Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Преморбид и клиника алкоголизма в зависимости от количества потребляемого больными алкоголя.

14.01.27 - наркология

Корольков Алексей Игоревич

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении (ФГБУ)"Национальный научный центр наркологии" Минздравсоцразвития России (директор - д. м. н., проф. Е.А. Кошкина)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Альтшулер Владимир Борисович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Рохлина Майя Леоновна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Национальный научный центр наркологии" Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник отделения клинических исследований наркоманий.

Новиков Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ДПО "Российская медицинская академия, последипломного образования" Минздравсоцразвития России, профессор кафедры наркологии.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского" Минздравсоцразвития России

Защита состоится " 27 " марта 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ "Национальный научный центр наркологии", по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Национальный научный центр наркологии" по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д.3

Автореферат разослан " __" _____________ 2012 год

Ученый секретарь диссертационного совета Львова Ольга Федоровна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Злоупотребление алкоголем является одновременно и этиологическим фактором, и главнейшим проявлением алкоголизма. Не подлежит сомнению наличие подчас огромных различий между больными в общем объеме потребляемого алкоголя, причем эти различия невозможно объяснить клиническими закономерностями алкоголизма. Речь идет здесь не об изменениях толерантности к алкоголю как проявлении клинической динамики алкоголизма, а о некой константе, характеризующей индивидуальное потребление спиртного в рамках одной и той же - развернутой - стадии заболевания.

В повседневной клинической практике и в научных исследованиях количество алкоголя, потребляемого больными алкоголизмом за то или иное время, детально не анализируется, т.е. не сопоставляется с наследственностью, преморбидом, жизненными обстоятельствами, возрастом начала заболевания, его прогредиентностью, особенностями течения, с соотношением аддиктивной и токсикогенной симптоматики, с проводившимся лечением.

С учетом разных взглядов на это явление, взвешенная оценка его важна для определения прогноза и программы терапии больных.

Цель исследования.

Определить роль объема и динамики предшествовавшей хронической интоксикации алкоголем как одного из клинических параметров алкоголизма.

Задачи исследования.

1. Определить количество ежедневно потребляемого алкоголя на протяжении 3-x месяцев, предшествовавших госпитализации, и вычислить объем потребляемого этанола в целом и в динамике.

интоксикация клинический параметр алкоголизм

2. Выделить в контингенте больных, по отдельности среди мужчин и женщин, группы условно "мало" и условно "много" пьющих.

3. Изучить корреляции потребления алкоголя с преморбидными параметрами, включая наследственность, пол, возраст и личностные особенности больных.

4. Изучить корреляции потребления алкоголя с некоторыми клиническими параметрами алкоголизма (возраст начала, прогредиентность, давность, аддиктивная и токсикогенная симптоматика, аффективная патология) в гендерном аспекте.

5. Выявить корреляции объема потребления алкоголя с психофизиологическими характеристиками больных (тип ВНД, память, внимание) с учетом фактора пола.

6. Определить характер сомато-неврологической патологии у больных выделенных групп разной половой принадлежности.

Изучаемые явления.

Объем потребляемого этанола как показатель преморбидных и клинических параметров алкоголизма в гендерном аспекте.

Научная новизна.

Установлена связь объема алкоголя, потребляемого больными алкоголизмом, с разными вариантами их наследственной отягощенности алкоголизмом, а также с особенностями преморбидной личности, клинической картины и течения заболевания. Впервые установлено, что у больных мужчин, потребляющих алкоголь в сравнительно небольших количествах ("мало пьющие"), наследственная отягощенность алкоголизмом отца достоверно выше, чем у "много пьющих" больных. "Мало пьющие" женщины достоверно превосходят "много пьющих" по степени семейной отягощенности алкоголизмом матери. У "много пьющих" женщин, наоборот, втрое чаще семейная отягощенность алкоголизмом отца. Иными словами, генетический фактор риска алкоголизма у женщин реализуется двумя путями - по материнской линии, касаясь "мало пьющих", и по отцовской линии, касаясь "много пьющих". Обнаружено, что объемы потребления алкоголя больными алкоголизмом связаны с типом высшей нервной деятельности: у "мало пьющих" - как мужчин, так и женщин - нервный процесс активного торможения отличается значительно большей силой, чем у "много пьющих". Впервые выявлено, что у больных женщин разные компоненты морально-этического снижения в рамках алкогольной деградации имеют разное происхождение. У "мало пьющих" женщин существенно чаще отмечаются признаки, отражающие доминирование патологического влечения к алкоголю (легкомыслие, отсутствие чувства долга, черствость к близким и др.), у "много пьющих" - безразличие к судьбе, неряшливость, опущенность, паразитические тенденции, что говорит об их алкогольно-токсическом генезе.

