Роль нейтрофилов в "созревании" шейки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Роль нейтрофилов в «созревании» шейки матки

14.01.01 - акушерство и гинекология

Сытова Людмила Алексеевна

Иваново - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО “НижГМА” Минздравсоцразвития России) Качалина Татьяна Симоновна

кандидат медицинских наук (ГБОУ ВПО “ИВГМА” Минздравсоцразвития России) Керимкулова Надежда Вячеславовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Московский государственный медико-стоматологический университет” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Актуальность проблемы

Проблема подготовки беременных к родам в настоящее время остается чрезвычайно актуальной, что связано с увеличением числа беременных старшего возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с экстрагенитальной патологией [Thompson С., 2005, Сидельникова В.М. и соавт., 2006, Радзинский В.Е., 2011]. При отсутствии биологической готовности организма беременной женщины к родам возрастает частота аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, родового травматизма для матери и новорожденного, повышается частота оперативного родоразрешения, возрастает перинатальная заболеваемость и смертность [Макаров О.В. и соавт., 2007, Серов В. Н., Никитина Н. А., 2008]. «Созревание» шейки матки предшествует физиологическому развязыванию родовой деятельности. Перед родами в шейке матки усиливается лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно нейтрофильная [Marandy E.E., 1995, Horne A., 2008]. Нейтрофилы являются источниками энзимов, способных расщеплять белки экстрацеллюлярного матрикса, способствуя «созреванию» шейки матки [Сидельникова В. М. и соавт., 2007, Nothnich W.D., 2008, Фаткуллин И.Ф. и соавт., 2010]. Матриксные металлопротеиназы считаются ключевыми эффекторами тканевого ремоделирования шейки матки [Gill S.E., Parks W.C., 2008]. Они секретируются в межклеточное пространство преимущественно нейтрофильными клетками и денатурируют фибриллярные коллагены [Curry T. E. Jr., Osteen K. G., 2003, Engelen E., 2008, Choi S.J., 2009]. Их экспрессия тонко регулируется и активируется в условиях интенсивной тканевой перестройки. Особенности продукции ММР-9 на системном уровне при «созревании» шейки матки не изучены. Важную роль в «созревании» шейки матки играют хемокины [Liggings G., 2001, Sooranna S.R., 2005; Derosa G. et al., 2008, Чехонацкая М.Л., Яннаева Н.Е., 2010], обеспечивая хомминг нейтрофилов на локальный уровень. Известен хемокин GRO-б (growth regulated oncogene, рост регулирующий онкоген), который продуцируется моноцитами, эпителиоцитами и эндотелиоцитами. Хемокин GRO-б выявлен в амниотической жидкости и пуповинной крови, причем его уровень в амниотической жидкости возрастает с увеличением срока гестации [Cardenas I, Mulla MJ., 2011]. Роль этого хемокина в подготовке организма к родам недостаточно изучена. При развитии острой или наличии хронической вирусно-бактериальной инфекции в организме беременной женщины происходит активация местного иммунитета, что характерно и для процессов «созревания» шейки матки. Следовательно, своевременная диагностика воспалительных заболеваний шейки матки во время беременности невозможна без четкого представления о физиологических особенностях шейки матки в динамике гестационного процесса, в то время как данных об этом в литературе крайне мало. Таким образом, накопленные на сегодняшний день данные нуждаются в уточнении и дальнейшем изучении. В связи с этим, представляет особый интерес уточнение механизмов, регулирующих хемотаксис и функциональную активность нейтрофилов при «созревании» шейки матки. Цель исследования: установить новые механизмы «созревания» шейки матки с участием нейтрофилов и продуцируемых ими факторов и разработать новые прогностические критерии эффективности подготовки родовых путей женщин к родам. Задачи исследования:

1. Определить медико-биологические факторы риска отсутствия готовности организма к родам.

2. Установить особенности функциональной активности нейтрофилов и экспрессии ими хемокиновых рецепторов CXCR2 у беременных женщин на системном уровне в зависимости от степени «зрелости» шейки матки.

3. Оценить содержание факторов, регулирующих хемотаксис и функциональную активность нейтрофилов (GROб, нейтрофильная эластаза, ММР-9) на системном уровне в зависимости от степени «зрелости» шейки матки.

4. Дать сравнительную оценку характера инфицированности родовых путей у женщин с различной степенью «зрелости» шейки матки.

5. Разработать новые прогностические критерии эффективности подготовки родовых путей беременных женщин к родам.

