Роль урогенитальных инфекций в возникновении сексуальных дисфункций у мужчин

Таблица 2. Структура объективных симптомов у обследованных пациентов

* р< 0,05

Так, наиболее часто гиперемия половых органов наблюдалась у пациентов 2 подгруппы (у 14 (43,7%) обследованных) и группы сравнения (у 11 (42,3%) обследованных); уретральные выделения имели слизисто-гнойный характер у 4 (8,3%) пациентов 1 подгруппы, у 6 (18,7%) - 2 подгруппы и у 7 (26,9%) пациентов группы сравнения; гнойные выделения из уретры наблюдались только у пациентов 2 подгруппы (у 4 (12,5%) обследованных) и группы сравнения (у 3 (11,5%) обследованных).

При осмотре органов мошонки у 14 (17,5%) пациентов основной группы и у 4 (15,3%) пациентов группы сравнения отмечалась отечность, гиперемия, отсутствие складчатости кожи, увеличение размеров, малоподвижность и болезненность при пальпации яичка и его придатка.

При пальпаторном исследовании предстательной железы у пациентов всех групп были выявлены изменения - от незначительной болезненности и небольшого уплотнения железы до увеличения ее размера, выраженной болезненности, изменения ее конфигурации и консистенции, при этом достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).

По результатам ультразвукового исследования у 32 (66,7%) пациентов 1 подгруппы, у 18 (56,2%) пациентов 2 подгруппы и у 16 (61,5%) пациентов группы сравнения наблюдалась эхографическая картина хронического простатита (неоднородная структура, мелкосотовый рисунок паренхимы железы, очаги фиброза, кальцинаты, участки сниженной эхогенности и т.д.).

Таким образом, воспалительный процесс урогенитальной системы у обследованных пациентов наиболее часто протекал в форме уретропростатита (у 66,7% пациентов 1 подгруппы, у 56,2% пациентов 2 подгруппы и у 61,5% пациентов группы сравнения) (р>0,05). Сочетание уретропростатита с орхоэпидидимитом и везикулитом также не имело достоверно отличительных особенностей по частоте выявления у пациентов основной группы и группы сравнения. При этом установлено, что у 16 (33,3%) пациентов 1 подгруппы предъявляемые жалобы (на покраснение в области уретры, патологические выделения из уретры, боли в области малого таза и мошонки и др.) не совпадали с объективными симптомами и не соответствовали признакам воспалительного процесса при лабораторном и инструментальных исследованиях (р?0,05).

По средней продолжительности воспалительного процесса, вызванного урогенитальными инфекциями, обе группы оказались сопоставимы (в основной группе длительность заболевания составляла 1,3±0,3 года, в группе сравнения - 0,8±0,4 года). Однако у больных 1 подгруппы отмечался более продолжительный период воспалительного процесса (2,4±0,4 года), чем у больных 2 подгруппы (0,8±0,5 года) (р?0,05).

При лабораторном исследовании клинического материала, полученного от больных, было установлено, что воспалительный процесс был обусловлен как возбудителями ИППП, так и условно-патогенными микроорганизмами, при этом частота выявления инфекционных агентов у пациентов основной группы и группы сравнения не имела достоверно отличительных особенностей (таблица 3).

Таблица 3. Результаты лабораторных исследований клинического материала, полученного от пациентов основной группы и группы сравнения

*р< 0,05

При сопоставлении результатов лабораторных исследований клинического материала, полученного от пациентов 1 и 2 подгрупп, было установлено, что наиболее часто гонококковая (21,8%), трихомонадная (15,6%) и хламидийная (43,7%) инфекции выявлялись у пациентов 2 подгруппы (р<0,05), как в виде моноинфекций, так и в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами. В 1 подгруппе, напротив, чаще выявлялись условно-патогенные микроорганизмы: M. hominis (35,4%), U. urealyticum (43,7%), Candida albicans (20,8%), G. vaginalis (12,5%) (р<0,05), которые в 20,8% случаев также были ассоциированы с возбудителями ИППП.