Практическая значимость проведенного исследования.

Размеры и динамика потребления алкоголя больными алкоголизмом в корреляции с преморбидными и клиническими параметрами помогут более адекватно определить прогноз заболевания. Объективно выверенный клинический критерий интенсивности потребления алкоголя на определенном этапе заболевания может быть использован для оценки эффективности терапии. Определение зависимости тяжести алкогольной интоксикации от генетических и ситуационных факторов будет способствовать более дифференцированному выбору средств и путей лечения и реабилитации больных алкоголизмом. Обнаружение внутри контингента больных алкоголизмом подгрупп, изначально и стойко различающихся объемами потребления алкоголя, открывает пути дальнейшим патогенетическим исследованиям.

Структура и объем диссертации.

Работа содержит 118 машинописных страниц, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, указателя литературы. Диссертация включает в себя 20 таблиц, 4 диаграмм, 4 клинических примера. Список литературы включает 170 источников (120 - иностранные).

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показаны его научная новизна и практическая значимость.

Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме.

Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования.

Глава 3 посвящена клинико-психопатологической характеристике обследованных больных.

Глава 4 представляет клинические корреляции объемов потребления алкоголя у "мало" и "много" пьющих больных в гендерном аспекте.

Глава 5 посвящена психофизиологическим и клинико-психопатологическим корреляциям объема потребляемого алкоголя как одной из базовых характеристик больных алкоголизмом.

Заключение содержит обсуждение и анализ полученных результатов.

Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии ФГБУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы в рецензируемых научных журналах.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Цель и задачи нашего исследования ставят определенные условия, которым должен соответствовать контингент изучаемых больных. Во-первых, существование периодических форм (истинные запои, псевдозапои) указывает на то, что у больных могут возникать периоды полной или почти полной трезвости, охватывающие время от одной недели до нескольких месяцев. С этим потенциально связаны весьма значительные различия между больными в общем объеме потребляемого алкоголя, что требует включение в контингент исследования только тех больных, которые характеризуются постоянной формой злоупотребления алкоголем, и, соответственно, исключение больных с периодическими формами.

Во-вторых, необходимо устранить влияние фактора изменяющейся в процессе заболевания толерантности к алкоголю, связанной с формированием и сменой стадий заболевания, и ограничить рамки нашего исследования теми больными, которые относятся к одной и той же - лучше всего к развернутой, т.е. второй, - стадии алкоголизма.

В-третьих, необходимо учитывать наличие и особенности сомато-неврологической патологии при сопоставлении больных друг с другом в плане их толерантности к алкоголю, но при этом недопустимо включение в контингент исследования больных с тяжелым обострением сомато-неврологических расстройств.

Материалом исследования послужили больные алкоголизмом мужского и женского пола, получавшие лечение в клинике ФГУ ННЦН Минздравсоцразвития в 2009-2010 годах. Были определены следующие критерии включения в исследование:

1. Зависимость от алкоголя, 2-я стадия, постоянная форма злоупотребления алкоголем (F 10.2.25).

Критерии исключения:

1. Зависимость от алкоголя - 1-я, 1-2-я, 2-3-я и 3-я стадии (F10.2.1; F10.2.3).

2. Зависимость от алкоголя с периодической формой злоупотребления алкоголем (F 10.2.26);

3. Зависимость от других психоактивных веществ (ПАВ) (F 11 - F 19);

4. Психические заболевания иного рода - эндогенные и экзогенные (F20 - F23).

5. Соматические и неврологические расстройства в стадии обострения.

Обследование больных проводилось с их добровольного согласия.

Размер репрезентативной выборки был определен в 190 человек. В результате чего в исследование были включены 90 мужчин и 100 женщин.

Распределение объемов потребления алкоголя у мужчин и у женщин оказалось близким к нормальному, что позволило применить статистическую процедуру процентилей, поделивших весь ранжированный вариационный ряд на три равновеликие части.

Таким образом, из целого контингента больных были образованы группы "мало пьющих" и "много пьющих" больных - по 30 мужчин и 33 женщин в каждой группе. В дальнейшем проводилось сопоставление этих групп в соответствии с задачами исследования.

Методы исследования.

В работе были использованы следующие методы исследования:

1. Объем потребляемого алкоголя определялся с помощью разработанного L. Sobell&M. Sobell (1992, 1995) и неоднократно валидизированного зарубежными исследователями (Hoeppner B., et al., 2010; Domingos N., et al., 2008; Midanik L., et al., 1998) календарного метода ретроспективного определения ежедневного объема потребленного алкоголя (Timeline Followback - TLFB) в пересчете на 100% этанол.