Научная новизна исследования: Выявлено, что у женщин с «созревающей» шейкой матки отмечается повышение функциональной активности нейтрофилов на системном уровне, которое проявляется в повышении уровня СХСR2+ нейтрофилов, спонтанной и стимулированной НСТ - активности нейтрофилов. Показано, что «созревание» шейки матки у первобеременных женщин ассоциируется с повышением в крови концентрации хемокина GROб. Определены особенности относительного содержания нейтрофильной эластазы и ММР-9 на системном уровне у первородящих женщин в 38 - 40 недель при различной степени «зрелости» шейки матки, проявляющиеся в снижении уровня ММР-9 и отсутствии изменений со стороны нейтрофильной эластазы. Установлено, что изменение спонтанной НСТ - активности периферических нейтрофилов у первобеременных женщин с «незрелой» шейкой матки ассоциировано с эффективностью подготовки организма к родам. При значениях равных 31% или более прогнозируют «созревание» шейки матки к моменту начала родовой деятельности, а при значении менее 31% - отсутствие «созревания» шейки матки. Практическая значимость исследования: В клиническую практику предложен способ прогнозирования «созревания» шейки матки по изменению функциональной активности нейтрофилов на системном уровне у женщин в 38 - 39 недель беременности. Установлены значения содержания CХСR2+ нейтрофилов в периферической крови у первородящих женщин, имеющих «незрелую» шейку матки, при которых прогнозируется отсутствие эффекта от подготовки организма к родам. Разработаны нормативные значения сывороточного содержания хемокина GROб, ММР-9 и нейтрофильной эластазы у первородящих женщин в сроке 38 - 40 недель беременности при различной степени зрелости шейки матки. Положения, выносимые на защиту: У женщин с «созревающей» шейкой матки отмечается повышение функциональной активности нейтрофилов на системном уровне, которое проявляется в повышении содержания СХСR2+ нейтрофилов, спонтанной и стимулированной НСТ - активности нейтрофилов. Процесс «созревания» шейки матки у первобеременных женщин ассоциирован с повышением в крови концентрации хемокина GROб и снижением уровня ММР-9. Усиление спонтанной НСТ - активности периферических нейтрофилов у первобеременных женщин с «незрелой» шейкой матки в 38-39 недель гестации является критерием прогноза эффективности подготовки организма к родам. Внедрение результатов в практику: Разработанный новый способ прогнозирования исхода «созревания» шейки матки по изменению функциональной активности нейтрофилов на системном уровне у женщин в 38 - 39 недель беременности прошел предрегистрационное испытание в акушерской клинике ФГБУ “Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова” Минздравсоцразвития России (приоритетная справка № 2011139010 от 26.09.2011г). Апробация работы: Основные результаты исследований по теме диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, Заслуженного врача РФ В.Н. Городкова (Иваново, 2010); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания ФГБУ “Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова” Минздравсоцразвития России (Иваново, 2011г); научно-практической конференции студентов и молодых ученых ГБОУ ВПО ИвГМА «Неделя науки - 2011» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2011); стендовый доклад на XIV Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2011). Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, включенных в перечень журналов, рекомендованных ВАК РФ. Личное участие автора: Диссертационная работа представляет собой самостоятельный труд автора. Автором лично проводился забор материала для диагностических исследований, динамическое наблюдение за пациентами, прослежены исходы беременности у обследованных, заполнялись индивидуальные карты наблюдений, производилась статистико-математическая обработка полученных данных, анализ и описание полученных результатов. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 253 источников, из них 140 на русском и 113 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.

