Современные особенности этиологической структуры, клинического течения, диагностики, показателей местного иммунитета и терапии больных кандидозным вульвовагинитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные особенности этиологической структуры, клинического течения, диагностики, показателей местного иммунитета и терапии больных кандидозным вульвовагинитом

Частота регистрации кандидозного вульвовагинита (КВВ) за последние 10 лет почти удвоилась и составляет от 30 до 45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Установлено, что 70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 5-10% случаев заболевание становится рецидивирующим (Sobel J.D.,1998). Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием в 20-30% случаев генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Серова В.Н., 2002; Касабулатов Н.М., 2003).

По данным отечественных авторов, в России до недавнего времени обнаружение Candida albicans отмечалось не менее чем в 80% наблюдений КВВ (Ахрарова Л.М., 1993; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000). Среди остальных представителей рода Candida клиническое значение в развитии кандидозного вульвовагинита имеют C.glabrata (~10%), C.parapsilosis (~7%), C.tropicalis (~4%), реже С.krusei, С. pseudotropicalis, Saccharomyces cerevisiae (Кисина В.И., Степанова Ж.В., 2002). Видовая неоднородность возбудителей кандидозного вульвовагинита проявляется различиями в клинической картине, а также развитием устойчивости некоторых видов к противогрибковым средствам.

Гуморальный иммунный ответ в лимфоидной ткани, связанной со слизистыми оболочками, имеет особенности, заключающиеся в формировании преимущественно Тh2-типа с высоким уровнем трансформирующего фактора роста . Активированные Тh2-типа наряду с другими цитокинами продуцируют интерлейкин - 5 (ИЛ-5), поддерживающий пролиферацию и дифференцировку преимущественно Ig A позитивных клеток и считается цитокином, обеспечивающим защиту слизистых оболочек (Ярилин А.А., 1999; Карсонова М.И., Пинегин Б.В., 2003; Granger S.E., 1992; Fiedel P., 1996). Результаты исследования в вагинальном экссудате трансформирующего фактора и ИЛ-5 позволяют судить о способности лимфоидных клеток, связанных со слизистыми оболочками влагалища, развивать иммунный ответ на кандидозную инфекцию и обеспечить защиту от нее.

В настоящее время диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается на основании данных клинических проявлений, бактериоскопического и культурального методов исследований. Развитие современных генотехнологий в выявлении различных возбудителей диктует необходимость применения новых методик. В частности, метод количественного определения ДНК инфекционного агента в процессе лечения позволяет прогнозировать периоды обострения хронического заболевания, а также дает возможность получить информацию об эффективности проводимой антикандидозной терапии.

Этиологическая неоднородность возбудителя влечет за собой не только различия в клинических проявлениях заболевания, но и различия в чувствительности к применяемым антимикотическим препаратам. По данным проводимых в России исследований чувствительность к флуконазолу C.albicans составляет 97,4%, C.glabrata - 58,6% (Страчунский Л. С., 2004). Данные о резистентности к наиболее широко используемому антимикотическому препарату в России определяют необходимость поиска новых антимикотических средств и проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: изучить современные особенности видового спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного иммунитета и оптимизировать диагностику и терапию больных кандидозным вульвовагинитом.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические особенности кандидозного вульвовагинита и особенности клинического течения в зависимости от видового состава возбудителя.

2. Изучить чувствительность грибов рода Сandida к антимикотическим препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.

3. Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного вульвовагинита.

4. Изучить особенности местного иммунитета больных кандидозным вульвовагинитом путем определения уровня интерлейкина-5 и трансформирующего фактора роста во влагалищном экссудате и установить взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями заболевания и длительностью течения заболевания.

5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные таблетки для лечения больных кандидозным вульвовагинитом путем оценки эффективности, безопасности и переносимости препарата.

Научная новизна

Показано, что Real-time PCR является высоко чувствительным и высоко специфичным методом для определения вида возбудителя кандидозного вульвовагинита.

Впервые у женщин с кандидозным вульвовагинитом для оценки антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование содержания цитокинов, участвующих в синтезе секреторного иммуноглобулина, интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста в. Установлено, что интерлейкин 5 и трансформирующий фактор роста в у больных кандидозным вульвовагинитом определяется в низких концентрациях и их дефицит нарастает при выраженных признаках воспаления, обильном росте Candida и увеличении продолжительности заболевания.

Впервые изучена эффективность, безопасность и переносимость Итраконазола для местного применения в лечении больных кандидозным вульвовагинитом при различных режимах дозирования препарата. Установлено, что оптимальной дозировкой препарата для местного применения является Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг.