Согласно утверждениям авторов календарного метода и накопленному опыту (Graham K., et al., 1996; McKay J., et al.,, 2008; McCrady B., et al., 2004; Garbutt J. Et al., 2010, и мн. др.), с его помощью можно уверенно определить объемы выпитого спиртного за период от 1 месяца до 2-х лет. К свободному (бесплатному) использованию в практике без нарушения авторских прав разрешена 3-х месячная версия метода (Dawe S., et al., 2002). В нашем исследовании мы ограничили применение метода TLFB предшествующим периодом в 1 квартал.

2. Клинико-анамнестический метод. Данные, полученные при ознакомлении с анамнезом и статусом больных, подвергались статистической обработке с целью поиска корреляций объемов потребляемого алкоголя с преморбидными (наследственность, пол, возраст и личностные особенности больных) и клиническими (возраст начала, прогредиентность и давность заболевания, аддиктивная и токсикогенная симптоматика) параметрами алкоголизма.

3. Исходя из имеющихся данных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, говорящих о тесной связи между врожденными типологическими свойствами ЦНС больных и толерантностью к алкоголю, мы уделили специальное внимание изучению соотношений основных нервных процессов по их силе. Оценка силы нервных процессов возбуждения и торможения проводилась по 1-й и 2-й шкалам теста ЧХТ (черты характера и темперамент) (Марищук В.Л., 1972-1992). Данный тест был разработан в Военном институте физической культуры на основе MMPI и предназначен для изучения типологических особенностей обследуемых лиц.

В дополнение к показателям силы нервных процессов, исследовались устойчивость внимания при - помощи таблиц Шульте - и память - тестом "10 слов".

4. Для определения вида и степени акцентуации характера использовался тест Леонгарда-Шмишека, который дает возможность не только выявлять наличие акцентуации как варианта нормы, но и ранжировать её по степени выраженности.

Помимо исследования отдельных психических процессов и функций, подвергались количественной оценке интегрированные психопатологические состояния - депрессия и тревога шкалы Гамильтона.

5. Для определения количественных соотношений между объемом потребляемого алкоголя и влечением к алкоголю у больных алкоголизмом использовалась методика измерения силы и структуры патологического влечения к алкоголю (ПВА).

6. Cтепень зависимости от алкоголя определялась по шкале ADS и примененной в клинической практике (Шарафеева О.П., 2006).

7. Методы статистического анализа зависели от конкретных задач работы и использовались при помощи статистического пакета SPSS 17 for Windows (параметрические критерии - Т-тест и непараметрические критерии - Манна-Уитни, Уилкоксона, Хи-квадрат, коэффициент корреляции).

Результаты исследования.

Процедура перцентилей (вариационный ряд квартального потребления алкоголя, определенного методом TLFB в выборке 190 больных), позволила выделить группы "мало пьющих" и "много пьющих" с учетом пола.

В итоге оказалось, что потребление алкоголя за целый квартал "мало" пьющими мужчинами составило от 4,5 до 9,9 л 100% этанола, "средне" пьющими - от 10,0 до 13,7 л и "много" пьющими - от 13,8 до 19,5 л. этанола. Для женщин аналогичные квартальные показатели "мало", "средне" и "много" пьющих составили, соответственно, от 2,5 до 4,3 л, от 4,4 до 12,3 л и от 12,4 до 20,1 л.

Здесь сразу же обращает на себя внимание примечательный факт: если "мало" пьющие женщины сильно уступают "мало" пьющим мужчинам в объеме потребляемого алкоголя, то "много" пьющие женщины по максимальным дозам могут превосходить "много" пьющих мужчин.

В последующем проводилось сопоставление по всем преморбидным и клиническим параметрам двух контрастирующих подгрупп - "мало" и "много" пьющих мужчин (по 30 больных в каждой подгруппе) и женщин (по 33 больных в каждой подгруппе).

Клинические корреляции объемов потребления алкоголя у больных алкоголизмом в гендерном аспекте.

Объемы потребления алкоголя и клиника алкоголизма у мужчин.

Сопоставление данных преморбидного периода и клиники алкоголизма в группах "мало пьющих" и "много пьющих" мужчин отражено в таблице 1.

Таблица 1

Сопоставление групп "мало" и "много" пьющих мужчин по данным преморбидного периода ¹.

Показатель	"Мало" пьющие N=30	"Много" пьющие N=30
Наследственность по алкоголизму	66,7*	33,3
Алкоголизм отца	53,3*	36,7
Алкоголизм матери	0	0
Условия воспитания
Полная семья	93,3*	66,7
Без отца	6,7	26,7 *
Фрустрации	0	13,3 *
Преморбидные особенности характера
Неустойчивость	16,7	20,0
Истеричность	26,7*	6,7
Эксплозивность	10,0	30,0 *
Психастеничность	13,3*	0
Болезни, перенесенные до начала алкоголизма
Травмы головы	0	20 *
Язвенная б-нь	20,0*	3,3

Примечание: ^{1 -} данные приведены в %.