С целью изучения зависимости развития сексуальных дисфункций и психопатологических нарушений от выраженности воспалительного процесса, был проанализирован характер клинического течения урогенитальных инфекций в обеих группах. По характеру течения воспалительного процесса, обусловленного урогенитальными инфекциями, полученные данные в основной группе и группе сравнения были сопоставимы (бессимптомное течение наблюдалось у 52,5% пациентов основной группы и у 46,1% пациентов группы сравнения). Однако в основной группе достоверно чаще выраженная клиническая симптоматика (слизисто-гнойные выделения, дизурия, боли, гиперемия и отек уретры) регистрировалась у пациентов 2 подгруппы (у 22 (68,7%) обследованных, р?0.05), а ее отсутствие - у пациентов 1 подгруппы (у 32 (66,7%) обследованных, р?0,05) (таблица 4).

Таблица 4. Распределение обследованных пациентов по характеру течения воспалительного процесса, обусловленного урогенитальными инфекциями

* р< 0,05

Таким образом, развитие сексуальных дисфункций наблюдалось как у больных ИППП (66,2%), так и у больных урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами (88,7%), и не зависело от вида возбудителя (р?0,05) и выраженности клинических проявлений воспалительного процесса (р?0,05).

Сексуальные дисфункции у мужчин, больных урогенитальными инфекциями.

Выделение ведущей сексологической симптоматики основывалось не только на жалобах пациентов, но и на результатах их комплексного обследования.

При первичном обращении больных и проведении анализа заполненного опросника СФМ были установлены типовые профили мужской сексуальной формулы для каждой группы. Согласно полученным данным, в 1 подгруппе пациентов были установлены результаты, которые свидетельствуют о наличии у пациентов расстройства либидо, нарушений в психической сфере и сексуальной дисгармонии в паре. Во 2 подгруппе в наибольшей степени были снижены объективные параметры реализации полового акта, качество эрекции и наступление эякуляции.

Средний суммарный показатель по квантификационной шкале СФМ в группе сравнения составлял 33,4±0,2 и значительно превышал показатели в 1 (19,6±0,2) и 2 подгруппах (20,5±0,3) (р?0,05). Высокие показатели у пациентов группы сравнения характеризовали их сильную половую конституцию, высокую сексуальную активность и гармоничные отношения в паре.

В процессе исследования также была проанализирована общая структура выявленных сексуальных нарушений. Так, в 1 подгруппе превалировали пациенты с сочетанными расстройствами (29; 60,4%) (р?0,05), что свидетельствует не только о более длительном нарушении сексуальной функции под влиянием соматогенных факторов (воспалительного процесса, обусловленного урогенитальной инфекцией), но и о наличии продолжительных внутри- и межличностных конфликтов, сексуальных дисгармоний. Сексуальные дисфункции у мужчин 2 подгруппы проявлялись, преимущественно, изолированными расстройствами эрекции (у 15 (46,9%) пациентов) и сочетанными расстройствами эрекции и эякуляции (у 8 (25,0%) пациентов). Необходимо отметить, что в качестве стержневой сексуальной патологии среди пациентов 1 и 2 подгрупп выступали расстройства эрекции, что объясняется наиболее высокой подверженностью эректильной функции отрицательному воздействию различных ситуационных психотравмирующих факторов (таблица 5).

Таблица 5.Структура сексуальных дисфункций у пациентов основной группы

*р?0,05

Анализ зависимости специфики сексуальных дисфункций от длительности воспалительного процесса был проведен в обеих группах. Наиболее часто сексуальные нарушения наблюдались при хроническом процессе (с длительностью заболевания более 2 месяцев): в 1 подгруппе - у 36 (75%) пациентов, во 2 подгруппе - у 21 (65,6%) пациентов (p<0,05). При этом в первые 2 месяца заболевания у пациентов 2 подгруппы чаще наблюдались изолированные расстройства эякуляции (6; 18,7%), тогда как у пациентов 1 подгруппы расстройства эякуляции наблюдались уже в сочетании с расстройством эрекции и ослаблением либидо (5; 10,4%) (р<0,05).