нейтрофил созревание шейка матка

Содержание работы

Материал и методы исследования: В соответствии с целью и задачами исследования было обследовано 150 первобеременных первородящих женщин в сроки гестации от 38 до 40 недель, поступивших на дородовую госпитализацию в отделение патологии беременных ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Клинические группы были сформированы в зависимости от «зрелости» шейки матки на момент поступления, которая определялась по шкале Бишопа. Выделены следующие группы женщин: - первая группа - женщины с «незрелой» шейкой матки - 47 человек; - вторая группа - женщины с «созревающей» шейкой матки - 53 человек; - третья группа - женщины со «зрелой» шейкой матки - 50 человек. В пределах сформированных групп каждой женщине в день поступления в стационар однократно проводились иммунологические и цитологические обследования. Материалом для лабораторных методов исследования служили периферическая венозная кровь, цервикальная слизь, а также мазки со слизистой оболочки цервикального канала и влагалища. Также проводился ретроспективный анализ динамики «созревания» шейки матки у женщин с «незрелой» и с «созревающей» шейкой матки на момент поступления в стационар. Динамика «созревания» шейки матки в первой и второй группах оценивалась при влагалищном исследовании 1 раз в 7 дней и по акушерским показаниям. Методы исследования: Клинические методы (сбор анамнеза, наружное и внутреннее акушерское исследования); Функциональные методы (ультразвуковое исследование, кардиотокография); Иммунологические методы: выделение обогащенных популяций нейтрофилов из периферической крови осуществляли стандартным методом скоростного центрифугирования в двойном градиенте плотности фиколл-верографина (d=1,078, d=1,114) (Boyum A.,1968). Экспрессию хемокиновых рецепторов CXCR2 на поверхности нейтрофильных клеток определяли с помощью моноклональных антител (мкАТ) методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохромной метки использовали флюоресцеин - изотиоционат. В исследовании использовали анти-h-CXCR2/IL-8 RB мкАТ (R&D Systems Europe, Ltd., United Kindom). НСТ - тест осуществлялся по стандартной методике (Метод Стюарта и соавт. в модификации Б. С. Нагоева). Сывороточную концентрацию GROб, нейтрофильной эластазы и ММР-9 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland) с использованием коммерческих тест-систем фирм R&D Systems Europe, Ltd. (United Kindom) и Bender Medsystems (Austria, Europe). Цитологические методы: обзорная цитология, окраска мазков по Грамму. Вирусные и бактериальные антигены определяли с помощью специфических мкАТ, меченных флюоресцин изотиоциантом, методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции. В исследовании использовали следующие мкАТ: антитела герпесвирусные «ГерпесСкан», антитела цитомегаловирусные «ЦМВМоноСкан», антитела хламидийные «ХламиСкан», антитела уреаплазменные «УреаСкан» («БТК ЛАБдиагностика», Москва). Математическая обработка полученных результатов исследования проводилась по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. В зависимости от типа распределения достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по непараметрическому критерию U (Манна-Уитни) или по t-критерию (M±m). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ “Statistica 6.0.”, “Microsoft Office 2007”, “GenStat”, “MedCalk” и “Open Epi”. Результаты исследования и их обсуждение: Возраст обследованных беременных колебался от 18 до 33 лет. Группы практически не отличались между собой по среднему возрасту, который в первой группе составил 24,21 ± 0,45 года, во второй - 23,79 ± 0,48 года, в третьей - 23,48 ± 0,56 года (р>0,05). Подавляющее большинство женщин были в возрасте от 20 до 25 лет: в первой группе - 62,8%, во второй - 69,8%, в третьей - 62,0%. Характер становления менструальной функции в группах наблюдения особенностей не имел. Ретроспективная оценка данных гинекологического анамнеза показала высокую частоту гинекологических заболеваний во всех группах. Они были отмечены у 24 (51,1%) женщин первой группы, 24 (45,3%) второй группы и у 28 (56,0%) третьей группы (р>0,05 во всех случаях). У всех женщин преобладали воспалительные процессы гениталий (кольпит, аднексит, эндометрит). Эктопия шейки матки встречалась во всех обследованных группах примерно в одинаковом проценте случаев: 12 (25,6%), 20 (37,7%) и 18 (36,0%) пациенток соответственно (р>0,05 во всех случаях). У всех обследованных женщин отсутствовали указания на лечение эктопии криокоагуляцией, диатермокоагуляцией или другими методами, которые могли бы вызвать рубцовые изменения шейки матки. В структуре экстрагенитальной патологии у 72,7% обследованных всех групп в анамнезе имели место инфекционные заболевания детского возраста (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) (р>0,05 во всех случаях). Каждая женщина перенесла в своей жизни острую респираторно-вирусную инфекцию. Пациентки группы с «незрелой» шейкой матки достоверно чаще имели в анамнезе нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу (р<0,05), хронические заболевания желудочно - кишечного тракта (р<0,05). По остальным нозологическим формам экстрагенитальной патологии клинические группы достоверно не различались между собой. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. Известно, что к концу беременности и началу родов у женщины наблюдается формирование родовой доминанты, которое проявляется в преобладании процессов торможения в коре головного мозга и повышении возбудимости подкорковых структур [Li J., 1995, Габелова К.А., 2008]. При вегетативной дисфункции возможны изменения по типу повышения порога возбудимости коры головного мозга, десинхронизация вегетативных и нейроэндокринных центров лимбико-ретикулярно-гипофизарного комплекса, что приводит к нарушению формирования родовой доминанты. Кроме того, наши результаты согласуются с данными литературы, о том, что у людей с различными формами патологии желудочно-кишечного тракта, такими как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки происходит снижение уровня лизосомальной активности нейтрофильных гранулоцитов крови [Новикова Н.