Судя по данным выше приведенной таблицы, обращает на себя внимание существенно более высокая степень наследственной отягощенности алкоголизмом среди "мало" пьющих мужчин (алкоголизм отца), что ставит вопрос о причинах и смысле столь неожиданного факта. С другой стороны, "много" пьющих отличает более заметное место негативных средовых влияний в периоде детства (воспитание без отца, различные фрустрации), что контрастирует с меньшей ролью генетических влияний.

Имеются также определенные различия в преморбидных характерологических особенностях больных. Так, среди "много" пьющих оказалось существенно больше лиц с чертами неустойчивости и эксплозивности, а среди "мало" пьющих - истеричных и психастенических личностей.

Травмы головы у мужчин, гораздо чаще отмеченные в анамнезе "много" пьющих больных, и язвенную болезнь желудка - у "мало" пьющих трудно с уверенностью отнести к преморбидному периоду, поскольку их можно расценить как следствие самого заболевания. Отсюда, в частности, следует, что обозначение "мало пьющие" вовсе не обязательно подразумевает доброкачественный характер алкоголизма у соответствующих больных.

Таблица 2

Клинические проявления алкоголизма в группах "мало" и "много" пьющих мужчин ¹.

Показатели	"Мало" пьющие N=30	"Много" пьющие N=30
Возраст начала систематического злоупотребления алкоголем	26,7±0,6	24,4±0,9
Возраст формирования 1-й стадии	32,5±0,7	29,2±1,0
Возраст формирования 2-й стадии	35,3±0,8	32,0±1,1
Вариант опьянения
Эйфория	46,7*	20,0
Агрессия	26,7	50,0 *
Алкогольные амнезии
Нет	86,7***	0
Палимпсесты	13,3	66,7 ***
Тотальные	0	33,3 ***
Вариант ААС
Психопатологический	53,3	66,7 *
Висцеральный	46,7	33,3
Церебральный	0	0
Длительность ААС в днях	2,3±0,8	3,5±0,4 **

Примечание: ^{1 -} данные приведены в % либо в форме M±SE.

Легко заметить связь объема потребления алкоголя с клиникой алкогольного опьянения: у "мало" пьющих мужчин преобладало эйфорическое состояние, у "много" пьющих - агрессия. Кроме того, амнестические нарушения в структуре опьянения (палимпсесты и тотальные амнезии) имеются у всех "много" пьющих больных, в то время как у "мало" пьющих они встречаются лишь в незначительном проценте.

Как и следовало ожидать, "много" пьющие больные отличаются гораздо большей продолжительностью алкогольного абстинентного синдрома (ААС). При этом среди клинических вариантов ААС у таких больных преобладает психопатологический, а наиболее частыми нарушениями в его составе являются депрессия, страх, элементарные галлюцинации, эмоциональная лабильность. В структуре ААС у "мало" пьющих больных отмечено повышение пропорции висцеральных расстройств и более равномерное распределение психопатологических расстройств. В числе психических нарушений у этих больных резко выделяется тревога, а среди висцеральных нарушений - рвота, жидкий стул, сердечные аритмии, стенокардия.

Таблица 3

Структура патологического влечения к алкоголю и его выраженность в баллах в группах "мало" и "много" пьющих мужчин ¹.

Показатель	"Мало" пьющие N=30	"Много" пьющие N=30
Аффективный компонент	1,1±0,7	2,3±1,0 *
Идеаторный компонент	0,6±0,2	1,3±0,9
Поведенческий компонент	0,3±0,1	1,1±0,6 *
Суммарный балл ПВА	2,2±0,1	6,1±3,4 *
Проявления патологического влечения к алкоголю
Уклонение от лечения	0	28,6 *
Конфликтность	6,7	20
Требование досрочной выписки	6,7	26,7
Враждебность к лицам, навязывающим трезвость	0	20,0 *
Защита "права" пить	0	20,0 *
Просьбы о дополнительном лечении	46, 7*	20,0
Жалобы на "тягу" к алкоголю	0	13,3
Неуверенность трезвеннических планов	73,3	53,3
Пафос в осуждении пьянства	0	6,7

Примечание: ^{1 -} данные приведены в форме M±SE, либо в %.

Наблюдение в стационаре позволило выявить особенности клинических проявлений первичного патологического влечения к алкоголю (ПВА) в зависимости от объема потребляемого алкоголя (таблица 3). Количественная оценка выраженности и структуры ПВА показала, что в группе "много" пьющих мужчин резко преобладает аффективный компонент ПВА, особенно эмоциональная лабильность, сопровождающаяся яркими мимическими реакциями при беседе о спиртном, над идеаторным и поведенческим компонентами. Похожие соотношения между компонентами ПВА имеются в группе "мало" пьющих, однако суммарная оценка тяжести синдрома влечения в двух этих группах больных сильно различается и составила, соответственно, 6,1 и 2,2 балла.