Для понимания причин возникновения сексуальных дисфункций был проанализирован уровень половой конституции обследованных пациентов по генотипическому индексу (Кг), по конституционально модулированному индексу половой активности (Ка), фенотипическому индексу (Кф), а также соотношением индексов Ка/Кг.

Полученные результаты показали значительное преобладание среди пациентов 1 подгруппы лиц со слабой и ослабленным вариантом средней половой конституции (70,9%). Основная часть пациентов 2 подгруппы (62,5%) также имела изначально слабый нейрогуморальный фон (слабая и ослабленный вариант средней половой конституции), который способствовал развитию не только сексуальных нарушений у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, но и развитию невротических состояний под воздействием психотравмы.

Уровень половой конституции пациентов группы сравнения свидетельствовал о низкой вероятности возникновения сексуальных дисфункций: сильная половая конституция наблюдалась у 6 (23,1%) пациентов, сильный вариант средней половой конституции - у 10 (38,6%) (р?0,05), средняя половая конституция - у 8 (30,8%) и ослабленный вариант средней половой конституции у 2 (7,6%) пациентов.

Дополнительно изучались супружеские взаимоотношения / взаимоотношения сексуальных партнеров находящихся в «гражданском» браке. Согласно полученным данным, самые гармоничные отношения между сексуальными партнерами наблюдались у пациентов группы сравнения - «значительная удовлетворенность» (73,0%) (р?0,05), а самые дисгармоничные, недоброжелательные наблюдались у мужчин 1 подгруппы - «значительная неудовлетворенность» (19,2%) (р?0,05). Так, отсутствие взаимопонимания и регулярной половой жизни у большинства пациентов основной группы, с характерными для них личностными особенностями и ослабленной половой конституцией, делали их уязвимыми в любой психотравмирующей ситуации с большой вероятностью возникновения сексуальных дисфункций и болезненного на них реагирования.

Таким образом, было установлено достоверное различие в структуре сексуальной патологии у пациентов основной группы (преобладание изолированных расстройств эрекции у пациентов 2 подгруппы и сочетанных расстройств эрекции, эякуляции и либидо у пациентов 1 подгруппы) и зависимость ее развития от длительности воспалительного процесса, уровня половой конституции и наличия семейно-сексуальной дисгармонии в паре.

Клиническая характеристика психопатологических расстройств у больных урогенитальными инфекциями.

Изучение психопатологических нарушений при заболеваниях, вызванных урогенитальными инфекциями, показало, что они отличаются по характеру клинических проявлений и степени выраженности.

У пациентов основной группы был выявлен характерный спектр непсихотических нарушений, представленный невротическими расстройствами у 54 (67,5%) больных, специфическими расстройствами личности у 17 (21,3%) больных и психологическими реакциями у 9 (11,2%) больных.

У всех обследованных пациентов группы сравнения отмечались психологические реакции.

Спектр невротических расстройств у пациентов 1 подгруппы был представлен: тревожно-фобическим расстройством (14; 29,1%), неврастенией (12; 25,0%), расстройством адаптации в виде смешанной тревожно - депрессивной реакции (6; 12,5%) и пролонгированной депрессивной реакции (2; 4,2%). Специфические расстройства личности (шизоидные, ананкастное, истерическое, тревожное) были выявлены у 14 пациентов (29,1%).

В структуре психопатологических нарушений у больных 2 подгруппы отмечалось преобладание частоты выявления невротических расстройств в виде расстройства адаптации: смешанной тревожно - депрессивной реакции (10; 31,2%) и кратковременной депрессивной реакции (6; 18,7%) (р?0,05).