Практическая значимость работы

Установлено, что основным возбудителем кандидозного вульвовагинита является Сandida albicans с характерными клиническими проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, а также гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища и творожистого отделяемого в заднем своде влагалища, чувствительный в 100% наблюдений к исследуемым препаратам. Для клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений.

Впервые установлена роль интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста в, определяемых в содержимом влагалища у женщин с кандидозным вульвовагинитом, в оценке противоинфекционной защиты слизистой оболочки влагалища.

Показано, что метод Real-time PCR является высокочувствительным и высокоспецифичным методом определения C. albicans в патологическом материале от больных кандидозным вульвовагинитом.

Определен оптимальный режим дозирования (200 мг) препарата Итраконазол вагинальные таблетки для терапии рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.

Основные положения, выносимые на защиту

Клинические проявления и чувствительность к антимикотическим препаратам зависят от видового состава возбудителя. На современном этапе основным возбудителем кандидозного вульвовагинита остается Candida albicans с характерными проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых путей, гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища. Продемонстрировано, что для кандидозного вульвовагинита, вызванного Candida glabrata характерно отсутствие выраженных воспалительных явлений даже при обильном росте возбудителя. Для сочетания C. albicans и C. glabrata характерны выраженные воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим ростом Candida glabrata при культуральном исследовании.

Метод полимеразной цепной реакции с гибридизационно флуоресцентной детекцией в реальном времени является высокочувствительным и высокоспецифичным при определении вида возбудителя кандидозного вульвовагинита и количественной оценки его содержания.

У женщин с кандидозным вульвовагинитом в содержимом заднего свода влагалища наблюдается дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста в - у 46 (76,7±5,5%) и у 31 (51,7± 6,5 %) соответственно. Дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста в достоверно часто определяется у женщин с кандидозным вульвовагинитом с обильными вагинальными выделениями при обильном росте Candida albicans и длительно болеющих, что свидетельствует о снижении локального иммунитета слизистых оболочек влагалища.

Максимальная эффективность и наилучшая переносимость при использовании препарата для местного применения Итраконазол установлена для дозировки 200 мг.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы консультативно-диагностического отделения ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ.

Апробация диссертационного материала. Результаты проведенных исследований представлены в докладах на научно-практической конференции в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» 24.02.2006г. и на IX Всероссийской конференции дерматовенерологов 1-2 июня 2006г. г. Екатеринбург

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 7 глав, содержащих результаты собственных исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 121 отечественных и зарубежных источников.

Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 3 рисунками.

Материалы и методы исследования. Клинический раздел работы проводился на базе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» в период с 2004 по 2007 год. Было обследовано 145 женщин в возрасте от 19 до 45 лет, которые были разделены на следующие группы. I группа была представлена 125 (86,2%) пациентками c признаками урогенитального кандидоза, обратившимися в консультативно-диагностическое отделение ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий». В контрольную группу (II группа) вошли 20 практически здоровых женщин в возрасте от 19 до 46 лет, обследованных в ЦНИКВИ на наличие урогенитальных инфекций. I группа была условно разделена на две подгруппы: Iа - 65 (52%) пациенток, получавших в качестве терапии Итраконазол, Ib - 60 (48%) пациенток, получавших другие препараты для лечения кандидозного вульвовагинита.

На этапе клинического обследования проводили анализ анамнеза жизни и болезни, общий и гинекологический осмотр пациенток. Диагноз кандидоза гениталий устанавливали на основании клинических и лабораторных признаков. Клинические признаки включали жалобы (выделения из половых путей различного характера и интенсивности, зуд, жжение наружных половых органов, болезненность мочеиспускания и полового акта) и объективные признаки заболевания (выделения из половых путей различного характера, отечность и гиперемия слизистых оболочек вульвы, влагалища, эндоцервикса, кожи перианальной области).

При микробиологическом исследовании клинического материала уретры, влагалища и шейки матки осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путём (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, а также условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов с их количественным определением.

Диагноз кандидоза считали подтвержденным при наличии вегетирующих форм Candida spp. (почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия и/или мицелия) в окрашенных по Граму мазках со слизистых оболочек вульвы, влагалища и эндоцервикса, а также при росте культуры на селективной среде >10³ КОЕ/мл.