Обнаружились определенные различия как в поведенческом, так и в идеаторном компонентах синдрома ПВА. Обращает на себя внимание значимое преобладание "много пьющих" больных по выраженности идеаторного компонента ПВА. Как известно, к идеаторному компоненту относятся различные мнения, суждения, убеждения и сомнения, касающиеся злоупотребления алкоголем у данного больного. Эти суждения могут быть алкоголь-позитивными (аргументы в пользу пьянства) и алкоголь-негативными (сомнения и опасения не устоять перед алкогольными соблазнами).

Особенности алкогольной деградация в группах "мало" и "много" пьющих мужчин.

Согласно полученным данным нравственно-этические компоненты деградации преобладают у "много пьющих" больных, что отражает силу и доминантные свойства ПВА. Как и следовало ожидать, токсикогенная симптоматика деградации, проявляющаяся в интеллектуально-мнестическом снижении, тоже преобладает у "много пьющих" больных.

Объемы потребления алкоголя и клиника алкоголизма у женщин.

Изучение преморбидных и клинических особенностей больных в пределах "мало" и "много" пьющих женщин обнаружило как межгрупповые различия, так заметные отличия от мужчин по многим параметрам. В таблице 4 отражены результаты сравнения подгрупп "мало" и "много" пьющих женщин по ряду преморбидных показателей.

Таблица 4

Сопоставление групп "мало" и "много" пьющих женщин данных преморбидного периода ¹.

Показатель	"Мало" пьющие N=33	"Много" пьющие N=33
Наследственность по алкоголизму:	33,3	51,5 *
Алкоголизм отца	18,2	42,4 *
Алкоголизм матери	30,3*	9,1
Условия воспитания
Полная семья	72,7%	78,8%
Без отца	27,3%	21,2%
Преморбидные особенности характера
Неустойчивость	9,1	27,3 *
Истеричность	15,2	36,4 *
Эксплозивность	12,1	33,3 *
Психастеничность	27,3*	6,1
Болезни до начала алкоголизма
Травмы головы	33,3	33,3
Гепатиты	30,3*	9,1
Язвенная б-нь	25,0**	0

Примечание: ^{1 -} данные приведены в %.

Если среди мужчин в группе "мало" пьющих наследственная отягощенность алкоголизмом в целом встречается вдвое чаще, чем в группе "много" пьющих, то среди женщин наблюдается противоположное (таблица 4). При этом соотношения резко меняются, когда они касаются только наследственной отягощенности по линии матери: "мало" пьющие женщины по данному признаку сильно превосходят "много" пьющих, среди которых, наоборот, почти втрое чаще отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом по линии отца.

Больные женщины разнятся от мужчин соотношениями объема потребляемого алкоголя с некоторыми особенностями преморбидного характера. Так, если у мужчин эксплозивные и истерические черты характера чаще встречались у "мало" пьющих, то у женщин те и другие преобладали у "много" пьющих. В то же время среди больных обоего пола психастенические личности относились исключительно к "мало" пьющим.

Перенесенными в прошлом соматическими заболеваниями в большей степени характеризуются "мало" пьющие женщины; это болезни печени и язвенная болезнь желудка. У "много" пьющих того и другого пола количественно выделялись травмы головы.

В таблице 5 представлены результаты сравнения некоторых клинических проявлений алкоголизма в группах "мало" и "много" пьющих женщин.

Таблица 5

Клинические проявления алкоголизма в группах "мало" и "много" пьющих женщин ¹.

Показатель	"Мало" пьющие N=33	"Много" пьющие N=33
Возраст начала систематического злоупотребления алкоголем	29,2±2,0	30,2±2,7
Возраст формирования 1-й стадии	32,5±2,5	32,5±2,6
Возраст формирования 2-й стадии	35,3±2,1	35,0±2,6
Вариант опьянения
Эйфория	33,3	33,3
Агрессия	6,1	30,3 *
Тоска	6,1	0
Дисфория	42,4	27,3
Алкогольные амнезии
Нет	12,5	6,1
Палимпсесты	81,3*	57,6
Тотальные	6,1	36,4 **
Вариант ААС
Психопатологический	30,3	51,5
Висцеральный	63,6	30,5
Церебральный	3,0	6,1
Длительность ААС в днях	3,0±0,3	2,4±0,3

Примечание: ^{1 -} данные приведены в %, либо в форме M±SE.