Таким образом, структура психопатологических нарушений у пациентов 1 подгруппы была представлена более глубокими и более длительными расстройствами.

Для выяснения роли преморбидных особенностей в формировании сексуальных дисфункций были изучены типы личности и проведены сравнительные характеристики с пациентами группы сравнения. Так, в 1 подгруппе акцентуации личности были выявлены у 39 (81,3%) обследованных, а во 2 подгруппе - у 26 (81,2%) обследованных. В данных подгруппах преобладали лица с тревожной акцентуацией (в 1 подгруппе - 22,9% пациентов, во 2 подгруппе - 37,5% пациентов), с эмотивной акцентуацией (в 1 подгруппе - 14,6% пациентов; во 2 подгруппе - 15,6% пациентов), с дистимической и педантической акцентуациями (в 1 и 2 подгруппе по 12,5% обоих типов соответственно). В группе сравнения преобладали лица с гипертимной (30,8%), экзальтированной (15,4%), реже возбудимой (11,5%) и демонстративной (7,6%) акцентуацией. Данное распределение показывает, что лица с экзальтированными особенностями, с характерным им оптимизмом, обладают психологической устойчивостью в психотравмирующих обстоятельствах. И наоборот, наличие у пациентов основной группы выраженной тревожной мнительности, склонности к самоанализу, предрасположенности к ипохондрии, лабильности настроения, пессимизму обуславливает их психологическую неустойчивость, способствуя развитию психопатологических нарушений и семейно-сексуальной дизадаптации.

Также в процессе исследования проводился корреляционный анализ между клиническими показателями, выраженностью воспалительного процесса, вызванного урогенитальными инфекциями, и психопатологическими проявлениями (тест Гамильтона тревоги и депрессии). Согласно полученным результатам, установлена прямая корреляционная зависимость степени выраженности депрессивных r=0,67 (клинически выраженное течение 10,9±3,6) и тревожных проявлений r=0,75 (клинически выраженное течение 13,2±2,5) от тяжести течения воспалительного инфекционного процесса, что по сравнению с показателями в группе сравнения статистически достоверно (р? 0,05) (таблица 6).

Таблица 6.Усредненный показатель шкалы Гамильтона при различном течении воспалительного процесса, вызванного урогенитальными инфекциями

*р? 0,05

Наибольшая значимость сексуальной сферы в группах с невротическими расстройствами (71,4%) и специфическими расстройствами личности (64,8%) в иерархии жизненных ценностей (1 и 2 место) подтверждает, что психопатологические нарушения и декомпенсации возникают при угрозе основным жизненным ценностям личности, больной оказывается неспособным продуктивно разрешить конфликт в системе наиболее значимых для него отношений, что приводит к дополнительной его психотравматизации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что заражение урогенитальными инфекциями влечет за собой развитие не только соматической патологии, негативно влияет на психоэмоциональную сферу больного. При этом особенности преморбидного состояния нейрогуморальной и психической составляющих лежат в основе формирования сексуальных расстройств. Так, при высоком нейрогуморальным обеспечении (сильная половая конституция), стойкой внутри- и межличностной психоэмоциональной уравновешенности, отсутствии отягощенного личностного преморбида, развитие сексуальных нарушений не происходит даже при клинически выраженной воспалительной патологии урогенитальной системы, обусловленной ИППП. Напротив, при преморбидной отягощенности нейрогуморальной и психической составляющих сексуальные расстройства возникают под влиянием даже самых легких воспалительных проявлений и наличии условно-патогенной микрофлоры.

Таким образом, факторы, способствующие формированию и специфике клинической картины сексуальных дисфункций у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, определяются длительностью воспалительного процесса и психопатологической структурой заболевания, которая зависит от личностного преморбида, затяжной, субъективно значимой психотравматизации (факт заражения урогенитальными инфекциями, клинические симптомы воспалительного процесса), высокой значимостью сексуальных функций в иерархии ценностных ориентаций, исходной нейрогуморальной дефицитарности, а также наличия негативных, конфликтных реакций с партнершей и их сексуальных дисгармоний.