С., 2006]. Длительно протекающие и часто рецидивирующие заболевания ЖКТ сопровождаются выраженным дефицитом в системе неспецифической резистентности и истощению функциональной активности нейтрофилов [Мавлянов И.Р., 2009]. При оценке клинических факторов, влияющих на эффективность подготовки организма женщин к родам отмечено, что среди женщин с неэффективной подготовкой чаще, чем в группе с эффективной подготовкой к родам встречались анемия (56,3 % против 23,8%; скорректированное ОШ 4,11; 95% ДИ 1,4-12,5; р < 0,05) и НЦД по гипотоническому типу (43,8% против 13,1%; скорректированное ОШ 5,16; 95% ДИ 1,6-16,7; р < 0,05). НЦД по гипотоническому типу, как и анемия, в конечном итоге приводит к нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии. Поглощение кислорода нейтрофилами было отмечено еще в 1930 году. Утилизация кислорода позволяет нейтрофильным гранулоцитам решать эффекторные задачи, нарабатывая активные формы кислорода (АФК), атакующие объекты фагоцитоза и внеклеточные субстраты [Хаитов Р.М., 2009]. Наряду с этим, АФК рассматриваются в качестве внутриклеточных мессенджеров, участвующих в регуляции метаболизма клетки [Маянский А.Н., 2007, Thellin O., 2003]. Интенсивность энергетического обмена в лейкоцитах детерминируется наличием необходимых субстратов и адекватным уровнем активности ферментных систем, катализаторов этих реакций, следовательно, снижение поглощения кислорода нейтрофилами может приводить к снижению функциональной активности нейтрофильных клеток. Анализ частоты осложнений настоящей беременности выявил, что у 138 (92%) женщин всех групп беременность протекала с различными осложнениями. В структуре заболеваний преобладали: острые респираторно-вирусные инфекции (51,1%, 62,3%, 56,0% в группах соответственно), анемия (29,8%, 28,3%, 40,0% в группах соответственно), обострение хронического пиелонефрита (17,0%, 9,4%, 10,0% в группах соответственно) (р>0,05 во всех случаях). Угроза прерывания по трем триместрам беременности регистрировалась приблизительно в одинаковом проценте случаев во всех клинических группах. При оценке динамики данной патологии в течении беременности было выявлено, что во всех группах симптомы прерывания достоверно реже отмечались в третьем триместре, чем в первом (р<0,05 во всех случаях). Характер течения первого и второго триместров в исследуемых группах достоверно не отличался меду собой. Беременность достоверно чаще осложнилась развитием отеков в третьем триместре у женщин со «зрелой» (60,0%) и «созревающей» шейкой матки (66,0%) по сравнению с «незрелой» (38,3%) (р<0,05 в первом случае, р<0,01 во втором случае). Инфекционные заболевания в третьем триместре достоверно чаще были выявлены у женщин со «зрелой» шейкой матки (40,0 %) по сравнению с группой женщин с «незрелой» шейкой матки (14,9%) (р<0,01). Полученные нами данные о том, что отеки, вызванные беременностью, и инфекционные осложнения в третьем триместре чаще наблюдаются у женщин со «зрелой» шейкой матки, указывают на то, что протекающие при этом процессы могут запускать или усиливать процессы «созревания» шейки матки. Липополисахариды и другие токсины бактерий индуцируют продукцию цитокинов клетками децидуальной оболочки, плодных оболочек и самого плода [Holst R.M., 2007, Saraswathy T.S. 2011]. В свою очередь цитокины стимулируют синтез простагландинов в децидуальной оболочке, хорионе и амнионе [Yin C.Y., 2009, Сидельникова В.М., 2005], приводя к усилению хомминга нейтрофилов на местном уровне, преждевременному разрыву плодных оболочек и размягчению шейки матки. Однако, по данным литературы, это чаще всего не сопровождается готовностью к родам на системном уровне, отсутствует активная родовая доминанта [Макаров О.В., 2007]. Что касается гестоза, то по мнению В.Н. Серова и соавторов, в основе механизмов развития гестоза лежит, в первую очередь, активация иммуновоспалительных процессов и развитие аутоиммунных реакций. В ряде исследований было показано, что для пациенток с гестозом характерно статистически значимое нарастание концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-6 и ИЛ-8 [Трунов А.Н., 2009, Lewis, D.F., 2009]. Возможно, что ИЛ-8, роль которого бесспорно доказана в подготовке организма к родам, способен запускать процессы «созревания» шейки матки. В нашем исследовании беременность закончилась своевременными родами у всех обследованных женщин. Процент родов без осложнений был достоверно выше в группах со «зрелой» и «созревающей» шейкой матки по сравнению с группой женщин с «незрелой» шейкой матки (р<0,01 в первом случае, р<0,05 втором случае). В группе с «созревающей» и «зрелой» шейкой матки роды через естественные родовые пути встречались достоверно чаще, чем в группе с «незрелой» шейкой матки (р<0,01 в обоих случаях). Самопроизвольные роды достоверно чаще происходили в группе со «зрелой» шейкой по сравнению с группой с «незрелой» шейкой матки (р<0,05). В группе с «незрелой» шейкой матки достоверно чаще, чем у женщин со «зрелой» шейкой применялось родовозбуждение / родостимуляция (23,4% против 6,0%; скорректированное ОШ 4,79; 95% ДИ 1,24-18,43; р<0,05). Всего путем операции кесарево сечение были родоразрешены 35 (23,4 %) женщин, из них достоверно больше женщин в группе с «незрелой» шейкой матки, чем в группе со «зрелой» шейкой (42,6% против 14,0%; скорректированное ОШ 4,55; 95% ДИ 1,69-12,2; р<0,05). Достоверно чаще экстренная операция кесарево сечение выполнялась в первой группе женщин, чем во второй и третьей группах (р<0,05 в первом и во втором случае). Достоверно выше частота плановых операций была также в группе женщин с «незрелой» шейкой матки по сравнению с группой со «зрелой» шейкой, где кесарево сечение выполнялось только в экстренном порядке (р<0,001). В структуре показаний к кесареву сечению в группе с «незрелой» шейкой матки первое место занимала острая гипоксия плода (р<0,05 по сравнению с группой женщин со «зрелой» шейкой матки). Гипертензивный синдром у детей диагностировался достоверно чаще в группе женщин с «незрелой» шейкой матки по сравнению с группой женщин со «зрелой» шейкой матки (25,5% против 8,0%; скорректированное ОШ 3,94; 95% ДИ 1,17-13,3; р<0,05). В последние годы отмечается повышенное внимание ученых к изучению иммунных процессов при беременности, в том числе и при подготовке организма к родам [Choi S.G., 2009]. В ряде работ было продемонстрировано, что нейтрофилы, инфильтрирующие ткань шейки матки, играют важную роль в процессах подготовки ее к родам [Долгушин И.