В выделенных нами группах больных основные клинико-динамические параметры алкоголизма (возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, возраст становления симптома утраты количественного контроля, возраст формирования ААС) существенно не различались, хотя у "много" пьющих мужчин (таблица 5) можно было заметить тенденцию к более раннему возрасту возникновения названных клинических сдвигов. Симптоматика алкогольного опьянения в соотношении с объемами потребления алкоголя мужчинами и женщинами характеризуется определенными отличиями: у "мало" пьющих мужчин преобладает эйфория, у "мало" пьющих женщин - дисфория. Но у "много" пьющих больных того и другого пола чаще всего нет различий в симптоматике опьянения; она преимущественно окрашена агрессией. При этом амнестические нарушения в картине опьянения (палимпсесты, тотальные амнезии) у мужчин свойственны, в основном, "много" пьющим, у женщин - обеим группам больных в равной степени. Пропорции клинических вариантов ААС в выделенных группах больных существенно не меняются при сопоставлении мужчин с женщинами. Это касается и соотношения конкретных симптомов внутри клинических вариантов ААС. Следует отметить еще раз, что "мало" пьющие больные - как мужчины, так и женщины - превосходят "много" пьющих по частоте висцеральных расстройств в структуре ААС. Иными словами, ААС у "мало" пьющих женщин в целом отличается большей тяжестью. Это утверждение, надо признать, выражает лишь тенденцию и не является достоверным.

Анализ структуры и выраженности патологического влечения к алкоголю приведены в таблице 6.

Таблица 6

Структура патологического влечения к алкоголю и его выраженность в баллах в группах "мало" и "много" пьющих женщин ¹.

Показатель	"Мало" пьющие N=33	"Много" пьющие N=33
Выраженность компонентов патологического влечения к алкоголю
Аффективный компонент	6,0±0,5	7,6±0,2 *
Идеаторный компонент	1,6±0,3*	0,7±0,2
Поведенческий компонент	2,0±0,2	2,2±0,1
Суммарный балл ПВА	10,4±0,6	11,0±0,2
Симптомы патологического влечения к алкоголю
Уклонение от лечения	25,0*	0
Конфликтность	12,1*	0
Требование досрочной выписки	13,9	0
Враждебность к лицам, навязывающим трезвость	12,1*	0
Защита "права" пить	26,7*	8,8
Просьбы о дополнительном лечении	12,1	24,2
Жалобы на "тягу" к алкоголю	12,1	20,6
Неуверенность трезвеннических планов	11,1	48,5 **
Пафос в осуждении пьянства	58,3*	33,3

Примечание: ^{1 -} данные приведены в %, либо в форме M±SE.

Наблюдение за больными в ходе стационарного лечения обнаружило ряд особенностей первичного ПВА, отличающих женщин от мужчин, если при этом учитывать количество потребляемого алкоголя. Наиболее яркие отличия видны в рамках поведенческого компонента ПВА. Они заключаются в том, что у "мало" пьющих женщин значительно чаще имеются признаки генерализованного (сверхценного или паранойяльного) варианта ПВА, среди которых - уклонение от лечения, протесты, конфликтность, враждебность к лицам, навязывающим трезвость, защита своего "права" употреблять спиртное и др. В то же время у "много" пьющих женщин чаще отмечались жалобы на тягу к алкоголю, просьбы о дополнительном лечении, неуверенность трезвеннических планов в сочетании со смакованием алкогольной тематики в разговорах, излишний пафос в осуждении пьянства и другие признаки парциального (обсессивного) варианта ПВА. Всё это находится в явном контрасте с реальным объемом потребления алкоголя и подлежит дальнейшему анализу.

При изучении структуры алкогольной деградации у женщин в соотношении с объемами потребления алкоголя были получены довольно неожиданные результаты.

Это касается, прежде всего, нравственно-этических компонентов деградации. Среди "мало" пьющих женщин значительно чаще, чем среди "много" пьющих, встречаются такие черты, как эгоизм, циничность, легкомыслие, раздражительность и черствость в отношениях с близкими, притупление чувства родительского долга. Все эти свойства отражают деформацию личности, связанную с доминированием патологического влечения к алкоголю, т.е. с его преобладанием среди других интересов и мотивов поведения. В то же время такие проявления нравственно-этического снижения, как паразитические тенденции, безразличие к своей судьбе, неряшливость и т.п., были гораздо чаще отмечены у "много" пьющих женщин, что, по-видимому, больше связано с действием самого алкоголя как токсичного вещества, вызывающего общий психический упадок. Таким образом, различия в симптоматике и структуре психической деградации между женщинами и мужчинами видны, в основном, в группе "мало" пьющих. Они связаны, скорее всего, с тем, что "мало" пьющие женщины поглощают в несколько раз меньше алкоголя, чем "мало" пьющие мужчины, т.е. гораздо в меньшей степени испытывают на себе токсическое действие алкоголя.