Тактика лечебно-реабилитационных мероприятий у мужчин, больных урогенитальными инфекциями и имеющих сексуальные дисфункции.

Полученные в ходе исследования данные явились основой для назначения комплексной терапии больным урогенитальными инфекциями, имеющим также сексуальные и психопатологические нарушения. Так, наряду с этиологическим и патогенетическим лечением урогенитальных инфекций применялись психотерапевтические, психофармакологические и сексологические методы коррекции пограничных психических нарушений и сексуальных расстройств у изучаемой группы лиц. Лечебный подход основывался на принципах этапности ( определенной последовательности лечебно-реабилитационных мероприятий) и комплексности лечебных воздействий (сочетанном примененим антибактериальных, противовоспалительных средств, физиотерапии, психотерапии, психофармакотерапии и симптоматической медикаментозной коррекции изменений параметров сексуальной активности).

На первом этапе лечения терапевтические мероприятия проводились в зависимости от вида возбудителя, тяжести воспалительного процесса, характера психопатологической симптоматики. Медикаментозная терапия урогенитальных инфекций проводилась сразу после установления этиологии заболевания и диагностики осложнений заболевания.

Этиотропное лечение включало в себя рациональную антибактериальную терапию, направленную на элиминацию возбудителя. Патогенетическая терапия была направлена на устранение болевого и дизурического синдрома, явлений конгестии в малом тазу, улучшение оттока застоявшегося секрета, разрешение инфильтратов, а также стимуляцию крово- и лимфообращения. В связи с этим, помимо антибактериальной терапии назначались спазмолитические препараты (свечи с папаверином, беладонной, красавкой), протеолитические ферменты (хемотрипсин, лонгидаза и др.), препараты улучшающие трофику предстательной железы, противовоспалительные (содержащие экстракт простаты крупного рогатого скота;), по показаниям - ангиопротекторы, улучшающие микроциркуляцию в органах малого таза (экстракт плодов каштана конского, диосмин).

Наряду с лекарственными препаратами пациентам с хроническим уретропростатитом проводился массаж предстательной железы и физиотерапевтические процедуры (электролазерный аппарат АЭЛТИС-синхро-02 «Ярило», ЛОД).

Также задачей этапа являлось формирование правильного представления о возникшем сексуальном расстройстве, коррекция масштаба переживания по поводу выявленных урогенитальных инфекций и возникших осложнений, смягчение конфликтной обстановки и создание у пациентов положительной лечебной перспективы. При неэффективности психотерапии назначались безрецептурные, доступные для врача дерматовенеролога лекарственные препараты, стабилизирующие невротические реакции: транквилизаторы (анксиолитики)- морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазола дигидрохлорид 30 мг/сутки, а также фитопрепараты (сухой экстракт валерианы, мелиссы, боярышника, мяты и др.).

На заключительном этапе, после окончания противовоспалительной и антибактериальной терапии проводилась коррекция сексуальных дисфункций, назначались симптоматические медикаментозные препараты, оказывающие непосредственное влияние на отдельные параметры сексуальной активности. Назначались вегетотропные препараты, стимулирующие сексуальную активность - йохимбин гидрохлорида, и др. Для восстановления сексуальной активности и возобновления сексуальных контактов был назначен один из препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил цитрат, тадалафил, варденафил). Общий активирующий эффект отмечался в течение полугода после месячного курса лечения и проявлялся в снижении сексуальной дисгармонии, что способствовало нормализации сексуальной жизни.

Одновременно проводились тематические беседы, основной целью и содержанием которых являлось ознакомление с анатомо-физиологическими основами половой функции, причинами и механизмами расстройств в сексуальной сфере; основными принципами и содержанием индивидуальных бесед являлись ликвидация «дефицита информации» в сексуальной сфере, корригирующая и активирующая психотерапия.

Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводилась как в целом, так и раздельно в зависимости от клинико-лабораторных показателей излеченности урогенитальных инфекций, редукции клинических проявлений и сексуальных дисфункций.

У 63 (78,7%) пациентов основной группы наблюдался регресс клинических симптомов воспалительного процесса и полная элиминация возбудителя, что подтверждалось результатами контрольных лабораторных и инструментальных исследований. Однако у 11 (13,7%) больных определялись изменения в секрете предстательной железы (незначительный лейкоцитоз, кокковая микрофлора, снижение лецитиновых зерен) и спермограмме (олигоастенозооспермия, у 5 (6,2%) - аспермия). Клиническая симптоматика воспалительного процесса при полной нормализации клинико-лабораторных показателей сохранялась у 6 (7,5%) пациентов 1 подгруппы.

Наиболее заметная положительная динамика и нормализация показателей шкалы СФМ после проведенной комплексной терапии наблюдалась у пациентов 2 подгруппы по сравнению с динамикой показателей шкалы СФМ у пациентов 1 подгруппы (рисунки 1,2).

У всех пациентов группы сравнения, у которых на фоне выраженных клинических проявлений и выявления урогенитальной инфекции наблюдалась кратковременная сексуальная дезактулизация, после проведения противовоспалительной терапии и психотерапии отмечалась нормализация клинико-лабораторных показателей с исчезновением клинических симптомов воспаления и полное восстановление сексуальной активности (СФМ=36,5).

Рисунок 1. Динамика показателей шкалы выраженности клинических симптомов до и после лечения.

Рисунок 2. Динамика показателей шкалы СФМ до и после лечения.

Наиболее выраженного эффекта терапии в основной группе удалось добиться у пациентов 2 подгруппы - 80,9% (у 49,2% больных наблюдалась редукция воспалительного процесса и полное восстановление сексуальной активности, у 31,7% больных - на фоне элиминации урогенитальной инфекции и регресса воспалительного процесса значительное улучшение сексуальной функции и психического состояния) (p < 0,05). Более низкая эффективность лечения отмечалась у пациентов 1 подгруппы, где лишь у 23,5% больных отмечалось полное восстановление сексуальной активности (р<0,05) и редукция невротических расстройств. Проводимая терапия чаще являлась малоэффективной, прежде всего, при невыполнении пациентом рекомендаций лечащего врача, либо устойчивости сексуального расстройства в связи с наличием психической патологии. В связи с этим данная категория пациентов была направлена на дальнейшее лечение и наблюдение к врачу-сексологу (психотерапевту).

Выводы:

1. Возникновение сексуальных дисфункций у мужчин возможно как при инфекционном процессе, обусловленном ИППП (66,2%), так и условно-патогенными микроорганизмами (88,7%) и не зависит от этиологического агента заболевания. Формирование сексуальных дисфункций у мужчин возможно как при бессимптомном течении (66,7%), так и при клинически выраженном течении (71,8%) урогенитальных заболеваний.

2. Сексуальные дисфункции у мужчин, больных урогенитальными инфекциями проявляются преимущественно расстройствами эрекции (38,7%), сочетанными расстройствами эрекции и эякуляции со снижением либидо (20,0%), реже - сочетанными расстройствами эрекции и эякуляции (16,2%) и изолированными расстройствами эякуляции (12,5%).

3. Факторами, способствующими развитию сексуальных дисфункций у мужчин, больных урогенитальными инфекциями, являются:

длительность воспалительного процесса (более 2 месяцев) (71,2%);

- наличие сексуальной дисгармонии и конфликтные отношения в паре (56,0%)

- акцентуации характера (75,0%) и расстройства личности (21,3%);

- слабый вариант половой конституции (59,9%);