И., 2008]. С целью уточнения иммунных механизмов «созревания» шейки матки нами было проведено исследование функциональной активности нейтрофилов на системном уровне. Нами установлено, что спонтанная НСТ - активность периферических нейтрофилов, была минимальной в группе женщин с «незрелой» шейкой матки (32,21 ± 1,13%), достигала максимальных значений в группе с «созревающей» шейкой матки (58,74 ± 1,43%, р<0,001 по сравнению с группой женщин с «незрелой» шейкой матки и р<0,001 по сравнению с группой женщин со «зрелой» шейкой матки) и снижалась в группе женщин со «зрелой» шейкой (33,6 ± 0,95%). Как известно, активированные нейтрофилы являются источниками провоспалительных цитокинов, коллагеназы, эластазы и других энзимов, способных расщеплять белки экстрацеллюлярного матрикса, способствуя «созреванию» шейки матки [Дорофеева Н.К., 2009, Некрасова И.В., 2005, Хонина Н.А., 2007]. Полученные нами результаты согласуются с имеющимися литературными данными о ведущей роли активированных нейтрофилов в иммунологических процессах, регулирующих подготовку организма к родам. При этом снижение функциональной активности нейтрофилов на системном уровне у женщин со «зрелой» шейкой матки является одним из признаков готовности организма к родам. Повышение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови у женщин с «созревающей» шейкой матки сочеталось с высоким (20-30 клеток в поле зрения) содержанием нейтрофильных лейкоцитов в мазках из эндоцервикса. Повышение в мазках количества лейкоцитов на фоне отсутствия патогенной флоры и маркеров инфекций, передающихся половым путем, а также выраженных дистрофических и цитолитических изменений клеток покровного эпителия является, по нашему мнению, отражением процессов гестационной перестройки шейки матки. Установлено также, что количество цервикальной слизи нарастало при «созревании» шейки матки. Максимальное количество слизи отмечено в группе женщин со «зрелой» шейкой матки, тогда как при «незрелой» шейке матки получить даже небольшое количество слизи удавалось не всегда. У женщин с «незрелой» шейкой матки среднее значение рН цервикальной слизи было минимальным среди всех групп и составило 4,7 (р < 0,01 по сравнению с показателями группы женщин с «созревающей» шейкой матки и р < 0,001 по сравнению с показателями группы женщин со «зрелой» шейкой матки). В группе женщин с «созревающей» шейкой матки на момент поступления в стационар значение рН слизи составило 5,5, что было ниже аналогичного параметра в группе женщин со «зрелой» шейкой матки - 7,0 (р < 0,001). Кроме того, нами установлено, что эффективность подготовки к родам у женщин с «незрелой» шейкой матки в сроке гестации 38 - 39 недель зависит от функциональной активности нейтрофилов периферической крови. Так, при наличии эффекта от подготовки организма к родам у женщин с «незрелой» шейкой матки изначально отмечаются достоверно более высокие значения функциональной активности нейтрофилов по данным НСТ - теста. При значении спонтанной НСТ - активности нейтрофилов равном или более 31% прогнозируют «созревание» шейки матки (приоритетная справка № 2011139010 от 26.09.2011г). Динамика стимулированной зимозаном НСТ - активности нейтрофилов в периферической крови у женщин в 38 - 40 недель беременности с различной степенью «зрелости» шейки матки характеризовалась изменениями, аналогичными для спонтанной НСТ - активности. Большую роль в регуляции функциональной активности нейтрофилов при беременности играют гормоны и специфические белки плаценты. Известно, что хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон подавляют функциональную активность нейтрофилов [Beagley К., 2003]. Так как нейтрофилы не имеют поверхностных рецепторов к прогестерону, реализация эффекта прогестерона на лейкоциты осуществляется через активированный стероидными гормонами эндометрий, который, в свою очередь, отвечает продукцией тормозящих или активирующих миграцию хемокинов [Croy B.A., 2002]. При физиологической беременности в конце третьего триместра происходит снижение тормозящего действия прогестерона и генерализация разрозненных сокращений утеромиоцитов [Макаров О.В., 2007]. По-видимому, снижение влияния прогестерона в конце третьего триместра беременности может быть одним из механизмов, определяющих выявленное нами повышение уровня функциональной активности нейтрофилов на системном уровне при «созревании» шейки матки. Можно предположить, что отсутствие активации нейтрофильного звена и признаков «созревания» шейки матки отражает сохранение высокого потенциала прогестерона в организме беременной. Кроме этого, можно предположить, что аналогичные показатели будут и при состояниях, характеризующихся дефицитом пула нейтрофильных клеток, например. длительные хронические инфекции, иммунодефицитные состояния, о чем свидетельствуют имеющиеся литературные данные [Хаитов Р.М., 2009]. Анализ данных, характеризующих особенности экспрессии, показал, что в группе женщин с «созревающей» шейкой матки в периферической крови отмечалось наибольшее количество CXCR2 - позитивных нейтрофилов: 63,39 ± 0,96% (р<0,01 по сравнению с показателями группы женщин с «незрелой» шейкой матки, р<0,001 по сравнению с показателями группы со «зрелой» шейкой матки). У женщин с «незрелой» шейкой матки при поступлении в стационар относительное содержание CХСR2+ нейтрофилов на системном уровне было достоверно ниже, чем в группе с «созревающей» шейкой, но выше, чем в группе женщин со «зрелой» шейкой и составило - 56,67 ± 1,73%. В группе женщин со «зрелой» шейкой матки отмечено минимальное относительное содержание CXCR2 - позитивных нейтрофилов было 43,8 ± 1,12% (р<0,001 по сравнению с показателями группы женщин с «незрелой» шейкой матки). Как известно, хемокины подсемейства CXC индуцируют активацию нейтрофилов и их движение по градиенту концентрации хемокина, взаимодействуя со специфическими рецепторами CXCR2 на поверхности нейтрофилов [Дорошенко Т.