С.А. Характеристика нитрэргических механизмов регуляции функции эндотелия у здоровых женщин // Сб. научн. тр. "Репродуктивное здоровье нового поколения"/ под ред. Малышкиной А.И. - Иваново: ОАО "Издательство "Иваново", 2010. - С. 363.

5. Куликов С.А., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Ситникова О.Г. Особенности нитрэргических механизмов регуляции уровня оксигенации тканей у беременных с тяжелым гестозом // Сб. мат. VII Международной конференции со школой для молодых ученых "Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология" - Ярославль, ЯГМА. - 2011. - С. 39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NO - оксид азота,

ЭТ - 1 - эндотелин 1,

ЭЗВД - эндотелий зависимая вазодилатации.

Размещено на Allbest.ru

...