Несколько иные результаты дало изучение интеллектуально-мнестических компонентов алкогольной деградации, которые по самой своей природе являются, в основном, токсикогенными. В группе "много" пьющих женщин чаще, чем у "мало" пьющих, отмечены ослабление фиксационной памяти, несообразительность, непоследовательность суждений, снижение критики, сужение умственного кругозора. Похожие соотношения отмечены и у мужчин. Причина наблюдаемого сходства коренится, по-видимому, в том, что "много" пьющие женщины потребляют алкоголь в таких же количествах, как мужчины, и даже больше (об этом было сказано выше).

Психофизиологические и клинико-психопатологические корреляции.

Результаты изучения структуры и степени акцентуации характера у "мало пьющих" и "много пьющих" больных мужчин и женщин, полученные на основе теста Леонгарда-Шмишека, показаны в таблице 7.

Таблица 7

Варианты и степени акцентуации характера в баллах у "мало" и "много" пьющих больных алкоголизмом (типология К. Леонгарда) (Mean±SE).

Типы акцентуаций	Мужчины (N=60)	Женщины (N=66)
	"мало"	"много"	"мало"	"много"
Демонстративный	18,8±0,8	12,7±1,3 *	10,8±0,8	18,7±1,3 *
Возбудимый	8,1±0,9	15,2±1,4 *	9,4±0,8	10,2±0,9 *
Педантичный	11,8±0,8	9,4±0,9 *	13,3±1,2	10,8±1,2
Застревающий	15,0±1,1	10,0±1,3*	11,1±0,9	14,2±1,2 *

Примечание: * - р?0,05; ** - р?0,01; *** - р?0,001.

Судя по данным, приведенным в таблице, "мало пьющие" мужчины в среднем характеризуются высокой степенью акцентуации по демонстративному типу, который соответствует истерическому в типологии П.Б. Ганнушкина. То же относится к группе "много пьющих" женщин. Помимо выраженной акцентуации такого типа, эти две группы близки между собой по наличию умеренной акцентуации застревающего типа, с присущей ему психической ригидностью. Среди "много пьющих" мужчин достигает клинически значимого уровня акцентуация возбудимого типа.

О типологических свойствах ЦНС, лежащих в основе того или иного склада характера, более непосредственно свидетельствуют результаты применения тестового вопросника ЧХТ, специально предназначенного для этой цели. Данные, полученные при исследовании "мало пьющих" и "много пьющих" больных алкоголизмом по 1-й и 2-й шкалам теста ЧХТ (сила возбуждения и сила торможения), приведены в таблице 8.

Таблица 8.

Результаты теста ЧХТ среди "мало" и "много" пьющих больных алкоголизмом.

Шкалы теста ЧХТ	Мужчины (N=60)	Женщины (N=66)
	"мало"	"много"	"мало"	"много"
Шкала 1: сила возбуждения (% от числа больных)
Малая	60	80	75,8	0
Средняя	16,8	0	0	48,5
Большая	23,2	20	24,2	51,5
Pearson Chi-Square	0,051	? 0,001
Шкала 2: сила торможения (% от числа больных)
Малая	0	50	0	21,2
Средняя	0	23,3	24,2	78,8
Большая	0	26,7	75,8	0
Pearson Chi-Square	? 0,001	? 0,001

Приведенные данные показывают, что у мужчин, особенно у "много пьющих", преобладают лица с ослабленным процессом возбуждения. Среди женщин это касается только "мало пьющих" и не встречается у "много пьющих", что говорит в пользу изначальной, а не приобретенной слабости процесса возбуждения у "мало пьющих" женщин. Процесс активного торможения (шкала 2) у "мало пьющих" - как мужчин, так и женщин - отличается значительно большей силой, чем у "много пьющих".

Это может быть истолковано и как причина, и как следствие межгрупповых различий в объемах потребляемого алкоголя. Однако сам характер вопросов, предлагаемых в ходе проведения теста ЧХТ, нацеливает на освещение изначальных и константных, т.е. преморбидных, черт характера. Речь идет, следовательно, о психофизиологических предпосылках к различиям в уровнях потребления алкоголя.

Совсем иначе дело обстоит с результатами экспериментально-психологического исследования настоящего состояния изучавшихся больных. При помощи теста "Таблицы Шульте" отмечено достоверное увеличение времени выполнения задания "много пьющими" больными по сравнению с "мало пьющими", что говорит об истощаемости внимания, связанной, очевидно, с большей дозой потребляемого алкоголя (см. табл.9).

Таблица 9

Данные об устойчивости внимания по тесту "Таблицы Шульте" у "мало" и "много" пьющих больных алкоголизмом (Mean±SE).