М., 2002]. К этим хемокинам относятся ИЛ-8, рост-регулирующие онкогены (GROб, GROв, GROг) и другие молекулы [Сотникова Н.Ю., 2005]. По-видимому, выявленное нами выраженное усиление экспрессии CХСR2 - рецепторов на поверхности периферических нейтрофилов у женщин с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки может быть одним из механизмов, определяющих усиленную активацию и миграцию нейтрофилов в ткань шейки матки. Нами также был проведен ретроспективный анализ данных, характеризующих особенности экспрессии CХСR2 рецепторов периферическими нейтрофилами у женщин, имевших при поступлении «незрелую» шейку матки, в зависимости от эффективности последующей подготовки организма к родам. Полученные данные свидетельствуют о том, что для женщин, у которых впоследствии была отмечена эффективная подготовка организма к родам, изначально был характерен более высокий уровень в крови CХСR2+ нейтрофилов по сравнению с таковым у тех женщин, у которых не было эффекта от проводимой подготовки к родам (58,9 ± 1,93% по сравнению с 50,1 ± 2,84% соответственно, р = 0,02). Изучая содержание хемокина GROб, мы выявили, что его повышение в сыворотке крови наблюдалось в группе женщин с «созревающей» шейкой матки - 464,47 ± 36,36 пг/мл (р<0,01 по сравнению с показателями группы с «незрелой» шейкой матки), а у женщин с «незрелой» шейкой матки выявлено минимальное значение данного показателя - 320,2 ± 33,9 пг/мл (р<0,02 по сравнению с параметрами группы со «зрелой» шейкой матки). Уровень сывороточного GROб в группе женщин со «зрелой» шейкой матки составил - 451,6 ± 42,11 пг/мл. По данным литературы, хемокин GROб является фактором хомминга преимущественно для нейтрофилов, оказывая меньшее влияние на Т-клетки и базофилы [Tцrnblom S.A., 2005]. Когда нейтрофил взаимодействует с молекулой GROб, на его поверхности индуцируются в интегрины, и нейтрофил проникает в эндартериальный слой клеток, базальную мембрану и выходит в экстраваскулярное пространство [Horne A., 2008]. Следовательно, полученные нами данные о повышении сывороточной концентрации GROб при «созревающей» шейке матки согласуются с данными литературы о том, что ее структурные изменения связаны с выходом нейтрофилов из кровеносного русла в ткань. Мы считаем, что подъем сывороточной концентрации GROб у женщин с «созревающей» шейкой матки является отражением процессов, происходящих на локальном уровне. Нами выявлено, что в группе женщин с «незрелой» шейкой матки при поступлении уровень сывороточной концентрации MMP-9 был максимальным среди всех групп. Среднее значение показателя составило 2273,8 ± 50,02 нг/мл, что достоверно выше значений в других исследуемых группах (р<0,01 по сравнению с показателями группы женщин с «созревающей» шейкой матки и р<0,02 по сравнению с показателями группы женщин со «зрелой» шейкой матки). Сывороточная концентрация MMP-9 в группе с «созревающей» шейкой матки составила 2048,25 ± 35,98 нг/мл и существенно не отличалась от таковой в группе пациенток со «зрелой» шейкой матки, в которой среднее значение показателя составило 2096,9 ± 43,9 нг/мл (р>0,05). По-видимому одной из функций ММР-9 в ремоделировании шейки матки перед родами является разрушение базальных мембран экстрацеллюлярного матрикса и обеспечение процессов миграции на начальных этапах «созревания». Полученное ними снижение концентрации ММР-9 на системном уровне в группах женщин с «созревающей» и «зрелой» шейкой матки мы объясняем перераспределением ММР-9 в шейку матки, где ММР-9 выполняет основную свою функцию растворения коллагеновых волокон. Это согласуется с литературными данными о накоплении ММР-9 в шейке матки при подготовке организма к родам [Choi S.G., 2009]. Анализ сывороточной концентрации нейтрофильной эластазы (НЭ) не выявил существенных различий в ее содержании у женщин с различной степенью «зрелости» шейки матки (р>0,05 во всех случаях). НЭ относится к группе сериновых протеаз, концентрируется в азурофильных цитоплазматических гранулах нейтрофилов [Yamada T., 2002, Yuan М., 2009]. НЭ определяется в плазме крови и является наиболее чувствительным индикатором хориоамнионита при преждевременном разрыве плодных оболочек [Van Lint P., 2007, Kacerovsky M, 2009]. Весьма важным представляется значение НЭ как регулятора воспаления, причем в разных ситуациях она может выступать как провоспалительный, и как противовоспалительный агент [Хонина Н.А., 2007]. Мы считаем, что отсутствие изменений НЭ на системном уровне при «созревании» шейки матки говорит об ее многофункциональности, в том числе, о регуляторной функции в этом процессе. Резюмируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что процесс подготовки организма к родам и связанные с ним структурные изменения шейки матки ассоциированы со значительным повышением спонтанной и стимулированной НСТ - активности нейтрофилов в периферической крови беременных женщин. На локальном уровне при этом отмечается количественное увеличение лейкоцитов в мазках из эндоцервикса. Проведенные исследования позволили характеризовать экспрессию хемокиновых рецепторов на поверхности периферических нейтрофилов, функциональную активность нейтрофилов, особенности сывороточной концентрации GROб, ММР-9 и нейтрофильной эластазы при «созревании» шейки матки. «Созревание» шейки матки ассоциировано с изначально более высокими показателями, характеризующими функциональную активность периферических нейтрофилов и экспрессию СХСR2 - рецепторов нейтрофилами в периферической крови женщин.