Микологическое исследование включало выделение культуры Candida spp. из исследуемого материала, определение вида и чувствительности возбудителей к антимикотическим препаратам in vitro. С этой целью использовалась селективная среда Кандиселект (BIO-RAD). Идентифицированная культура возбудителя исследовалась для определения чувствительности к антифунгальным препаратам (5-флюороцитозин, амфотерицин В, миконазол, кетоконазол, флуконазол, итраконазол) с использованием микропанели 60780 Фунгитест.

Исследование влагалищного отделяемого для определения уровня ИЛ-5 и ТФР в - 1 проводилось методом ИФА с использованием наборов BIOSOURCE EUROPE S.A. и Bender MedSystems.

Амплификация участка ДНК (метод ПЦР) и измерение флуоресцентного сигнала в реальном времени проводилась с использованием комплекта «АмплиСенс» (производство ЦНИИ Эпидемиологии) вариант FRT. Статистическую обработку данных выполняли с помощью параметрических и непараметрических методов в пакете прикладных программ STATISTICA for Windows 6.0. Для сравнения частотных характеристик качественных признаков использовали комплекс критериев (критерий ч², критерий Фишера). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты изучения анамнеза и клинического анамнеза пациенток I и II групп. На момент обращения в I группе пациентки предъявляли следующие жалобы: на зуд в области половых органов - в 95 (76%), на жжение в аногенитальной области - в 77 (61,6%), на творожистые выделения из половых путей - в 88 (70,4%), на сливкообразные выделения - в 4 (3,2%), на пенистые выделения - в 2 (1,6%), на сухость во влагалище - в 4 (3,2%), на болезненность полового акта - в 8 (6,4%), на боли при мочеиспускании - в 8 (6,4%), на нарушения менструального цикла - в 2 наблюдениях (1,6%). Пациентки II группы жалоб при обращении не предъявляли.

При оценке объективных симптомов заболевания у пациенток из I группы были выявлены следующие характерные клинические проявления: свободные выделения из половых путей - у 40 пациенток (32,0%), гиперемия слизистой оболочки вульвы - у 95 (76,0%), гиперемия слизистой оболочки влагалища - у 110 (88,0%). При осмотре с помощью зеркал Куско творожистое отделяемое в заднем своде влагалища было выявлено у 75 (61,0%) пациенток, выделения сливкообразного характера зарегистрированы у 27 (21,6%), пенистого - у 2 (1,6%), слизистого - у 20 (16,0%) пациенток группы I (таблица 1).

этиологический клинический терапия

Таблица 1. Клинические проявления заболевания у пациенток I группы

При изучении роли различных предрасполагающих факторов в развитии кандидозного вульвовагинита были получены следующие данные. Наиболее часто встречаемыми факторами являются: отсутствие средств контрацепции (43,24,43%), использование КОК (28,04,02%) применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (25,63,90%), наличие в анамнезе ИППП и заболеваний желудочно-кишечного тракта (16,03,28% соответственно). Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнение факторов риска у пациенток основной и контрольной групп

Таким образом, статистически значимые различия в факторах риска развития КВВ между пациентками контрольной и основной групп отмечались только в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия (р<0,05). Статистически значимые различия у пациенток I и II групп по другим исследуемым факторам выявлено не было.

Результаты микробиологического исследования пациенток I и II групп. В соответствии с поставленными задачами исследования, было проведено микробиологическое исследование пациенток основной и контрольной групп. Результаты микроскопического исследования материала, полученного со слизистой оболочки влагалища, представлены в таблице 3.

Таблица 3.. Результаты бактериоскопического исследования влагалищного мазка у пациенток основной и контрольной групп

этиологический клинический терапия

Приведенные в таблице результаты обследования демонстрируют выраженность лейкоцитарной реакции до 20-30 клеток в поле зрения у 58 (46,4%) пациенток основной группы (р<0,05). В контрольной группе наиболее часто отмечались единичные лейкоциты во влагалищном мазке - у 6 пациенток (50,0%) (p<0,05). Наличие почкующихся дрожжевых клеток и псевдомицелия отмечалось у 110 (88,0%) пациенток основной группы и не было выявлено у пациенток контрольной группы (p<0,05).

Всем пациенткам было проведено культуральное исследование вагинального экссудата для идентификации грибов Candida. Результаты культурального исследования представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Частота выявления различных возбудителей Candida

Полученные данные свидетельствуют, что при культуральном исследовании C. albicans была выявлена у 115 пациенток (92%), C. glabrata - 7 (5,6%), сочетание C. albicans и C. glabrata - 3 (2,4%), при этом наблюдался скудный рост C. albicans и обильный рост C. glabrata (данные представлены в таблице 4).

Таблица 4. Результаты культурального исследования Candida spp.