Порядковый номер таблицы	Время выполнения в сек.
	Мужчины (N=60)	Женщины (N=66)
	"мало"	"много"	"мало"	"много"
Табл.1	42,2±1,8	47,7±2,0	43,1±2,5	49,3±2,3
Табл.2	43,7±1,9	53,0±2,2 **	41,5±1,8	49,3±2,8 *
Табл.3	44,1±1,5	52,6±2,43 *	42,7±1,6	55,3±3,4 **
Табл.4	44,6±1,3	51,2±1,7 **	49,1±3,9	56,1±1,8 **
Табл.5	47,5±0,6	54,9±1,5 **	46,9±1,3	47,3±2,4

Примечание: * - р?0,05; ** - р?0,01; *** - р?0,001.

Выводы

1. Применение метода TLFB позволило определить изначально присущие больным алкоголизмом относительно константные объемы потребления алкоголя. "Мало" пьющие мужчины потребляют за квартал 4,5 - 9,9 л 100% этанола, "средне" пьющие от 10,0 до 13,7 л, а "много" пьющие от 13,8 до 19,5 л этанола. "Мало" пьющие, "средне" и "много" пьющие женщины потребляют этанол соответственно, 1,0 - 4,3 л, 4,4 - 12,3 л и 12,4 - 20,1 л. этанола.

2. У "мало" пьющих мужчин наследственная отягощенность алкоголизмом (алкоголизм отца) достоверно выше, чем у "много" пьющих. Последних отличает более заметное участие негативных средовых влияний в детстве. Следовательно, генетический фактор риска алкоголизма касается, в основном, "мало" пьющих мужчин, а средовой фактор - "много" пьющих.

3. "Мало" пьющие женщины достоверно превосходят "много" пьющих по степени наследственной отягощенности алкоголизмом матери. Среди "много" пьющих женщин, наоборот, втрое чаще наследственная отягощенность алкоголизмом отца. Следовательно, генетический фактор риска алкоголизма у женщин реализуется двумя путями - по материнской линии, касаясь "мало" пьющих, и по отцовской линии, у "много" пьющих.

4. Малые размеры потребления алкоголя у мужчин и женщин, установившиеся вопреки наследственной отягощенности алкоголизмом, можно объяснить более частой у таких больных соматической патологией, ведущей к снижению толерантности. Отсюда, в частности, вытекает, что сравнительно малый уровень потребления алкоголя - при одной и той же стадии заболевания - не означает доброкачественный характер алкоголизма.

5. Размеры потребления алкоголя больными алкоголизмом связаны с типом высшей нервной деятельности. Слабость нервного процесса возбуждения у мужчин сопутствует большему объему потребления алкоголя; у женщин, наоборот, это касается только "мало" пьющих. Активное торможение отличается значительно большей силой у "мало" пьющих (как мужчин, так и женщин), чем у "много" пьющих.

6. Гендерный аспект корреляций ПВА с объемами потребления алкоголя виден в преобладании у "много" пьющих мужчин генерализованного, неосознаваемого, варианта влечения и у "мало" пьющих - парциального, осознанного, варианта; у женщин, наоборот, "много" пьющих отличает обсессиво-фобическая окраска ПВА (опасения перед "срывом", поиск поддержки), "мало" пьющих - черты сверхценности или паранойяльности патологического влечения (защита "права" пить, оппозиционность терапии).

7. Разные объемы потребления алкоголя у женщин соответствуют разным структурным компонентам алкогольной деградации. У "мало" пьющих женщин существенно чаще встречаются признаки нравственно-этического снижения, отражающие доминирование патологического влечения к алкоголю (эгоизм, черствость к близким, притупление родительских чувств, легкомыслие, отсутствие чувства долга). Другая часть признаков нравственно-этического снижения (безразличие к судьбе, неряшливость, опущенность, паразитические тенденции) чаще выявляется у "много" пьющих женщин, т.е. отражает, в основном, действие самого алкоголя, вызывающего общий психический упадок. Среди мужчин такая дифференциация не отмечена.

8. Интеллектуально-мнестические компоненты алкогольной деградации у мужчин и женщин существенно не различаются и отражают функциональное снижение, пропорциональное объемам потребляемого алкоголя. Причина сходства заключается в том, что "много" пьющие женщины не уступают мужчинам в этом отношении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.И. Корольков, В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко. Различия больных алкоголизмом в объемах потребления алкоголя // Наркология. 2010, №6, С.55-65.

2. В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, А.И. Корольков. Объем потребленного алкоголя как одна из базовых характеристик больных алкоголизмом: психофизиологические и клинические корреляции // Вопросы наркологии. 2011, №3, С.3-10.

3. Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л., Корольков А.И. Различия больных алкоголизмом по объемам потребления алкоголя // Вопросы наркологии. 2012, №1, С.46-62.

Размещено на Allbest.ru

...