Выводы

Медико-биологическими факторами риска, влияющими на отсутствие готовности шейки матки к родам, у первобеременных женщин являются наличие у них нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу (OШ=5,16) и анемии (OШ=4,11).

У женщин с «созревающей» шейкой матки отмечается повышение функциональной активности нейтрофилов на системном уровне, которое проявляется в повышении уровня СХСR2+ нейтрофилов, спонтанной и стимулированной НСТ - активности нейтрофилов по сравнению с аналогичными показателями у женщин с «незрелой» шейкой матки. У женщин со «зрелой» шейкой матки наблюдается снижение содержания СХСR2+ периферических нейтрофилов и их НСТ - активности.

Процесс «созревания» шейки матки у первобеременных женщин ассоциирован с повышением в периферической крови концентрации хемокина GROб и снижением содержания ММР-9, при отсутствии изменений концентрации нейтрофильной эластазы.

Увеличение числа лейкоцитов в мазках из эндоцервикса у женщин без воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки шейки матки и отрицательном результате иммунофлюоресцентной диагностики инфекционных патогенов является цитологическим подтверждением «зрелости» шейки матки.

Отсутствие эффекта от подготовки организма к родам у первобеременных женщин с «незрелой» шейкой матки ассоциируется со сниженным содержанием СХСR2+ нейтрофилов (< 50,7 %) на системном уровне.

Эффективность подготовки организма ассоциируется с высокими значениями спонтанной НСТ - активности периферических нейтрофилов. Значение спонтанной НСТ - активности нейтрофилов менее 31 % у первобеременных женщин c «незрелой» шейкой матки в 38-39 недель гестации позволяет прогнозировать отсутствие «созревания» шейки матки к моменту начала родовой деятельности с точностью 87,5 %.

Практические рекомендации:

1. У первобеременных женщин в 38-39 недель гестации с «незрелой» шейкой матки, с целью прогнозирования ее «созревания» рекомендуется определять функциональную активность нейтрофилов методом НСТ - теста и при значениях, равных 31% или более, прогнозировать «созревание» шейки матки к моменту начала родовой деятельности, а при значении менее 31% - отсутствие «созревания» шейки матки.

2. Рекомендуется определять содержание CХСR2+ нейтрофилов в периферической крови у первородящих женщин с доношенным сроком беременности, имеющих «незрелую» шейку матки, и при значениях менее 50,7 % прогнозировать отсутствие «созревания» шейки матки к моменту начала родовой деятельности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ

1. Дорофеева Н.К., Сытова Л.А., Посисеева Л.В., Мартенова А.А. Участие интегринов и хемокинов в «созревании» шейки матки. - «Вестник Уральской медицинской академической науки», Сыктывкар. - 2010.- №2/1(29).- С.31-32.

2. Мартенова А.А., Посисеева Л.В., Сытова Л.А., Лебедева Н.Ш. К вопросу о роли нейтрофилов в процессе «созревании» шейки матки. - «Вестник Уральской медицинской академической науки», Сыктывкар. - 2011.- №2/1(35). - С.45-46.

3. Сытова Л.А., Посисеева Л.В., Мартенова А.А. Функциональная активность нейтрофилов периферической крови беременных женщин с различной степенью «зрелости» шейки матки. - Российский иммунологический журнал. - 2010. - том 4 (13). -№4. - С.384.

4. Сытова Л.А., Кулида Л.В., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Мартенова А.А. Особенности миграции лейкоцитов при различной степени «зрелости» шейки матки. - Медицинская иммунология. - 2011. - Том 13. - № 4-5. - С.440.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов

1.А.А.Мартенова, Сытова Л.А. Функциональная активность нейтрофилов периферической крови женщин в сроке гестации 38-40 недель с различной степенью «зрелости» шейки матки. - «Проблемы репродукции» - специальный выпуск. - 2010. - С.95.

2.Сытова Л.А. Влияние низких концентраций озона на функциональную активность нейтрофильных клеток в эксперименте при созревании шейки матки. - Сборник тезисов «Неделя науки - 2010», Иваново. - С.39.

3.Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю., Сытова Л.А. Экспериментальное обоснование применения низких концентраций озона для подготовки шейки матки к родам. - Сборник тезисов - Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - С.215-216.

4.Сытова Л.А., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Кулида Л.В. Цитологическая характеристика инфицированности родовых путей у женщин с различной степенью «зрелости» шейки матки. - Материалы 11 Всероссийской научно-практической конференции «Мать и дитя». - С.233-234.

5.Кулида Л.В., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Мартенова А.А., Сытова Л.А. Цитологические и иммунологические особенности шейки матки при доношенной беременности. - Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. - Украина, Тернополь. - 2011. - № 1. - С.206-207.

6.Сытова Л.А. Особенности участия нейтрофилов в процессе созревания шейки матки на системном и локальном уровнях. - Сборник тезисов «Неделя науки - 2011», Иваново. - С.51.

7.Сытова Л.А, Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Мартенова А.А. Исследование концентрации ММР-9 на системном уровне при различной степени «зрелости» шейки матки. - Тезисы VI междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», Санкт-Петерберг. - С.115.

8.Сытова Л.А., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Мартенова А.А. Особенности продукции хемокинов при «созревании» шейки. - «Проблемы репродукции» - специальный выпуск. - 2012. - С.96-97.

9. Сытова Л.А., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Мартенова А.А. Продукция GROб и экспрессия CXCR2 - рецепторов на нейтрофилах на системном уровне при «созревании» шейки матки. - Российский аллергологический журнал - 2012. - №1, вып.1. - С.304-305.

Список условных сокращений

ММР - матриксная металлопротеиназа

IL - интерлейкин

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

мкАТ - моноклональные антитела

НЦД - нейроциркуляторная дистония

НСТ - тест - тест восстановления нитросинего тетразолия до диформазана

НЭ - нейтрофильная эластаза

GRO-б (growth regulated oncogene) - рост регулирующий онкоген

ОШ - скорректированное отношение шансов

Размещено на Allbest.ru